PERAWATAN LUKA GANGREN...........................BY YENI YULIANTI, S.KEP, NS

Pendahuluan Komplikasi Diabetes Mellitus (DM) yang

paling berbahaya adalah komplikasi pada pembuluh darah. Pembuluh darah besar maupun kecil ataupun kapiler penderita DM mudah menyempit dan tersumbat oleh gumpalan darah (angiopati diabetik) Jika sumbatan terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai (makroangopati diabetik) tungkai akan lebih mudah mengalami gangren diabetik

Gangren diabetik Luka kaki merupakan mrpkn kejadian yg

paling sering terjadi pada DM. Akibat neuropati yg menyebabkan hilangnya sensasi, bullae dan kalus, diikuti penurunan sirkulasi darah dan penurunan imunitas tubuh.

Pengertian Gangren Diabetik Gangren adalah luka yang terinfeksi disertai dengan adanya jaringan yang mati. Jaringan nekrotik atau jaringan mati yg

disebabkan adanya emboli p. darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga supplay darah berhenti, dapat terjadi akibat proses inflamasi yg memanjang, perlukaan atau gangguan metabolik seperti DM.

Gangren adalah proses atau keadaan yang

ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. ( Askandar, 2001 ). Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar ditungkai. ( Askandar, 2001).

Pengkajian Dilakukan secara holistik, komprehensif dan

menyeluruh dengan menerapkan metoda inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

Pengkajian1 Lokasi & Letak luka: Pengkajian lokas & letak luka penting dikaji sebagai indikator terhadap kemungkinan penyebab tejadinya luka , Misalnya : pasien dating ke RS dengan letak luka pada ibu jari kaki, kemungkinan penyebabnya adalah pemakaian sepatu yang terlalu sempit ( ketat) sehingga terjadi penekanan oleh sepatu

2

Stadium Luka

Secara umum stadium luka dibedakan

sebagai berikut: Berdasarkan anatomi kulit ( Pressure ulcers panel, 1990) A Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis paling atas. B Full thickness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan subcutan.

Full thickness Stadium I : Kulit berwarna merah, belum tampak adanya

lapisan epidermis yang hilang Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis / lecet sampai batas dermis paling atas. Stadium II : Rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan subcutan. Stadium IV : Rusaknya lapisan subcutan hingga otot dan tulang.

Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands wounncare consultant society,1984) :

Red ( Merah) : merupakan jaringan sehat,

granulasi / epitilisasi, vaskuler baik mungkin luka akan berwarna pink, merah, merah tua. Yellow ( kuning) : Luka berwarna kuning muda, kuning kehijauan, kuning tua ataupun kuning kecoklatan, merupakan jaringan mati yang lunak, fibrinolitik, dan avaskulerisasi. Black ( Hitam) : jaringan nekrotik dan avskularisasi.

Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) :A Superficial ulcers: Stadium 0: Tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol / charcot arthropathies. Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga dermis & kadang tampak tulang menonjol.

LanjutanB Deep Ulcers : Stadium II : Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo disertai goa. Stadium III : Penetrasi dalam, osteomylitis, plantar abses atau infeksi hingga tendon C Ganggren : Stadium IV : Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ).

Bentuk & Ukuran Luka : Pengkajian bentuk & ukuran luka dilakukan

dengan pengukuran 3 dimensi atau dengan photographer untuk mengevaluasi kemajuan proses penyembuhan luka. Hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk & ukuran luka adalah alat ukur yang tepat, hindari infeksi nosokomial bila alat ukur tersebut digunakan berulang kali.

Status Vaskuler. Palpasi. Status perfusi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan dorsalis pedis untuk menilai ada / tidaknya denyut nadi ( arteri dorsalis pedis ) Capillery Refill Time Merupakan waktu pengisian kaviler dan di evaluasi dengan memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki ( ektremitas bawa, setelah tampak kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku.

Capillery repill Time ( dasar memperkirakan kecepatan aliran darah/ perfusi) Normal : 10-15 detik. Iskemia : 15- 25 detik Iskemia berat: 25- 40detik Iskemia sangat berat: lebih dari 40 dtk

Edema Merupakan penilaian ada/ tidaknya edema dengan melakukan penekanan dengan jari tangan pada tulang yang menonjol umumnya

pada tibia malleolus.Kulit / jaringan yang mengalami edema tampak lebih coklat kemerahan atau mengkilat, adanya edema menunjukkan gangguan aliran darah balik vena.

Odema Pitting +1: Setelah dipalpasi oleh pemeriksa

(dengan jari telunjuk) maka daerah yang odema akan menampakkan/memperlihatkan cekungan sedalam 2 mm +2: Setelah dipalpasi oleh pemeriksa (dengan jari telunjuk) maka daerah yang odema akan menampakkan/memperlihatkan cekungan sedalam 4 mm +3: Setelah dipalpasi oleh pemeriksa (dengan jari telunjuk) maka daerah yang odema akan menampakkan/memperlihatkan cekungan sedalam 6 mm +4: Setelah dipalpasi oleh pemeriksa (dengan jari telunjuk) maka daerah yang odema akan menampakkan/memperlihatkan cekungan sedalam 8 mm

Temperatur Kulit Temperatur pada kulit memberi informasi

tentang kondisi perfusi jaringan dan fase inflamasi serta merupakan variable penting dalam menilai adanya peningkatan atau penurunan perfusi jaringan terhadap tekanan ( ransangan tekanan ). Cara melakukan penilaian dengan melakukan palpasi / menempelkan punggung tangan pada kulit sekitar luka & membandingkan dengan kulit bagian lain yang sehat.

Status Neurologi Pengkajian status neurologi penting pada

pasien diabetis melirus untuk menilai fungsi motorik, sensorik, dan saraf otonom. Pada motorik lakukan inspeksi pada bentuk kaki seperti jari2 telapak kaki yg menonjol, adanya kallus karena penekanan secara terus menerus yang dapat menjadi luka.

Penilaian sensorik dapat berupa baal, kesemutan, dilakukan dengan cara melakukan

palpasi / sentuhan pada jari2 satu persatu , telapak kaki dan anjurkan pasien untuk memejamkan mata, hal ini dilakukan untuk menilai sensitivitas pada ekstremitas bawah, selanjutnya penilaian otonom dilakukan dg cara inspeksi pada kaki secara seksama terhadap adanya kekeringan, luka/lecet kulit terkelupas akibat berkurangnya pengeluaran keringat ( kekeringan)

Infeksi. Psedomonas dan Stapilococcus aureus

merupakan mikroorganisme patogn yang paling sering muncul pada luka ganggren & merupakan jenis luka kronis yang terkontaminasi, adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi. Luka yang telah terinfeksi menunjukkan adanya infeksi secara:

Tehnik Pengambilan Kultur Pus Cuci luka dg Nacl 0,9%& diamkan 5-10 mnt

sampai cairan eksudat keluar Lakukan teknik pengambilan pus dg zig-zag ( 10X swab) dg tehnik steril ( dg lidi kapas steril) Simpan dlm tempat steril & segera kirim ke laboratorium

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan luka ganggren diabetic :Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. 2. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke 3. daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.Infeksi b/d neuropati, menurunnya kemampuan lekosit dalam menghancurkan mikroorganisme, gg vaskularisasi sekunder terhadap diabetis mellitus. 4. Cemas b/ d kurangnya pengetahuan terhadap perawatan kaki/ luka gangren diabetic, resiko amputasi.1.

Implementasi ( penatalaksanaan luka) Tujuan penatalaksanaan luka ganggren diabetic adalah;1. Mengurangi atau menghilangkan factor

penyebab 2. Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab ( Chevy et al, 1995) 3. Support the host ( nutrisi, control gula darah, control factor penyerta) 4. Tingkatkan edukasi pada pasien

Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai

keinginan pasien. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.