LAPORAN JAGA IGD 09-06-2015

LAPORAN JAGA RAWAT INAP PU29-06-2015Dokter Jaga: dr. Grace Rachmaningrum

Koass: Annisa Rizki Ratih Pratiwi dan Benedictus AldwinREKAPITULASI PASIENLantai 3 : -Lantai 4:Ny E : CKD on Training CAPD Ny F : CKD on CAPD3. Lantai 5:Ny. K : HACP , hepatoma selular ec hepatitis C4. Lantai 6:Tn R : anemia gravis susp keganasanTn H : CKD on Training CAPDI. IDENTITASNama: Ny. K Umur : 57 tahunAlamat: SalembaPekerjaan: ibu rumah tanggaStatus Perkawinan: MenikahAgama : khatolik II. DATA DASARDATA DASAR1. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 29 juni 2015Keluhan Utama: sesak nafas memberat sejak 4 hari sMRSRiwayat penyakit sekarang :pasien mengaku sesak nafas sejak 2 minggu SMRS yang semakin memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakitSesak nafas dirasakan terus menerus sampai mengganggu aktivitasSesak nafas tidak dipengaruhi aktivitas, tidak dipengaruhi oleh posisi, memberat saat batuk tidak bisa keluar dahak, berkurang dengan istirahat di tempat tidur.Sesak nafas disertai batuk (+) sejak 2 minggu dahak (+) warna putih , demam (+) hilang timbul, dan badan lemas. Pasien baru menyadari perut kanan membesar sejak 3 bulan sMRS, nyeri hilang timbul, tidak disertai demam, perut terasa begah, mata dan badannya kuning sejak 1 bulan sMRS.Nafsu makan menurun sejak 3 bulan SMRS, pasien hanya mengkonsumsi sereal tanpa makanan lainnya, makan hanya 3-5 sendok. Penurunan berat badan diakui > 10 kg dalam 2 bulan terakhir.BAK seperti warna teh, jumlah biasa, nyeri (-).BAB (+) normal, riwayat BAB hitam diakui 3 bln SMRS namun saat ini tidak ada keluhan.

2 minggu SMRS pasien mengaku bagian tulang belakang terasa nyeri seperti tertusuk-tusuk dan kaki terasa lemah,sulit untuk digunakan berjalan karena tidak kuat menopang berat badan.Pasien menderita hepatitis C diketahui sejak 3 bulan yll, riwayat kuning sebelumnya disangkal. Riwayat ranap 1 bulan yll didiagnosa tumor hati, pasien akan direncanakan ct scan abdomenRiwayat penyakit dahulu :HT, DM, jantung, TBC disangkalRiwayat keluarga :Pasien 10 bersaudara , adik ke 3 meninggal karena ca hepar ec hepatitis B kronikDM (Ibu pasien)Riwayat penyakit sosialriwayat transfusi darah (+) post operasi KET tahun 1988. Riwayat habit : alkohol, jamu dan merokok disangkal

Perjalanan PenyakitDATA DASARII. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos MentisTanda-Tanda VitalTekanan Darah : 90/60 mmHgFrek. Nadi : 112 x/menit, regFrek. Nafas : 34 x/menitSuhu : 36,5 CPenampakan : sesuai usiaBB 60 kgTB 167 cmIMT: 21,51 kg/m2Kepala : normocephal Wajah : simetrisMata : CA (+/+), SI (+/+), pupil bulat isokor,refleks cahaya (+/+)Telinga : normotia, serumen (-/-)Hidung : bentuk normal, PCH +/+Mulut : OH baik, mukosa bibir kering, T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

Paru-paruInspeksi : dada simetris, tidak ada dada yang tertinggal , retraksi suprasternal (+)Palpalsi: taktil fremitus di kedua lapang paru sama, tidak ada retraksi sela iga, tidak ada pergerakan dada yang tertinggalPerkusi : sonor diseluruh lapang paruAuskultasi: ronkhi basah kasar (+/ +)

JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistraPerkusi: batas jantung normalAuskultasi: Bunyi Jantung I dan II reguler , murmur (-), gallop ()Abdomen Inspeksi : perut cembung , terlihat benjolan di kuadran kanan , venectasi (+), Spider navi (-)Auskultasi : BU (+) normal Palpasi : NT (+) daerah epigastrium dan kuadran kanan atas, Hepar teraba 4 jbac, 6 jpx, tepi tumpul, dan berbenjol-benjol, konsistensi keras , nyeri tekan , lien di S1,Perkusi : pekak pada kuadran kanan atas , timpani pada seluruh penampang abdomen, shifthing dulness (+)

Ekstremitas :Edema tungkai pitting (+/+) , palmar eritema (+), akral hangat (+/+) PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah

HasilNilai NormalHb 10,412-16Ht3237-47Eritrosit4,04,3 6,0 jutaLeukosit10.0604800 -10.800Trombosit201.000150 -400 ribuMCV7980 - 96MCH2627 - 32MCHC3332-3616HasilNilai NormalSGOT290< 35 U/LSGPT 39 7 hari.Pemeriksaan fisik : respirasi 34x/mnt, nadi 112 x/mnt, suhu 36,5. paru didapati adanya ronkhi basah kasar (+) , perkusi redup, retraksi suprasternal,pch (+)Lab : leukosit 10.060

Planning diagnostik : Foto thoraks Kultur + resistensi sputumCek BTA 3x, sputum gramurin lengkapCek diffcount Cek procalcitoninAGDPlanning terapi : Inj cefotaxim 3 x 1 gInj levofloxacin 1x750 mgFluimucyl 3 x 1 sendok makan

Hepatoma BCLC st ?Anamnesis : mual (+), badan lemas (+), nafsu makan menurun (+), BB menurun, perut terasa begah dan membesar.Px. Fisik : Mata : sklera ikterik +/+Abdomen : perut cembung , benjolan di kuadran kanan atas , NT (+) daerah epigastrium dan kuadran kanan atas, Hepar teraba 4 jbac 6 jbpx , tepi tumpul, dan berbenjol-benjol, konsistensi keras , pekak pada kuadran kanan atas , shifthing dulness(+)Ekstremitas : palmar eritema +/+, edema tungkai +/+Px.Lab : SGOT meningkat

Planning diagnostik :CT scan abdomen 3 fase

Planning terapi :- Tramal 3 x 100 mg ( diberikan jika nyeri sesuai dengan keluhan pasien terdapat nyeri pada bagian tulang belakang CT scan3 fase)

Sirr hep ec Hepatitis C kronikAnamnesis : mual (+), badan lemas (+), nafsu makan menurun (+), riwayat melena (+)Px. Fisik : Leher: JVP 5+2 cmH2OMata : sklera ikterik +/+Abdomen: venektasi (+), hepatomegali (+) 4 jbc 6 jbpx, teraba keras, ujung tumpul berbenjol-benjol, shifting dullnes (+), perkusi pekakEkstremitas : palmar eritema +/+, edema tungkai (+/+)Px Lab : anti HCV (+)

Planning diagnostik:Cek bilirubin total/ direk/ indirekCek Albumin/ globulinD-dimerPT/APTT, INR

Planning terapi:IVFD Aminofusin 500 cc/ 24jamLactulax 3 x 1 C

Syndroma dispepsia dengan intake kurang Umur > 45 thn mual (+) perut begah (+)Nafsu makan menurun sejak 3 bulan SMRS, pasien hanya mengkonsumsi oat tanpa makanan lainnya. BAB hitam diakui 3 bln SMRS namun saat ini tidak ada. Sklera ikterus +/+Massa di abdominal (hepar teraba bernodul)

Planning diagnostik :- Cek elektrolit berkala

Planning terapi :IVFD Asering 500 cc/12 jamPasang NGT Diet hati II blenderized 6 x 200 ccInj rantin 2 x 50 mgDomperidone 3 x 10 mg

Anemia micrositik hipokrom Badan terasa lemas Nafsu makan menurun Konjung tiva pucat

Planning diagnostik :Cek retikulositCek TIBC, feritin, serum iron,Feses darah samar

PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malamQuo ad sanationam : dubia ad malamTerima Kasih