Lapjag mgg4

34
LAPORAN JAGA LAPORAN JAGA Minggu IV Juli Minggu IV Juli 2012 2012

description

laporan

Transcript of Lapjag mgg4

  • LAPORAN JAGA Minggu IV Juli 2012

  • Senin 23 Juli 2012Konsulen Jaga :dr. Toni, Sp.B

  • Tn.Djoharli, 64 thKU : Nyeri perut kanan bawah sejak 10 hari SMRS RPS : Pasien datang ke IGD dari poli bedah RS fatmawati dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 10 hari SMRS. Nyeri awalnya di ulu hati kemudian pindah dan menetap di kanan bawah, dirasakan hilang timbul, mual muntah (-). BAB dan BAK pasien normal. 3 hari SMRS pasien demam dan keluhan nyeri perut semakin berat.RPD : HT(-), DM(-), keluhan serupa sebelumya-, Riwayat BPH (+)berobat rutin di Poli urologi, riwayat operasi (), asma (-), alergi (-)

  • Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum TSS/ Compos MentisTD = 130 / 80 mmHgFP = 18 x / mFN = 102 x / menitsuhu = 36,8 Kepala: Deformitas (-), Mata: CA -/- SI -/-Leher: Pembesaran kelenjar getah bening (-)Jantung: S1-S2 reguler, murmur (-) gallop (-)Paru: Sn vesikuler, rh-/-, wh-/-

  • Abdomen :I: datar, simetrisA: BU+ NormalP; defans muskuler perut kanan bawah terutama di Mc Burney, tak teraba massa .P: timpani, pekak hati (+)RT: TSA baik , ampula tidak kolaps, mukosa licin, massa - , nyeri tekan arah jam 8-11.ST: lendir -, darah , feses +Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3, udem (-)

  • Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : Hb: 12,8Ht : 40 % Leu: 18.000 Trom: 224.000PT/APTT: 13.7 (13,3) / 26.4 (36,7)INR : 1.04SGOT/SGPT: 32/52Ur / Cr: 51/1.5Albumin: 4,20Na/K/Cl: 137 /4.06/ 102Urinalisa: dbn

  • Working diagnosis : Apendisitis perforasi Sikap : Pro Apendiktomi CitoIVFD AntibiotikAnalgesikKonsul toleransi Cardiologi, Pulmonologi, Konsul Tatalaksana AnastesiSIO Cari ruang rawat

  • LAPORAN OPERASIPasien supine dalam anastesi umumA dan antisepsis pada lapangan operasi dan sekitarnya Insisi obliq melewati titik Mc. Burney menembus kutis, subkutis, fasia. Otot dibebaskan secara tumpul hingga di jaringan peritonium Ketika peritonium dibuka, tidak keluar apa-apa, tampak omentum taksis ke kanan bawah. Ekplorasi lebih jauh, tampak saekum melekat ke didnding posterior abdomen, perlengketan dibebaskan didapatkan kantung pus 50cc diperiksa kultur, tampak pangkal apendik melekat pada saekum, dengan batang apendik sudah tidak berbentuk bercampur dengan pus dalam kantung pus.

  • LAPORAN OPERASIPangkal apendik dilakukan apendektomi dijahit double ligationPerdarahan di rawat, rongga abdomen di cuci dengan NaCl 0,9% hangat sampai bersihLuka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 buah drainOperasi selesai

    Diagnosis Post operasi : Periapendikuler AbsesPasien : saat ini sudah rawat jalan

  • Rabu 25 Juli 2012Konsulen : dr. Rofi, SpB(K)BD

    Operasi IGD : -

  • Jumat 27 Juli 2012Konsulen : dr. Bambang, SpB

  • Tn.Rochim, 37 thnANAMNESISKU: Luka robek di lengan kiri sejak 1jam SMRS

    RPS: 1 jam menit SMRS Pasien mengalami kecelakaan kerja, saat memperbaiki dinding kamar mandi, lengan kiri tersayat keramik, tedapat luka sayat 6cm pada lengan kiri sisi ulnar, perdarahan aktif (+) berdenyut, perdarahan sd klinik sekitar 1 gelas. Pasien dibawa ke klinik, dibalut kemudian langsung di bawa ke RSF.RPD : HT -, DM - , alergi -, asma -, riwayat operasi

  • Pemeriksaan FisikPrimary survey:A: bebas, B: Spontan FP:20x/mnt C: TD: 110/70mmHg, FN 88x/mntD: GCS 15,

  • Secondary survey :Kepala: Deformitas (-)Mata : CA +/+ SI -/-Leher : Pembesaran KGB (-)Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-) gallop (-)Paru : vesikuler : +/+, rh -/-, wh -/-Abdomen : datar, lemas, BU+N, HL/TTMEkstremitas : akral hangat, CRT < 2, udem (-)

    Pemeriksaan Fisik

  • Status lokalis regio wrist joint sinestra:L: Vulnus laseratum pada sisi ulnar, ukuran : 6 x 2 x1 cm dasar s/d otot dan tendon, perdarahan aktif (+) pulsatil*, memancar. Sianosis distal (-)F: a.radialis ++, a.ulnaris *, parestesi (-) , suhu distal sama dengan sekitar.M: gerakan digiti I,II,III normal, fleksi digiti IV V terbatas.

  • Pemeriksaan PenunjangHb:13,4Ht: 42%Leu:8.300trom: 366.000GDS: 125SGOT:20SGPT: 18Ureum: 26Cr: 0,7Na/K/CL: 142/3.22/107

  • WD/- Suspect ruptur arteri ulnaris dan ruptur tendon Flexor Carpi Ulnaris - Vulnus laceratum antebrachii sinestra

    Tindakan:- Pro eksplorasi di kamar operasi- IVFD RL maintenance- Antibiotik dan analgetik- ATS,TT- SIO- Konsul anestesi.

  • Laporan OperasiPasien terlentang di atas meja operasi dalam anertesi umum.A dan antisepsis daerah lapangan operasi dan sekitarnyaDilakukan eksplorasi luka, tampak luka sayat ukuran 6x2x1cm di sisi ulnar antebrachii kiri, didapatkan ruptur a.ulnaris dan ruptur tendon fleksor carpi ulnaris dan tendon palmaris longus.Dilakukan ligasi a.ulnaris. (Asses dr Rugun, SpBTKV)Dilanjutkan repair tendon fleksor carpi ulnaris dan palmaris longusLuka operasi ditutup lapis demi lapisPosisi dipertahankan fleksi 60 derajat dengan splint dan elastis verban.Operasi selesai

  • Minggu 29 Juli 2012

    Konsulen : dr. Toni Agus, SpB

    Oprasi IGD : -

  • Terimakasih

  • Allens test:Minta klien untuk mengepalkan tangan dengan kuat, berikan tekanan langsung pada arteri radialisdan ulnaris, minta klien untuk membuka tangannya, lepaskan tekanan pada arteri, observasi warnajari-jari, ibu jari dan tangan. Jari-jari dan tangan harus memerah dalam 15 detik, warna merahmenunjukkan test allens positif. Apabila tekanan dilepas, tangan tetap pucat, menunjukkan testallens negatif.

  • Pada perang vietnam amputasi yang diakibatkan cedera arteri brachialis sekitar 5%. Hanya 2% daricedera arteri brachialis yang diligasi, tetapi hampir 60% cedera arteri radialis dan 75%arteri ulnaris diligasi, karena sedikit kemungkinan menimbulkan iskemia.

  • Ny.casti andriani, 35 thn KU : Nyeri perut bagian kanan bawah sejak 5 hari SMRSRPS : Pasien mengeluh nyeri perut kaan bawah sejak 5 hari SMRS berawat dari uluhati, sejak 1 hari nyeri semakin membert, dirasakan terus menerus disetiap posisi, demam (-) , mual (+), muntah (+). BAB dan BAK TAK. Menst terahir 2 minggu smrs

    RPD: Asma (-), alergi (-), riwayat operasi-. Pasien pernah direncanakan operasi tgl 11 Juni 2012 dengan keluhan yang samanamun menolak karena oreng tua pasien sakit

  • PEMERIKSAAN FISIKKU / kes: TSS / CMTD : 120 / 70 mmHgNadi : 84 x/mnt RR : 20 x / mntSuhu : 36,8 0CKepala: Deformitas (-)Mata : CA -/- SI -/-Leher : Pembesaran KGB (-)Jantung: S1-S2 reguler, murmur (-) gallop (-)Paru: Sn vesikuler, rh-/-, wh-/-Abdomen : status lokalis

    Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2, udem (-)

  • Pemeriksaan FisikStatus Lokalis Pada regio abdomen I: datar,A: BU (+) N P: TimpaniP : supel, Defans muscular (+), NT (+) Mc Burney (+), Rovsing sign (-), obturator (-), psoas sign (-) H/L tidak teraba membesar RT: TSA baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin,nyeri arah jam 9-12 (+) ST : feses (-), lendir (-), darah (-)

  • Pemeriksaan PenunjangDPL 12,8/40/12200/322000SGOT/PT 24/15Ur/Cr 28/0,6GDS 115

  • WD/ Apendisitis akutSikap :Pro apendiktomi cito Konsul obgynUSG abdomen Ceftriaxone 2x1grMetronidazol drip 3x500mgTramadol 3x50 g

  • LAPORAN OPERASIPasien supine dalam anastesi spinalA dan antisepsis pada lapangan operasi dan sekitarnyaInsisi oblique di atas titik Mc. Burney menembus kutis, subkutis, fasia. Otot dibebaskan secara tumpul hingga di jaringan peritonium. Peritonium dibuka secara tajamKetika peritonium dibuka tidak keluar apa-apaIdentifikasi sekum tampak apendik letak antesekal, ukuran panjang 6 cm diameter 1cm, meradang, perforasi-, fechalit-Dilakukan apendektomiPunctum apendik dibenamkan dalam jahitan kantung tembakauKontrol perdarahanBersihkan luka operasi dgn salin steril hingga bersihLuka operasi ditutup lapis demi lapisOperasi selesai

  • FOTO OPERASI

    *