Laporan Jaga Perinatologi Tanggal 12 Februari 2015 Jam 15.00 wib – 06.00 WIB

Sevri Yunata

H1AP1009041

Konsulen:

dr. Siti Amanah, Sp.A

STASE KESEHATAN ANAK & REMAJARSUD dr. M. Yunus BENGKULU

Pasien Lama Pasien Baru JK

4 Orang 2 Orang L: 2 OrangP: 4 Orang

Jumlah Pasien Perinatologi

Pasien PerinatalogiNo Nama Pasien/ JK/

UsiaDiagnosa Kerja Keterangan

1 By. SQ/ P/ 1 bulan, 6 hari

Subdural Haemoragic dengan mid line shift to the left

Dalam perawatan

2 By. Yl/ L/ 5 hari Sepsis Neonatorum Dalam perawatan

3 By. JS / P/ 18 hari Pneumoniae neonatorum Dalam perawatan

4 By. DB/ P/ 2 hari Asfiksia sedang Dalam perawatan

5 By. Ny. SN/ L/ 2 hari • RDS• Sepsis Neonatorum

Dalam perawatan

6 By. Ny. HR/ P/ 1 hari • RDS• Asfiksia

Dalam perawatan

Anamnesis (Alloanamnesis)

• Nama : By. YL (MRS 07 2 2015, H+6)• Usia : 5 hari• No MR : 66.43.08• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Nama Orang tua : Ny. Yl/ Tn. Ro• Umur : 20/ 25 th• Pendidikan : SD/ -• Pekerjaan : IRT/ Buruh Harian

• Alamat : PT. Alno, Bengkulu Utara• Agama : Islam• Suku : Melayu

S• Keluhan Utama:

Bayi sesak dan semakin lemas

• Riwayat Penyakit Sekarang:

Bayi sudah 6 hari dirawat diruangan perinatal, awal masuk dengan keluhan sesak dan bayi lahir tidak langsung menangis, pada hari perawatan ke 3 bayi masih terlihat sesak dan mulai demam, demam semakin meningkat hingga hari perawatan ke 4, kejang (-), aktifitas menurun (+), bayi semakin lemah, bayi merespon lemah saat diberi rangsangan.

• Riwayat Penyakit Dahulu: tidak ada

• Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada anggota

keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

• Riwayat Kehamilan:

Ibu P2A0, memeriksakan kandungannya ke bidan desa

4 kali selama kehamilan, trauma saat hamil tidak ada,

sering demam saat umur kehamilan 7 bulan. Nafsu

makan menurun saat hamil. Darah tinggi tidak ada. Ibu

bayi tidak mengkonsumsi obat-obatan, tidak merokok,

dan tidak minum minuman beralkohol selama kehamilan

• Riwayat Kelahiran:

Bayi lahir SC a.i PJT di rumah sakit pada

tanggal 7 Februari 2015, ditolong oleh dokter,

lahir tidak langsung menangis.

Lahir kurang bulan (33 minggu), BBL 1700

gram, PB: 44, LK/LD: 24/23, A/S 6/7. Lahir

dengan ketuban agak keruh, tali pusat normal.

Ballard score 20 (32 minggu)

• Riwayat Nutrisi:

Bayi mendapatkan ASI melalui selang OGT.

• Riwayat Imunisasi:

Bayi pernah mendapatkan suntikan dipaha

kanan dan kiri

OPemeriksaan Fisik umum

• KU: Tampak lemah, aktivitas menurun, • Kesadaran : sopor

• Tanda vital • TD : -• HR : 178x/ menit• Pernapasan : 38x/menit,

tampak menggunakan otot bantu napas• Suhu : 36.30 C, 36.10 C, 36.10 C

(instabilitas suhu)• SPO2 : 96

Data antropometrik

• BB L : 1700 gram

• BBS : 1400 gram

• PB : 44 cm

• LK : 24 cm

• LD : 23 cm

Kepala:

bentuk simetris, caput succadenum tidak ada, cepal

hematom tidak ada, ubun-ubun besar agak menonjol.

• Rambut : rambut yang tumbuh cukup dan tersebar

merata

• Wajah : simetris, warna kulit agak pucat, ikterik (-)

• Mata: bentuk simetris, tidak ada kotoran/ sekret,

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

• Telinga : posisi simetris, Deformitas (-), tidak ada

sekret

Kepala (Cont’d…)

• Hidung: bentuk utuh, gerakan napas cuping

hidung (+), sekret tidak ada. Terpasang kanul O2.

• Mulut: bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada

bagian yang terbelah. Sianosis (-).

• Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening, tampak penggunaan otot bantu napas

Thorax

Dada

I : bentuk simetris, tampak tarikan dinding dada

yang kuat saat bernapas, ada retraksi di

intercostal, subcostal dan substernal

P :tidak ada massa di dinding dada, vocal fremitus

sama kiri dan kanan.

P : sonor di semua lapang paru

A : wheezing tidak ada, ronki (+).

Thorax

Jantung

I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis tak teraba

P : -

A : bunyi jantung 1 & 2 normal, reguler.

Abdomen (status lokalis)

I : Datar, warna kulit kemerahan.

P : perut tegang (-), hepar teraba dan lien tak

teraba

P : timpani

A : bising usus (+)

Punggung: kulit terlihat utuh, tidak terdapat

lubang dan benjolan pada tulang belakang.

Ekstremitas: jumlah jari tangan kanan 5, kiri 5, jari

kaki kanan 5, kiri 5. akral hangat, CRT < 2 detik

Anus: ada, mekonium sudah keluar.

• Laboratorium Hematokrit : 45 %Haemoglobin : 15,9 g/dlLeukosit : 10.500 Trombosit : 60.000

ADiagnosa kerja:

– RDS e.c Bronkopneumonia– Sepsis Neonatorum– BBLR

Diagnosa banding :– HMD

PPlan Diagnosis Periksa darah rutin (Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit,

Leukosit)

Tatalaksana• Jaga kehangatan bayi• IVFD D10% VI gtt/ menit (mikro)• O2 1 lpm• Inj Cefotaxime 2x80 mg• Inj Amikasin 12 mg/18 jam• Berikan ASI 1 cc / 2 jam

Saran• Perbaikan pernapasan dengan CPAP

TERIMA KASIH