responsi interna

5/17/2018 responsi interna - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/responsi-interna 1/19

LAPORAN KASUS

OBSERVASI IKTERUS e.c suspek HEPATITIS AKUT dan

KOLESTASIS dan CKD

Oleh :

I Putu Mega Kartika

HIA007025

Pembimbing:

dr. M. Farid Wajdi Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2012



LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Sintung, Ampenan

Suku : Sasak

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Pekerjaan : Pengrajin Papan Surfing

MRS : 27 Maret 2012

Waktu Pemeriksaan : 28 Maret 2012

RM : 028648

Ruangan : Kenanga-228

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Lemas

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUP NTB dengan keluhan badannya terasa lemas sejak

2 minggu yang lalu. Pasien merasa lemasnya semakin memberat sejak 4 hari

sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa lemas sehingga tidak dapat

melakukan aktifitas seperti biasanya. Selain merasa lemas, pasien juga

merasa badannya pegal-pegal dan cepat capek. Pasien juga mengeluh nyeri

pada tengkuk dan nyeri pada sendi. Pasien menyangkal terdapat pusing atau

sakit kepala.

Pasien juga mengeluh demam sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengeluh

demam yang dirasakan naik turun. Demam dirasakan turun pada saat malam

hari. Pasien mengaku demam tidak disertai dengan menggigil, namun



disertai dengan keluar keringat dingin. Pasien sebelumnnya telah meminum

obat penurun panas, namun pasien masih merasa demamnya tetap muncul.

Satu minggu yang lalu pasien mengeluh kencingnya berwarna seperti teh,

frekuensi 3-4 kali dalam sehari, jumlah air kencing sekitar ½ gelas

belimbing (±100cc) setiap BAK. Nyeri sebelum BAK, nyeri pada saat BAK,

dan setelah BAK disangkal oleh pasien.

Pasien juga mengeluh mata menjadi berwarna kekuningan sejak ± 5 hari

yang lalu. Pasien juga mengeluh mual namun tidak disertai dengan muntah

sejak 4 hari yang lalu. Sejak sakit pasien mengaku nafsu makannya semakin

menurun. Biasanya dalam sehari pasien makan 4 kali dalam sehari, sejak

sakit os hanya makan 3 kali sehari dengan takaran lebih sedikit dari

sebelumnya. Pasien juga mengeluh berat badannya terasa semakin menurun .

BAB tidak lancar, konsistensi keras, berwarna kekuningan, warna tidak

pucat seperti dempul, darah (-), lendir (-), namun pasien mengaku belum

BAB sejak ± 5 hari.

Pasien menyangkal ada nyeri pada perut maupun nyeri pada ulu hati.

Pasien juga menyangkal muncul nyeri pada perut pada saat mengkonsumsi

makanan berlemak.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengeluh keluhan yang sama sebelumnya. Pasien

menyangkal memiliki riwayat sakit kuning sebelumnya.

Pasien menyangkal pernah dirawat inap di rumah sakit sebelumnya

Pasien juga menyangkal pernah mendapatkan transfusi darah

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan sakit kuning

seperti pasien.

Pasien menyangkal terdapat tetangganya yang memiliki sakit kuning

Pasien menyangkal terdapat rekan kerjanya memiliki keluhan sakit

kuning yang sama



e. Riwayat Pengobatan

Pasien dapat mengkonsumsi bodrex dan puyer untuk mengobatidemam dan keluhan pegal-pegal, namun demam muncul kembali dan

pasien masih merasa badannya pegal-pegal.

Pasien dapat berobat ke puskesmas 1 hari sebelum MRS dan

diberikan obat-obatan oleh dokter. Pasien lupa nama obat-obatan

tersebut.

f. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang pengrajin papan surfing sejak 1 tahun yang

lalu. Sebelumnya pasien bekerja sebagai tukang cat atau pelukis. Biaya

pengobatan ditanggung keluarga. Kesan sosial ekonomi : Cukup.

Pasien mengaku selama ini banyak mengkonsumsi air putih. Biasanya

pasien menghabiskan air sebanyak 2 botol air mineral ukuran besar (± 3

liter) dalam sehari.

Pasien mengaku mengkonsumsi kopi, dalam sehari pasien menghabiskan

2 gelas ukuran sedang.

Pasien juga mengaku merokok sejak remaja sampai sekarang. Pasien

sudah merokok selama ± 11 tahun. Biasanya pasien menghabiskan 6-8

batang dalam 1 hari, jenis rokok filter.

Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi alcohol.

Pasien juga mengaku tidak pernah berolah raga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan umum : baik

Kesan sakit : sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Berat Badan : 64 kg

Tinggi Badan : 168 cm

IMT : 22,7



Status Gizi : baik

b. Vital Sign

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 80 x / menit, kuat angkat, teratur

Pernapasan : 18 x / menit

Suhu : 35.8°C

c. Status General

Kepala

- Ekspresi wajah : normal

- Bentuk dan ukuran : normal

- Rambut : normal

- Edema (-)

- Malar rash (-)

- Parese N VII (-)

- Eritema (-)

- Nyeri tekan kepala (-)

Mata

- Bentuk : normal

- Alis : normal

- Bola mata: exopthalmus (-/-), anopthalmus (-/-), nystagmus (-/-),

strabismus (-/-)

- Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-)

- Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-/-)

- Sklera : ikterus (+/+), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-)

- Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)

- Lensa: tampak jernih, katarak (-)

- Pandangan kabur (-)



Telinga

- Bentuk : normal

- Lubang telinga : normal, sekret (-/-)

- Nyeri tekan (-/-)

- Pendengaran : normal

- Nyeri tragus : (-/-)

Hidung

- Bentuk: simetris, deviasi septum (-)

- Napas cuping hidung (-)

- Perdarahan (-), sekret (-)

- Daya penciuman normal

Mulut

- Bentuk : simetris

- Bibir : sianosis (-), tampak pucat (-), edema (-), stomatitis (-), pursed

lips breathing (-)

- Gigi : karang gigi (+), caries (+)

- Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)

- Mukosa : kekuningan

- Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-) bawah lidah ikterus (+)

- Faring : hiperemia (-) ikterus (+)

Leher

- Kaku kuduk (-)

- Scrofuloderma (-)

- Pembesaran KGB (-)

- Trakea: di tengah

- JVP: tidak meningkat

- Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-)

- Otot bantu nafas SCM (-)



- Pembesaran thyroid (-)

Thorax

Pulmo

Inspeksi

- Bentuk dan ukuran dada: normal dan simetris

- Permukaan dinding dada: hiperpigmentasi (-), sikatrik (-), massa

(-), spider nevi (-).

- Penggunaan otot bantu nafas: otot bantu pernapasan SCM tidak

aktif, hipertrofi (-).

- Iga dan sela iga: normal dan simetris.

- Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung dan simetris,

fossa jugularis: deviasi trakea (-).

- Tipe pernapasan torakoabdominal dengan frekuensi 18x/menit

Palpasi

- Pergerakan dinding dada simetris

- Vokal fremitus (+/+) sama.

- Deviasi trakea (-)

- Massa (-),

- Nyeri tekan (-)

- Posisi mediastinum tidak bergeser

Perkusi

- Sonor di seluruh lapang paru (+)

- Nyeri ketok (-)

Auskultasi

- Vesikuler (+/+) di seluruh lapang paru, ronkhi(-/-), wheezing (-/-)

Cor



Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea

midclavicularis sinistra

Perkusi : batas kanan jantung : ICS III linea parasternalis

dextra batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

- Bentuk: distensi (-)

- Umbilicus: masuk merata

- Permukaan kulit: Tampak mengkilat (-), sikatrik (-), pucat (-),

sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-),

purpura (-), ekimosis (-) ikterik (+)

Auskultasi

- Bising usus (+) normal

- Metallic sound (-)

- Bising aorta (-)

Palpasi

- Turgor : normal

- Nyeri tekan (-) di 4 kuadran perut

- Hepar /Lien/renal tidak teraba.

Perkusi

- Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)

- Nyeri ketok CVA (-/-).

Ekstremitas

Atas



- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Atrofi pada otot tangan -/-

- Sendi : dalam batas normal

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Clubbing finger: -/-

- Infus terpasang

- Kulit : Pucat, kering, dan tak bersisik, Ikterik (+)

Bawah

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Atrofi pada otot kaki -/-

- Sendi : dalam batas normal

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Clubbing finger: -/-

- Kulit : Pucat, kering dan tak bersisik, ikterik (+)

Genitalia : tidak dievaluasi

Anal Perianal : tidak dievaluasi



Pemeriksaan pada tanggal 28 Maret 2012

Sclera ikterik pada pasien

Palatum ikterik pada pasien



Ikterik di bawah lidah

Kulit pasien ikterik



Urin tamping 24 jam (29 Maret 2012) : 2500 cc, warna seperti teh, terdapat

busa

Pemeriksaan 2 April 2012

Sclera ikterik berkurang



IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Lab Tanggal

27/03/2012

Normal

Hb 12,3 L : 13,0-18,0 g/dL

RBC 4,23 L : 4,5 – 5,5 [10^6/µL]

MCV 76,6 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 29,1 27,0-31,0 [pg]

MCHC 38,0 32,0-37,0 [g/dL]

HCT 32,4 P : 37,0-45,0 [%]

WBC 16,33 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

PLT 176 150-400 [10^3/ µL]

Ureum - 6-24

Serum Creatinin 7,1 0,6-1,1

SGOT 75 < 40

SGPT 83 < 41

GDS 85 < 160

Bilirubin total 25,24 < 1,0

Bilirubin direk 22,97 <2,0

HbSAg Negative Negative

Hitung CCT

()



()

CCT = 14,27 ml/menit

USG tanggal 28 Maret 2012

Hasil :

- Massa pada vesica felea ukuran 3,36 cm x 1,32 cm

- Batu bilier (-)



V. DIAGNOSIS

Obsevasi ikterus e.c suspek Hepatitis akut dan obstruksi vesica felea

CKD stage V

VI. RENCANA TERAPI:

Planning terapi

- IVFD RL 10 tpm

- Methioson 3 x 2 tab

- Asam folat 3 x 1 tab

- CaCo3 3 x 1 tab

- Ceftriaxon injeksi 2g/12 jam

Diet

- Protein 0,6-0,8mg/kgBB/hari = 38,4-51,2 mg/hari

- Kalori 30-35 kkal/kgBB/hari = 1920-2240 kkal/hari

- Air : IWL + Urine = 500 + 2500 cc = 3000 cc (15 gelas belimbing)/hari

- Diet rendah kalium, menghindari buah (pisang, jeruk, tomat) serta

sayuran berlebih.

Planning pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan serologis IgM anti HAV

- Pemeriksaan elektrolit

- Urinalisis

- Uji kreatinin urin tampung 24 jam

Planing Monitoring

Evaluasi keluhan, vital sign, EKG, cek laboratorium DL, Kimia darah,

fungsi hati, bilirubin total dan direct ,elektrolit, urinalisis

Planing Edukasi

Edukasi diet, batasi aktivitas, pengobatan teratur.



VII. PROGNOSIS :

Dubia et Bonam



FOLLOW UP PASIEN

Tanggal

Subjective Objective Assesment Planning

28/03

/2012

lemas (+), nafsu

makan menurun (+),

BAB (-) sejak 5 hari.

Kentut (+)

Ku : sedang

Kes : CM

TD:100/60 mmHg

Na: 80 x / mnt,

RR : 18 x / mnt

T : 35,8 °C

Sclera : ikterik +/+

Observasi

ikterus e.c

suspek

hepatitis

akut dan

olestasis +

KD stage

V

- IVFD RL 10 tpm

- Methioson 3x2

- As.folat 3 x 1 tab

- CaCo3 3 x 1 tab

- Ceftriaxon injeksi

3g/24 jam

- Asam folat 3x1

- Konsul bedah

29/03

/2012

lemas (+), nafsu

makan menurun (+),

BAB (-) sejak 6 hari.

Kentut (+)

Ku : lemah

Kes : CM

TD: 110/70 mmHg

N: 90 x / mnt,

RR : 23 x / mnt

T: 37,0 °C

Sclera : ikterik +/+

Observasi

ikterus e.c

suspek

hepatitis

akut dan

olestasis +

KD stage

V

- IVFD RL 10 tpm


- CaCo3 3 x 1 tab


3g/24 jam

- Asam folat 3x1

- Methioson 3x2

- CT scan

- Cek APTT/PTT

30/03

/2012

lemas (+), gatal-gatal

(+), kaki kesemutan

(+), nafsu makan

menurun (+), BAB (-)

sejak 7 hari. Kentut

(+)

Ku : sedang

Kes : CM

TD : 100/70 mmHg

N: 90 x / mnt,

RR : 21 x / mnt

T : 37,4 °C

Lab :

- PTT: 13,2

- KPTT: 29,5

Observasi

ikterus e.c

suspek

hepatitis

akut dan

olestasis +

KD stage

V ( bedah :

Dx

bservasi

- IVFD RL 10 tpm


- CaCo3 3 x 1 tab


3g/24 jam

- Methioson 3x2



ikterus e.c

suspek maligna

vesica

felea)

31/03

/2012

2012

lemas (+), gatal-gatal

(+), kaki kesemutan

(+), nafsu makan

menurun (+), BAB (-)

sejak 8 hari. Kentut

(+)

Ku : sedang

Kes : CM

TD : 120/70 mmHg

N: 88 x / mnt,

RR : 23 x / mnt

T : 37,3 °C

Lab:

Urea: 66

Kreatinin: 1,2

WBC: 19,5

RBC: 4,18

HB: 12,6

HCT: 39,8

MCV: 95,2

MCH: 30,2

MCHC: 31,8

PLT: 380

CCT: 84,44 ml/mnt

Observasi

ikterus e.c

suspek

hepatitis

akut dan

olestasis +

KD stage

I ( bedah :

Dx

bservasi

ikterus e.c

suspek

maligna

vesica

felea)

- IVFD RL 10 tpm


3g/24 jam

- Methioson 3x2

- Curcuma 3x2

01/04

/2012

Kesemutan menurun,

BAB (-), gatal-gatal

menurun

Ku : sedang

Kes : CM

TD : 100/70 mmHg

N: 83 x / mnt,

RR : 21 x / mnt

T : 37,1 °C

Observasi

ikterus e.c

suspek

hepatitis

akut dan

olestasis +

- IVFD RL 10 tpm


3g/24 jam

- Methioson 3x2

- Curcuma 3x2



Lab :- Bilirubin total:

6,59

- Bilirubin direct:

5,96

- SGOT: 43

- SGPT: 66

KD stage

I

02/04

/2012

Lemas (-), kesemutan

(-), gatal-gatal

berkurang, BAB (+)

sedikit

Ku : sedang

Kes : CM

TD : 100/60 mmHg

N: 88 x / mnt,

RR : 20 x / mnt

T : 37,1 °C

Observasi

ikterus e.c

suspek

hepatitis

akut dan

olestasis +

KD stage

I

- IVFD RL 10 tpm


3g/24 jam

- Methioson 3x2

- Curcuma 3x2

03/04

/2012

Tidak lemas lagi, Ku : sedang

Kes : CM

TD : 120/80 mmHg

N: 80 x / mnt,

RR : 24 x / mnt

T : 36,2 °C

Sclera: ikterik +/+

Observasi

ikterus e.c

suspek

hepatitis

akut dan

olestasis +

KD stage

I

BPL

responsi interna

Documents

Transcript of responsi interna