Slide 1

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

LAPORAN JAGA MALAM VK

25 April 2015IDENTITAS Nama : Ny. DPUsia : 21 thPekerjaan : Pegawai RSIJAgama : Islam Alamat : Pulogebang, CakungTanggal & jam MRS: 24 April 2015, 15.00No. RM : 827263

ANAMNESISKELUHAN UTAMAANAMNESISkeluar flek dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGANAMNESIS

Os datang ke VK annisa dengan G1P0A0 hamil 38 minggu dengan inpartu kala 1 fase laten. Os mengeluh keluar flek darah berwarna merah kecoklatan dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS flek + pembalut. Os juga mengeluh perut terasa kencang-kencang sejak 1 minggu yg lalu, mulas hilang timbul, keluar air-air disangkal, pusing dan lemas disangkal, mual muntah disangkal.

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisStatus GeneralisParu Jantung

STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan AbdomenInspeksi: striae gravidarum (+), perut membesar (+)Palpasi: TFU 32 cmLeopold I: Bulat, lunak, keras, tidak melenting, kesan bokongLeopold II: Teraba keras, memanjang seperti papan ada tahanan di sebelah kanan ibu, kesan punggung kanan. Sebelah kiri ibu teraba bagisn kecil-kecil kesan ekstremitas. Leopold III: Bulat, keras, melenting, kesan kepala. Leopold IV: Kepala sudah masuk PAP, divergen, 4/5.

STATUS OBSTETRI

Denyut Jantung Janin: 135x/menitTaksiran Berat Janin: (32-11) x 155=gramHis: 2x10 lamanya 25 kualitas ringan, relaksasi (+).Inspekulo : tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam: portio tebal lunak, diameter 2-3 cm, ketuban (+), BS (-), kepala Hodge I sudah tidak bisa didorong.

PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan

DIAGNOSIS Ibu: G1P0A0 hamil 38 minggu dengan inpartu kala I fase latenAnak: Janin tunggal hidup intrauterin pres-kep

RENCANA TINDAKANCTGObservasi TTVObservasi DJJPartus pervaginam

PROGNOSISIbu: Dubia ad bonamAnak: Dubia ad bonam

RESUME

Wanita 21 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu datang dengan flek darah berwarna merah kecoklatan dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS. Perut terasa kencang-kencang sejak 1 minggu yang lalu dan mulas dirasakan hilang timbul.

Pemeriksaan fisik: Nadi : 80x/menit, TD: 100/70 mmHg, RR : 20x/menit, dan Suhu : 36 ,5oCelciusportio tebal lunak, diameter 2-3 cm, ketuban (+), BS (-), kepala Hodge I sudah tidak bisa didorong.