Presentasi Laporan Jaga8 Januari 2015Coass :Indinata Suna Lia(11.2013.152) FK UKIRADA Veresa (11.2013.215) FK UKRIDA

Dokter Jaga :dr. Harry Papilayadr. Ruben Salamat

Rekapitulasi pasienLantai 3 : tidak ada pasien baruLantai 4 : 3 pasien baru -> Obs. Febris+elektrolit imbalance+pneumonia dengan SIDA(+)Ganggren diabetikum digiti 1,2 pedis dextraGEA+ HiponatremiaLantai 5 : 1 pasien baru Anemia ec ARVLantai 6: 2 pasien Ca nasofaring dengan leukositosis

Laporan Jaga

IDENTITAS PASIENNama / Umur: Tn. I/ 73 tahunPekerjaan: Pensiun PerwiraAgama: IslamStatus Pernikahan: Sudah menikahAlamat : Komplek Palad RT 03Tanggal Masuk: 8 Januari 2015Jam masuk: 16.30 WIB

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Nyeri uluhati yang memberat sejak 1 hari SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan keluhan utama nyeri ulu hati yang memberat sejak 1 hari, disertai mual muntah sejak 1 SMRS muntahan awalnya isi makanan akhirnya berisi cairan berwarna kuning. Muntah >6 kali. Nyeri ulu hati menjalar ke tulang belakang. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri terus menerus, tidak berkurang dengan pemberian omeprazole .Perut kembung +, pasien sering minum kopi, makan pedas, makan terlambat sejak 4 bulan yang lalu, keluhan nyeri ulu hati sering kambuh dan makin memberat 1 hari yg lalu. Pusing (-). Nafsu makan menurun. Demam (+) hilang timbul.BAB normal sehari sekali, berwarna kuning, darah (-), bab hitam () selama ini, BAK berwarna kemerahan, nyeri berkemih -, BAK berpasir -, riwayat penyakit ginjal (),

Riwayat penyakit dahuluRiwayat konsumsi obat penghilang nyeri (-), jamu-jamuan (-), alkohol (-), merokok (+), ascardia (+) Penyakit jantung tahun 2009, sudah pernah kateterisasi jantung, dan rencana pemasangan ring, tetapi di tunda karena pasien menolakRiwayat serangan jantung ketiga Nov 2014Riwayat anemia sejak Nov 2014 sudah pernah transfusi 4 kolfRiwayat DM (-), ASMA(-) penyakit ginjal (-) alergi(-) penyakit paru (-)Hipertensi (+) pasien lupa sejak kapan, dengan nifedipin

Riwayat penyakit keluargaAsma (+), DM (-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-)

Pemeriksaan

KU/KES: Tampak sakit sedang / compos mentisTekanan darah: 130/60 mmHgNadi: 100x/menitRR: 20 x/menitSuhu: 37,9o CKepala: normocephaliMata: CA+/+ SI -/-Telinga: normotia, liang telinga lapang +/+, serumen+/+Hidung: deviasi septum - , sekret -/-, Tenggorok: Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenangMulut: Mukosa bibir normalLeher : KGB dan tiroid tidak membesar, JVP 5-2cm mmH20, pembesaran tiroid (-)

PemeriksaanPARU

PemeriksaanJANTUNGInspeksi: Denyut ictus cordis tidak terlihatPalpasi :Denyut ictus cordis teraba , thril (-) heaving (-)Perkusi: Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri. Batas kiri : sela iga V linea midklavikula kiri. Batas Kanan : sela iga IV linea sternal kanan.Auskultasi : BJ 1,2 reguler, gallop (-) murmur (-)

PemeriksaanABDOMENInspeksi: Perut datarPalpasi:Dinding perut: Supel, nyeri tekan epigastrium (+) Hati: Tidak teraba pembesaran.Limpa: Tidak teraba pembesaran.Ginjal: Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-.Perkusi: TymphaniAuskultasi: bising usus (+) normal

Ekstremitas: Akral hangat, oedem (-), CRT

PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarahHb 8,913-18g/dLHt2740-52%Eritrosit2,94,3-6,0 juta/LLeukosit12.9104800-10800/LTrombosit243000150000-400000/LMCV9280-96 fLMCH3127-32 fLMCHC3432-36 g/dL

PEMERIKSAAN LABORATORIUMKimiaUreum4720-50mEq/LKreatinin1,30,5-1,5 mEq/LNatrium140135 145 mEq/LKalium4,03,5 5,3 mEq/LKlorida10297- 107 mEq/L

Enzim jantungCPK41 U/LCK-MB7 U/L

RESUMEPasien laki-laki 73 tahun datang dengan keluhan nyeri uluhati yang memberat sejak 1 hari SMRS. Nyeri menjalar ketulang belakang, BAB normal, BAK berwarna kemerahan seperti air teh, muntah berdarah (-). Riwayat penyakit jantung dan hipertensi (+) sejak 6 tahun yang lalu.Pf: TTV normal, konjungtiva anemis +/+Lab: Hb 8,9 g/dL, Ht 27%, Eritrosit 2,9 juta/L, Leukosit 12.910

DAFTAR MASALAH1.Nyeri epigastrium ec dispepsia sindromDD/ Akut coronary sindrom, pankreatitis akut2.Anemia mikrositik hipokrom ec defisiensi besiDD/ anemia penyakit kronik3.Hematuria 4 hipertensi grade 1 terkontrol5. Old Miocard Infark

1.Nyeri epigastrium ec dispepsia sindromDD/ Akut koronari sindrom, pankreatitis akut

Nyeri ulu hati yg memberat sejak 1 hari smrs, nyeri menjalar hingga ke punggung. Nyeri terasa terus menerus. Mual-muntah >6 kali berisi air berwarna kekuningan. Muntah setiap kali makanLekositosis 12400DxPeriksa amilase,lipase, EKG, trop T, CKMBTh/ IVFD RL 1 kolf/8jamOmeprazole 1x40 mgOndansentron 3x4 mgSukralfat 3x1CCeftriaxon 1x2gr

2.Anemia mikrositik hipokrom ec defisiensi besiDD/ anemia penyakit kronikPemeriksaan lab: Hb 8,9 g/DlMCV 92 flMCH 31 PgMCHC 34 g/dLDx/cek Si, TiBC, Feritin, Darah samar feses, urinalisis

3. Hematuri Bak berwarna merah, Nyeri berkemih dan rasa panas disangkalDx/Urinalisis lengkapUSG abdomen

4. hipertensi grade 1 terkontrolMenderita hipertensi sejak 6 tahun, mengkonsumsi obat nifedipinTx nifedipin 3x1

OMIRiwayat 3 x serangan jantungEKG q patologis lead I-II-avf

Prognosis:ad vitam: dubia ad bonamad sanationam: dubia ad bonamad fungsionam: dubia ad bonam

Nyeri khas infark -> ACSStemi inferior -> Khas nyeri di lambungPemeriksaan enzim saat ini (hasil terlampir)Organ terdekat dengan pankreas adalah kantung empedu, jadi bila ada keluhan disekitar pankreas di DD juga dengan penyakit kantung empeduPada kasus ini merupaka anemia normositerPenggunaan ascardia -> Perdarahan kronis

Terima Kasih

**************