BAB I

PENDAHULUAN

Gangren diabetik adalah nekrosis pada jaringan perifer yang disebabkan oleh

diabetes melitus. Gangren ini sering menjadi masalah yang lama dan sulit terselesaikan saat

seseorang yang mempunyai penyakit diabetes melitus sudah terdapat adanya nekrosis pada

jaringan tubuhnya. Pada gangren diabetik paling sering didapatkan pada tungkai.

Pengertian gangren sendiri adalah sebagai jaringan nekrosis atau jaringan mati

yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga

suplay darah terhenti. Dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang lama , perlukaan

(digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses degeneratif (arteriosklerosis) atau

gangguan metabolik diabetes mellitus. Tetapi pada saat ini akan lebih dijelaskan pada

keadaan dengan gangguan metabolik diabetes melitus.

Pada gangren diabetik ditandai dengan pertukaran sekulitis dan timbulnya

vesikula atau bula yang hemoragik dan kuman yang biasa menginfeksi pada gangren diabetik

adalah streptococcus. Terdapat berbagai faktor resiko yang dapat mempengaruhi timbulnya

gangren diabetik adalah neuropati, iskemia, dan infeksi. Iskemia disebabkan karena adanya

penurunan aliran darah ke tungkai akibat makroangiopati ( aterosklerosis ) dari pembuluh

darah besar di tungkai terutama pembuluh darah di daerah betis. Angka kejadian gangguan

pembuluh darah perifer lebih besar pada diabetes millitus dibandingkan dengan yang bukan

diabetes millitus. Resiko lebih banyak dijumpai pada diabetes mellitus sehingga

memperburuk fungsi endotel yang berperan terhadap terjadinya proses atherosklerosis.

Kerusakan endotel ini merangsang agregasi platelet dan timbul trombosis, selanjutnya akan

terjadi penyempitan pembuluh darah dan timbul hipoksia. Ischemia atau gangren pada kaki

diabetik dapat terjadi akibat dari atherosklerosis yang disertai trombosis, pembentukan mikro

trombin akibat infeksi, kolesterol emboli yang berasal dari plak atheromatous dan obat-obat

vasopressor.

Gambaran klinik yang tampak adalah penderita mengeluh nyeri tungkai bawah

waktu istirahat, kesemutan, cepat lelah, pada perabaan terasa dingin, pulsasi pembuluh darah

kurang kuat dan didapatkan ulkus atau gangren. Adanya neurophaty perifer akan

menyebabkan gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan

hilangnya atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga penderita akan mengalami

trauma tanpa terasa, yang mengakibatkan terjadinya atropi pada otot kaki sehingga merubah

titik tumpu yang mengakibatkan pula terjadinya ulkus pada kaki. Ulkus yang terjadi pada

kaki diabetik umumnya diakibatkan karena trauma ringan, ulkus ini timbul didaerah-daerah

yang sering mendapat tekanan atau trauma pada telapak kaki, hal ini paling sering terjadi,

didaerah sendi metatarsofalangeal satu dan lima didaerah ibu jari kaki dan didaerah tumit.

Mula-mula inti penebalan hiper keratotik dikulit telapak kaki, kemudian penebalan tersebut

mengalami trauma disertai dengan infeksi sekunder. Ulkus terjadi makin lama makin dalam

mencapai daerah subkutis dan tampak sebagaii sinus atau kerucut bahkan sampai ketulang.

Infeksi sendiri jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya gangren. Infeksi lebih sering

merupakan komplikasi yang menyertai gangren akibat ischemia dan neuropathy. Ulkus

berbentuk bullae, biasanya berdiameter lebih dari satu sentimeter dan terisi masa, sisa-sisa

jaringan tanduk, lemak pus dan krusta diatas dasar granulomatous. Ulkus berjalan progresif

secara kronik, tidak terasa nyeri tetapi kadang-kadang ada rasa sakit yang berasal dari

struktur jaringan yang lebih dalam atau lebih luar dari luka. Bila krusta dan produk-produk

ulkus dibersihkan maka tampak ulkus yang dalam seperti kerucut, ulkus ini dapat lebih

progresif bila tidak diobati dan dapat terjadi periostitis atau osteomyelitis oleh infeksi

sekunder akibatnya timbul osteoporosis, osteolisis dan destruktif tulang.

Gejala Umum Penderita dengan gangren diabetik, sebelum terjadi luka keluhan

yang timbul adalah berupa kesemutan atau kram, rasa lemah dan baal pada tungkai dan nyeri

pada waktu istirahat. Akibat dari keluhan ini, maka apabila penderita mengalami trauma atau

luka kecil hal tersebut tidak dirasakan. Luka tersebut biasanya disebabkan karena penderita

tertusuk atau terinjak paku kemudian timbul gelembung-gelembung pada telapak kaki.

Kadang menjalar sampai punggung kaki dimana tidak menimbulkan rasa nyeri, sehingga

bahayanya mudah terjadi infeksi pada gelembung tersebut dan akan menjalar dengan cepat.

Apabila luka tersebut tidak sembuh-sembuh, bahkan bertambah luas baru penderita

menyadari dan mencari pengobatan. Biasanya gejala yang menyertai adalah kemerahan yang

makin meluas, rasa nyeri makin meningkat, panas badan dan adanya nanah yang makin

banyak serta adanya bau yang makin tajam.

Pengobatan dari gangren diabetik sangat dipengaruhi oleh derajat dan dalamnya

ulkus, apabila dijumpai ulkus yang dalam harus dilakukan pemeriksaan yang seksama untuk

menentukan kondisi ulkus dan besar kecilnya debridement yang akan dilakukan. Dari

penatalaksanaan perawatan luka diabetik ada beberapa tujuan yang ingin dicapai, antara lain :

•Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab

•Optimalisasi suanana lingkungan luka dalam kondisi lembab

•Dukungan kondisi klien atau host (nutrisi, kontrol DM, kontrol faktor penyerta)

•Meningkatkan edukasi klien dan keluarga Perawatan luka diabetik Mencuci luka

Mencuci luka merupakan hal pokok untuk meningkatkan, memperbaiki dan

mempercepat proses penyembuhan luka serta menghindari kemungkinan terjaadinya infeksi.

Proses pencucian luka bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang

berlebihan, sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh pada permukaan luka.

Cairan yang terbaik dan teraman untuk mencuci luka adalah yang non toksik pada proses

penyembuhan luka (misalnya NaCl 0,9%). Penggunaan hidrogenperoxida, hypoclorite

solution dan beberapa cairan debridement lainnya, sebaliknya hanya digunakan pada jaringan

nekrosis / slough dan tidak digunakan pada jaringan granulasi. Cairan antiseptik seperti

provine iodine sebaiknya hanya digunakan saat luka terinfeksi atau tubuh pada keadaan

penurunan imunitas, yang kemudian dilakukan pembilasan kembali dengan saline.

Debridement adalah pembuangan jaringan nekrosis atau slough pada luka.

Debridement dilakukan untuk menghindari terjadinya infeksi atau selulitis, karena jaringan

nekrosis selalu berhubungan dengan adanya peningkatan jumlah bakteri. Setelah

debridement, jumlah bakteri akan menurun dengan sendirinya yang diikuti dengan

kemampuan tubuh secara efektif melawan infeksi. Secara alami dalam keadaan lembab tubuh

akan membuang sendiri jaringan nekrosis atau slough yang menempel pada luka (peristiwa

autolysis). Autolysis adalah peristiwa pecahnya atau rusaknya jaringan nekrotik oleh leukosit

dan enzim lyzomatik. Debridement dengan sistem autolysis dengan menggunakan occlusive

dressing merupakan cara teraman dilakukan pada klien dengan luka diabetik. Terutama untuk

menghindari resiko infeksi.

Terapi Antibiotika Pemberian antibiotika biasanya diberikan peroral yang bersifat

menghambat kuman gram positip dan gram negatip. Apabila tidak dijumpai perbaikan pada

luka tersebut, maka terapi antibiotika dapat diberikan perparenteral yang sesuai dengan

kepekaan kuman. Nutrisi Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor penting yang berperan

dalam penyembuhan luka. Penderita dengan ganren diabetik biasanya diberikan diet B1

dengan nilai gizi : yaitu 60% kalori karbohidrat, 20% kalori lemak, 20% kalori protein..

Pemilihan jenis balutan Tujuan pemilihan jenis balutan adalah memilih jenis

balutan yang dapat mempertahankan suasana lingkungan luka dalam keadaan lembab,

mempercepat proses penyembuhan hingga 50%, absorbsi eksudat / cairan luka yanag keluar

berlebihan, membuang jaringan nekrosis / slough (support autolysis ), kontrol terhadap

infeksi / terhindar dari kontaminasi, nyaman digunakan dan menurunkan rasa sakit saat

mengganti balutan dan menurunkan jumlah biaya dan waktu perawatan (cost effektive). Jenis

balutan: absorbent dressing, hydroactive gel, hydrocoloid.

Selain pengobatan dan perawatan diatas, perlu juga pemeriksaan Hb dan albumin

minimal satu minggu sekali, karena adanya anemia dan hipoalbumin akan sangat

berpengaruh dalam penyembuhan luka. Diusahakan agar Hb lebih 12 g/dl dan albumin darah

dipertahankan lebih 3,5 g/dl. Dan perlu juga dilakukan monitor glukosa darah secara ketat,

Karena bila didapatkan peningkatan glukosa darah yang sulit dikendalikan, ini merupakan

salah satu tanda memburuknya infeksi yang ada sehingga luka sukar sembuh.

Untuk mencegah timbulnya gangren diabetik dibutuhkan kerja sama antara

dokter, perawat dan penderita sehingga tindakan pencegahan, deteksi dini beserta terapi yang

rasional bisa dilaksanakan dengan harapan biaya yang besar, morbiditas penderita gangren

dapat ditekan serendah-rendahnya. Upaya untuk pencegahan dapat dilakukan dengan cara

penyuluhan dimana masing-masing profesi mempunyai peranan yang saling menunjang.

Dalam memberikan penyuluhan pada penderita ada beberapa petunjuk perawatan kaki

diabetik :

Gunakan sepatu yang pas dan kaos kaki yang bersih setiap saat berjalan dan jangan

bertelanjang kaki bila berjalan

Cucilah kaki setiap hari dan keringkan dengan baik serta memberikan perhatian

khusus pada daerah sela-sela jari kaki

Janganlah mengobati sendiri apabila terdapat kalus, tonjolan kaki atau jamur pada

kuku kaki

Suhu air yang digunakan untuk mecuci kaki antara 29,5 – 30 derajat celsius dan

diukur dulu dengan termometer

Janganlah menggunakan alat pemanas atau botol diisi air panas

Langkah-langkah yang membantu meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas bawah

yang harus dilakukan, yaitu : - Hindari kebiasaan merokok - Hindari bertumpang kaki

duduk - Lindungi kaki dari kedinginan - Hindari merendam kaki dalam air dingin

Gunakan kaos kaki atau stoking yang tidak menyebabkan tekanan pada tungkai atau

daerah tertentu

Periksalah kaki setiap hari dan laporkan bila terdapat luka, bullae kemerahan atau

tanda-tanda radang, sehingga segera dilakukan tindakan awal

Jika kulit kaki kering gunakan pelembab atau cream

BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi

Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,

dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya

gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam

tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai

juga gangguan metabolisme lemak dan protein.

Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati

atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan

oleh infeksi.

B. Klasifikasi

1. Diabetes Mellitus :

a. DM Tipe I (IDDM)

Penderita sangat bergantung terhadap insulin karena terjadi proses autoimun

yang menyerang insulinnya. IDDM merupakan jenis DM yang diturunkan

(inherited).

b. DM Tipe II (NIDDM)

Jenis DM ini dipengaruhi baik oleh keturunan maupun factor lingkungan.

Seseorang mempunyai risiko yang besar untuk menderita NIDDM jika orang

tuanya adalah penderita DM dan menganut gaya hidup yang salah.

c. DM Gestasional

DM jenis ini cenderung terjadi pada wanita hamil dan dalam keluarganya

terdapat anggota yang juga menderita DM. Faktor risikonya adalah

kegemukan atau obesitas.

d. DM Sekunder

Merupakan DM yang berkaitan dengan keadaan atau sindrom lain

(pancreatitis, kelainan hormonal, dan obat-obatan).

2. Gangren Kaki Diabetik

Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :

Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan

disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.

Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa

selulitis.

Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tulang

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua

golongan :

1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati

( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah

betis.

Gambaran klinis KDI :

- Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.

- Pada perabaan terasa dingin.

- Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.

- Didapatkan ulkus sampai gangren.

2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )

Terjadi kerusakan saraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari

sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa,

oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.

C. Etiologi

1. Diabetes Melitus

DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat

menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang

peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai

kemungkinan etiologi DM yaitu :

1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai

kegagalan sel beta melepas insulin.

2. Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen

yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula

yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.

3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas

yang disertai pembentukan sel-sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan

kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta

oleh virus.

4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan

terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran

sel yang responsir terhadap insulin.

2. Gangren Kaki Diabetik

Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi

endogen dan faktor eksogen.

Faktor endogen :

a. Genetik, metabolik

b. Angiopati diabetik

c. Neuropati diabetik

Faktor eksogen :

a. Trauma

b. Infeksi

c. Obat

D. Patofisiologis

1. Diabetes Melitus

Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan

salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:

1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan

naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl.

2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang

menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan

endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.

3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.

Pasien-pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat

mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi

sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal

normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml), akan timbul

glikosuria karena tubulus-tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua

glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan

poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri

menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar

bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan

berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah

astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat lelah dan

mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh

dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.

Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan

membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan

terjadinya gangren.

b. Gangren Kaki Diabetik

Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat

hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.

1. Teori Sorbitol

Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel

dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa

yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui

glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan

diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut

dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.

2. Teori Glikosilasi

Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada

semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses

glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi

baik makro maupun mikro vaskular.

Terjadinya gangren diabetik sendiri disebabkan oleh faktor – faktor

disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya gangren adalah

angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk

terjadinya gangren diabetik. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya

gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan

hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami

trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki

gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki,

sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien.

Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila

sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka

penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak

tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa :

ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki

menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan

terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika

sehingga menyebabkan luka sulit sembuh . Infeksi sering

merupakan komplikasi yang menyertai gangren diabetik akibat berkurangnya aliran darah

atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap

penyembuhan atau pengobatan dari gangren diabetik.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Diagnostik

· Glukosa darah meningkat

· Asam lemak bebas meningkat

· Osmolalitas serum meningkat

· Gas darah arteri : PH menurun, HCO3 menurun

· Ureum/kreatinin meningkat/normal

Kelainan sel BpankreasGangguan sistemimunitas (auto-imun)Kelainan insulin(penurunan res-

Defisiensi insulin

Pe↓ ambilan glukosa

Pe↑ metabolismeprotein

Pe↑ lipolisisPe↓ berat

badan

Pe↑ asam amino danglukoheogenesis

Pe↑ gliserol

Pe↑ katabolismegliserol

Terbentuk bendaketon

HIPERGLIKEMIA (DM)

Gangguanpemenuhan

nutrisi

Pe↓ tingkat Ketoasidosis

KesadaranRisiko tinggi cidera

· Urine : gula + aseton positip

· Elektrolit : Na, K, fosfor

2. Ktiteria Pengendalian DM

Baik Sedang Buruk

GD Puasa (mg/dL) 80-109 110-139 ≥140

GD 2 jam PP (mg/dL) 110-159 160-199 ≥200

Koleseterol Total (mg/dL) <200 200-239 >240

Kolesterol LDL (mg/dL) non PJK

Dengan PJK

<130

<100

130-159

100-129

>160

>130

Kolesterol HDL (mg/dL) >45 35-45 <35

Trigliserida (mg/dL) tanpa PJK

Dengan PJK

<200

<150

200-149

150-199

>250

>200

BMI: Wanita

Pria

18,5-22,9

20-24,9

23-25

25-27

>25/<18,

5

>27/<20

Tekanan Darah (mmHg) <140/90

140-160/

90-95

>160/95

F. Komplikasi

Komplikasi yang bias timbul oleh DM antara lain:

1. Gangren Kaki Diabetik

2. Neurophaty

3. Retinophaty

4. Nephrophaty

5. Chronic Heart Disease

Sedangkan komplikasi akibat gangrene yakni:

1. Osteomyelitis

2. Sepsis

3. kematian

G. Penatalaksanaan

1. Diet

Penatalaksanaan nutrisi pada penderita DM diarahkan untuk mencapai tujuan

berikut:

a. Mencukupi semua unsure makanan essensial (misalnya vitamin dan mineral)

b. Mencapai dan mempertahankan berat badan (BMI) yang sesuai. Penghitungan

BMI=BB (kg)/(TB (m))2

BMI normal wanita = 18,5 – 22,9 kg/m2

BMI normal pria = 20 – 24,9 kg/m2

c. Memenuhi kebutuhan energy

d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan

kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis

e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat

2. Oalahraga

Olahraga atau latihan fisik dilakukan sebagai berikut:

- 5 – 10’ pemanasan

- 20 – 30’ latihan aerobic (75 – 80% denyut jantung maksimal)

- 15 – 20’ pendinginan

Namun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut

- Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >250 mg/dL

- Jika glukosa darah <100 mg/dLsebelum latihan, maka sebaiknya makan

camilan dahulu

- Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan

kondisinya

- Latihan dilakukan 2 jam setelah makan

- Pada klien dengan gangrene kaki diabetic, tidak dianjurkan untuk melakukan

latihan fisik yang terlalu berat

3. Pengobatan untuk gangren

- Kering

o Istirahat di tempat tidur

o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik

o Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tapi dengan

indikasi yang sangat jelas

o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti

platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)

- Basah

o Istirahat di tempat tidur

o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik

o Debridement

o Kompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin

o Beri “topical antibiotic”

o Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas

o Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain

o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti

platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)

- Pembedahan

o Amputasi segera

o Debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat

diambil adalah amputasi atau skin/arterial graft

4. Obat

a. Obat Hipoglikemik Oral (OHD)

b. Insulin, dengan indikasi:

- Ketoasidosis, koma hiperosmolar, dan asidosis laktat

- DM dengan berat badan menurun secara cepat

- DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll)

- DM gestasional

- DM tipe I

- Kegagalan pemakaian OHD

H. Pengkajian

Fokus Pengkajian

Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh

pada fungsi organ :

1. Aktifitas/Istirahat

· Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan.

· Kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur dan istirahat.

· Disorentasi, koma.

2. Sirkulasi

· Ada riwayat hipertensi, IMA.

· Kebas & kesemutan pada extrimitas.

· Kebas pada kaki.

· Takikardia/nadi yang menurun/tak ada.

· Kulit panas, kering & kemerahan, bola mata cekung.

3. Integritas ego

· Stress, tergantung orang lain.

· Peka terhadap rangsangan.

4. Eliminasi

· Poliuria, nokturia

· Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi)

· Nyeri tekan abdomen

· Diare, bising usus lemah/menurun.

5. Makanan/cairan

· Hilang nafsu makan, mual/muntah.

· BB menurun, haus.

· Kulit kering/bersisik, turgor jelek.

· Distensi abdomen.

6. Neurosensori

· Pusing/pening, sakit kepala.

· Parestesia, kesemutan, kebas kelemahan pada otot.

· Gangguan penglihatan.

· Disorentasi : mengantuk, letargia, stupor/koma.

7. Nyeri/kenyamanan

· Abdomen tegang/nyeri

· Wajah meringis, palpitasi.

8. Pernapasan

· Batuk, bernapas bau keton

9. Keamanan

· Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

· Demam, diaforesis

· Menurunnya kekuatan/rentang gerak.

I. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya

aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada

ekstrimitas.

3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.

5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake makanan yang kurang.

6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan

tingginya kadar gula darah.

7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu

anggota tubuh.

10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

J. Intervensi

1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke

daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

Tujuan: Mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.

Kriteria Hasil: - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler

- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis

- Kulit sekitar luka teraba hangat.

- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.

- Sensorik dan motorik membaik

No. Tindakan Rasional

1. Ajarkan pasien untuk melakukan

mobilisasi

Mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah

2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang

dapat meningkatkan aliran darah:

Tinggikan kaki sedikit lebih rendah

dari jantung ( posisi elevasi pada

waktu istirahat ), hindari penyilangkan

kaki, hindari balutan ketat, hindari

penggunaan bantal, di belakang lutut

dan sebagainya

Meningkatkan melancarkan aliran

darah balik sehingga tidak terjadi

oedema.

3. Ajarkan tentang modifikasi faktorfaktor

resiko berupa: Hindari diet

tinggi kolestrol, teknik relaksasi,

menghentikan kebiasaan merokok,

dan penggunaan obat vasokontriksi

Kolestrol tinggi dapat mempercepat

terjadinya arterosklerosis, merokok

dapat menyebabkan terjadinya

vasokontriksi pembuluh darah,

relaksasi untuk mengurangi efek dari

stress.

4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain

dalam pemberian vasodilator,

pemeriksaan gula darah secara rutin

dan terapi oksigen ( HBO ).

Pemberian vasodilator akan

meningkatkan dilatasi pembuluh darah

sehingga perfusi jaringan dapat

diperbaiki, sedangkan pemeriksaan

gula darah secara rutin dapat

mengetahui perkembangan dan

keadaan pasien, HBO untuk

memperbaiki oksigenasi daerah

ulkus/gangren

2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.

Tujuan: Tercapainya proses penyembuhan luka.

Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.

2. Pus dan jaringan nekrosis berkurang

3. Adanya jaringan granulasi.

4. Bau khas gangren berkurang.

No. Tindakan Rasional

1. Kaji luas dan keadaan luka serta

proses penyembuhan

Pengkajian yang tepat terhadap luka

dan proses penyembuhan akan

membantu dalam menentukan tindakan

selanjutnya

2. Rawat luka dengan baik dan benar :

membersihkan luka secara abseptik

menggunakan larutan yang tidak

iritatif, angkat sisa balutan yang

menempel pada luka dan nekrotomi

jaringan yang mati

merawat luka dengan teknik aseptik,

dapat menjaga kontaminasi luka dan

larutan yang iritatif akan merusak

jaringan granulasi tyang timbul, sisa

balutan jaringan nekrosis dapat

menghambat proses granulasi

3. Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian insulin, pemeriksaan

kultur pus pemeriksaan gula darah

pemberian anti biotik

Insulin akan menurunkan kadar gula

darah, pemeriksaan kultur pus untuk

mengetahui jenis kuman dan anti biotik

yang tepat untuk pengobatan,

pemeriksaan kadar gula darahuntuk

mengetahui perkembangan penyakit

3. Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

Tujuan: Rasa nyeri hilang/berkurang

Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .

2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi

atau mengurangi nyeri .

3. Pergerakan penderita bertambah luas.

4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S: 36 –

37,50 C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x

/menit).

No. Tindakan Rasional

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi

nyeri yang dialami pasien

Untuk mengetahui berapa berat nyeri

yang dialami pasien

2. Jelaskan pada pasien tentang sebabsebab

timbulnya nyeri

pemahaman pasien tentang penyebab

nyeri yang terjadi akan mengurangi

ketegangan pasien dan memudahkan

pasien untuk diajak bekerjasama dalam

melakukan tindakan

3. Ciptakan lingkungan yang tenang Rangasangan yang berlebihan dari

lingkungan akan memperberat rasa

nyeri

4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi Teknik distraksi dan relaksasi dapat

mengurangi rasa nyeri yang dirasakan

pasien

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin

sesuai keinginan pasien

Posisi yang nyaman akan membantu

memberikan kesempatan pada otot

untuk relaksasi seoptimal mungkin

6. Lakukan massage dan kompres luka

dengan BWC saat rawat luka

Massage dapat meningkatkan

vaskulerisasi dan pengeluaran pus

sedangkan BWC sebagai desinfektan

yang dapat memberikan rasa nyaman

7. Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian analgesik

Obat –obat analgesik dapat membantu

mengurangi nyeri pasien

4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

Tujuan: Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.

Kriteria Hasil: 1. Pergerakan paien bertambah luas

2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan

(duduk, berdiri, berjalan).

3. Rasa nyeri berkurang.

4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai

dengan kemampuan.

No. Tindakan Rasional

1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan

otot pada kaki pasien

Untuk mengetahui derajat kekuatan

otot-otot kaki pasien

2. Beri penjelasan tentang pentingnya

melakukan aktivitas untuk menjaga

kadar gula darah dalam keadaan

normal

Pasien mengerti pentingnya aktivitas

sehingga dapat kooperatif dalam

tindakan keperawatan

3. Anjurkan pasien untuk

menggerakkan/mengangkat

ekstrimitas bawah sesui kemampuan

Untuk melatih otot – otot kaki sehingg

berfungsi dengan baik

4. Bantu pasien dalam memenuhi

kebutuhannya

Keterbatasan mobilitas fisik cenderung

membuat klien kesulitan dalam

memnuhi kebutuhannya sehingga

harus diberikan bantuan

5. Kerja sama dengan tim kesehatan

lain: dokter ( pemberian analgesik )

dan tenaga fisioterapi

Analgesik dapat membantu mengurangi

rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih

pasien melakukan aktivitas secarabertah