Hadi SYARIFUDINDINDA PUTRI AYUNINGRUM

Laporan jaga tgl 1 mei 2015

Identitas pasien 1

• Nama : Tn. A• Umur : 26 th• Ruang : UGD

ANAMNESIS

• Keluhan utama : Terdapat benjolan yang keluar dari lubang anus dan terasa nyeri

• Keluhan tambahan : (-)

• Riwayat penyakit : Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan yang keluar dari lubang anus dan terasa nyeri sejak ± 4 hari smrs. Benjolan dirasakan masih dapat dimasukkan kembali dengan bantuan tangan, namun terasa sangat nyeri. Saat sedang duduk pasien juga mengeluhkan nyeri di daerah anus. Bab dirasa keras dan terdapat darah berwarna merah segar yang keluar setelah tinja keluar. Pasien mengaku pola makan sehari-hari kurang mengandung serat.

. • Riwayat penyakit dahulu : DM (-), HT (-), alergi obat (-)

STATUS GENERALIS

KU : Tampak sakitKesadaran : Composmentis TD : 130/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR :20 x/menitSuhu : 37,3‘cKepala : NormocephalMata : Konjungtiva anemis (+)Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar

gerah bening

• Thorax : I: Gerakan dada simetris, lesi (-)P: Nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris P: Sonor pada kedua hemithoraxA: Vesikuler +/+, Rh -/-, wh -/-

• Abdomen : I : Datar P :Nyeri tekan (-)P: Timpani di ke 4 kuadran A: Bising usus (+)

• Ekstremitas : Akral hangat

STATUS lokalis

• Regio Anal I : Tampak benjolan yang keluar dari anus pada

arah jam 12,6,9. Permukaan licin, warna seperti jaringan sekitar .

P : Nyeri tekan (+), konsistensi kenyal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hemoglobin: 3,8 g/dl (N: 12-14)• Leukosit : 5.700 u/l (N: 5000-10.000)• Hematokrit : 15 % (N:37-43)• Trombosit : 459.000 /ul (N: 150.000-400.000)• GDS : 109• Ureum : 17 mg/dl (N: 10-50)• Creatinin : 0,5 mg/dl (N: 0,5 – 1,5)

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

• DX: Hemoroid interna grade IIIAnemia

• Tatalaksana :Konsul dr.Jefferson Sp.BKonsul penyakit dalamIVFD RLInj Transamin 3x1 ampInj keterolac 3x1 amp Inj. Vit K 1 x 1 ampTranfusi PRC

Identitas pasien 2

• Nama : Tn. A• Umur : 46 th• Ruang : UGD

ANAMNESIS

• Keluhan utama : Luka tembak pada pinggang kanan

• Keluhan tambahan :

• Riwayat penyakit : Pasien datang dengan keluhan luka tembak pada pinggang

kanan sejak ± 5 hari smrs. Saat kejadian pasien sedang di bonceng temannya membawa motor. Pasien tertembak dari arah belakang. Saat tertembak pasien tetap tersadar dan tetap berada di atas motor (tidak terjatuh). Luka tembak mengalami perdarahan tidak terlalu banyak dan segera ditutup oleh pakaian pasien dan ditekan. Pasien langsung dibawa ke RSUD Manado lalu luka dibersihkan dan ditutup kasa. pasien sempat dirawat selama 5 hari lalu mendapat pengobatan melalui infus. Pasien dirujuk ke Rs. Polri dengan alasan operasi tidak dapat dilakukan di Rs. Manado. Saat ini juga pasien merasakan kesemutan pada kaki kanan (pangkal paha hingga telapak kaki) sejak pinggang nya tertembak.

• Riwayat penyakit dahulu : HT (+)

PRIMARY SURVEY

• Airway : Clear, berbicara spontan

• Breathing : Pergerakan dada simetris , RR : 22 x/menit

• Circulation : Akral hangat , Nadi : 66 x/menit

• Disability : GCS : 15

• Exposure : Luka tembak pinggang kanan

Secondary survey

• Allergic : _

• Medication : _

• Previous medical :

IVFD Nacl

Inj. Ceftriaxone

Inj. Metilprednisolon

Inj. Metronidazol

Inj. Keterolac

• Last meal : ± 3 jam smrs

• Event : Luka tembak pada pinggang kanan

STATUS GENERALIS

• KU : Tampak sakit

• Kesadaran : Composmentis

• TD : 160/100 mmHg

• Nadi : 66 x/menit

• RR : 22 x/menit

• Suhu : 37,3 ‘c

• Mata : Konjungtiva anemis (-)

• Mulut : mukosa oral basah

• Leher : Tidak nampak pembesaran kelenjar getah bening

• Thorax

I : Lesi (-) gerakan dada simetris

P : Nyeri tekan (-) fremitus taktil simetris

P : Sonor ke 2 hemithoraks

A : Vesikuler, rh -/-, wh -/-

• Abdomen

I : Datar, normal

P : Timpani di ke 4 kuadran

P : Nyeri tekan (-)

A : Bising usus (+) normal

• Ekstremitas : Akral hangat

STATUS LOKALIS

• Regio lumbalis dextra• Tampak luka terbuka berbentuk bulat dengan tepi rata

berdiameter ± 1cm, berwarna kemerahan.• dikelilingi kelim lecet berbentuk bulat dengan diameter ±

3cm, berwarna putih kemerahan.• Perdarahan (-)

• Ekstremitas inferior kananI : tidak tampak lesi P : Pulsasi A. dorsalis pedis teraba, akral hangat,

respon raba (+), respon nyeri (+).: ROM articulatio coxae baik ROM articulatio genu baik ROM articulatio talocruralis baik (kekuatan otot 4)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hemoglobin: 15,1 g/dl (N: 13-16)• Leukosit : 20.300 u/l (N: 5.000-10.000)• Hematokrit : 42 % (N: 40-48 )• Trombosit : 301.000 /ul (N: 150.000-400.000)• GDS : 111• Ureum : 37 mg/dl (N: 10-50)• Creatinine : 0,7 mg/dl (N: 0,5-1,5)

• Foto rontgen abdomen : Corpus alienum para vertebra lumbal 5 dextra

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

• Diagnosis : Vulnus scloropectrum para vertebra lumbal 5 dextraHemiparesis ekstremitas inferior dextraHipertensi derajat II

• Tatalaksana :Konsul dr.Saleh Sp.BsIVFD RLInj ceftriaxone 1 x 2 gInj Keterolac 3 x 1 ampCaptopril 2 x 25 mg

Saran : Operasi pengeluaran benda asing