lapjag CHF

16
LAPORAN JAGA Mellati Zastia Putri 1102011160 Rizky Amalia Sharfina 1102011239

description

chf

Transcript of lapjag CHF

LAPORAN JAGA

Mellati Zastia Putri1102011160

Rizky Amalia Sharfina 1102011239

Identitas pasien

Nama : Tn.AUmur/tgl lahir : 55 Tahun / 02/07/1960Jenis kelamin : laki-lakiAgama : islam Pekerjaan : WiraswastaPendidikan : S1Alamat : Jl. Jati Waringin No.10 Rt.03 Rw.01Tgl masuk IGD : 26/08/2015 pukul 01.49 WIBTgl pemeriksaan : 26/08/2015

Anamnesis

• Alloanamnesis• Keluhan utama– Sesak sejak 6 jam SMRS yang dirasakan memberat

1 jam SMRS.• Keluhan tambahan– Batuk berdahak dan demam naik turun sejak 3

hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 6 jam SMRS yang dirasakan memberat 1 jam SMRS. Sesak tidak disertai bunyi mengi. Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah sesak sebelumnya. Keluhan disertai batuk berdahak dan demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun. Adanya mual muntah disangkal. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami nyeri dada kiri 1 hari SMRS, kemudian dibawa ke puskesmas dan diberikan obat lasal, berotec, dan cedocard.

Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat hipertensi (-)• Riwayat Diabetes melitus (+)• Riwayat pengobatan OAT hingga tuntas• Riwayat penyakit jantung (+)• Riwayat asma (-)• Riwayat alergi obat (-)

Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat DM pada keluarga (+)• Riwayat hipertensi pada keluarga (-)

Status generalis

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : composmentis• Suhu : 37,80 C• HR : 128

x/menit• RR : 44

x/menit• TD :

120/70 mmHg• BB : 66 kg

Pemeriksaan fisik• Kepala : Normocephal• Mata :

– pupil bulat isokor.– Refleks cahaya (+/+)– Konjungtiva anemis (+/+)– Sklera ikterik (-/-)– edema palpebra (+/+)

• Telinga :– Normotia.– Sekret (-)

• Hidung :– deformitas (-)– sekret (-)– Pernafasan cuping hidung (+)

• Tenggorok :– tonsil T1T1 tenang.– Faring hiperemis (-)

Pemeriksaan fisik

• Leher– Pembesaran KGB (-)– Pembesaran kel.tiroid (-)

• Paru-paru– Inspeksi : Pergerakan dinding dada dalam keadaan

statis dan dinamis simetris. Retraksi epigastrium (+)– Palpasi : fremitus taktil dan vokal hemitoraks kanan

dan kiri simetris.– Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru– Auskultasi: SN Vesikuler (+/+), ronki basah kasar (+/+),

wheezing -/-

Pemeriksaan fisik

• JANTUNG– Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat– Palpasi : Iktus cordis teraba– Perkusi :• Batas jantung kanan: ICS 5 linea sternalis dextra• Batas jantung kiri: ICS 6 linea midclavicula sinistra• Batas pinggang jantung: ICS 2 linea sternalis sinistra

– Auskultasi : BJ I/II irreguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan fisik

• ABDOMEN– Inspeksi : cembung, simetris, sikatriks (-)– Auskultasi : Bising usus (+) normal– Perkusi : Timpani di ke 4 kuadran– Palpasi : Supel, masa (-), nyeri tekan epigastrium

(-), hepar dan lien tidak teraba membesar.• EKSTREMITAS– Akral dingin pada ekstremitas bawah kanan dan kiri– Tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawah,

kanan dan kiri

Pemeriksaan penunjang

• EKG• DL• KDL• Troponin-T• CK-CKMB• AGD-elektrolit• Rontgen Thorax

Ekg

Diagnosa Kerja

• Obs. Dispneu ec suspect Acute Lung Oedema

tatalaksanaNon Medikamentosa :• Pasien diposisikan setengah duduk

MedikamentosaIGD :• O2 3 L/menit• IVFD Asering• Injeksi Lasix 2 ampul• Injeksi Lanoxin ½ ampul

Jawaban konsul dr.Hera,Sp.JP :• Clopidogrel 1x75• Aptor 1x100• Lanoxin 0,25 extra• Lasix 2 ampul

Prognosis

• Ad vitam : Dubia ad malam• Ad functionam : Dubia ad malam• Ad sanationam : Dubia ad malam