Trauma Kapitis Sv Vk

7/28/2019 Trauma Kapitis Sv Vk

1/41

CEDERA KEPALA

(HEAD INJURY)

A. Definisi

Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau

deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak.

B. Etiologi dan Epidemiologi

Cedera kepala merupakan penyebab yang sering menimbulkan morbiditas

maupun mortalitas. Sekitar 80% penderita cedera yang datang keruang emergensi

selalu disertai dengan cedera kepala. Sebagian besar penderita cedera kepala

disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, berupa tabrakan sepeda motor, mobil,

sepeda dan penyebrang jalan yang ditabrak. Sisanya disebabkan oleh jatuh dari

ketinggian, tertimpa benda (misalnya ranting pohon, kayu, dsb), olahraga, korban

kekerasan (misalnya senjata api, golok, parang, batang kayu, palu,dsb), dan lain-

lain.

C. Anatomi dan Fisiologi

1. Kulit Kepala (SCALP)

a) S : Skin atau kulit

Sifatnya tebal dan mengandung banyak kelenjar keringat

b) C : Connective Tissue atau jaringan penyambung/subkutis

Merupakan jaringan ikat lemak yang memlki septa septa yang kaya

akan pembuluh darah terutama diatas galea. Pembuluh darah tersebut

merupakan anastomosis antara arteri karotis interna dan eksterna.

Serabut saraf sensorik kulit kepala terdaat dilapisan S dan C, oleh

karena itu anestesi infiltrasi ditujukan pada daerah ini.

c) A : Aponeurosis atau galea aponeurotika)

Lapisan ini merupakan lapisan terkuat, berupa fasia yang melekat pada

tiga otot yaitu :

1


2/41

1. Ke anterior : m. Frontalis

2. Ke posterior : m. Occipitalis

3. Ke lateral : m. temporoparietalis

d) L : Loose Areolar tissue (jaringan areolar longgar)

Lapisan ini mengandung vena emissary yang merupakan vena tanpa

katup (valveless vein) yang menghubungkan SCALP, vena diploica,

dan sinus vena intrakranial. Hematoma yang terjdi pada lapisan ini

disebut subgaleal hematom yang merupakan jenis hematom yang

paling sering ditemukan setelah cedera kepala, terutama pada anak-

anak. Jangan melakukan aspirasi terhadap hematom ini karena risiko

tingi infeksi kecuali terjadi subgaleal hematom masif yang harusdilakukan aspirasi dan balut tekan untuk mencegah penumpukan

kembali cairan pada subgaleal. Sebab jika terjadi infeksi pada daerah

ini, akan mudah menyebar ke intrakranial.

e) P : Perikranium (periosteum yang melapisi tulang tengkorak)

Lapisan ini melekat erat terutama pada sutura yang menghubungkannya

dengan endosteum (lapisan permukaan dalam tulang tengkorak).

Hematom diantara lapisan periosteum dan tulang tengkorak disebut

cephal hematoma (subperiosteal hematoma). Hematom ini terutama

terjadi pada neonatus yang disebabkan oleh pergesekan dan perubahan

bentuk tulang tengkorak saat di jalan lahir atau terjadi setelah fraktur

tulang tengkorak.

2. Tulang Tengkorak

a) Kubah (kalvaria), khususnya di regio temporal adalah tipis, namun

dilapisi oleh otot temporalis.

b) Basis kranii, berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar

otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi.

c) Rongga tengkorak dasar

Fosa anterior : lobus frontalis

2


3/41

Fosa media : lobus temporalis

Fosa posterior : ruang bagi bagian bawah batang otak dan

serebelum

3. Meningen

Selaput ini menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan :

a) Duramater

Merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang

melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Pada beberapa

tempat tertentu, duramater membelah menjadi 2 lapis membentuk

sinus venosus besar yang mengalirkan darah vena ke sinus transversus

dan sinus sigmoideus (dominan di sebelah kanan). Arteri-arteri

meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari

kranium (ruang epidural). Yang paling sering mengalami cedera

adalah arteri meningea media yang terletak pada fossa temporalis

(fossa media).

b) Arachnoid

Merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Cairan

serebrospinal bersirkulasi dalam ruang sub arachnoid.

c) Piamater

Merupakan lapisan yang melekat erat pada korteks serebri.

4. Otak

a) Serebrum

Terdiri atas hemisfer kanan dan kiri, yang dipisahkan oleh falks

serebri, yaitu lipatan durameter dari sisi inferior sinus sagitalis

superior. Pada hemisfer serebri kiri terdapat pusat bicara manusia yang

bekerja dengan tangan kanan, dan juga pada lebih dari 85 % orang

kidal. Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara sering disebut

sebagai hemisfer dominan.

3


4/41

Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik, dan pada

sisi dominan mengandung pusat ekspresi bicara (area bicara motorik).

Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi

ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. Lobus

oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan.

b) Serebelum

Bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan,

terletak dalam fossa posterior, berhubungan medula spinalis, batang

otak, dan juga kedua hemisfer serebri.

c) Batang Otak

Terdiri atas mesensefalon (midbrain), pons, dan medula oblongata.

Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular

yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada medua

oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik, yang terus memanjang

sampai medula spinalis.

4


5/41

Komponen otak yang mempengaruhi Tekanan Intrakranial

1. Cairan Serebro Spinal (CSS)

CSS dihasilkan oleh plleksus khoroideus di atap ventrikel dengan

kecepatan produksi 20 ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral

melalui foramen Monro menuju ventrikel III, akuaduktus dari Sylvius

menuju ventrikel IV. Selanjutnya CSS keluar dari sistem ventrikel dan

masuk ke dalam ruang subarachnoid yang berada di seluruh permukaanotak dan medula spinalis. CSS akan direabsorpsi ke dalam sirkulasi vena

melalui granulasio arachnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior.

Adanya darah dalam CSS akan menyumbat granulasio arachnoid sehingga

mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan TIK

(hidrosefalus komunikans paska trauma).

2. TekananIntrakranial

Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat menyebabkan

kenaikan Tekanan Intra Kranial (TIK; n=10 mmHg), keadaan ini akan

menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia.

3. Aliran Darah ke Otak (ADO)

5


6/41

Normalnya antara 50-55 mL/100 gr jaringan otak/menit. Cedera otak

berat sampai koma dapat menurunkan 50 % ADO dalam 12 jam pertama

sejak trauma. ADO biasanya akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya,

tetapi pada penderita yang tetap koma, ADO di bawah normal sampai

beberapa hari/minggu kemudian. ADO yang rendah tidak dapat

mencukupi kebutuhan metabolisme otak segera setelah trauma, sehingga

mengakibatkan iskemi otak (fokal/difus).

Doktrin Monro-Kellie

Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan karenarongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang rigid. Segera setelah trauma,

massa (gumpalan darah) dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam batas

normal. Saat pengaliran CSS dan darah intravaskuer mencapai titik dekompensasi,

TIK akan cepat meningkat.

D. Klasifikasi dan Patofisiologi Cedera Kepala

1. Berdasarkan Mekanisme

a) Cedera tumpul : biasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraan

bermotor, jatuh, atau pukulan benda tumpul.

b) Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan.

6

L O A V

M


7/41

2. Berdasarkan Berat

a) Cedera ringan : penderita sadar dan berorientasi (GCS 14-15).

b) Cedera sedang : penderita biasanya tampak kebingungan atau

mengantuk, namun masih mampu menuruti perintah (GCS 9-13).

c) Cedera berat : penderita tidak mampu melakukan perintah sederhana

karena kesadaran yang menurun (GCS 3-8).

3. Berdasarkan Morfologi

a) Fraktur Kranium

Adanya tanda-tanda, seperti : ekimosis periorbital (raccon eyes sign),

ekimosis retroeurikuler (battle sign), kebocoran CSS (rhinorrhea,

otorrhea), paresis N VII, dan kehilangan pendengaran yang dapat timbul

segera atau beberapa hari posttrauma.

7


8/41

Klasifikasinya :

1) Kalvaria

a. Fraktur linear (garis)

Merupakan garis fraktur tunggal pada tulang tengkorak yang

meliputi seluruh ketebalan tulang. Bila fraktur linear melibatkan

rongga udara perinasal maka ada kemungkinan untuk timbulnya

rinorea atau otau otorea LCS.

8


9/41

b. Fraktur DiastaseAdalah fraktur yang terjai pada sutura sehingga terjadi pemisahan

sutura kranial. Sering terjadi pada anak dibawah usia 3 tahun.

c. Fraktur communited

Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur

d. Fraktur Depressed

Adalah fraktur dengan tabula eksterna pada satu atau lebih tepi

fraktur tergeer dibawah tingkat dari tabula interna tulang tengkorak

utuh sekelilingnya. Fraktur jenis ini terjadi bila energi benturan

relatif besar terhadap area benturan yang relatif kecil, misalnya

benturan oleh kayu, batu, pipa besi, martil. Pada gambaran

radiologis akan terlihat suatu area double density lebih radio

opaq karena ada bagian tulang yang tumpang tindih.

2) Basilar

Yaitu fraktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar

tengkorak.

9


10/41

Jenisnya :

a. Fraktur Basis Cranii Fossa Anterior

Bagian posteriornya dibatasi oleh os. Sphenoid, prosessus

clinoidalis anterior dan jugum sphenoidalis

Manifestasi klinisnya :

Ekimosis periorbita bisa bilateral dan disebut brill

hematoma atau racoon eyes,anosmia jika cedera melibatkan

N. Olfctorius, Rhinorea.

b. Fraktur basis cranii Foss Media

Bagian anteriornya langsung berbatasan dengan fossa

anterior sedangkan bagian posteriornya dibatasi olehyamida os petrosus, os tempoalis, prosesus clinoidalis

posterior dan dorsum sella. Manifestasi klinisnya :

ecchimosis pada mastoid (battles sign), otorrhea,

hemotympanum (bila membran tympaninya robek),

kelumpuhan N.VII dan N. VIII (hal ni terutama terjadijika

garis frakturnya transversal terhadap aksis pyramida

petrosus). Carotid-cavernosusfistula (CCF) yang ditandai

dengan chymosis, sakit kepala, adanya bruit, exophtalmus

yang berdenyut.

c. Fraktur Basis Cranii Fossa posterior

Merupakan dasar ari kompartment infratentorial. Sering

tidak disertai gejala dan tanda yang jelas, tetapi dapat

segera menyebabkan kematian karena penekanan terhadap

batang otak. Kadang-kadang terdapat battles sign

10


11/41

Lesi Intrakranial

1) Fokal

Merupakan kerusakan yang melibatkan bagian-bagian tertentu dari otak,bergantung pada mekanisme cedera yang terjadi.

a. Epidural Hematom (EDH)

Relatif jarang ( 0,5 %) dari semua cedera otak dan 9 % dari penderita

yang mengalami koma. EDH terletak di luar dura tetapi di dalam rongga

tengkorak dan cirinya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung.

Sering terletak di area temporal atau temporoparietal yang dan biasanya

disebabkan oleh robeknya a. Meningea media akibat fraktur tulang tengkorak.

A. Meningea media ini masuk dalam tengkorak melalui foramen spinosum

dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan dalam os temporale. Pada

fase awal biasanya penderita tidak menunjukkan gejala dan tanda. Baru

11


12/41

setelah hematom bertambah besar akan terlihat tanda pendesakan dan

peningkatan tekanan intrakranial. Penderita akan mengalami sakit kepala,

mual dan muntah diikuti dengan penurunan kesadaran. Gejala neurologik

yang terpenting adalah pupil anisokor, bahkan pelebaran pupil unilateral akan

mencapai maksimal dan reaksi cahaya akan menjadi negatif. Pada tahap akhir,

kesadaran akan menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga

mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjkkan reaksi

cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Ciri khas hematom epidural

murni adalah adanya lucid interval. Tapi jika disertai cedera pada otak, lucid

interval tidak akan terlihat. Lucid interval adalah hilangya kesadaran pada

awal trauma, kemudian pasien sadar lagi (tenang) dan disusul dgn koma. EDHini merupakan emergensi bedah saraf. Terapinya hanya dengan operasi.

12


13/41

b. Subdural

Hematom ini disebabkan oleh trauma otak yang menyebabkan

robeknya vena didalam ruang arachnoid (vena-vena kecil di permukaan

korteks serebri). Pembesaran hematom akibat robeknya vena memerlukan

waktu yang lama. Lebih sering terjadi (30 % cedera kepala berat) akibat

robeknya. Biasanya perdarahan menutupi seluruh permukaan hemisfer otak.

Hemtom subdural dibagi menjadi hematom subdural akut bila gejala timbul

pada hari pertama sampai hari ketiga, subakut bila timbul antara hari ketiga

hingga minggu ketiga, dan kronik bila timbul sesudah minggu ketiga.

Hematom subdural akut dan kronik memberikan gambaran klinis suatu prosesdesak ruang (space occupying lession) yangprogresif sehingga tidak jarang

diangap sebagai neoplasma atau demensia. Penanggulangannya terdiri atas

trepanasi dan evekuasi hematom. Biasanya kerusakan otak di bawahnya lebih

berat dan prognosisnya jauh lebih buruk dari EDH.

c. Kontusio dan Hematom Intraserebral (ICH)

Hematom Intraserebral Adalah hematom yang terbentk pada jaringan

otak (parenkim) sebagai akibat dari adanya robekan pembuluh darah.

Terutama melibatkan lobus frotal dan temporal (80-90%) tetapi juga dapat

13


14/41

melibatkan korpus callosum, batang otak, dan ganglia basalis. Gejala dan

tanda tergantung ukuran dan lokasi hematom. Pada CT-Scan terlihat

gambaran hiperdens yang homogen dan berbatas tegas. Disekitar lesi akan

disertai edem perifokal. Jika hematom tersebut berdiameter kurang dari 2/3

diameter lesi,maka keadaan tersebut kontusio. Kontusio ini terjadi (20-30%

dari cedera otak berat) dan sebagian besar terjadi di lobus frontal dan lobus

temporal. Kontusio serebri dapat dalam beberapa jam atau hari berubah

menjadi ICH yang membutuhkan tindakan operasi. Hal ini timbul pada lebih

kurang 20% dari penderita dan cara mendeteksi terbaik adalah dengan

mengulang CT-Scan dalam 12-24 am setelah CT-Scan pertama. Jika ICH ini

disertai dengan SDH dan kontusio atau laserasi pada daerah yang sama makadisebut burs lobe.

2) Difusa

Merupakan suatu keadaan patologis penderita koma (penderita yang

tidak sadar sejak benturan kepala dan tidak mengalami suatu interval lucid)

tanpa gambaran SOL (space-occupying lession) pada CT-Scan atau MRI.

Paling sering disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggisehingga terjadi mekanisme akselerasi dan deselerasi. Angulasi, rotsi dan

peregangan yang timbul menyebabkan robekan seraut saraf pada bebagai

tempat yang sifatnya menyeluruh (difus).

14


15/41

a. Konkusi Yaitu Hilangnya kesadaran sementara setelah trauma

kepala dan terjadi tanpa kerusakan struktur otak. Konkusi ini

berlangsung bbrp menit sampai beberapa jam, Setelah sadar

pasien pusing dan bingung.Dapat terjadi hilangnya kesadaran

yaitu :

Hilangnya daya ingat setelah kejadian

Amnesia post traumatic

Hilangnya daya ingat sebelum kejadian

Amnesia anterograde

b. Cedera Aksonal Difusa atauDiffuse axonal Injury (DAI)

Adanya kerusakan axon yang difus dalam hemisfer serebri, korpus

callosum, batang otak, dan serebelum (pedenkulus).

Awalnya kekuatan renggang pada saat benturan melebihi levelketahanan akson sehingga terjadi sobekan atau fagmentasi

aksolemma , keteraturan susunan sitoskeleton akson menjadi rusak.

Terjadi pada saat benturan, tetap ada yang memberi batas waktu

dala 60 menit sejak kejadian.

15


16/41

Aksolemma dan susunan membran pada awalnya masih utuh,

walaupun susunan sistoskeleton terganggu. Penghantaran

aksosplasma akan terbendung pada sistoskeleton yang menjadi

kerusakan sehingga terjadi pembengkakan akson (retraction ball)

yang pada akhirnya akan menyebabkan putusnya akson.

Gambaran DAI secara klinis ditandai dengan koma sejak kejadian.

Klasifikasi :

Ringan : koma 6-24 jam. Jarang.

Sedang : koma > 24 jam. Paling sering. 45%.

Tanpa tanda-tanda batang otak menonjol.

Berat : koma > 24 jam. Mematikan. 36%.

4. Diagnosis

a) Pemeriksaan

1. Neurologis

(1) Tingkat Kesadaran

Tingkat kesadaran dinilai dengan Glasgow Coma Scale (GCS).

Penilaian ini harus dilakukan secara periodik untuk menilai perbaikan

16


17/41

atau perburukan keadaan pasien. Tingkat kesadaran tidak akan

terganggu jika cedera hanya terbatas pada satu hemisfer otak, tetapi

menjadi progresif memburuk jika kedua hemisfer mulai terlibat, atau

jika ada proses patologis akibat penekanan atau cedera pada batang

otak.

Respon Mata 1 tahun 0-1 tahun

4 Membuka Mata Spontan

3 Membuka Mata dengan perintah

2 Membuka Mata karena Nyeri

1 Tidak membuka mata

Respon

Motorik 1 tahun 0-1 tahun

6 Mengikuti Perintah Belum dapat Dinilai5 Melokalisasi Nyeri

4 Menghindari Nyeri

3 Fleksi Abnormal (Dekortikasi)

2 Ekstensi Abnormal (Deserebrasi)

1 Tidak Ada Respon

Respon

Verbal 5 tahun 2-5 tahun 0-2 tahun

5

Orientasi baik

dan mampuberkomunikasi

Meyebutkan

kata-kata yangsesuai

Menangis kuat

4

Disorientasi tapi

mampu

berkomunikasi

Menyebutkan

kata-kata yang

tidak sesuai

Menangis

lemah

3

Menyebutkan

kata-kata yang

tidak sesuai

(kasar, jorok)

Menangis dan

menjerit

Kadang-

kadang

menangis atau

menjerit

2Mengeluarkan

suara

Mengeluarkan

suara lemah

Mengeluarkan

suara lemah

1 Tidak ada responTidak ada

respon

Tidak ada

respon

17


18/41

(2) Pupil dan Pergerakan Bola Mata, Termasuk Saraf Kranial

Penilaian pupil menunjukkan fungsi mesensefalon dan sangat

penting pada cedera kepala, karena :

Bagian kepala yang mengendaikan kesadaran seara antomis

terletak berdekatan dengan pusat yang mengatur reaksi pupil.

Saraf yang mengendalikan reaksi pupil relatif resisten terhadap

gangguan metabolik, sehingga bisa membedakan koma-metabolik

atau koma struktural.

Reaksi okulosefalik (Dolls head eye phenomenon) dan reaksi

terhadap tes kalori (okulovestibuler) menunjukkan fungsi medla

oblongata dan pons. Jangan melakukan pemeriksaan okulosefalik jika

cedera servikal beum dapat disingkirkan. Reaksi okulovestibuler lebih

superior daripada reaksi okulosefalik.

(3) Reaksi Motorik Berbagai Rangsang Dari Luar

18


19/41

Kekuatan rangsangan yang dibutuhkan untuk memicu reaksi dari

penderita (spontan, rangsangan suara, nyeri, atau tanpa respon)

berbanding lurus dengan dalamnya penurunan kesadaran.

(4) Reaksi Motorik Terbaik

Terbagi atas :

Gerakan bertujuan jelas

Kekuatan gerakan harus dinilai menjadi :

o +5 : kekuatan gerakan normal

o +4 : kekuatan gerakan mendekati normal

o +3 : mampu melawan gravitasi

o +2 : dapat bergeser, tidak dapat melawan gravitasi

o +1 : tampak gerakan otot, tapi belum bergeser

Gerakan bertujuan tidak adekuat

Postur fleksor

Postur ekstensor

Diffise muscle flacciditty

(5) Pola Pernapasan

Pernapasan merupakan suatu kegiatan sensorimotor terintegrasi

dari keterlibatan berbagai saraf yang terletak pada hampir semua

tingkat otak dan bagian atas spinal cord. Kerusakan pada berbagai

tingkat pada SSP akan memberikan gambaran pola pernapasan yang

berbeda.

2. Radiologis

(1) Foto Polos Kepala

Foto polos kepala dibuat dalam 2 posisi, AP dan lateral. Untuk

foto lateral, posisi film ditempatkan pada sisi dengan jejas yang

dicurigai ada fraktur. Jika terdapat kecurigaan fraktur pada kedua sisi,

foto lateral sebaiknya dibuat pada kedua sisi

19


20/41

Foto polos kepala sudah sangat jarang digunakan, cukup berguna

untuk cedera kepala yang disertai luka tembus atau fraktur tulang

tengkorak.

(2) Foto Servikal

Foto servikal dibuat terutama posisi lateral, kadang-kadang

diperlukan posisi frontal.

Indikasi :

Penderita tidak sadar atau dengan penurunan kesadaran.

Penderita yang sadar dan mengeluh nyeri.

Ada jejas di atas klavikula, sehubungan dengan mekanisme cedera.

Setiap penderita dengan kecurigaan trauma servikal.

(3) CT-Scan

Pemeriksaan ini meliputi foramen magnum hingga verteks, dan

setiap pemotongan akan sejajar dengan orbitomeatal line untuk

menghindari radiasi terhadap lensa mata. Sebaiknya tebal pemotongan

gambar adalah 5 mm, terutama pada fosa posterior untuk menghindari

adanya lesi kecil yang terlewatkan.

Indikasi :

GCS < 15

Cedera kepala ringan yang disertai fraktur tulang tengkorak.

Ada tanda klinis fraktur basis kranii.

Disertai kejang.

Ada tanda neurologis fokal.

Sakit kepala yang menetap.

E. Penatalaksanaan

(Skema Triase)

20

GCS 8

Ya Tidak

P / M unekual

Ya

Tidak

Kelola Gadar

CT Cito

C-Kepala

terbukaYa

Tidak

NeurologiNormal

Tidak

Ya

TS - / 5 /

Risiko

Ya

Tidak

Pulang +Pesan

Kelola Gadar

CT Elektif


21/41

(Resiko Cedera Kepala)

RENDAH MODERAT TINGGI

Asimptomatis

Dizziness

Laserasi skalp

Abrasi skalp

Perubahan kesadaran

Sakit kepala progresif

Intoksikasi alkohol/obat

Riwayat tidak sesuai

perforasi tengkorak / fraktur depress

cedera wajah serius

Kesadaran rendah

Gejala fokal

Penurunan

kesadaran

Cedera penetrasi

Fraktura depress

a) Primary Survey

(1) Airway

Membersihkan jalan nafas dengan memperhatikan kontrol

servikal. Pasang servikal collar untuk immobilisasi servikal sampai

terbukti tidak ada cedera servikal. Intubasi endotrakeal dini harus

segera dilakukan pada penderita koma.

(2) Breathing

Penderita diberikan ventilasi dengan oksigen 100 % sampai

diperoleh hasil pemeriksaan analisis gas darah dan dapat dilakukan

21


22/41

penyesuaian yang tepat terhadap FiO2. Penggunaan pulse oksimeter

sangat bermanfaat untuk memonitor saturasi O2 (target > 98%).

(3) Circulation

Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang

cukup berat, walaupun tidak selalu tampak jelas. Pada penderita yang

hipotensi, harus segera distabiisasi untuk mencapai euvolemia, segera

lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang

dengan perbandigan 3:1 (300 ml RL/100 mL darah yang hilang).

(4) Disability (Penilaian neurologis cepat)

Tingkat kesadaran cara AVPU / GCS :

A = alert.V = respon terhadap rangsangan verbal.

P = respon terhadap rangsangan nyeri.

U = tidak ada respon.

Pupil :

1. Ukuran.

2. Reaksi cahaya.

(5) Exposure

Untuk mencari tanda-tanda trauma di tempat lain.

b) Secondary Survey

1. Cedera Kepala Ringan

(1) Riwayat :

Nama, umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan

Mekanisme cedera, waktu cedera, kesadaran setelah cedera,

tingkat kewaspadaan

Amnesia (Retrograde/antegrade), Sakit kepala (Ringan, sedang

atau berat)

(2) Pemeriksaan Umum untuk menyingkirkan cedera sistemik

(3) Pemeriksaan neurologis

22


23/41

(4) Radiografi tengkorak, servikal, dll sesuai indikasi

(5) Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urin

(6) CT-Scan

(7) Kriteria Rawat :

Amnesia post traumatika jelas (> 1jam )

Riwayat kehilangan kesadaran

Penurunan tingkat kesadaran

Nyeri kepala sedang hingga berat

Intoksikasi alkohol atau obat

Fraktur tengkorak

Kebocoran CSS, Otorrhea, atau rinorrhea

Cedera penyerta yang jelas

Tidak punya orang serumah yang dapat bertanggung jawab

CT-Scan Abnormal atau tidak ada

Semua cedera tembus

(8) Kriteria pemulangan

Tidak memenuhi kriteria rawat

Diskusikan kemungkinan kembali kerumah sakit bila keadaan

memburuk dan berikan lembaran observasi

Jadwalkan untuk kontrol ulang (1 minggu)

2. Cedera Kepala Sedang

(1) Pemeriksan Awal :

(2) Sama dengan cedera kepala ringan tapi ditambah pemeriksaan darahsederhana dan EKG

(3) Pemerksaan CT-Scan untuk semua kasus dirawat untuk observasi

(4) Setelah dirawat :

Pemeriksan neurologis periodik (tiap setengah jam)

23


24/41

CT-Scan ulang pada hari ke-3 atau lebih awal bila ada perburukan

atau akan dipulangkan

Bila kondisi membaik (90%), dipulangkan dan kontrol dipoliklinik

biasanya 2 minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan bila perlu 1 tahun setelah

cedera

Bila keadaan memburuk segera lakukan CT-Scan ulang dan

penatalaksanaan sesuai protokol cedera kepala berat

3. Cedera Kepala Berat

(1) Riwayat :

Usia, jenis, dan saat kecelakaan.

Penggunaan alkohol dan obat-obatan.

Perjalanan neurologis.

Perjalanan tanda-tanda vital.

Muntah, aspirasi, anoksia, kejang.

Riwayat peyakit sebelumnya, termasuk obat yang dipakai dan

alergi.

(2) Stabilisasi kardiopulmoner

Jalan napas, intubasi dini

Tekanan darah, normalkan segera dengan salin normal atau darah.

Kateter Folley, NGT.

Film diagnostik : Servikal, Abdomen, Perlvis, Tengkorak, dan

Ekstremitas.

(3) Pemeriksaan Umum

(4) Tindakan emergensi untuk cedera yang menyertai

Trakeostomi

Tube dada

Stabilisasi leher : kolar kaku, tong Gardner-Wells, dan traksi

Parasentesis abdominal

24


25/41

(5) Pemeriksaan neurologis

Kemampuan membuka mata

Respon motor

Respon verbal

Reflek pupil

Okulosefalik (dolls)

Okulovestibuler (kalorik)

(6) Obat-obat terapeutik

Na Bikarbonat

Manitol

(7) Tes Diagnostik

CT-Scan

Ventrikulogram udara

Angiogram

c) Terapi Medikamentosa Cedera Otak

Tujuan utamanya adalah mencegah terjadinya kerusakan sekunder terhadapotak yang telah mengalami cedera.

i) Cairan Intravena

Diberikan secukupnya untuk resusitasi agar penderita tetap dalam

keadaan normovolemia. Jangan memberikan cairan hipotonik.

Penggunaan cairan yang mengandung glukosa dapat menyebabkan

hiperglikemia yang berakibat buruk pada otak yang cedera. Karena itu,

cairan yang dianjurkan adalah larutan garam fisiologis atau Ringers

Lactate.

ii) Hiperventilasi

Dilakukan dengan menurunkan PCO2 dan akan menyebabkan

vasokonstriksi pembuluh darah otak. Sebaiknya dilakukan secara selektif

25


26/41

dan hanya pada waktu tertentu. Umumnya, PCO2 dipertahankan pada 35

mmHg atau lebih, karena PCO2 < 30 mmHg akan menyebabkan

vasokonstriksi serebri berat dan akhirnya iskemia otak. Hiperventilasi

dalam waktu singkat (25-30 mmHg) dapat diterima pada keadaan

deteriorasi neurologis akut.

iii) Manitol

Merupakan diuretik osmotik yang poten, digunakan untuk

menurunkan TIK yang meningkat. Sediaan yang tersedia adalah cairan

dengan konsentrasi 20%. Dosis yang diberikan adalah 1 g/kg BB

intravena. Jangan diberikan pada pasien yang hipotensi. Indikasinya

adalah deteriorasi neurologis yang akut seperti terjadinya dilatasi pupil,hemiparesis atau kehilangan kesadaran saat pasien observasi. Pada

keadaan ini, berikan bolus manitol dengan cepat (dalam 5 menit) dan

penderita langsung dibawa ke CT-Scan atau kamar operasi (bila sebab

telah diketahui dengan CT-Scan).

iv) Furosemid

Diberikan bersama manitol, dosis yang biasa diberikan adalah 0,3-

0,5 mg/kgBB diberikan secara intravena, tapi jangan diberikan pada

pasien hipovolemik.

v) Steroid

Pemberiannya tidak dianjurkan karena menurut beberapa

penelitian tidak menunjukkan manfaat.

vi) Barbiturat

Bermanfaat menurunkan TIK yang refrakter terhadap obat-obatan

lain. Tapi jangan diberikan pada keadaan hipotensi dan hipovolemi

vii)Antikonvulsan

Epilepsi pascatrauma kadang terjadi, diduga berkaitan dengan

kejang awal yang terjadi pada minggu pertama, perdarahan intrakranial,

atau fraktur depresi. Fenitoin adalah obat yang biasa diberikan pada fase

akut. Dosis dewasa awalnya adalah 1 g intravena dengan kecepatan

26


27/41

pemberian < 50 mg/menit dan dosis pemeliharaannya adalah 100 mg/8

jam, dengan titrasi untuk mencapai kadar terapeutik serum. Pada pasien

dengan kejang lama, diazepam atau lorazepam digunakan digunakan

sebagai tambahan sampai kejang berhenti.

d) Tatalaksana Bedah (Tidak berlaku bila mati batang otak)

Dilakukan bila ada :

Interval lucid (bila CT tak tersedia segera)

Herniasi unkal (pupil/motor tidak ekual)

Fraktura depress terbuka

Fraktura depress tertutup > 1 tabula/1 cm

Massa intrakranial dengan pergeseran garis tengah 5 mm

Massa ekstra aksial 5 mm, uni / bilateral

#5 & #6 (


28/41

Lesi harus dikeluarkan atau dirawat oleh seorang ahli bedah saraf.

Tindakan kraniotomi darurat dilakukan pada keadaan perdarahan

intrakranial yang membesar dengan cepat dan mengancam jiwa.

F. Prognosis

Semua pasien harus mendapatkan terapi agresif sambil menunggu konsultasi

dengan ahli bedah saraf.

G. Komplikasi

a) Komplikasi bedah

1. Hematoma Intrakranial

Dapat terjadi pada keadaan akut setelah cedera kepala atau delayed

setelah beberapa waktu. Keberhasilan pengobatan tergantung padacepatnya diagnosis dan operasi evakuasi sesegera mungkin.

2. Hidrosefalus

(1) Komunikan, timbul karena adanya gangguan penyerapan CSS pada

rongga subarachnoid terutama pada granulasi arachnoid. Gangguan

timbul akibat adanya darah dalam rongga subarachnoid yang

mengganggu aliran dan penyerapan CSS.

(2) Nonkomunikan, timbul akibat penekanan oleh efek massa perdarahan

yang terjadi, terhadap jalur aliran CSS dalam sistem ventrikel,

sehingga aliran CSS terbendung.

Diagnosisnya mutlak membutuhkan CT-Scan kepala, akan tampak

pelebaran sistem ventrikel, termasuk pelebaran temporal horn, dan adanya

periventrikular edema (terutama pada anterior horn). Jika terdiagnosis,

maka harus dirujuk ke ahli bedah saraf untuk operasi diversi CSS (VP-

shunt).

3. Subdural Hematoma Kronis

4. Cedera kepala terbuka

5. Kebocoran CSS

Terutama menyertai fraktur basis. Pada proses penyembuhan luka,

umumnya kebocoran tersebut akan berhenti. Jika robekan durameter

28


29/41

terjepit pada garis fraktur dan menyebabkan kebocoran terus-menerus,

maka perlu tindakan operatif.

b) Komplikasi non bedah

1. Kejang post traumatika

Merupakan tanda cedera kortikal yang dapat timbul, baik secara

dini, maupun lambat, dan biasanya terjadi karena cedera vertikal atau

kerusakan pada lobus frontal, temporal ataupun parietal.

2. Infeksi

Infeksi pada cedera kepala umumnya disebabkan oleh kuman

komensal yang berada di kulit (scalp). Penggunaan antibiotika harus

disesuaikan dengan dugaan empiris kuman penyebab.3. Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit

Cedera kepala dapat menyebabkan gangguan aksis hipotalamus-

hipofise, sehingga produksi ADH berkurang, ditandai denganproduksi

urin menjadi berlebihan (dewasa > 250 cc/jam, anak > 3 cc/kgBB/jam),

osmolaritas urin yang rendah (50-150 Osm/L), berat jenis urin rendah

(1.001-1,005), kadar natrium serum normal atau meningkat,

osmolaritas plasma meningkat, dengan fungsi adrenal yang normal

4. Gangguan Gastrointestinal

Penderita cedera kepala akan mengalami peningkatan rangsang

simpatik yang mengakibatkan gangguan fungsi pertahanan mukosa

sehingga mudah terjadi erosi. Anisipasinya adalah dengan pemberian

obat antagonis H-2 reseptor dan inhibitor pompa proton, seperti

simetidin, ranitidin, dan omeprazole.

5. Neurogenic Pulmonary Edema (NPE)

Jarang terjadi, umumnya menyertai cedera kepala yang berat.

Mekanismenya :

Peningkatan TIK yang cepat atau cedera langsung pada hipotalamus

menyebabkan pelepasan rangsangan simpatik sehingga terjadi

aliran darah yang meningkat ke paru-paru dengan peningkatan

29


30/41

PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) dan peningkatan

permeabilitas kapiler di paru.

Pelepasan katekolamin yang akan mempengaruhi endotel kapiler

(peningkatan permeabiitas alveolar)

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : J

30


31/41

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 21 tahun

Suku Bangsa : Minangkabau

Alamat : Tanjung Lansek

Alloanamnesis (diberikan oleh istri) :

Seorang pasien laki-laki usia 21 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSAM

Bukittinggi sejak tanggal 9 Agustus 2011 dengan :

Keluhan Utama :

Penurunan kesadaran sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penurunan kesadaran sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit.

Awalnya pasian mengendarai sepeda motor kemudian ditabrak dari belakang

sehingga pasien terjatuh dan kepala terbentur ke jalan.

Pasien kemudian dibawa berurut dan selanjutnya dibawa ke RS Batu Sangkar

yang kemudian dirujuk ke RSAM.

Terdapat juga luka gores pada tangan kanan tidak beraturan, banyak.

Pasien tidak sadarkan diri 1 jam setelah kejadian, setelah sadar pasien tidak

ingat dengan peristiwa sebelumnya.

Pasien merasa mual dan muntah, muntah 1 kali, berisi makanan, muntah tidak

menyemprot, darah pada muntah tidak ada.

Keluar darah segar dari hidug, mulut dan telinga tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah mengalami cedera kepala sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.

31


32/41

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : somnolen. GCS E4M5V3

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 85x/menit, teratur

Nafas : 18x/menit, teratur

Suhu : 37,0oC

Status Internus :

Kulit : tidak ada kelainanKGB : tidak teraba pembesaran

Kepala : hematom kepala kiri 3 x 3 cm

Rambut : tidak ada kelainan

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, lebam di daerah

orbita kiri

Telinga : tidak ada kelainan.

Hidung : tidak ada kelainan.

Mulut : tidak ada kelainan

Leher : JVP 5-2 cmH2O

THORAK : - Paru: Inspeksi : simetris kiri da kanan

Palpasi : fremitus normal kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskiltasi : vesikuler normal, ronchi (-), wheezing (-)

- Jantung: Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, murni, bising (-)

- Abdomen : Inspeksi : tidak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

32


33/41

Perkusi : timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

- Punggung : Inspeksi : Penonjolan (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Nyeri ketok (-)

- Anus dan Genitalia : tidak diperiksa

- Ekstremitas : Ekstremitas atas kanan : luka gores

banyak, tidak beraturan.

Status Neurologis :

1. Kesadaran : somnolen. GCS E4M5V32. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky I (-)

- Brudzinsky II (-)

- Kernig (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intracranial : - muntah proyektil (-)

- sakit kepala progresif (-)

4. Nn Kranialis : - N I : penciuman baik

- N II : reflek cahaya +/+

- N III, IV, VI : pupil isokor, bulat, diameter 3 mm / 3 mm,

gerakan bola mata bisa digerakkan ke segala arah

- N V : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri

dan ke kanan

- N VII: bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris, plica

nasolabialis kanan dan kiri simetris dan perasaan 2/3 lidah

depan normal.

- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada

- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks

muntah (+), perasa 1/3 belakang lidah baik.

- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan

33


34/41

- N XII: kedudukan lidah dalam dan dijulurkan simetris/di

tengah, tremor (-).

5. Motorik

Anggota gerak kanan :

Kekuatan : 5/5/5

5/5/5

Tonus : eutonus

Trofi : eutrofi

Anggota gerak kiri :

Kekuatan : 5/5/5

5/5/5

Tonus : eutonus

Trofi : eutrofi

6 Sensorik

- Eksteroseptif : baik- Proprioseptif : baik

7. Fungsi otonom

BAK dan BAB normal

8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek

KPR ++/++, Reflek APR ++/++

9. Reflek patologis : babinski group -/-

LABORATORIUM :

- Hb : 12,0 gr/dl

- Leukosit : 11.300/mm3

- Hematokrit : 34,3%

- Trombosit : 266.000/mm3

DIAGNOSA KERJA :

Diagnosa Klinis : Cedera kepala sedang GCS 12

Diagnosa Topik : frontal sinistra

Diagnosa Etiologi : Benturan dinamis (kecelakaan)

Diagnosis Diferensial: -

Diagnosis Sekunder : -

34


35/41

TERAPI

Umum :

- Istirahat

- Infus NaCl 0.9% 12 jam /kolf

- Diet MB

Khusus :

- tramadol 2 x 1 IV

- Metoclorpramide 2 x 1 IV

- Ciprofloxacin 2x500 mg

Pemeriksaan Anjuran :

- Rontgen foto kepala AP dan lateral

- Rontgen foto cervical

- Konsul bedah saraf

Follow up:

10-8-2011

s/ sakit kepala (+)

gelisah (+)

mual (+) muntah (-)

o/ keadaan umum : sakit sedang

tekanan darah : 110/70

nadi : 65

nafas : 22

suhu : 36,5

status internus: mata : hematom palpebra DS

status neurologikus : kesadaran : somnolen GCS E4M5V3

rontgen vertebrae servikal: kesan: vertebrae servikal AP/lat tak tampak kelainan

rontgen kranium AP/lat : kesan : diastasis sutura koronaria sinistra

35


36/41

11-8-2011

s/ sakit kepala (+)

36


37/41

gelisah (+)

mual (+) muntah (-)



nadi : 65

nafas : 20

suhu : 36,5



12-8-2011s/ sakit kepala (+)

gelisah (+)

mual (-) muntah (-)



nadi : 68

nafas : 20

suhu : 36,5



13-8-2011

s/ sakit kepala (+)

gelisah (+)

mual (-) muntah (-)



nadi : 65

nafas : 18

37


38/41

suhu : 36,4



konsul bedah saraf:

kesan : moderate HI + SDH at frontal sinistra

saran :

- Observasi kesadaran dan vital sign

- Bila keluarga setuju kraniektomi evakuasi dan pindah ke SMF Bedah

- Terapi sementara sesuai TS

DISKUSI

38


39/41

Telah dilaporkan seorang laki-laki, umur 21 tahun dengan diagnosis klinik cedera

kepala sedang dengan diagnosis topik frontal sinistra dan diagnosis etiologi benturan

dinamis (kecelakaan). Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa berupa adanya

penurunan kesadaran sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasein

sedang mengendarai sepeda motor kemudian ditabrak dari belakang sehingga pasien

terjatuh dan kepala terbentur ke jalan. Pasien kemudian dibawa berurut dan

selanjutnya dibawa ke RS Batu Sangkar yang kemudian dirujuk ke RSAM. Terdapat

juga luka gores pada tangan kanan tidak beraturan, banyak. Pasien tidak sadarkan diri

1 jam setelah kejadian, setelah sadar pasien tidak ingat dengan peristiwa

sebelumnya. Pasien merasa mual dan muntah, muntah 1 kali, berisi makanan, muntah

tidak menyemprot, darah pada muntah tidak ada. Keluar darah segar dari hidug,mulut dan telinga tidak ada.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg; kepala terdapat

hematom kepala kiri 3 x 3 cm; pada mata, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak

ikterik, lebam di daerah orbita kiri. Ekstremitas atas kanan terdapat luka gores

banyak, tidak beraturan.

Dari pemeriksaan neurologi ditemukan kesadaran somnolen dengan GCS

E4M5V3 ; tidak ditemukan tanda rangsangan meningeal dan tanda peningkatan TIK;

pemeriksaan nervus kranialis tidak didapatkan kelainan; pemeriksaan motorik,

sensorik dan otonom normal. Refleks fisiologis normal, dan reflek patologis babinski

group tidak ditemukan.

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, cenderung ditegakkan diagnosa

klinik cedera kepala sedang karena pasien memiliki riwayat trauma berupa benturan

pada kepala saat mengalami kecelakaan lalulintas. Selain itu menurut literatur, pada

cedera kepala sedang penderita memiliki skor GCS antara 9 13 dimana penderita

biasanya tampak kebingungan atau mengantuk, namun masih mampu menuruti

perintah. Diperlukan juga pemeriksaan penunjang lainnya berupa pemeriksaan darah

rutin, foto polos kepala AP & lateral untuk mengetahui adanya fraktur tulang

tengkorak; foto servikal untuk mengetahui kelainan di servikal yang terjadi akibat

39


40/41

trauma,CT-scan kepala untuk mengetahui secara lebih pasti lesi patologis di kepala

akibat cedera yang terjadi.

Penatalaksanaan pasien adalah dengan terapi umum berupa bedrest, infus

NaCl 0,9% 12 jam / kolf, pemberian diet MB. Kemudian terapi khusus berupa

tramadol 2 x 1 IV, metoclorpramide 2 x 1 IV, ciprofloxacin 2 x 500 mg.

40


41/41

DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Surgeons.ATLS : Advanced Trauma Life Support

Programs fo Doctors. 7th ed. Chicago : American College of

Surgeons, 2004.

2. Japardi, Iskandar. Cedera Kepala. Jakarta : Bhuana Ilmu Populer,

2004.

3. Sjamsuhidayat, R dan De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd ed.

Jakarta : EGC, 2005.

4. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah. Vol 2. Jakarta : EGC, 1994

Trauma Kapitis Sv Vk

Documents

Transcript of Trauma Kapitis Sv Vk