PEMBIMBING:NOVIRA WIDAJANTI , DR. , SP.PD, FINASIM

OLEH:WIRAWAN INDRA PRIYANTONO 010911169

DANAR RIANTO PEMBAYUN 010911187

RESPONSI BESAR INTERNAPERDARAHAN

HEMATEMESIS MELENA

Identitas Penderita

Nama : Tn. SAUmur : 68 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Wonokusumo SurabayaPekerjaan : SupirAgama : IslamSuku bangsa : JawaStatus pernikahan : MenikahTanggal rawat inap : 26 Maret 2014Tanggal pemeriksaan : 26 Maret 2014No. DMK : 12.31.95.29

Anamnesa

Keluhan utama: BAB hitamRiwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan berak hitam, lembek seperti petis sejak kurang lebih 5 hari SMRS. Berak hitam 2-3x sehari sebanyak 5 sendok makan, tidak disertai lendir. Empat minggu yang lalu pasien pertama kali berak hitam. Saat pertama sakit pasien berobat ke dokter umum di Karang Tembok diberi obat infeksi usus kemudian 3 hari sembuh. Dua minggu kemudian pasien berak hitam lagi dan periksa ke RS. Suwandi kemudian MRS selama 4 hari. Satu minggu kemudian kontrol dan dirujuk ke RSDS karena keluhan berak hitam belum berhenti.

Anamnesa

Pasien menyangkal adanya keluhan muntah darah, mimisan, perdarahan di gusi, lebam – lebam, ambeien, kuning dan demam. Tidak didapatkan riwayat trauma sebelumnya. Pasien tidak pernah opname sebelum keluhan saat ini muncul. Buang air kecil dirasa lancar tidak ada keluhan.

Anamnesa

Riwayat penyakit dahulu:Pasien memiliki riwayat sakit maag sejak 2 tahun yang lalu yang diobati sendiri dengan promag dan hanya ke dokter bila sakitnya parah. Riwayat sakit diabetes dan hipertensi disangkal

Riwayat penyakit keluarga:Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat kencing manis dan tekanan darah tinggi pada keluarga disangkal

Anamnesa

Riwayat psikososialPekerjaan pasien adalah supir pribadi yang tidak memiliki jam kerja yang pasti. Pasien dapat bekerja mulai pukul 06.00 hngga 16.00. Pasien beristirahat kurang lebih 6 jam dalam sehari. Pasien sudah berhenti merokok dan minum kopi 30 tahun yang lalu. Riwayat dahulu pasien merokok dengan frekuensi 5-10 batang per hari. Minum kopi 3 gelas per hari. Pasien tidak mengkonsumsi minuman beralkohol.

Riwayat obat-obatanAnamnesa makanan

Anamnesa

Riwayat obat-obatanPasien sering minum jamu pegal linu jika kaki dan lututnya terasa pegal sejak kurang lebih 5 tahun ini Jamu dijual dalam kemasan kapsul. Setelah minum jamu tersebut pasien merasa lebih enak tetapi perut terasa perih. Pasien tidak pernah memeriksakan keluhannya ke dokter karena merasa dengan jamu sudah terasa lebih baik.

Anamnesa makananPasien memiliki nafsu makan yang cukup baik. Makan teratur 3x. Pasien suka mengkonsumsi makanan yang pedas sejak muda.

Anamnesa

Anamnesa umum (review of system)Kulit : kuning-, gatal-Kepala : pusing-, nyeri kepala-,Mata: kuning-, penglihatan kabur/ganda -, memakai

kacamata-, nyeri mata -.Telinga : pendengaran menurun -, keluar cairan

dari telinga -, telinga berdenging -Mulut : perdarahan gusi -, sakit tenggorokan-,

sariawan -Hidung dan sinus : mimisan-, sering pilek -Leher : nyeri-, tumor-, pembesaran kelenjar getah

bening-.

Anamnesa

Paru : sesak-, batuk- , batuk darah -.Jantung : nyeri dada-, berdebar-Pencernaan : mual +, muntah darah +, nyeri ulu

hati +, nafsu makan berkurang-, konstipasi-Saluran kencing : nocturia -, polyuria -, darah -,

nyeri pinggang -, nyeri kencing-, kencing batu-Ekstrimitas : nyeri sendi pada kedua lutut- ,nyeri

tulang- ,bengkak - System syaraf : kejang-, rasa tebal -Endokrin : sering kencing-, sering minum-,

keringat malam-, penurunan berat badan + (turun 10 kg semenjak berak hitam 4 minggu yang lalu)

Pemeriksaan Fisik

Status generalisKeadaan umum: baikKesadaran : compos mentis, GCS 456Keadaan gizi : baikTensi : 140/90, berbaring, lengan kananNadi : 76x/menit, regular, kuat angkatRR : 16x/menitTemperature : 36,5o CBB : 55 kgTB : 168 cmBMI : 19,48

Pemeriksaan Fisik

Kepala leherUmum : anemia +, icterus -, sianosis -, dispneu -MataAlis : normalBola mata : normalKelopak : normalKonjungtiva : anemisSclera : normal, icterus -Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya +Lensa : normal

TelingaBentuk : normalLubang telinga : normalCan.audit.ext : normalPendengaran : normal

HidungPenyumbatan : tidak ditemukan

penyumbatanDaya penciuman: normal

MulutBibir : tidak ada tanda sianosisGusi : normalLidah : tidak kotorMukosa : normalPalatum : tidak tampak ikterusLeherKel.limfe : tidak ada pembesaranTrakea : di tengahTiroid : tidak didapat pembesaran kelenjarVena Jugularis : tidak terdapat distensiArteri Carotis : teraba pulsasi

Pemeriksaan Fisik

ThoraxUmumBentuk : simetris, ginekomasti -Pergerakan dada : simetris, retraksi-ICS : tidak ada pelebaran maupun

penyempitanKulit dada: dalam batas normal, spider nevi -Kulit punggung: dalam batas normalAxilla : pembesaran KGB -Skeleton : gibbus-

Jenis pemeriksaan

Depan BelakangKanan Kiri Kanan Kiri

Bentuk Simetris Simetris Simetris SimetrisPergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris

Jenis pemeriksaan

Depan Belakang

Kanan Kiri Kanan Kiri

Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris

Fremitus raba Normal Normal Normal Normal

Nyeri - - - -

Inspeksi

Palpasi

Jenis pemeriksaan

Depan BelakangKanan Kiri Kanan Kiri

Suara ketok SonorSonorSonor

SonorSonorSonor

SonorSonorSonor

SonorSonorSonor

Nyeri ketok - - - -Kronig isthmus

Normal Normal Normal Normal

Perkusi

Jenis pemeriksaan

Depan BelakangKanan Kiri Kanan Kiri

Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara percakapan

Normal Normal Normal Normal

Ronkhi - - - -- - - -- - - -

Wheezing - - - -- - - -- - - -

Auskultasi

Jantung dan system kardiovaskulerInspeksi Iktus : - Pulsasi jantung : -Palpasi Iktus : garis ICS V MCL sinistra Pulsasi jantung : teraba pada daerah iktus kordis Suara yang teraba : tidak ada Getaran ( thrill) : tidak adaPerkusi Batas kanan : parasternal line dextra ICS 3-4 Batas kiri : ICS V MCL sinistraAuskultasi Suara 1, suara 2 : tunggal, normal Suara tambahan : murmur -, gallop-, ekstrasistole-

Pemeriksaan Fisik

AbdomenInspeksi : supel, tak tampak massa, umbilicus

masuk kedalam, caput medusae (-), vena kolateral (-)

Auskultasi : bising usus (+) N, bising aorta (-), bising a.renalis (-)

Palpasi : hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans (-), nyeri tekan ulu hati (+)

Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-)

Pemeriksaan Fisik

EkstremitasAtasAkral hangat kering pucatTidak didapatkan petechiae, purpura dan

echimosisTidak didapat deformitasTidak didapatkan eritema palmarisSendi: tidak didapat kelainanKuku: tidak didapat kelainanJari: tidak didapat kelainanEdema: tidak didapatkan edema

BawahTidak didapatkan petechiae, purpura dan

echimosisTidak didapat deformitasSendi tidak didapatkan kelainanKuku: tidak didapat kelainanJari: tidak didapat kelainanEdema ka/ki: tidak didapatkan edema

Pemeriksaan Laboratorium (27 Maret 2014)

Darah Lengkap Hemoglobin 7,8 mg/dl Eritrosit 2,6 x 106 Leukosit 2.800 Trombosit332.000 LED 1 jam pertama 120, 2 jam pertama 134 Diff count:

Eosinofil 1Basofil 0Stab 1Segment 58Limfosit 38Monosit 2

Urine LengkapProtein negatifGlukosa negatifBilirubin negatifUrobilinogen negatifSedimen

Eritrosit 0-1/lpLeukosit 0-1/lpEpitel 0-1/lpThorak negatifLain-lain negatif(bakteri,parasit,jamur)

Temporary Problem List

Berak hitam Riwayat mengkonsumsi jamu pegal linu Perut terasa perih setelah mengkonsumsi jamu Riwayat makan makanan pedas Riwayat maag Riwayat merokok dan minum kopi TD : 140/90 Konjungtiva pucat + Akral pucat Nyeri tekan epigastrium + Hb: 7,8 mg/dL

PPL Assessment Planning

Berak hitam Riwayat minum

jamu pegal linu Perut terasa

perih setelah mengkonsumsi jamu

Riwayat makan makanan pedas

Riwayat merokok dan mnum kopi

Riwayat maag Nyeri tekan

epigastrium + 

Melena e.c suspek Gastritis Erosiva e.c NSAID

Dx: EndoskopiTx : Sementara puasa Pasang NGT kumbah lambung. Bila

kumbah lambung 4x (-) diet bubur halus

Infus D5 : PZ = 1 : 1 Inj. Omeprazole 1 x 80mg Sucralfate 3 x 2 sendok takar bila

boleh makanMx : Keluhan, klinis, vital signEdukasi : Menjelaskan kepada pasien

mengenai penyakit yang dialami, rencana pengobatan, serta komplikasi yang dapat terjadi.

Menjaga asupan makan Hindari jamu, obat-obatan pegel linu,

merokok, kopi, dan makanan pedas 

PPLAssessmen

tPlanning

Merasa badan lemas semua

Konjungtiva anemi

Akral pucat

Anemia e.c perdarahan

Dx: Darah Lengkap serialTx : Asam Folat 1x1 tabMx : Keluhan, klinis, vital signEdukasi : Menjelaskan kepada

pasien mengenai penyakit yang dialami, rencana pengobatan, serta komplikasi yang dapat terjadi.

 

TERIMA KASIH