RESPONSI INTERNA

Gangren Cruris Dextra et Sinistra dan Hipoglikemia e.c Low Intake

dengan Diabetes Mellitus Tipe 2, Katarak dan Malnutrisi

Oleh

Qori Adawiyah

H1A 008 049

SUPERVISOR :

dr. I Gede Palgunadi, Sp.PD. FINASIM

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

2014

LAPORAN KASUS

I DENTITAS

Nama : Tn. M

Usia : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Monjok Barat, Selaparang, Mataram

Suku : Sasak

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Ustadz

No. RM : 530681

MRS : 10 Januari 2014

Tanggal Pemeriksaan : 12 Januari 2014

SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama : luka di kaki kanan dan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang sadar dan diantar oleh keluarganya ke UGD RSUP NTB dengan

keluhan luka di kaki kanan dan kiri sejak 3 bulan yang lalu. Luka awalnya muncul di ibu

jari kaki kanan dengan diameter sekitar 2 cm berwarna cokelat kemerahan tetapi tidak

dihiraukan oleh pasien. Luka dirasakan semakin lama semakin meluas dan mengeluarkan

nanah. Ibu jari kaki kanan diakui terlepas sendiri sekitar 5 jam SMRS. Selain itu, muncul

luka yang sama di betis kanan sekitar 2 bulan yang lalu dan betis kiri sekitar 1,5 bulan

yang lalu. Pasien masih dapat merasakan nyeri pada daerah yang luka. Keluhan demam

yang menyertai luka yang semakin meluas (-).

Pasien mengaku telah didiagnosis kencing manis di puskesmas sejak 5 tahun yang

lalu, tetapi tidak pernah kontrol atau pun minum obat-obatan dari puskesmas. Pasien

merasa nafsu makan biasa (makan 3 kali sehari satu piring penuh), sering merasa haus

(minum sekitar 2 botol air mineral ukuran besar sehari), sering buang air kecil (sekitar 15

1

kali/hari dengan volume sekitar ¾ gelas dalam sekali kencing) terutama pada malam hari,

dan berat badannya dirasakan menurun.

Pasien juga mengeluh lemas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan

lemas dikatakan terus-menerus dan tidak menghilang walaupun pasien telah beristirahat.

Keluhan ini dirasakan di seluruh tubuh. Nafsu makan dirasakan berkurang sejak 1 minggu

SMRS. Pasien mengaku hanya makan bubur 3 kali sehari 2-3 sendok makan dan minum

sekitar 2/3 botol air mineral ukuran besar per hari. Nyeri ulu hati disangkal.

Pasien juga mengeluhkan mata buram sejak 5 tahun yang lalu yang dirasakan

seperti pandangannya berkabut. Riwayat infeksi mata sebelumnya (-). Riwayat trauma

mata (-).

Pasien mengatakan buang air besar normal seperti biasa berwarna kuning

kecoklatan, dengan frekuensi 1 kali per hari. Buang air kecil berwarna kuning jernih

dengan frekuensi sekitar 15 x per hari dengan volumenya kurang lebih ¾ gelas tiap kali

kencing yang dirasakan lebih sering pada malam hari, rasa nyeri (-) dan darah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

◦ Riwayat HT (-)

◦ Riwayat kencing manis (+) sejak 5 tahun yang lalu

◦ Riwayat asma (-)

◦ Riwayat sakit jantung (-)

◦ Riwayat sakit maag (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

◦ Riwayat HT (+)

◦ Riwayat kencing manis (+)

◦ Riwayat sakit asma (-)

◦ Riwayat sakit jantung (-)

◦ Riwayat sakit maag (-)

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah meminum OHO atau pun menggunakan injeksi insulin

sebelumnya. Pasien hanya mengkonsumsi obat-obatan herbal (Gentong Mas) sejak 5 tahun

2

yang lalu dan tidak rutin. Keluhan banyak kencing dan banyak minum dirasakan tidak

berkurang.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien sudah tidak bekerja lagi sejak 5 tahun yang lalu karena keluhan mata kanan

buram yang dirasakan tidak membaik dengan menggunakan kaca mata. Pasien memiliki

riwayat kebiasaan merokok (+) 1 bungkus perhari sejak sekitar 40 tahun yang lalu, tetapi

sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat mengkonsumsi alkohol (-). Riwayat jamu-

jamuan (+) dan riwayat minum kopi (+) 2 – 3 gelas per hari.

Riwayat Alergi

Riwayat alergi makanan (-). Riwayat alergi obat-obatan (-)

OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

o Keadaan umum: sedang

o Kesadaran: compos mentis

o GCS: E4V5M6

o Status gizi (12/01/2014) :

BB: 40 kg TB: 160 cm. IMT = 15,625 (underweight)

Vital Sign

o Tekanan darah : 100/60 mmHg

o Nadi : 92 x/menit regular, kuat angkat

o Frekuensi nafas : 20 x/menit, tipe torakoabdominal

o Suhu : 36,8oC

Status Lokalis

Kepala

o Ekspresi wajah : normal

o Bentuk dan ukuran : normal

3

o Rambut : normal

o Edema (-)

o Malar rash (-)

o Parese N VII (-)

o Hiperpigmentasi (-)

o Nyeri tekan kepala (-)

o Massa (-)

Mata

o Simetris

o Alis : normal

o Exopthalmus (-/-)

o Ptosis (-/-)

o Nystagmus (-/-)

o Strabismus (-/-)

o Edema palpebra (-/-)

o Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-)

o Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-)

o Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-)

o Kornea : normal

o Lensa : katarak (+/-)

o Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

o Nyeri (-)

Telinga

o Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan

o Lubang telinga : normal, secret (-/-)

o Nyeri tekan (-/-)

o Peradangan pada telinga (-)

o Pendengaran : normal

4

Hidung

o Simetris, deviasi septum (-/-)

o Napas cuping hidung (-/-)

o Perdarahan (-/-), secret (-/-)

o Penciuman normal

Mulut

o Simetris

o Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

o Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)

o Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir

(-), tremor (-), lidah kotor (-)

o Gigi : karies (-)

o Mukosa : normal

Leher

o Simetris

o Kaku kuduk (-)

o Scrofuloderma (-)

o Pembesaran KGB (-)

o JVP : 5 + 2 (tidak meningkat)

o Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-)

o Otot bantu nafas SCM tidak aktif

o Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax

1. Inspeksi:

- Bentuk & ukuran: simetris, barrel chest (-)

- Pergerakan dinding dada: simetris

5

- Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-),

vena kolateral (-), massa (-)

- Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif, tak tampak hipertrofi SCM, otot

bantu abdomen tidak aktif

- Iga dan sela iga: simetris

- Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris

- Fossa jugularis: deviasi (-)

- Tipe pernapasan: torako-abdominal

- Ictus cordis: tampak di ICS V linea midklavikula sinistra

2. Palpasi:

- Trakea: tidak ada deviasi

- Gerakan dinding dada: simetris

- Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.

- Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), suhu normal.

- Fremitus vocal: N/N

3. Perkusi:

- Sonor pada kedua lapang paru

- Batas paru-hepar:

Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS V, Ekskursi: 1 ICS

- Batas paru-jantung:

Kanan : ICS II parasternal line dextra

Kiri : ICS V midclavicula line sinistra

4. Auskultasi:

- Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

- Pulmo: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

1. Inspeksi:

- Distensi (-)

- Umbilikus masuk merata

- Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-),

massa (-), vena kolateral (-), caput medusa (-), papula (-), petekie (-), purpura (-),

ekimosis (-), spider nevy (-), asites (-)

6

2. Auskultasi:

- Bising usus (+) 16 kali/menit

- Metallic sound (-)

- Bising aorta (-)

3. Perkusi:

- Timpani : + + +

+ + +

+ + +

- Shifting dullness (-)

- Nyeri ketok CVA (-/-)

4. Palpasi:

o Nyeri tekan :

o Tes undulasi (-)

o Hepar : tidak teraba

o Lien : tidak teraba

o Ren : tidak teraba

Ekstremitas

- Akral hangat : + +

+ +

- Edema : - -

- +

- Ikterik : - -

- -

- Sianosis : - -

- -

- Clubbing finger : - -

- -

7

Status lokalis:

o Kaki kanan:

o Terdapat sebuah luka di cruris dextra berukuran 30 cm x 7 cm dengan kulit

yang telah mengelupas, berbatas tegas dan tidak beraturan, tepi luka berwarna

hitam. Terlihat otot sebagai dasar luka dan adanya pus di tepi luka. (Ulkus

diabetic klasifikasi Wagner 3).

o Terdapat dua buah luka di dorsum pedis dextra berukuran 1 cm x 1 cm dengan

kulit yang telah mengelupas, berbatas tegas dan berbentuk lingkaran, tepi luka

sama dengan kulit sekitarnya. Terlihat adanya pus saat luka dipencet. (Ulkus

diabetic klasifikasi Wagner 2).

o Terdapat sebuah luka di persendian tempat terlepasnya digiti I pedis dextra

berukuran 3 cm x 5 cm dengan kulit yang telah mengelupas, berbatas tegas dan

berbentuk tidak beratutan, tepi luka sama dengan kulit sekitarnya. Terlihat

adanya pus di tepi luka. (Ulkus diabetic klasifikasi Wagner 4).

8

o Kaki kiri

o Terdapat sebuah luka di cruris sinistra berukuran 10 cm x 5 cm dengan kulit

yang telah mengelupas, berbatas tegas dan berbentuk oval, tepi luka sama

dengan kulit sekitarnya. Terlihat otot sebagai dasar luka dan adanya pus saat

luka dipencet. (Ulkus diabetic klasifikasi Wagner 2).

9

o Terdapat sebuah luka di dorsum pedis sinistra berukuran 1 cm x 1 cm dengan

kulit yang masih utuh berwarna putih, berbatas tegas dan berbentuk lingkaran,

tepi luka sama dengan kulit sekitarnya. Tidak terlihat adanya pus saat luka

dipencet (Ulkus diabetic klasifikasi Wagner 1).

Genitourinaria :

- Tidak dievaluasi

RESUME

Pasien datang sadar dengan keluhan luka di kaki kanan dan kiri sejak 3 bulan yang

lalu. Luka awalnya muncul di ibu jari kaki kanan dengan diameter sekitar 2 cm berwarna

cokelat kemerahan. Luka dirasakan semakin lama semakin meluas dan mengeluarkan

nanah. Ibu jari kaki kanan diakui terlepas sendiri sekitar 5 jam SMRS. Selain itu, muncul

luka yang sama di betis kanan sekitar 2 bulan yang lalu dan betis kiri sekitar 1,5 bulan

yang lalu. Pasien masih dapat merasakan nyeri pada daerah yang luka. Keluhan demam

yang menyertai luka yang semakin meluas (-).

Pasien mengaku telah didiagnosis kencing manis di puskesmas sejak 5 tahun yang

lalu, tetapi tidak pernah kontrol atau pun minum obat-obatan dari puskesmas. Pasien

merasa nafsu makan biasa (makan 3 kali sehari satu piring penuh), sering merasa haus

(minum sekitar 2 botol air mineral ukuran besar sehari), sering buang air kecil (sekitar 15

kali/hari dengan volume sekitar ¾ gelas dalam sekali kencing) terutama pada malam hari,

dan berat badannya dirasakan menurun.

10

Pasien juga mengeluh lemas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan

lemas dikatakan terus-menerus dan tidak menghilang walaupun pasien telah beristirahat.

Keluhan ini dirasakan di seluruh tubuh. Nafsu makan dirasakan berkurang sejak 1 minggu

SMRS. Pasien mengaku hanya makan bubur 3 kali sehari 2-3 sendok makan dan minum

sekitar 2/3 botol air mineral ukuran besar sehari. Nyeri ulu hati disangkal.

Pasien juga mengeluhkan mata buram sejak 5 tahun yang lalu yang dirasakan

seperti pandangannya berkabut. Riwayat infeksi mata sebelumnya (-). Riwayat trauma

mata (-).

Pasien mengatakan buang air besar normal seperti biasa berwarna kuning

kecoklatan, dengan frekuensi 1 kali per hari. Buang air kecil berwarna kuning jernih

dengan frekuensi sekitar 15 kali per hari dengan volumenya kurang lebih ¾ gelas tiap kali

kencing yang dirasakan lebih sering pada malam hari, rasa nyeri (-) dan darah (-).

Vital sign :

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 92 x/menit regular, kuat angkat

Frekuensi nafas : 20 x/menit, tipe torakoabdominal

Suhu : 36,8ºC

Pemeriksaan fisik:

- Ekstremitas

o Edema : - -

- +

o Kaki kanan:

o Terdapat sebuah luka di cruris dextra berukuran 30 cm x 7 cm dengan kulit

yang telah mengelupas, berbatas tegas dan tidak beraturan, tepi berwarna hitam.

Terlihat otot sebagai dasar luka dan adanya pus di tepi luka. (Ulkus diabetic

klasifikasi Wagner 3).

o Terdapat dua buah luka di dorsum pedis dextra berukuran 1 cm x 1 cm dengan

kulit yang telah mengelupas, berbatas tegas dan berbentuk lingkaran, tepi luka

sama dengan kulit sekitarnya. Terlihat adanya pus saat luka dipencet. (Ulkus

diabetic klasifikasi Wagner 2).

11

o Terdapat sebuah luka di persendian tempat terlepasnya digiti I pedis dextra

berukuran 3 cm x 5 cm dengan kulit yang telah mengelupas, berbatas tegas dan

berbentuk tidak beratutan, tepi luka sama dengan kulit sekitarnya. Terlihat

adanya pus di tepi luka. (Ulkus diabetic klasifikasi Wagner 4).

o Kaki kiri

o Terdapat sebuah luka di cruris sinistra berukuran 10 cm x 5 cm dengan kulit

yang telah mengelupas, berbatas tegas dan berbentuk oval, tepi luka sama

dengan kulit sekitarnya. Terlihat otot sebagai dasar luka dan adanya pus saat

luka dipencet. (Ulkus diabetic klasifikasi Wagner 2).

o Terdapat sebuah luka di dorsum pedis sinistra berukuran 1 cm x 1 cm dengan

kulit yang masih utuh berwarna putih, berbatas tegas dan berbentuk lingkaran,

tepi luka sama dengan kulit sekitarnya. Tidak terlihat adanya pus saat luka

dipencet (Ulkus diabetic klasifikasi Wagner 1).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Darah

Paramete

r

10/01/2014 10/01/2014

(post bolus D40)

Nilai normal

HGB 10,4 L: 13,0 – 18,0 g/dL

RBC 3,85 L: 4,5 – 5,5 x 106/L

HCT 32,2 L: 40,0 – 50,0 %

MCV 83,6 82,0 – 92,0 fL

MCH 27,0 27,0 – 31,0 pg

MCHC 32,3 32,0 – 37,0 g/dL

WBC 16,75 4,0 – 11,0 x 103/L

PLT 277 150 – 400 x 103/L

GDS 52 121 <160 mg/dL

Ureum 20,4 10 – 50 mg/dL

Kreatinin L: 0,9 – 1,3 mg/dL

SGOT 60,1 < 40 mg/dL

SGPT 59,2 < 41 mg/dL

12

Follow-up

Paramete

r

13/01/2014 16/01/2014 18/01/2014 Nilai normal

GDS 300 340 <160 mg/dL

GDP 334 70 – 106 mg/dL

G2PP 313 < 160 mg/dL

Albumin 1,3 1,6 3,5 – 5,0 g%

Ureum 10 10 - 50

Kreatinin 0,6 L: 0,9 -1,3

ASSESSMENT

Gangren cruris dextra et sinistra + hipoglikemia e.c. low intake + DM tipe 2 + katarak +

malnutrisi

PLANNING

Diagnostik

- Darah Lengkap, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, GDS

- GDP, GD2PP

- HDL, LDL, trigliserida, kolesterol total

- Urinalisis

- Kultur pus uji sensitivitas

TERAPI

Medikamentosa

- Infus D10 20 tpm

- Injeksi D40 bolus 2 flash

- Infus Ciprofloxacin 200 mg 1 flash/12 jam

- Infus Metronidazol 500 mg 1 flash/8 jam

- Vitamin B kompleks 3dd1

- Debridement

- Rawat luka setiap hari

- Konsul dr. Sp.M

13

Tanggal 13/01/2014 GDS: 300 mg/dL

Diberikan insulin kerja cepat (Novorapid) 6 U secara subkutan, kemudian dilanjutkan

dengan dosis rumatan 3 x 6 U secara subkutan.

Tanggal 16/01/2014 GDP: 334 mg/dL, G2PP: 313 mg/dL, albumin: 1,3 g%

Diberikan:

Insulin basal (Lantus) 10 IU secara subkutan setiap hari pukul 22.00

Infus Albumin 20% 200 cc

Tanggal 18/01/2014 GDS: 340 mg/dL, albumin: 1,6 g%

Diberikan:

Insulin kerja cepat (Novorapid) 3 x 8 U secara subkutan.

Infus Albumin 20% 200 cc

Non-Medikamentosa

Diberikan diet DM-G. Diet DM-G merupakan diet DM-B1 ditambah dengan:

1. Kandungan arginin tinggi

2. Serat 25 – 35 g/hari

3. Kolesterol < 300 mg/hari

4. Ekstra folat

5. Vitamin B6

6. Vitamin B12

Berat badan relatif (BBR) =

=

=

=

= 66,67%

14

Dapat mengurangi homosisteinemia

Untuk pasien dengan berat badan kurang (BBR <90%), kebutuhan kalori sehari 40 – 60

kal/kgBB. Jadi, dalam sehari dibutuhkan = 40 kal x 40 kg = 1600 kal.

Pada diet DM-B1, persentase kalorinya = 60% karbohidrat, 20% lemak, 20% protein. Jadi,

kebutuhan karbohidrat, lemak dan protein dalam sehari adalah:

o Karbohidrat = = 960 kal = 240 g/hari

o Lemak = = 320 kal = 35,5 g/hari

o Protein = = 320 kal = 80 g/hari

Monitoring

- Keluhan dan tanda vital harian

- GDS harian

15

FOLLOW UP

Tanggal S O A P

13/01/2014 Pasien mengeluh lemas (+). Nafsu makan membaik. Nyeri pada kedua kaki (+).

KU : baikKesadaran : CMGCS: E4V5M6TD = 90/60 mmHgN = 80 x/mntR= 16 x/mntT = 36.5 °C

GDS: 300 mg/dL

Hiperglikemia + gangren cruris dextra et sinistra + DM tipe 2 + katarak

- Infus D5 12 tpm - Infus Ciprofloxacin 200

mg 1 flash/12 jam- Inj. Novorapid 6 U SC,

dilanjutkan rumatan 3 x 6 U SC

- Vitamin B kompleks 3dd1- Rawat luka

-14/01/2014 Pasien mengeluh lemas (+).

Nafsu makan membaik. Nyeri pada kedua kaki (+).

KU : BaikKesadaran : CMGCS: E4V5M6TD = 100/60 mmHg, N= 88 x/mntR= 20 x/mntT= 36.3 °C

Hiperglikemia + gangren cruris dextra et sinistra + DM tipe 2 + katarak

- Infus D5 12 tpm - Infus Ciprofloxacin 200

mg 1 flash/12 jam- Inj. Novorapid 3 x 6 U SC- Vitamin B kompleks 3dd1- Rawat luka

15/01/2014 Pasien mengeluh lemas (+). Nafsu makan membaik. Nyeri pada kedua kaki (+).

KU : BaikKesadaran : CMGCS: E4V5M6TD = 100/60 mmHg, N= 80 x/mntR= 20 x/mntT= 36.6 °C

Hiperglikemia + gangren cruris dextra et sinistra + DM tipe 2 + katarak

- Infus D5 12 tpm - Infus Ciprofloxacin 200

mg 1 flash/12 jam- Inj. Novorapid 3 x 6 U SC- Vitamin B kompleks 3dd1- Rawat luka

16/01/2014 Pasien mengeluh lemas (+). Nafsu makan membaik. Nyeri pada kedua kaki (+).

KU : BaikKesadaran : CMGCS: E4V5M6TD = 90/60 mmHg, N= 76 x/mntR= 20 x/mnt

Hiperglikemia + gangren cruris dextra et sinistra + DM tipe 2 + hipoalbuminemia + katarak

- Infus D5 12 tpm - Infus albumin 20% 200 cc- Infus Ciprofloxacin 200

mg 1 flash/12 jam- Inj. Novorapid 3 x 8 U SC- Vitamin B kompleks 3dd1

T= 36.3 °C

GDP: 334 mg/dL G2PP: 313 mg/dLAlbumin: 1,3 g%

- Rawat luka

17/01/2014 Pasien mengeluh lemas (+). Nafsu makan membaik. Nyeri pada kedua kaki (+).

KU : BaikKesadaran : CMGCS: E4V5M6TD = 100/60 mmHg, N= 76 x/mntR= 20 x/mntT= 36.3 °C

Hiperglikemia + gangren cruris dextra et sinistra + DM tipe 2 + hipoalbuminemia + katarak

- Infus D5 12 tpm - Infus albumin 20% 200 cc- Infus Ciprofloxacin 200

mg 1 flash/12 jam- Inj. Novorapid 3 x 6 U SC- Vitamin B kompleks 3dd1- Rawat luka

18/01/2014 Pasien mengeluh lemas (+). Nafsu makan membaik. Nyeri pada kedua kaki (+).

KU : BaikKesadaran : CMGCS: E4V5M6TD = 100/60 mmHg, N= 80 x/mntR= 20 x/mntT= 36.1 °C

GDS: 340 mg/dLAlbumin: 1,6 g%

Hiperglikemia + gangren cruris dextra et sinistra + DM tipe 2 + hipoalbuminemia + katarak

- Infus D5 12 tpm - Infus albumin 20% 200 cc- Infus Ciprofloxacin 200

mg 1 flash/12 jam- Inj. Novorapid 3 x 8 U SC- Vitamin B kompleks 3dd1- Rawat luka

1