LAPORAN JAGA Kamis 31/03/16

Michelle H07120110086

Identitas Pasien

• Nama : Ibu. L• Kelamin : Perempuan• Tgl Lahir : 14/11/1949 (66 tahun)• Alamat : Perum mutiara, Tangerang• Agama : Islam• No. MR: 00-59-01-67

AnamnesisKeluhan Utama:nyeri dan bengkak ibu jari kiri 2 hari SMRS.

Riwayat KU: Pasien menyatakan ibu jari kirinya mulai

membengkak dan nyeri 2 hari SMRS. Riwayat op clavus 1 thn SMRS. Bengkak dan nyeri awalnya di sekitar bekas op, namun kemudian menyebar ke seluruh ibu jari dan sekitarnya dalam beberapa jam. Tidak ada yang memperingan nyeri, skala 8/10. Darah (+), pus (-)

Keluhan Lain: Pasien mengaku mengalami demam 2 hari SMRS, naik turun, tetapi

tidak diukur. Pasien sulit berjalan akibat nyeri yang dialaminya.

Riwayat penyakit dahulu: Pasien memiliki penyakit diabeter melitus tipe 2 dan rutin

meminum obat.

Riwayat operasi : Riwayat operasi clavus di ibu jari kiri 1 tahun yang lalu dengan

dr.Jeremy,spB di RSU Siloam. Sejak operasi pasien rutin mengontrol luka op ke wound care setiap 1-2 minggu.

Riwayat keluarga :Ayah dan ibu pasien menderita DM tipe 2

Pemeriksaan Fisik

• Kesadaran: compos mentis (GCS15)• Tekanan darah: 160/90 mmHg• Nadi: 110 x/menit• Suhu: 36,5 celcius• Saturasi O2: 99%• RR : 20 x/menit

Kepala dan Leher :• Kepala : Tidak ada deformitas- Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sclera ikterik

(-/-), Pupil bulat isokor 3mm/3mm• Hidung : Sekret (), Darah (-)• Telinga : Sekret (), Darah (-)

• Mulut : dbn• Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroidThoraksInspeksi : • Pergerakan nafas simetris, bentuk dada rata, retraksi interkosta (-),

orthopnea (-)Palpasi : • Nyeri tekan (-), ekspansi dada baik• Perkusi : Nyeri ketok (-), Sonor (+/+)Auskultasi : • Paru : Bunyi nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing

(-/-)• Jantung: Bunyi jantung I,II regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : datar, tidak ada distensi, jejas (-)Auskultasi : Bising usus (+), SupelPerkusi : Nyeri ketok (-), Ascites (-)Palpasi : Nyeri tekan (-), Tidak teraba

pembesaran hepar dan lien.

• Ekstremitas :Regio Extremitas Superior DextraLook: Jejas (-)Feel: Teraba hangat, nyeri tekan (-), CRT <2 detikMove : ROM baik

Regio Extremitas Superior SinistraLook: Jejas (-)Feel: Teraba hangat, nyeri tekan (-), CRT <2 detikMove: ROM baik

Regio Extremitas Inferior DextraLook: Terlihat edema Feel: Teraba hangat, nyeri tekan (-), CRT <2detikMove : ROM baik

Regio Extremitas Inferior SinistraLook: Terlihat edema dan hiperemis pada digiti I , vulnus

scissum pada posterior digiti I dengan d 1 cm, darah (+) dari sekitar vulnus, sangat minimal.

Feel: Teraba lebih hangat, nyeri tekan (+) anterior dan posterior digiti I, CRT < 2 detik

Move: ROM terbatas karena nyeri.

Foto

LABORATORIUMResult Reference Range

Full Blood Count

Hemoglobin 11.70 11.70-15.50

Hematocrit 34.70* 35.00-47.00

Erythrocyte 4.17 3.80-5.20

White blood cell 11.65* 3.60-11.00

Differential Count

Basophil 0 0-1

Eosinophil 1 1-3

Band Neutrophil 2 2-6

Segment Neutrophil 66 50-70

Lymphocyte 23 25-40

Monocyte 8 2-8

Platelet count 216.00 150.00-440.00

ESR 95* 0-20

PT 10.10 9.4 – 11.3

APTT 31.00 31-47

D-dimer 0.57* 0.00-0.30

Result Reference Range

Biochemistry

SGOT (AST) 11 5-34

SGPT (ALT) 15 0-55

Ureum 86* <71

Creatinine 1.53* 0.5-1.1

Blood Random Glucose 320* <200

Electrolyte

Na 135* 137-145

K 5.2* 3.6-5.0

Cl 99 98-107

X-Ray Pedis

Diagnosis• Celulitis dd/ osteomyelitis a/r digiti I pedis

sinistra• Diabetes melitus

TerapiYang sudah diberikan:- Cefoperazone sulbactam 1gr/1gr IV- Ketorolac 15 mg IV- Novorapid 20 U sc- Lantus 30 U sc

Terapi operatif:Belum ada rencana. Apabila terjadi abses dapat

dilakukan insisi drainase dan debridement