LAPORAN JAGA

FK UPN VETERAN JAKARTAKEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN IPDRSUD AMBARAWA

Jumat, 24 April 2015

Identitas Pasien• Nama Pasien : Tn. P• Umur : 41 tahun• Alamat : Banyubiru• Pekerjaan : Pegawai swasta• Jenis kelamin : Laki - laki• No RM : 589975

Subjective Keluhan UtamaBAB hitam

Keluhan Tambahan Nyeri ulu hati Perut kembung Lemas Mual Ruas tangan - kaki nyeri dan kaku

RPS

Pasien datang dg keluhan BAB hitam sejak ± 4 hari SMRS, BAB spt bubur, sehari BAB 2-3 kali, lendir (-), darah segar (-), flatus (+), keluar benjolan dari anus (-). 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan BAB mulai tidak lancar, kadang2 berwarna kehitaman, lemas (+)

Nyeri ulu hati sejak ± 1 mgg SMRS, terasa perih dan panas, kadang seperti diremas, nyeri terus menerus, bila diisi makanan nyeri bertambah, mual (+), muntah (-), pasien merasa cepat kenyang dan cepat lapar.

Nyeri pada ruas- ruas pergelangan tangan kiri, pegelangan kaki serta jari – jari. Tangan dan kaki dirasa panas dan kaku sehingga sulit digerakkan. 5 tahun SMRS pasien pertama mengeluhkan nyeri dan kekakuan pada ruas – ruas kaki, ketika pasien memeriksakan asam urat darah didapatkan hasil asam urat yang tinggi. Namun,pasien tidak kembali berobat ke dokter

Demam (-), pusing (-), sesak (-)

RPD Pasien ini pernah mengalami keluhan yang sama, yaitu nyeri pada ulu hati ± 2

bulan yll Riwayat sakit maag (+) sejak 3 tahun yll. Awal timbul sakit maag krn pasien

sering minum minuman asam Riwayat arthritis gout sejak 5 tahun Riwayat sakit wasir (-) Riwayat DM, Hipertensi, dan alergi obat disangkal

RPK Di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini Riwayat DM (+), Hipertensi (+)

RPOPasien sebelumnya berobat ke klinik dan diberi sukralfate 3x1 C. Keluhan nyeri ulu hati berkurang

Riwayat KebiasaanSejak 5 tahun lalu, pasien sering konsumsi jamu anti pegel-linu setiap hariMerokok (+)

Objective Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran :Compos Mentis Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 96 x/menit Suhu : 36,4 ˚C Pernapasan : 22 x/menit

Kepala Bentuk : normochepalPosisi : simetris MataExophthalmus : Tidak adaEnopthalmus : Tidak adaEdema kelopak : Tidak adaCA : +/+Sklera ikterik : -/-refleks cahaya : langsung +/+Tidak langsung : +/+

TelingaPendengaran : BaikDarah & cairan : -Bentuk : Normal, tidak ada sekret

 MulutTrismus : Tidak adaFaring : Hiperemis (-)Lidah : Baik Uvula : Tidak deviasiTonsil : T1-T1

Leher Trakea : Tidak deviasi, berada di tengah Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran KGB : Tidak terdapat pembesaran KGB

Pulmo : Inspeksi : simetris, Ketinggalan gerak ( - ) Palpasi : Ketinggalan gerak ( - ) Perkusi : Sonor (+/+) Auskultasi : Vesikuler, ronkhi ( - /-), Wheezing

(-) Jantung : Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC IV Perkusi : Redup Auskultasi : Regular, bising ( - )

Abdomen : Inspeksi : datar Auskultasi : Peristaltik baik

Palpasi : Hepar/lien tdk terba, NT(+)epigastrium

Perkusi : Pekak alih ( - )

Ektremitas : akral hangat , sianosis (-), Udem (- )

Assesment Obs melena dd/ Duodenal ulcer,

Gastric ulcer Anemia Arthritis GOUT

Planning

IVFD RL 20 tpmInj ceftriaxon 2x1 grLansoprazole 2x30 mg iv Inpepsa 4x2sdtVit K 3x1 ampMeloxicam Darah Rutin (Hb, Ht, trombosit)Asam uratEndoskopi

SCBA SCBB Perdarahan yang berasal dari organ traktus gastrointestinalis yang terletak proksimal dari Ligamentum Treitz

 Perdarahan yang berasal dari organ traktus gastrointestinalis yang terletak distal dari Ligamentum Treitz yang menyebabkan ketidakseimbangan hemodinamik dan anemia simptomatis

75 – 80 % 20-33% dari episode perdarahan saluran cerna

1. Duodenal ulcer 20-302. Gastric atau duodenal erosions 20-303. Varices esofagus 15-204. Gastric ulcer 10-205. Mallory Weis syndrom 5-106. Esofagitis erosif 5-107. Angioma 8. Arteriovenous malformation <5

1. Kolitis 2. Infeksi3. Radiasi4. Iskemik5. IBD6. Tumor7. Divertikulosis8. Hemoroid

 Manifestasi 1. Hematemesis

Muntah darah segar atau hitam spt kopi (akb oksidasi HCL)

2. Melena Tinja berwarna hitam dg bau yg khas. Timbul bila Hb dikonversi mjd hematin atau hemokrom lainnya oleh bakteri stlh 14 jam. Berasal dr : SCBA ( usus halus), bsa jg dr kolon sblh kanan dg perlambatan mobilitas

3. Hematochezia Darah segar yg keluar melalui anus. Perdarahan dr kolon sblh kiri. Bsa jg dr SCBA ( usus halus bl perdarahannya banyak, transit darah yg cepat ) 

 Manifestasi 1. Hematochezia

Darah segar yg keluar melalui anus. Perdarahan dr kolon sblh kiri. Bsa jg dr SCBA ( usus halus bl perdarahannya banyak, transit darah yg cepat )

2. Maroon stoolFese berwarna merah hati, biasanya krn perdarahan di kolon proksimal

3. Melena Tinja berwarna hitam dg bau yg khas. Timbul bila Hb dikonversi mjd hematin atau hemokrom lainnya oleh bakteri stlh 14 jam. Berasal dr : SCBA ( usus halus), bsa jg dr kolon sblh kanan dg perlambatan mobilitas

4. Darah samar Perdarahn ringan, tdk smp merubah warna feses. Dpt diketahui dg tes Guaiac

Aspirasi Nasogastrik : tdp darah Aspirasi Nasoggastrik : jernih

Rasio BUN/kreatinin > 35 → pd SCBA pemecahan darah oleh bakteri usus akan mengakibatkan kenaikan BUN

Rasio BUN/kreatinin < 35

Auskultasi usus : hiperaktif Auskultasi usus : normal

Mortalitas : 3,5 – 7 % Mortalitas : 3,6 %

Penatalaksanaan