H A D I S YA R I F U D I ND I N D A P U T R I AY U N I N G R U M

K E Y KO S E P T I YA N T I

LAPORAN JAGA TGL 8 APRIL 2015

(MALAM)

IDENTITAS PASIEN 1

• Nama : Tn. J• Umur : 31 th• Ruang : ICU B

ANAMNESIS

• Keluhan utama : Luka tembak pada pinggang kanan, lengan kanan, dan

leher.

• Keluhan tambahan : (-)

• Riwayat penyakit : Pasien datang ke UGD RS.POLRI diantar oleh pihak

kepolisian dengan luka tembak karena perampokan 4 jam SMRS . .Terdapat juga luka bacok di lengan kiri pasien. Kejadian pada jam 14.00 pasien hendak menyetor uang ke bank, namun di perjalanan pasien di hadang oleh 4 orang yang menggunakan 2 motor. Pada awalnya lengan kiri pasien dibacok namun pasien tidak berenti dan pada akhirnya pasien di tembak di beberapa bagian. Pasien tampak sesak nafas, pusing mual muntah (-). Pasien madih bisa menggerakan kaki dan tangan secara baik.

• Riwayat penyakit dahulu : DM (-), HT (-), alergi obat (-)

PRIMARY SURVEY

• A : airway clear• B : laju nafas 20 x/menit• C : laju nadi 84 x/menit• D : GCS 15 (E4 M6 V5)• E : terdapat luka tembak pada lengan kanan,

leher, dan perut kanan atas

SECONDARY SURVEY

• A : _• M : _• P : _• L : sekitar 2 jam sebelum kejadian• E : _

STATUS GENERALIS

KU : Tampak sakit beratKesadaran : Composmentis TD : 100/70 mmHgNadi :84 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,7 ‘cMata : Konjungtiva anemis (-)Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar

gerah bening

• Thorax : Cor : BJ 1:2 normal, murmur (-), Gallop (-)Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki, -/-, Wheezing -/-

• Abdomen : I : Cembung P: Timpani di ke 4 kuadran P: Nyeri tekan (+) pada RUQA: Bising usus (-)

• Ekstremitas : Akral hangat

STATUS LOKALIS

Regio Coli Dextra • Inspeksi : Luka berbentuk bulat, dasar berwarna

merah,tepi rata, di sekeliling terdapat klim lecet,tampak sedikit jelaga.

• Palpasi : Nyeri tekan (+)

• Regio Bracii Dextra • Inspeksi : Luka terbuka berbentuk bulat dengan

tepi rata, terdapat klim lecet, tidak tampak jelaga.• Palpasi : Nyeri tekan (+), pulsasi a. brachialis

dextra teraba

• Regio Brachii Sinistra :• Inspeksi : Terdapat luka terbuka berwarna merah dengan

dasar otot, tepi rata, dengan perdarahan aktif. • Palpasi : Nyeri tekan (+), pulsasi a. brachialis teraba

• Regio Abdomen RUQ• Inspeksi : Terdapat luka berbentuk bulat, dengan tepi rata,

tampak klim lecet, berwarna merah kehitaman.• Palpasi : Nyeri tekan (+)• Perkusi : Timpani • Auskultasi : BU (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hemoglobin: 14 g/dl (N: 12-14)• Leukosit : 13.100 u/l (N: 5000-10.000)• Hematokrit : 39 % (N:37-43)• Trombosit : 333.000 /ul (N: 150.000-400.000)

RONTGEN

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

• DX: Multiple Corpus Alienum ec Vulnus Scloropectorum

• Tatalaksana : Konsul Dr. Sumidi, Sp.B USG AbdomenRontgen thorax setengah duduk Infus RL Cek HBInjeksi keterolac Injeksi ranitidin Injeksi ATS Rencana operasi

LAPORAN INTRA OPERASI

Dilakukan operasi tgl 9 April 2015, PUKUL 24.00

• Tampak perdarahan intraabdomen ± 1000 cc • Tampak luka lobus dextra hepar • Terdapat stosel • Terdapat luka tembus peluru pada colon transversum.• Ditemukan peluru pada dinding abdomen.

Dx post operasi : Ruptur hepar lobus dextra, ruptur colon transversum dengan corpus alienum peluru di dinding abdomen.