RESPONSI INTERNA

DIABETIC FOOT ULCER

Oleh

Ami Septia Hardiyanti H1A009034

Pembimbing: dr. L. Ahmadi Jaya, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF INTERNA RSUP NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas

berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini.

Laporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik

Madya di Bagian/SMF Interna Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada pembimbing dr. L Ahmadi Jaya, Sp.PD yang telah banyak

memberikan bimbingan kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak

kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat

penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.

Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan

pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan

praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram,19 Februari 2014

1

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. Nurmah

Umur : 55 th

Alamat : Ampenan-Mataram

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Sasak

RM : 066858

MRS : 18 Januari 2014

Tanggal Pemeriksaan:17 Februari 2014

II. Anamnesis

A. Keluhan Utama: Luka bernanah di kaki kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh luka bernanah dan membusuk di kaki kanan. Awalnya ia

memiliki luka kecil dikaki kanan yang muncul sekitar satu setengah bulan

yang lalu. Luka yang awalnya kecil tersebut kemudian menggelembung dan

ditusukan duri. Beberapa hari kemudian muncul nanah yang banyak. Luka

yang awalnya kecil jadi makin lama makin meluas, basah, seperti membusuk

dan berbau busuk. Awalnya luka hanya satu, tetapi muncul 2 luka lagi yang

tidak jelas kapan tepatnya muncul. Nyeri pada luka kadang masih dirasakan

pasien. Keluhan demam tidak dirasakan. Mual dan muntah tidak dirasakan.

Pasien mengeluh kaki dan tangannya sering kesemutan. Hal tersebut sudah

dirasakan sebelum luka dirasakan, lebih dari 3 tahun yang lalu, hilang tmbul.

Pasien mengaku sering haus dan minum, lebih botol besar salah satu minuman

kemasan (@ 2 liter) dalam sehari Pasien mengaku sering kencing sampai

terbangun tengah malam sekitar 4-5x sebelum masuk rumah sakit, tetapi

setelah dirawat, pasien hanya terbangun malam untuk kencing sekitar 1-2x.

Buang air besar lancar, 1x sehari, berwarna kuning, darah (-) tidak keras dan

2

tidak encer. Pasien merasa berat badannya menurun sejak beberapa bulan

belakangan. Pasien merasa nafsu makannya beberapa minggu terakhir

berkurang. Badan sering lemas dan tidak bertenaga. Keluhan mata kabur,

nyeri dada atau kelemahan sebagian anggota badan tidak pernah dirasakan

pasien.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa pernah dirasakan pasien saat tahun 2012 dan MRS juga. Dulu,

hal serupa dialami di kaki kiri pasien dan sekarang luka tersebut sudah

sembuh. Riwayat kencing manis (+) tiga setengah tahun yang lalu. Pasien

tidak pernah mengalami sakit jantung, ginjal ataupun penyakit paru

sebelumnya.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa (-), kencing manis, darah tinggi, asma, batuk lama/darah,

penyakit infeksi hati (-). Penyakit keganasan (-).

E. Riwayat Pengobatan

Permah MRS dengan keluhan serupa pada November 2012. Pasien

mengkonsumsi obat penurun gula darah sejak didiagnosa kencing manis 3,5

tahun lalu. Sejak kaki kirinya sembuh, ia tetap mengontrol penyakitnya ke

puskesmas dan di berikan 2 macam obat, salah satunya glibenklamid. Pasien

juga mengatakan saat keluhan di kaki kanan pertama kali muncul, seminggu

sekali ia merawat luka di puskesmas, tetapi tidak ada perbaikan dan

puskesmas menyarankan pasien agar dirawat di rumah sakit.

F. Riwayat Alergi

Makanan (-) Obat-obatan (-)

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

a. Keadaan umum : Sedang

b. Kesadaran/GCS : Compos Mentis/ E4V5M6

c. Tanda vital

3

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Nadi radialis : 84 x/mnt, regular, kuat angkat

- Pernapasan : 20 x/mnt

- Temperatur axila : 36,7˚C

d. Status Gizi :

- Berat Badan : 47 kg

- Tinggi Badan : 155 cm

- IMT : 19,5 (normal)

Kepala

- Wajah : ekspresi normal, tidak terlihat sesak ataupun

kesakitan

- Bentuk dan ukuran : normal

- Rambut : normal

- Edema : (-)

- Parese N. VII : (-)

- Hiperpigmentasi : (-)

- Nyeri tekan kepala : (-)

Mata

- Simetris

- Alis normal

- Exopthalmus : (-/-)

- Retraksi kelopak mata: (-/-)

- Lid Lag : (-/-)

- Ptosis : (-/-)

- Nystagmus : (-/-)

- Strabismus : (-/-)

- Edema palpebra : (-/-)

- Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-)

4

- Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-).

- Pupil : Rp +/+, isokor Ø3mm/3mm, bentuk dbn

- Kornea : normal

- Lensa : normal, katarak (-/-)

- Pergerakan bola mata : normal ke segala arah

Telinga

- Bentuk : normal, simetris antara kiri dan kanan.

- Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-), serumen (-/-).

- Nyeri tekan tragus : (-/-)

- Peradangan : (-/-)

- Pendengaran : kesan normal

Hidung

- Simetris

- Deviasi septum : (-/-)

- Napas cuping hidung : (-)

- Perdarahan : (-/-)

- Sekret : (-/-)

- Penciuman : kesan normal

Mulut

- Simetris

- Bibir : sianosis (-), pucat (-), stomatitis angularis (-).

- Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

- Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-),

kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

- Gigi geligi : karies (-), molar II kanan bawah tanggal. Molar I,II

kiri bawah tidak utuh/tampak terkikis, karang gigi (+). Gusi dalam batas

normal.

- Mukosa : normal

5

Leher

- Simetris

- Deviasi trakea : (-)

- Kaku kuduk : (-)

- Pembesaran KGB : (-)

- Massa : (-)

- JVP : normal (5+1) cm

- Otot SCM : aktif (-), hipertrofi (-)

Thorax

- Inspeksi :

1) Bentuk dada: normal

2) Pergerakan dinding dada simetris normal

3) Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-),ictus

cordis tidak tampak

4) Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot

bantu napas abdomen aktif (-).

5) Tulang iga dan sela iga: sela iga jelas terlihat, pelebaran ICS (-),

penyempitan ICS (-).

6) Fossa supraklavikula dan infraklavikula simetris, fossa jugularis:

deviasi trakea (-).

7) Tipe pernapasan thorakoabdominal dengan frekuensi napas

20x/menit.

- Palpasi :

1) Posisi mediastinum: deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di ics 5 mid

klavikular line, thrill (-).

2) Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)

3) Pergerakan dinding dada simetris

6

4) Tactile Fremitus, kesan normal

+N +N

+N +N

+N +N

- Perkusi :

1) Sonor pada kedua lapang paru

2) Batas jantung

- Dextra → ICS II linea parasternalis dekstra

- Sinistra → ICS V mid klavikular line

3) Batas paru-hepar : sde

- Inspirasi : ICS VI

- Ekspirasi : ICS IV

- Ekskursi : 2 ICS

- Auskultasi :

1) Tes bisik: dbn

2) Tes percakapan: dbn

3) Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

4) Pulmo :

- Vesikuler :

+ +

+ +

+ +

- Rhonki basah :

- -

- -

- -

- Wheezing :

7

- -

- -

- -

Abdomen

- Inspeksi :

1) Distensi (-)

2) Umbilikus masuk merata

3) Permukaan kulit: kulit tampak tampak normal, tanda-tanda

inflamasi (-), scar (-), massa (-), vena kolateral (-), caput

medusa (-).

- Auskultasi :

1) Bising usus (+) kesan menurun

2) Bruit (-)

3) Metalic sound (-)

4) Bising aorta (-)

- Perkusi :

1) Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

2) Nyeri ketok (-/-)

3) Shifting dullness (-)

- Palpasi :

1) Nyeri tekan (-)

2) Massa (-)

3) Hepar/Lien/Ren tidak teraba

Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Akral hangat : +/+

8

Deformitas : -/-

Edema : -/-

Sianosis : -/-

Petekie : -/-

Clubbing finger : -/-

Koilonikia : -/-

Sendi : dbn

CRT : < 2 detik

Ekstremitas Bawah

Akral hangat : +/+

Sianosis : -/-

Petekie : -/-

Clubbing finger : -/-

Koilonikia : +/+

Sendi : dbn

Disuse atropi : (+) m. gastrocnemius dx et sx

Luka : -/+

Status lokalis

Deskripsi luka: terdapat 3 luka (lokasi pedis dekstra):

- Luka pertama berukuran sekitar 15cmx5cm dengan kedalaman sekitar 1,5 cm

yang terletak di plantar pedis yang meluas ke dorsum pedis. Tepi luka tidak

beraturan. Dasar luka berupa jaringan tendon. Perdarahan (+), pus (+), jaringan

granulasi (+) serta terdapat jaringan nekrotik di digiti I sisi dorsum, terlihat

edema di sekitar luka.

- Luka kedua bentuk memanjang, berada di dorsum pedis ukuran 6cmx2cm dengan

kedalaman sekitar 1cm. tepi luka tidak beraturan, dasarnya berupaotot. Pada luka

tersebut terdapat pus (+), perdarahan aktif (-) jaringan nekrotik (-).

- Luka ketiga juga terdapat di dorsum pedis, tepat diatas maleolus lateralis dengan

bentuk tidak beraturan ukuran sekitar 6cmx4cm dengan kedalaman sekitar 1 cm.

9

Tepi luka tidak beraturan, disekitar luka terdapat pus (+), perdarahan aktif (-),

jaringan nekrotik (+).

Genitourinaria: tde

IV. Resume

Pasien mengeluh luka bernanah dan membusuk di kaki kanan. Awalnya ia

memiliki luka kecil dikaki kanan yang muncul sekitar satu setengah bulan yang lalu.

Luka yang awalnya kecil tersebut kemudian menggelembung dan ditusukan duri.

Beberapa hari kemudian muncul nanah yang banyak. Luka yang awalnya kecil jadi

makin lama makin meluas, basah, seperti membusuk dan berbau busuk. Awalnya

luka hanya satu, tetapi muncul 2 luka lagi yang tidak jelas kapan tepatnya muncul.

Nyeri pada luka kadang masih dirasakan pasien. Pasien mengeluh kaki dan

tangannya sering kesemutan. Hal tersebut sudah dirasakan sebelum luka dirasakan,

lebih dari 3 tahun yang lalu, hilang tmbul. Pasien mengaku sering haus dan minum,

lebih botol besar salah satu minuman kemasan (@ 2 liter) dalam sehari Pasien

mengaku sering kencing sampai terbangun tengah malam sekitar 4-5x sebelum masuk

rumah sakit, tetapi setelah dirawat, pasien hanya terbangun malam untuk kencing

sekitar 1-2x. Pasien merasa berat badannya menurun sejak beberapa bulan

belakangan. Pasien merasa nafsu makannya beberapa minggu terakhir berkurang.

Badan sering lemas dan tidak bertenaga. Pemeriksaan tanda vital didapatkan Tekanan

darah : 110/70 mmHg, Nadi radialis : 84 x/mnt, regular, kuat angkat,

Pernapasan : 20 x/mnt, Temperatur axila : 36,7˚C. Status gizi normal. Didapatkan

disuse atrofi m gastroknemius dx et sx. Pada pedis dekstra didapatkan 3 buah luka

dengan luka I klasifikasi wagner grade 4, luka II dan III klasifikasi wagner grade 3.

V. Planning Diagnostik

- Pemeriksaan Gula darah puasa, 2 jam post prandial, pemeriksaan HbA1C

10

- Pemeriksaan fungsi hati, ginjal

- Pemeriksaan urine lengkap

- Kultur pus (uji sensitivitas AB)

VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Darah Lengkap

Darah lengkap

(18 Februari 2014 )

Batas Normal

HB: 9,3 g/dl

RBC: 3,55 x 106 /µL

HCT: 30,1 %

MCV: 84,8 fl

MCH: 26,2 pg

MCHC: 30,9 g/dl

WBC: 11,54 x 103/µL

PLT: 805 x 103/µL

HB: 11,5-16,5 g/dl

RBC: 3,5-5,5 x 106 /µL

HCT: 37-45 %

MCV: 82-92 fl

MCH: 27-31 pg

MCHC: 32-37 g/dl

WBC: 4-11 x 103/µL

PLT: 150-400 103/µL

2. Pemeriksaan Kimia Klinik

Pemeriksaaan pada 18 Februari 2014 Nilai Normal

GDS (17 /2/2014) : 270 mg%

GDP: 280 mg%

G 2jam PP:328 mg%

HbA1C: 8,4%

GDS <160 mg%

GDP:70-106 mg%

G 2jam PP: <160 mg%

HbA1C: <6,5%

Kreatinin: 0,4 mgl/dl Kreatinin:0,6-1,1 mgl/dl

Ureum: 19 mgl/dl

Asam urat: 2,8 mg%

Ureum: 10-50 mgl/dl

Asam urat: 2,6-6,0mg%

SGOT: 9 mgl/dl SGOT: <40 mgl/dl

SGPT: 18 mgl/dl SGPT: <41mgl/dl

11

Albumin:3,0 g/dl

Globulin: 3,5 g%

Kolestrol total: 121mg%

Triglycerida: 139 mg%

HDL: 24 mg%

LDL: 89 mg%

Albumin: 3,5-5,0 g/dl

Globulin: 2,9-3,3 g%

Kolestrol total: <200 mg%

Triglycerida:<200 mg%

HDL:>45 mg%

LDL:<130 mg%

3. Pemeriksaan Urine Lengkap

Pemeriksaaan pada 18 Februari 2014

Berat Jenis: 1015

pH: 6

Nitrit:-

Protein:-

Glukosa: +4

Keton:-

Urobilinogen:-

Bilirubin:-

Darah:-

Hemoglobin:-

VII. Assessment

Ulkus diabetikum pedis dekstra klasifikasi Wagner III-IV

DM tipe II

Anemia ringan ec suspect low intake

VIII. Planning Terapi

1. Medikamentosa

- RL (30cc/kgBB)~20 tpm

- Ciprofloxacin n200mg/12 jam

12

- Metronidazole inf 500mg/8 jam

- Insulin kerja cepat (Novorapid) 3 x 4 IU (15 menit sebelum makan)

- Insulin kerja panjang (Lantus) 1x 8 IU

2. Non-medikamentosa

- Diet

Diberikan diet DM-G yang merupakan diet DM-B1 ditambah dengan

kandungan arginin tinggi, serat 25-35g/hari, kolestrol <300mg/hari, ekstra

folat, vitamin B6 dan B12.

Berat badan relatif (BBR):

[BB/ (TB-100) ] x 100% = [47/(155-100)] x 100%

= [47/55] x 100%

= 85,4%

BBR pasien termasuk gizi kurang sehingga kebutuhan untuk menuju berat

badan normal adalah:membutuhkan 40-60kal/kgBB.

Kebutuhan kalori per hari adalah 47kgx 40= 1880kal.

Pada diet DM-B1 presentasi karbohidrat 60%, protein 20%, serta lemak

20%.

Karbohidrat = 60% x 1880kal

=1128 kal

= 282 g/hari

Protein = 20% x 1880kal

=376 kal

= 94 g/hari

Lemak = 20% x 1880kal

=376 kal

= 75,2g/hari

3. Rawat Luka Setiap Hari

4. KIE

13

- Mobilisasi

- Penyakit DM dan komplikasinya

- Pencegahan Luka

- Perawatan kaki

- Motivasi latihan jasmani rutin

5. Monitoring

- Keluhan

- Tanda vital

- GDS

Dokumentasi

Pedis Dekstra

14

Pedis Sinistra

15

16