GANGREN DIABETIK

1. Pengertian Gangren Diabetik

Gangren diabetik adalah suatu bentuk dari kematian jaringan pada penderita

diabetes mellitus yang disebabkan karena berkurangnya atau terhentinya aliran darah

kejaringan tersebut.

Gangren diabetik merupakan suatu komplikasi jangka panjang dari penyakit

diabetes. Telah dilaporkan bahwa penderita diabetes lima kali lebih banyak terhadap

resiko penderita gangren. Insiden yang paling tinggi terjadi pada dekade 60 tahun.

Angka kematian oleh karena gangren diabetik adalah tinggi, begitu juga resiko

amputasi yang sangat besar, hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan/kesadaran

penderita diabetes sehingga penderita datang biasanya sudah dalam keadaan lanjut

dan biasanya dengan keadaan gangren yang sudah berat, maka sebagai akibatnya

terpaksa harus diamputasi sert a memerlukan perawatan yang lebih panjang. Kelainan

ini didasarkan atas gangguan aliran darah perifer (angiopati di abetik perifer) ,

gangguan syaraf perifer (neuropati diabetik perifer) dan infeksi.

2. Klasifikasi

Klasifikasi gangren menurut berbagai para ahli ada:

Klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah gangren diabetes (Edmonds

2004 – 2005)

- Stage 1 : Normal foot

- Stage 2 : Hight risk foot

- Stage 3 : Ulcerated foot

- Stage 4 : Infected foot

- Stage 5 : Necrotic foot

- Stage 6 : Unsalvable foot

Untuk stage 1 dan 2 peran pencegahan primer sangat penting dan semuanya

dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer.

Untuk stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan ditingkat pelayanan

kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan

spesialistik.

Untuk stage 5 dan 6 jelas merupakan kasus rawat inap dan jelas sekali memerlukan

suatu kerja sama tim yang sangat erat dimana harus ada dokter bedah utamanya

bedah vaskular/ahli bedah plastik dan rekontruksi

Untuk optimalisasi pengelolaan gangren diabetes pada setiap tahap harus diingat

berbagai faktor yang harus dikendalikan yaitu :

- Mechanical control – Presure control

- Metabolic control

- Vascular control

- Education control

- Wound control

- Microbiological control – infection control

Klasifikasi gangren menurut Wagner

Tingkat 0 Resiko tinggi untuk mengalami luka pada kak Tidak ada luka

Tingkat 1 Luka ringan tanpa adanya infeks, biasanya luka yang terjadi akibat kerusakan saraf

Kadang timbul kalus Tingkat 2 Luka yang lebih dalam, sering kali dikaitkan dengan peradangan

jaringan diskitarnya. Tidak ada infeksi pada tulang dan pmbentukan abses.

Tingkat 3 Luka yang lebih dalam hingga ke tulang dan berbentuk absesTingkat 4 Gangren yang terlokalisasi, seperti pada jari kakim bagian

depan kaki atau tumit.Tingkat 5 Gangguan pada seluruh kaki

Baranoski S & Ayello EA (2003). Wound care ssential:Principles. New York. Lippincott Wiliam & Wilkins.

Klasifikasi gangren menurut Texas

0 I II IIIA Tidak ada luka Luka Superficial Luka sampai

tendon, kapsul sendi atau

tulang

Luka dengan abses,sellulitis,atau

sepsis sendi

B Infeksi Infeksi Infeksi InfeksiC Iskemik Iskemik Iskemik IskemikD Infeksi dan

iskemikInfeksi dan

iskemikInfeksi dan

iskemikInfeksi dan iskemik

3. Etiologi & Faktor Resiko

Beberapa faktor secara bersama-sama berperan pada terjadinya ulkus/gangren

diabetes.

a.)Dimulai dari faktor pengelolaan penderita DM terhadap penyakitnya yang tidak baik,

adanya neuropati periofer dan autonom, merupakan faktor komplikasi vaskuler yang

memperburuk aliran darah ke kaki tempat luka, faktor komplikasi kerentanan

terhadap infeksi akibat respons kekebalan tubuh yang menurun pada keadaan DM

tidak terkendali, serta faktor ktidaktahuan pasien sehingga terjadi masalah gangren

diabetik. Secara umum, gangrn diabetik biasanya terjadi karna neuropati perifer,

insufisiensi vaskuler perifer, dan infeksi (Clayton & Tom, 2009).

b.)Penderita yang beresiko tinggi mengalami gangren diabetik adalah meliputi lama

penyakit diabetes yang melebihi 10 tahun, usia pasien yang loebih dari 40 tahun,

riwayat merokok, penurunan denyut nadi perifer, penurunan sensibilitas, deformitas

anatomis atau bagian yang menonjol (seperti bonion atau kalkus), riwayat ulkus kaki

atau amputasii, pengendalian kadar gula yang buruk.

c.) Dari kultur pus pada gangren di abetik yang telah dilakukan pada pasien rawat inap

dari Departemen Penyakit Dalam pada tahun 2000 didapatkan data mengenai pola

kuman bakteri, kuman Gram negatip aerob sama seperti kuman anaerob tumbuh

dengan subur pada infeksi. nfeksi bakteri anaerob umumnya dihubungkan dengan

adanya nekrosis jaringan dan osteomyelitis. Infeksi ini sering menjadi penyulit ulkus

pada kaki neuropati dan iskemik. Ulkus menjadi pintu gerbang masuknya bakteri

dan sering polimikrobial yang meliputi bakteri gram positip ataupun gram negatif.

Jika pembuluh darah kaki mengalami trombosis yang kemudian menjadi nekrotik

dan gangren ini menjadi dasar terjadinya gangren diabetik. Kuman Gram negatip

tumbuh dengan subur pada infeksi yang terletak lebih dalam dari permukaan kulit

dimana kuman ini dengan cepat dapat menginfeksi aliran darah dan kadang kadang

dapat mengakibatkan bakteriemia yang dapat mengancam jiwa dari penderita

tersebut.

Berbagai kuman yang sering menjadi penyebab terjadinya infeksi pada gangren

diabetik adalah gabungan antara bakteri gram positip dan gram negatip. Leict er dkk

pada tahun 1988 melaporkan penyebab kuman gangren diabetik 72 % adalah gram

positip (Staphylococcus auerius 45%, St reptococcus sp 27%) dan 49% adalah

disebabkan oleh bakteri gram negatip (Proteus sp 23%, Pseudomonas sp 26%).

Manchester UK pada tahun 1999 menjumpai 56,7% infeksi gangren diabetik

disebabkan oleh kuman gram positip aerob (Staphylococcus sp 30,4%,

Streptococcus sp 23,65%), kuman gram negatip aerob 29,8% (Pseudomonas sp

20,8%, Proteus sp 9%) dan 13,5% disebabkan oleh kuman anaerob (Bakterioides

fragilis)

4. Patofisiologi

Ada beberapa komponen penyebab sebagai pencetus timbulnya ulkus kaki

diabetik pada pasien diabetes, dapat dibagai dalam 2 faktor besar (Gibbons dkk.,

1995 ; Singh dkk., 2005) yaitu :

a.)Faktor kausatif

- Neuropati perifer (sensorik, motorik, autonom)

Merupakan Faktor kausatif utama dan terpenting. Neuropati sensorik

biasanya derajatnya cukup dalam (>50%) sebelum mengalami kehilangan

sensasi proteksi yang berakibat pada kerentanan terhadap trauma fisik dan

termal sehingga meningkatkan resiko ulkus kaki. Tidak hanya sensasi nyeri dan

tekanan yang hilang, tetapi juga propriosepsi yaitu sensasi posisi kaki juga

menghilang. Neuropati motorik mempengaruhi semua otot-otot dikaki,

mengakibatkan penonjolan tulang-tulang abnormal, arsitektur normal kaki

berubah, deformitas yang khas seperti hammer toe dan hallux rigidus.

Sedangkan neuropati autonom atau autosimpatektomi, ditandai dengan kulit

kering, tidak berkeringat, dan peningkatan pengisian kapiler sekunder akibat

pintasan arteriovenous di kulit , hal ini mencetuskan timbulnya fisura, kerak

kulit, semuanya menjadikan kaki rentan terhadap trauma yang minimal.

- Tekanan plantar kaki yang tinggi

Merupakan faktor kausatif kedua terpenting. Keadaan ini berkaitan dengan dua

hal yaitu keterbatasan mobilitas sendi (ankle, subtalar, and first

metatarsophalangeal joints) dan deformitas kaki. Pada pasien dengan

neuropati perifer, 28% dengan tekanan plantar yang tinggi, dalam 2,5 tahun

kemudian timbul ulkus di kaki dibanding dengan pasien tanpa tekanan

plantar tinggi.

- Trauma

Terutama trauma yang berulang, 21% trauma akibat gesekan dari alas kaki, 11%

karena cedera kaki (kebanyakan karena jatuh), 4% selulitis akibat komplikasi

tinea pedis, dan 4% karena kesalahan memotong kuku jari kaki.

b.)Faktor kontributif

- Aterosklerosis

Aterosklerosis karena penyakit vaskuler perifir terutama mengenai pembuluh

darah femoropoplitea dan pembuluh darah kecil dibawah lutut, merupakan

faktor kontributif terpenting. Risiko ulkus, dua kali lebih tinggi pada pasien

diabetes dibanding dengan pasien non diabetes.

- Diabetes

Diabetes menyebabkan gangguan penyembuhan luka secara intrinsik

termasuk diantaranya gangguan collagen cross-linking, gangguan fungsi

matrik metalloproteinase, dan gangguan imunologi terutama gangguan

fungsi PMN. Disamping itu penderita diabetes memiliki angka onikomikosis

dan infeksi tinea yang lebih tinggi, sehingga kulit mudah mengelupas dan

mengalami infeksi. Pada DM, ditandai dengan hiperglikemia berkelanjutan

serta peningkatan mediator-mediator inflamasi, memicu respon inflamasi,

menyebabkan inflamasi kronis, namun keadaan ini dianggap sebagai

inflamasi derajat rendah, karena hiperglikemia sendiri menimbulkan

ganggguan mekanisme pertahanan seluler. Inflamasi dan neovaskularisasi

penting dalam penyembuhan luka, tetapi harus sekuensial, self-limited, dan

dikendalikan secara ketat oleh interaksi sel-molekul. Pada DM respon

inflamasi akut dianggap lemah dan angiogenesis terganggu sehingga terjadi

gangguan penyembuhan luka seperti terlihat pada gambar 2.1 (Tellechea

dkk, 2010)

Penyebab kelainan kaki pada penderita diabetes merupakan multifaktorial yang

saling kait mengkait yang kadang sulit dipisahkan satu dengan lainnya , tetapi untuk

memudahkan pengertian patofisiologi juga untuk tujuan pengobatan dapat dibagi

dalam beberapa faktor antara lain:

a.)Faktor Metabolik

Tingginya kadar gula darah dalam jangka pendek pada luka kaki akan sangat

menyulitkan penyembuhan, sementara luka yang disertai dengan infeksi juga akan

meningkatkan gula darah. Dalam jangka panjang tingginya kadar gula darah

merupakan hal yang paling mendasari terjadinya berbagai kelainan pada jaringan

tubuh penderita diabetes secara umum seperti arterosklerosis, gangguan lemak

darah, kekentalan plasma darah, kelenturan eritrosit, berkurangnya daya fagosit dari

p ada leukosit. Sorbitol yang dihasilkan pada jalur metabolik alternatif seperti polyol

pathway merupakan racun yang dapat merusak jaringa saraf, endotel, kornea,dan

sebagainya.

Glikolisasi non enzimatik juga sangat berperan dalam patofisiologi terjadinya

komplikasi diabetes secara umum. Dengan glikolisasi non enzimatik protein protein

terutama protein yang turn overnya panjang yang terendam dalam glukosa yang

relatif tinggi akan berobah menjadi protein yang terglikosilasi yang bersifat

irreversibel yang disebut dengan Advance Glycosilation E ndproduck (AGE). AGE

ini akan mempunyai sifat khemis dan fisis yang berbeda dengan protein asalnya

yang belum terglikosilasi. Glikosilasi globin pada hemoglobin menyebabkan

kelenturan eritrosit yang mengandung glikosilated globin tersebut menjadi kurang

lentur sehingga akan memperlambat gerakannya pada tingkat kapiler. Pada eritrosit

disamping kelenturannya yang menurun juga ada kecendrungan aggregasi, secara

keseluruhan akan memperlambat aliran darah yang juga diperberat dengan plasma

kental. Glikosilasi jaringan elastin dan kollagen pada dinding pembuluh darah

menyebabkan pembuluh darah tersebut menjadi kurang elastis sehingga

kelenturannya berkurang dan hal ini akan dapat menyebabkan tekanan darah

meningkat. Glikosilasi protein plasma menyebabkan plasma menjadi lebih kental

dan hal ini juga akan mengganggu kelancaran sirkulasi.

b.)Kelainan Vaskuler berupa Makroangipati dan Mikroangipati

Hal ini menyebabkan aliran darah kekaki menjadi berkurang yang juga akan diikuti

dengan berkurangnya suplai oksigen dan makanan disamping berkurangnya

kemampuan sistim immunologis tubuh pada tempat tersebut. Terbentuknya

makroangiopati terutama disebabkan oleh arterosklerosis dan arterosklerosis ini

sendiri dipengaruhi oleh ba nyak faktor seperti tekanan darah, dislipidemi, umur dan

lainnya

Mikroangiopati merupakan hal yang kompleks yang didasari oleh perobahan

perobahan sehubungan dengan buruknya kontrol diabetes secara umum.

c.) Faktor Neuropati

Neuropati yang terjadi merupakan kombinasi otonomik dengan sensorik yang berat .

Hal ini menyebabkan berkurangnya sensasi nyeri yang sangat pe nting dalam

reflek menghindar terhadap tr auma. Neuropati otonomik pada kaki menyebabkan

fungsi ke lenjar keringat berkurang sehingga kulit kering, elastisitas menurun, dan

sering menimbulkan retak dengan infeksi. Selain itu neuropati otonomik juga dapat

m enyebabkan edema dan bertambahnya shunting arterovenosus sehingga

memudahkan timbulnya lesi. Neuropati motoris yang sering mengenai bagian ujung

pada kaki menyebabkan atropi otot dan hal ini selanjutnya akan menyebabkan

deformitas telapak kaki sehingga juga be rperanan dalam timbulnya lesi pada kaki.

d.)Faktor Mekanis

Tekanan ringan secara terus menerus akan menyebabkan nekrosis iskemik seperti

pemakaian kaus kaki atau sepatu yang ketat yang cukup lama. Nekrosis iskemik

selanjutnya akan menjadi ganggren atau ja ringan tersebut digantikan dengan

jaringan tersebut digantikan dengan jaringan ikat dan pembentukan kallus yang

merupakan salah satu predisposisi terjadinya ulserasi. Tekanan yang sedang terjadi

pada waktu berjalan tampa alas kaki dapat menyebabkan autolisis. Bila hal ini

terjadi pada satu tempat secara kronis maka akan terjadi pelepasan enzim

lisosomal yang selanjutnya terjadi pecah jaringan dan ulserasi. Tekanan berat

secara langsung akan menyebabkan perlukaan jaringan misalnya terpijak benda

tajam . Hal ini dapat terjadi karena berkurangnya sensori nyeri dan baru menyadari

kalau sudah disertai dengan infeksi yang agak berat.

e.)Faktor Infeksi

Kurangnya perasaan sakit menyebabkan pasien tidak menyadari kalau ada luka

dan dengan luka terbuka tanpa perawatan akan mengundang infeksi, baru akan

disadari kalau infeksi cukup berat seperti sellulitis yan luas bahkan

kadang sampai terjadi osteomielitis.

Pada penderita diabetes luka sedikit saja dikaki harus mendapat perhatian besar

bahkan dikatakan ini merupakan suatu hal yang darurat. Sering hal ini tidak

diperhatikan bahkan dokter pun sering tidak memeriksa kaki penderita

diabetes kalau tidak dikeluhkan oleh penderita. Sementara penderita tidak akan

mengeluh kalau luka tersebut tidak cukup serius.

Kerentanan infeksi pada penderita dibetes lebih tinggi kalau dibandingkan dengan

penderita non diabetes sehingga penderita diabetes sering terkena infeksi, bahkan

kuman oportunistik juga dapat menjadi masalah pada penderita diabetes seperti

misalnya kandidiasis. Juga pada kaki penderita diabetes lebih rentan terhadap

infeksi yang disebabkan oleh beberapa hal :

a. Makro dan mikroangiopati yang terjadi sehingga suplai oksigen dan bahan

makanan lainnya kekaki menjadi berkurang termasuk mobilisasi fagosit ketempat

lesi

b. Menurunnya kekuatan sistim immunitas humoral Menurunnya keasaman yang

terjadi pada kulit penderita diabetes.

5. Manifestasi Klinis

Manifestasiggnpembuluhdarahdapatberupa:

Nyeritungkaibawahsaatistirahat

Padaperabaanterasadingin

Kesemutandancepatlelah

Pulsasipembuluhdarahkurangkuat

Kaki menjadipucatbiladitinggikan.

Adanyaulkus/gangrene

Adanyaangiopati :penurunanasupannutrisi, oksigensertaantibiotikasehingga kaki

sulitsembuh (Levin, 1993).

Adanyaneuropatiperifer:terjadinyagangguansensorikdanmotorik.

Gangguan sensorik: Hilang/menurunnyasensasinyeripada kaki,

shgjikamengalami trauma tidakterasanyeri, ygtiba-tibamenyebabkanulkuspada

kaki.

Gangguan Motorik: atrofiotot kaki sehinggamerubahtitiktumpu kaki.

6. Penatalaksanaan

Sebelum diberikan suatu pengobatan terhadap gangren dapat dilakukan

pemeriksaan terhadap pus pada jaringan ulkus/gangren tersebut. Terdapatnya pus

pada bagian tubuh menunjukkan adanya infeksi akibat dari invasi mikroorganisma

kedalam rongga, jaringan ataupun organ tubuh. Pemeriksaan ini akan banyak

membantu memastikan diagnosa bakteriologik penyakit infeksi

yang menimulkan pembentukan dari pus.

Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mendapatkan spesimen pus yang

memenuhi persyaratan untuk pemeriksaan bakteriologik, pengambilan dari pada

pemeriksaan ini dapat diambil setiap saat tetapi sebaiknya sebelum pemberian dari

antibiotik.

Prosedur dari pengambilan sampel ini dapat dilakukan dalam 2cara yaitu

a.)Luka/ulkus

- Bersihkan luka dengan kain kasa yang telah dibasahi dengan NaCl fisiologis

sebanyak 3 kali unt uk menghilangkan kotoran dan lapisan eksudat atau pus yang

mengering

- Tanpa menyentuh bagian kapas usapkan bagian kapas pada daerah ulkus tanpa

menyentuh bagian tepi ulkus

- Kemudian kapas lidi dapat terus dilakukan inokulasi pada agar untuk dilakukan

pemeriksaan mikrobiologi.

b.)Abses

- Dilakukan pemeriksaan disinfeksi dengan povidone iodine 10% diatas abses atau

bagian yang akan ditusuk/insisi. Bersihkan sisa povidone iodine dengan kapas

alkohol 70%.

- Tusukkan jarum dan hisap dengan spuit steril cairan pus.

- Cabut jarum dan kemudian tutup dengan kapas lidi Teteskan cairan aspirasi pus

pada lidi kapas steril. Kapas lidi dapat langsung diinokulasi pada agar atau dapat

juga kedalammedia transport. Sisa pus pada spuit dapat dimasukkan kedalam

wadah steril dan dikirim ke laboratorium.

Pengobatan pada gangren diabetik meliputi :

a.)Konservatif

Pengobatan konservatif gangren diabetik pada dasarnya sama dengan pengobatan

ulkus oleh sebab apapun, yaitu meliputi:

Perawatan luka

Ulkus yang terjadi pada kaki dievaluasi dengan teliti, termasuk dalamnya luka

harus ditelusuri d enga peralatan tumpul yang steril sehingga dapat diket ahui

persis kedalaman dari luka tersebut, jaringan nekrotik dibuang dan permu kaan

luka harus cukup lebar untuk memudahkan masuknya oksigen kemudian luka

dibersihkan dengan menggunakan antiseptik seperti yodium povidon setelah

menggunakan larutan perhidrol. Bila luka agak dalam maka dilakukan tampon

untuk menyerap debris. Drainase pus harus menyeluruh dan ekstensif kemudian

dilakukan kompres luka dengan larutan NaCl 0,9% hangat untuk merangsang

pertumbuhan granulasi dari jaringan.

Antibiotika

Pemberian antibiotika lokal harus dihindari oleh karena dapat menimbulkan alergi,

disamping dapat merusak jaringan yang sehat disekitarnya. Pemberian antibiotika

sistemik dianjurkan sesuai dengan hasil dari kultur dan tes sensitifiti, Sebelum

didapatkan hasil tes sensitifiti dapat diberikan gabungan dari Penicillin dan

Streptomyciin atau Ampisillin.

7. Proses Penyembuhan Luka

Luka adalah rusaknya kesatuan atau komponen jaringan dimana secara

spesifik terdapat suubstansi jaringan yang rusak atau hilang. Berdasarkan kedalaman

dan luas luka, dibagi menjadi luka superfisial yaitu terbatas pada lapisan epidermis,

luka partial thickness yaitu hilangnya jaringan kulit pada lapisan epidermis dan lapisan

bagian atas dermis, luka full thickness yaitu jaringan kulit yang hilang pada jaringan

epidermnis, dermis dan fasia tidak mengenai otot, serta luka yang sudah mengenai

otot, tendon dan tulang (Gitarja, 2008). Terminologi luka dapat bila dihubungkan

dengan waktu penyembuhan, dapat dibagi menjadi luka akut yaitu luka dengan masa

pemnyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan luka, dan luka kronis yaitu luka

yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, karena faktor eksogen atau

endogen (Clayton & Tom, 2009).

Tahap penymbuhan luka menurut Smeltzer (2002) adalah sebagai berikut:

Fase 1 Fase 2 Fase 3Inflamasi: respon vaskular dan seluler

- Hari 1-5 - Vasokontriksi - Retraksi - Hemostatis - Vasodilatasi

Proliferasi:- Minggu 1-3- Fibroblast - Kolagen - Makrofag - Angiogenesis- Granulasi - Epitelisasi

Maturasi:- Minggu 3-2 bulan - Maturasi - Kolagen bertambah - Parut - remodeling

Bentuk-bentuk penyembuhan luka

a.) Healing by Primary (penyatuan primer)

Tepi luka bisa menyatu klembali, permukaan brsioh, biasanya terjadi karena

suatu insiosi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung

dari bagian internal ke eksternal. Luka dibuat secara aseptik, dengan

pengrusakan jaringan minimum dan penutupan dengan baik, sepertio dengan

suture, sembuh dengan sedikit reaksi jaringan melalui intensi pertama. Ketika

luka sembuh melalui intensi pertama, jaringan granulasi tidak tampak dan

pembentukan jaringan parut minimal.

b.) Healing by Secondary Intention (Granulasi)

Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses pemnyembuhan akan

berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan

sekitarnya. Pada luka terjadi pembentukan pus (supurasi) atau tepi luka tidak

saling merapat, proses perbaikannya kurang sempurna dan membutuhkan

waktu yang lama.

c.) Delayed Primary Healing (tetriary healing)

Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan

infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual. Luka dalam baik yang belum

disuture atau terlepas dan kemudian disuture kembali nantinya, dua permukaan

granulasi yang berlawanan disambungkan. Hal ini mengakibatkan jaringan

parut yang lebih dalam dan luas.

Daftar Pustaka

Clayton. Wr.Jr. & Tom. A.E. (2009). A Review of The Pathophysiology: Clasification

and Treatment of foot Ulcer in Diabetic Patient.

http:www.clinical_diabetes_melitus./article.htm# Diakses 16 Februari 2015

Gitarja.W.S. (2008). Perawatan Luka Diabetes. Edisi 2. Bogor:Wocare Publishing

Price, SA. & Wilson, LM. (2006). Pathophysiology: Clinical Concept of Disease Process

6th ed. USA: Elsevier Science

Smeltzer, S.C. & Bare, GB. (2002). Brunner & Suddarth’s: Textbook of Medical

Surgical Nursing 8th. USA: Philadelphia. Lippincott