Refrat-lapkas BS HNP

8/10/2019 Refrat-lapkas BS HNP

1/81

1

BAB I

PENDAHULUAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu kondisi medis di mana bagian

lunak dari diskus intervertebralis, yang disebut nukleus pulposus,terdorong melalui bagian

diskus yang lemah sehingga mendesak canalis vertebralis dan menyebabkan iritasi radiks

saraf dan nyeri. Penonjolan nukleus pulposus dapat terjadi ke segala arah, namun yang

paling sering ke arah posterolateral ataupun posterosentral.1,2

HNP dapat terjadi pada seluruh discus intervertebralis, namun paling sering

ditemukan pada vertebra lumbalis, karena merupakan bagian yang paling berat menyangga

tubuh. Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sekitar 95 % kasus HNP lumbalis

mengenai diskus intervertebralis L5 S1(45-50%) dan L4 L5 (40-45%) . Kemudian

diikuti oleh L3L4 (


2/81

2

BAB II

ANATOMI VERTEBRA

Vertebra merupakan susunan terintegrasi dari columna vertebralis, medulla spinalis,

ligamen, otot, saraf dan pembuluh darah yang terbentang mulai dari basis cranii hingga

panggul dan sacrum. Vertebra berfungsi sebagai penopang tubuh bagian atas serta

pelindung struktur saraf dan pembuluih darah yang melewatinya.8

Columna Vertebralis

Columna vertebralis merupakan pilar utama tubuh. Columna vertebralis berfungsi

melindungi medulla spinalis dan menunjang berat kepala serta batang tubuh, yang akan

diteruskan ke tulang - tulang paha dan tungkai bawah. Columna vertebralis merupakan

struktur yang fleksibel yang dibentuk oleh tulang tulang vertebra. Masing masing

tulang vertebra dipisahkan oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus intervertebralis.

Terdapat 33 tulang vertebra, yang terbagi menjadi9:

7 vertebra servikalis

12 vertebra torakalis

5 vertebra lumbalis

5 vertebra sakralis yang menyatu membentuk os sacrum

4 vertebra koksigealis yang menyatumembentuk os koksigeus.

Sebagian kecil dari populasi hanya mempunyai 4 vertebra lumbalis (vertebra lumbalis 5

mengalami sakralisasi), sebagian populasi lagi mempunyai 6 vertebra lumbalis (vertebra

sakralis 1 mengalami lumbalisasi).4

Bentuk vertebra akan berbeda menurut regio nya. Secara umum, vertebra terdiri

atas corpus yang bulat di bagian anterior dan arcus vertebrae di posterior. Keduanya

melingkupi ruang yang disebut foramen vertebrale yang dilalui medula spinalis dengan

pembungkusnya.9


3/81

3

Gambar 2.1. Columna Vertebralis

Tabel 2.1. Perbandingan vertebra servikalis, torakalis, lumbalis dan os sacrum10

Gambar 2.2. Perbandingan bentuk Vertebra


4/81

4

Vertebra Lumbalis

Corpus tiap vertebra lumbalis bersifat masif dan berbentuk ginjal. Pediculus kuat dan

mengarah ke belakang. Laminae tebal, foramen vertebrale berbentuk segitiga. Processus

transversus panjang dan langsing. Processus spinosus pendek, rata dan berbentuk

segiempat, dan menjulur lurus ke belakang. Facies artikularis processus artikularis superior

menghadap ke medial, dan facies processus artikularis inferior menghadap ke lateral.

Vertebra lumbalis tidak mempunyai facies artikularis dengan costae dan tanpa foramen

processus transversus.snell

Sebuah vertebra lumbalis terdiriatas 3 bagian fungsional yaitu :4,9

1. Bagian anterior

Terdiri dari corpus vertebrae. Berfungsi mempertahankan beban kompresi

pada kolumna vertebralis dan kontraksi otototot punggung.

Semakin ke inferior, korpus vertebra semakin bertambah besar. 3 vertebra

lumbalis terbawah mempunyai kekhasan yaitu wedge-shaped (bagian anterior lebih

tinggi dibandingkan posterior), yang menyebabkan lordosis lumbalis yang normal.

Struktur dari korpus vertebra yang luas tersebut mendukung fungsiweight bearing

yang baik untuk menyokong beban axial secara langsung. Bagaimanapun kuat nya

korpus vertebra, pasti akan mengalami fraktur bila tidak terdapat diskus

intervertebralis yang berfungsi sebagai shock-absorbing (peredam) yang terletak

diantara korpus vertebra.4

2. Bagian tengah (arkus neuralis)

Kedua sisi dari arkus neuralis adalah pedikel, merupakan pilar yang tebal yang

menghubungkan bagian posterior vertebra dan korpus vertebra; juga berfungsi untuk

mentransmisikan beban dari korpus vertebra ke bagian posterior vertebra.

3. Bagian posterior

Terdiri dari lamina, prosesus artikularis, prosesus spinosus, prosesus tranversus,

prosesus mamilaris dan prosesus aksesorius. Berfungsi mengatur kekuatan pasif dan

aktif yang mengenai kolumna vertebralis dan mengontrol gerakannya.


5/81

5

Gambar 2. 3: Vertebra lumbal 5 ; A. Tampak atas, B. Tampak lateral3

Untuk mengevaluasi stabilitas spinal, Denis mendeskripsikan suatu teori yang

disebut Teori Tiga Pilar(Three Collumn Theory). Teori yang telah diterima secara luas inimembagi vertebra menjadi tiga pilar yaitu :4,11

1. Pilar anterior

Lig. Longitudinale anterior dan 2/3 anterior annulus dan corpus vertebra

2. Pilar media

1/3 annulus dan corpus vertebra serta lig. Longitudinale posterior

3. Pilar posterior

arkus neuralis posterior, prosesus spinosus dan prosesus artikularis yang secara

keseluruhan disatukan oleh lig. Kapsuler

Pada teori tiga pilar ini, instabilitas terjadi bila dua dari tiga pilar terganggu.

Gambar 2.4. Pembagian pilar penyokong stabilitas vertebra


6/81

6

Diskus Intervertebralis

Diskus intervertebralis menyusun panjang columna vertebralis. Diskus

intervertebralis dan perlekatannya pada vertebral end-platedipertimbangkan sebagai sendi

kartilago sekunder atau symphysis; menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari

servikal sampai lumbal/sacral. Vertebral end-plate merupakan kartilago yang menutupi

apophysis corpus vertebra dan membentuk batas atas dan batas bawah dari diskus

intervertebralis. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam benturan

(shock absorber), juga memungkinkan pergerakan vertebra. Diskus ini paling tebal di

daerah servikal dan lumbal, tempat di mana banyak terjadi gerakan columna

vertebralis.3,4,9

Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian utama yaitu :

1. Nukleus Pulposus

Terletak di bagian dalam, merupakan suatu gel yang viskus terdiri dari air,

proteoglycan (hyaluronic long chain) dan kolagen. Ketika baru lahir, nucleus

pulposus sebagian besar (90%) nya adalah air. Seiring bertambahnya usia, diskus

intervertebralis mengering dan mengalami proses degenerasi, sehingga berkurang

ketebalannya.

2. Anulus fibrosus

Terletak di bagian luar, terdiri dari lapisan serabut konsentrik yang tersusun

menyilang satu sama lain, yang membantu menahan regangan dari berbagai arah.

Serabut paling luar anulus fibrosus mempunyai kolagen yang lebih banyak, dengan

sedikit proteoglycan dan air; bila dibandingkan serabut bagian dalam nya.

Komposisi yang berbeda tersebut sesuai dengan fungsi dari serabut luar yaitu

berfungsi seperti ligamentum untuk menahan beban fleksi, ekstensi, rotasi dan

distraksi. Pada dasarnya diskus intervertebralis pada dewasa adalah avaskuler.

3,4,9,13

3. Vertebral end plate

Merupakan 2 lapisan tulang rawan yang menutup bagian atas dan bawah

diskus intervertebralis.


7/81

7

Gambar 2.5 : Diskus Intervertebralis

Fungsi utama dari diskus intervertebralis adalah sebagai peredam kejut (shock-

absorption). Fungsi peredam kejut terutama dilakukan oleh anulus fibrosus, bukan nucleus

pulposus; karena nucleus pulposus sebagian besar terdiri dari air dan tidak tahan terhadap

tekanan kompresi). Ketika terjadi beban axial berlebihan, menyebabkan peningkatan

tekanan pada daerah nucleus pulposus yang mendorong anulus fibrosus dan meregangkan

serabut nya. Dan bila serabut tersebut robek, timbul hernia nucleus pulposus (HNP).,4

Sendi Zygapophyseal

Terdapat 3 persendian di antara 2 vertebra lumbales, yaitu sendi zygapophyseal kiri

dan kanan (antara prosesus articulares berurutan) dan sendi intercorpus. Sendi

zygapophyseal, yang disebut juga dengan sendi facet (facet joint), adalah sepasang sendi

yang dibentuk oleh ujung prosesus articularis superior dan inferior kedua corpus yang

berada di atas dan di bawah diskus intervertebralis. Sendi ini merupakan sendi synovial

yang mempunyai synovium dan kapsul sendi. Permukaan sendi ini adalah dalam bidang

sagital, sehingga memungkinkan gerak fleksi dan ekstensi vertebra lumbalis. Besarnya

sudut yang dibentuk pada gerakan fleksi normal yaitu 90o, sedangkan ekstensi normal

sebesar 35o

. Fleksi terbesar yaitu 75o

terjadi pada sendi lumbosakral, 15-20% pada

vertebra L4-5. Karena sebagian besar gerakan fleksi dan ekstensi dari tulang belakang

(sekitar 90 %) terjadi pada level L4-L5 dan L5-S1,maka hal ini turut berkontribusi pada

tingginya insidens timbulnya masalah pada diskus intervertebralis pada level

tersebut.Lateral bending ringan dan sangat sedikit rotasi masih ditoleransi. Sedangkan

rotasi merupakan pergerakan utama dari vertebra torakalis. 4,9,13


8/81


9/81

9

Otototot3,4,9

Otot dengan ori go pada vertebra lumbalis

Secara anatomi dapat dibagi menjadi otot anterior dan otot posterior. Otot posterior

termasuk m.latissimus dorsi dan m.paraspinalis. M. paraspinal lumbalis terdiri dari

m.erector spinalis (iliocostalis, longissimus, dan spinalis) yang berfungsi untuk ekstensi

vertebra lumbalis dan lapisan dalam (rotators dan multifidi). Otot anterior termasuk

m.psoas dan m.quadratus lumborum.

Otot abdomen

Otot superficial abdomen termasuk m. rectus abdominis dan m. obliqus eksternus. Otot

abdomen profunda termasuk m. obliqus internus abdominis dan m. transverses abdominis.

Fascia Thorakolumbar

Fascia thorakolumbar yang melekat pada m. transverses abdominis dan m. obiqus

internus abdominis berfungsi sebagai brace pada abdominal dan lumbal. Mekanisme

bracing abdominal disebabkan oleh karena kontraksi dari otot abdomen profunda sehingga

menyebabkan tegangan pada fascia thorakolumbal sehingga menimbulkan ekstensi pada

vertebra lumbalis.

Gambar 2.8 Otototot Vertebra

Medula Spinalis

Medula spinalis merupakan bangunan berwarna putih keabu-abuan, berbentuk

silindris. Medula spinalis merupakan kelanjutan dari batang otak, berawal pada foramenmagnum kranium, memanjang di dalam kanalis spinalis hingga bagian inferiornya berakhir


10/81

10

setinggi tepi bawah korpus vertebra lumbal I atau tepi atas korpus vertebra lumbal II.

Menempati 2/3 bagian atas kanalis vertebralis pada kolumna vertebralis.4,10,12,14

Disamping tulang belakang yang merupakan pelindung yang kokoh, medula

spinalis memiliki bangunan-bangunan lain yang memberikan proteksi pada medula

spinalis, yaitu meningens serta bantalan cairan (likuor serebrospinalis).12,14

Medula spinalis dilindungi oleh 3 selaput yaitu : duramater, arakhnoidea dan

piamater. Duramater melekat pada permukaan dalam kanalis vertebralis. Selaput ini

membentuk tabung silindrik sepanjang kanalis vertebralis. Di bagian sakral tabung ini

mengerucut dan dibagian rostralnya melanjutkan diri sebagai duramater ensefali. Mulut

tabung duramater spinalis ini melekat pada tepi foramen magnum. Ujung tabung yang

mengerucut ini dijumpai setinggi SII.9,10,12,14

Arakhnoid adalah suatu sarung tipis dan transparan yang terpisah dari pia di

bawahnya oleh ruang subarakhnoid yang mengandung cairan serebrospinal.9,10,12

Pia mater merupakan membran yang melekat pada medula spinalis. Pia mater juga

mernbantu dalam pembentukan filum terminalis internum, suatu filamen fibrosa keputih-

putihan yang membentang dari konus medularis sampai ke ujung kantong dural. Filum

terminalis dikelilingi oleh kauda equina dan keduanya terendam dalam cairan

serebrospinalis. Antara pia mater dan arakhnoid mater terdapat sela yang dikenal sebagai

ruang subarakhnoidal. Ruang subarakhnoidal ini terisi cairan serebrospinal, yang

merupakan bantalan yang ikut melindungi medula spinalis.9,10,12

Gambar 2.9. Medulla spinalis beserta selaput pembungkusnya dalam foramen vertebralis

Pada pengamatan dari luar, medula spinalis tampaknya terbagi dalam segmen-segmen,

oleh karena adanya 31 pasang saraf spinal. Setiap pangkal saraf spinal disusun oleh radiks

dorsalis (radiks sensorik) dan radiks ventralis (radiks motorik). Saraf spinal yang

berjumlah 31 pasang itu dapat diperinci dalam :


11/81

11

8 pasang saraf servikal (C)

12 pasang saraf torakal (T)

5 pasang saraf lumlbal.(L)

5 pasang saraf sacral (S)

1 pasang saraf koksigeal (Co)

Masing masing radiks dilekatkan ke medula spinalis oleh fila radicularia yang

membentang sepanjang segmen medula spinalis yang sesuai. Setiap radiks posterior

memiliki sebuah ganglion radiks posterior yang selselnya membentuk serabut saraf tepi

dan pusat.

Di bagian inferior, medula spinalis menipis menjadi konus medularis. Dari apex

terdapat pemanjangan piamater, yaitu filum terminale, yang berjalan turun dan menempel

pada permukaan posterior os koksigeus. Kumpulan akar saraf pada inferior konus

medularis disebut cauda equina. Cauda dalam bahasa Latin berarti ekor dan equina berarti

kuda. Akar saraf pada daerah cauda equina meliputi lumbal bagian bawah dan semua

sakralis. Oleh karena itu akar-akar saraf tersebut membawa sensasi dari ekstremitas bawah,

perineum, serta motorik yang keluar ke miotom ekstremitas bawah.1,10

Gambar 2.10. Segmen medulla spinalis beserta perbandingan letaknya terhadap korpus vertebra


12/81

12

Gambar 2.11. Cauda Equina

Pada potongan melintang, medulla spinalis tampak berisi suatu massa interna

substansia kelabu yang berbentuk huruf H dan diliputi oleh substansia alba. Substansia

grisea tersusun dari dua belahan yang simetris dan dihubungkan menyilang garis tengah

oleh comisura substansia grisea . Kanalis sentralis yang halus berjalan melewati hubungan

transversal substansia grisea tersebut. Substansia grisea terdiri atas :

1. Kornu anterior

2. Kornu posterior

3. Kornu lateralis, ditemukan pada medula spinalis segmen torakal atau

lumbal bagian atas.

Besar substansia grisea yang ditemukan berkaitan dengan jumlah otot yang disarafi,

medula spinalis terbesar pada daerah servikal dan lumbosakral, yang mensarafi otot

anggota gerak bagian atas dan bawah.12,14

Struktur substansia grisea medula spinalis terdiri dari campuran sel-sel saraf dan

prosesusnya, neuroglia dan pembuluh darah. Sel-sel pada kornu anterior dikelompokkan

sebagai kelompok medialis, sentralis dan lateralis. Kelompok medialis mensarafi otot-otot

skeletal pada bagian leher dan badan, termasuk otot interkostal dan abdominal. Kelompok

sentral yang terkecil, pada segmen servikal 3, 4, dan 5 secara khas mensarafi diafragmadan disebut sebagai n.frenikus. Pada enam atau lima segmen servikal bagian atas

mensarafi m.sternokleidomastoideus dan m.trapezius, disebut sebagai n.aksesorius bagian

spinal. Kelompok lateralis ditemukan pada segmen servikal dan lumbosakral, berfungsi

untuk mensarafi otot anggota gerak,.12

Pada kornu lateralis substansia grisea, berupa kelompok sel-sel intermedio lateralis

membentang dari segmen torakal pertama sampai segmen lumbal kedua atau ketiga.

Berfungsi untuk persarafan serabut simpatis preganglionik. Pada segmen sakral kedua

sampai keempat untuk persarafan parasimpatis preganglionik.


13/81


14/81

14

Gambar2.12. Penampang melintang medulla spinalis dengan traktus-traktusnya

Vaskularisasi

Medula spinalis menerima suplai darah dari 3 arteri kecil yaitu 2 arteri spinalis

posterior (memperdarahi 1/3 bagian posterior medula spinalis) dan 1 arteri spinalis

anterior (memperdarahi 2/3 bagian anterior medula spinalis). Arteri-arteri ini berjalan

longitudinal ini dibantu oleh arteri-artei kecil yang tersusun secara segmental yang berasal

dari arteri-arteri dari luar kolumna vertebralis. Pembuluh-pembuluh darah ini

beranastomosis pada permukaan medula spinalis dan alba serta membentuk cabang-cabang

ke dalam substansi grisea dansubstansi alba7.

Gambar 2.12 : Vaskularisasi medulla spinalis9

Arteri spinalis segmentalis merupakan cabang dari arteri-arteri yang terletak di luar

kolumna vertebralis (arteri cervicalis profunda, arteriae intercostalis, arteriae lumbalis),

ketika masuk ke dalam kanalis vertebralis, masing-masing arteri spinalis segmentalis

membentuk arteri radikularis anterior dan posterior yang akan mengikuti radiks anteriior


15/81


16/81

16

BAB III

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS LUMBALIS

DEFINISI

--Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu kondisi medis di mana bagian

lunak dari diskus intervertebralis, yang disebut nukleus pulposus, terdorong melalui bagian

diskus yang lemah sehingga mendesak canalis vertebralis dan menyebabkan iritasi radiks

saraf dan nyeri. 1

Terminologi yang digunakan untuk mendeskripsikan materi diskus yang keluar

melebihi diskus intervertebralis cukup membingungkan. Herniasi diskus (herniated disk),

herniasi nukleus pulposus(herniated nucleus pulposus), protrusi diskus (disk protrusion),

penonjolan diskus (disk bulging),ruptur diskus (ruptured disk), dan prolapsus diskus

(prolapsed disk) adalah istilah istilah yang sering digunakan dan seringkali digunakan

dengan tidak tepat sebagai sinonim. Material diskus yang bergeser pada permulaan dapat

diklasifikasikan sebagai bulging (materi diskus yang bergeser >50% dari diameternya),

atau sebagai herniasi (


17/81

17

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko terjadinya HNP antara lain :15

1. Faktor risiko yang tidak dapat diubah

Umur

Dengan makin bertambahnya umur seseorang, maka resiko terjadinya HNP

pun makin tinggi karena mengalami proses degeneratif

Jenis kelamin

Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

2. Faktor risiko yang dapat diubah

Pekerjaan dan aktivitas

Misalnya : duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-

barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,

latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir

ketika mengemudi dalam jangka waktu yang lama.

Olahraga yang tidak tepat / tidak teratur

Mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka

waktu yang lama

Kelemahan otot-otot perut dan tulang belakang yang menyebabkan

stabilitas tulang belakang berkurang.

Merokok

Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk

menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah

Berat badan berlebih (obesitas),

Terutama karena beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain

pada punggung bawah

Batuk lama dan berulang

PATOFISIOLOGI4,13,16,17,18

Nukleus pulposus merupakan suatu gel yang viskous terdiri dari proteoglycan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan memiliki sifat

higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/

beban. Kemampuan menahan air berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia.


18/81

18

Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degeneratif yang ditandai dengan penurunan

vaskularisasi ke dalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nukleus sehingga

diskus mengkerut dan berkurang ketebalannya. Akibatnya nukleus menjadi kurang elastis.

Kartilago end plate korpus vertebra menjadi kurang vaskular (Hassler). Diskus

intervertebralis yang mengalami dehidrasi menjadi tipis dan lebih rapuh. Perubahan

serupa terjadi dalam anulus fibrosus, yang memungkinkan nukleus pulposus menonjol

(bulging) dan, kadang-kadang dengan cedera yang adekwat, bisa terjadi ekstrusi nucleus

pulposus. Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus akan

menyalurkan gaya tekan ke segala arah sama besar. Kemampuan menahan air

mempengaruhi sifat fisik nukleus. Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya

sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke anulus secara

asimetris, sehingga dapat terjadi cedera atau robekan pada anulus.

Penyebab utama dari herniasi diskus intervertebralis pada daerah lumbalis adalah

trauma fleksi dan rotasi, tetapi sebagian besar pasien tidak menyadari kapan terjadi nya

trauma tersebut. Diperberat bila trauma fleksi dan rotasi disertai dengan mengangkat beban

berat. Degenerasi dari nucleus pulposus, anulus fibrosus dan ligamentum longitudinal

posterior mungkin telah berlangsung tanpa gejala (silent) atau dengan gejala ringan (mild)

seperti nyeri pinggang berulang. Gerakan gerakan sepele yang tidak disadari, batuk,

bersin kemudian bisa menyebabkan nucleus pulposus mengalami prolaps, mendorong

anulus fibrosus yang lemah ke arah posterior. Fragmen dari nucleus pulposus menonjol

melalui robekan di anulus fibrosus, biasanya terjadi pada satu sisi atau yang lain (kadang-

kadang di garis tengah), sehingga menjepit 1 atau beberapa radiks spinalis.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-5 dan L5-S1 karena:19

1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 berperan menyangga 75% berat badan.

2. Mobilitas lumbal terutama untuk fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

3. Daerah lumbal, terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamen

longitudinal posterior hanya menutup separuh permukaan posterior diskus, sehingga

arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral.

Pada sebagian kasus penyakit pada diskus intervertebralis yang lebih berat, Protrusi

yang besar dapat menyebabkan kompresi radiks pada lamina atau sendi apophyseal.

Material dari nucleus pulposus yang mengalamai protrusi dapat diresorpsi sampai batas

tertentu sehingga ukurannya dapat mengecil. Tetapi sering kali material tersebut tidak

diresorpsi secara alamiah, sehingga menyebabkan iritasi kronik dari radiks atau terjadi nya

discarthrosis dengan pembentukan osteofit pada daerah posterior. Selain itu, nucleus


19/81

19

pulposus yang bermigrasi melalui serat annulus fibrosus juga dapat mencetuskan

pelepasan enzim fosfolipase A2, yang mengaktifkan mediator inflamasi, seperti leukotrien,

prostaglandin,platelet activating factor, bradykinins dan sitokin.

Menurut gradasinya, herniasi nukleus pulposus yang terjadi diklasifikasikan menjadi:

Tabel 3.1. Gradasi herniasi nukleus pulposus

Gambar 3.1 : Klasifikasi HNP : A. Bulging disc, B. Prolapsed disc.C. Extruded disc.D. Sequestered disc

Lokasi terjadinya herniasi antara lain :3,13

A. Central

Kemungkinan terjadi keterlibatan beberapa radiks spinalis bila mengenai cauda

equine atau terjadi myelopati bila mengenai medulla spinalis

B. Posterolateral

Lokasi paling sering terjadinya HNP Lumbal karena presentasi dari ligamentum

longitudinal posterior yang berangsur angsur berkurang. Misal pada level L4

L5, akan mengenai radiks spinalis L5.


20/81

20

C.Far-lateral

Kemungkinan mengenai radiks spinalis yang keluar pada level tersebut. Misal pada

level L4L5, akan mengenai radiks spinalis L4.

Gambar 3.2 Lokasi terjadinya herniasi

MANIFESTASI KLINIS3,4,13

Manifestasi klinis yang umum dijumpai pada HNP lumbal adalah :3

(1) Nyeri radikuler yaitu nyeri yang menjalar ke arah distal. Pola penyebaran nyeri

radikuler tersebut bergantung dari radiks spinalis yang terlibat. Pola nyeri

radikuler yang umum adalah sciatica, yaitu nyeri yang berasal dari bokong dan

diproyeksikan sepanjang daerah posterior atau posterolateral paha kadang

sampai ke betis dan kaki. Nyeri tersebut berasal dari iritasi radiks spinalis L5

atau S1.

(2) Postur tulang belakang yang kaku,

(3) Beberapa kombinasi dari parestesi, kelemahan dan gangguan reflex.

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi di mana HNP lumbal terjadi.

Meskipun HNP dapat terjadi ke segala arah, namun yang seringkali terjadi adalah ke arah

posterolateral dan posterosentral, dengan manifestasi klinis yaitu :19

a. Posterolateral : nyeri pinggang, sciatica, dan tanda sesuai radiks saraf yang

terkena

b. Posterosentral : mengakibatkan nyeri pinggang karena ligamentum longitudinale

bersifat peka nyeri. Medulla spinalis berakhir pada vertebra L1 atau tepi atas L2,

sehingga HNP ke arah posterosentral di bawah vertebra L2 tidak akan

melibatkan medulla spinalis. Yang terkena adalah cauda equina, dengan gejala :


21/81

21

nyeri daerah pinggang, perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit

menghilang, yang sifatnya unilateral / asimetris.

CONUS MEDULLARIS CAUDA EQUINA

Lokasi:Cedera Vertebra L1-L2, mengakibatkan kerusakanconus medulla spinalis setinggi S1-S2 dan radiksspinal lumbal

Lokasi:Cedera pada vertebra L2-Sacrum, mengakibatkankerusakan pada radiks spinal lumbosacral

Penyebab:

Fraktur vertebra L1

Tumor, glioma

Cedera vaskuler

Spina bifida yang merusak medulla spinalis

Penyebab:

Fraktur pada L2 atau lebih bawah

Fraktur sakral

Fraktur pada pelvic ring

Dapat berhubungan dengan spondilosis

Gejala dan tanda:1. Normal fungsi motorik ekstremitas inferior kecuali

apabila ada keterlibatan motorik S1-S2 (karena

biasanya hanya melibatkan S1-S5)Arefleksif ekstremitas inferiorJika radiks lumbal juga terlibat mengakibatkan lesiLMN

2. Hilang sensoris dengan distribusi Saddle anesthesi3. Tidak ada nyeri4. Abnormalitas simetris5. Disfungsi berat fungsi sexual, bowel, dan bladder

Arefleksif bowelAreflesif bladder

6. Jika lesi pada conus bagian atas, mungkin masihdidapatkan refleks bulbocavernosus

Gejala dan tanda:1. Paralisis flaksid ekstremitas inferior krn keterlibatan

radiks spinal lumbal

Arefleksif ekstremitas inferior karena merupakan lesiLMN2. Hilang sensoris sesuai dengan distribusi radiks spinal

yg terkena3. Nyeri4. Abnormalitas predominan pada satu sisi5. Lesi cauda equina bagian atas (radiks lumbalis):

Fungsi bowel dan bladder masih adaLesi cauda equina bagian bawah (S3-S5): disfungsibowel, bladder, dan sexual

6. Refleks bulbocavernosus hilang (pada lesi caudaequina bagian bawah/ lesi sakral)

EMG:Hasil EMG normal (kecuali untuk sphinctereksterna/kertelibatan S1&S2)

EMG:Didapatkan keterlibatan banyak radiks spinal

Tabel 3.2. Perbedaan Klinis Sindroma Conus Medularis dan Cauda Equina

Nyeri akibat HNP lumbal bervariasi dari rasa tidak nyaman yang ringan hingga nyeri

berat tseperti ditusuk pisau, menjalar hingga tungkai bawah dan dirasakan terusmenerus.

Bentuk sciatica yang abortif dirasakan sebagai rasa nyeri atau tidak nyaman di daerah

bokong bawah dan paha, terkadang dirasakan hanya pada daerah harmstringbagian bawah

atau betis atas. Bila manifestasi berupa nyeri hebat, pasien terpaksa hanya berbaring di

tempat tidur, berusaha menghindari segala macam pergerakan termasuk yang ringan

sekalipun; batuk, bersin dan mengedan juga tidak bisa ditoleransi. Pasien biasanya merasa

lebih nyaman dengan berbaring terlentang, dengan disertai fleksi pada sendi pinggul (hip)

dan lutut (knee)dan bahu diganjal dengan bantal untuk mengurangi lordosis lumbal. Pada

beberapa pasien, posisi berbaring miring (lateral decubitus position) dirasakan lebih

nyaman. Fragmen bebas material diskus yang mengisi kanalis spinalis daerah lateral atau

posterior memberikan gambaran sebalik nya, pasien tidak bisa meluruskan tulang belakang

nya dan berbaring terlentang. Bila kondisi tidak terlalu berat, pasien masih bisa berjalan,

meskipun pasien cepat merasa lelah, terasa berat dan nyeri bila berjalan. Posisi duduk dan


22/81

22

bangkit dari tempat duduk mencetuskan nyeri. Nyeri biasanya terletak dalam di bokong;

terletak di sebelah bawah dan lateral dari sendi sakroiliaka dan daerah posterolateral dari

paha, menjalar ke betis dan terkadang menjalar hingga pergelangan kaki dan bagian lain

dari kaki (jarang). Penjalaran nyeri ke kaki menimbulkan kecurigaan adanya kerusakan

saraf. Nyeri juga biasanya dicetuskan oleh tekanan sepanjang perjalanan n. ischiadicus

(sciatic notch, retrotrochanteric gutter, permukaan posterior paha, caput fibula).

Penekanan pada salah satu titik tersebut menyebabkan nyeri yang menjalar dan kesemutan

hingga ke tungkai bawah.3

Tanda dari kompresi atau penekanan radiks spinalis yang lebih hebat adalah

gangguan sensasi, hilangnya reflex tendon dan kelemahan otot (tabel 3.1). Umumnya,

herniasi diskus intervertebralis hanya menyebabkan penekanan radiks spinalis pada satu

sisi saja, pada tingkat tepat di bawah herniasi. Hipotoni jelas terlihat pada inspeksi dan

palpasi dari bokong dan betis, tendon Achilles cenderung kurang menonjol. Parestesia

(jarang hiperestesi atau hipoestesi) didapatkan pada 1/3 kasus, terutama dirasakan di

tungkai bawah atau di kaki. Sering kali didapatkan berkurang nya persepsi nyeri sesuai

dengan dermatom yang terlibat. Lokasi gangguan sensorik sesuai dengan suplai

dermatomal dari radiks sensorik (Gambar). Kelemahan otot dapat terjadi, tetapi insidensi

nya jarang. Pada beberapa pasien terjadi kelemahan dorsofleksi kaki sehingga timbul drop

foot (keterlibatan radiks L5) dan kelemahan plantarfleksi kaki (keterlibatan radiks S1);

yang merupakan lesi tersering dari herniasi diskus intervertebralis. Refleks patella (KPR)

dan Achilles (APR) biasanya berkurang hingga menghilang pada sisi lesi. Gejala dan tanda

yang sifat nya bilateral jarang terjadi pada kasus herniasi lumbal. Bisa terjadi kelainan

yang bilateral bila terdapat herniasi yang besar ke arah sentral dan menekan cauda

equina.3,4,13

Radiks DiskusNyeri

Radikuler

Gangguan

sensorik

Gangguanmiksi &

defekasi

SLR KPR APRGangguan

Motorik

L3 L2-L3 Pinggangbokong - paha

belakang -lutut depan

Hiperalgesiadaerah lutut

+/- Biasanya (-)

+ + Quadrisep

L4 L3-L4 Pinggang-

bokong- pahadepan - lutut -

tungkai bawahanteromedial

Hiperalgesia

tungkai bawahmedial

+/- Biasa

nya (-)Mung-

kin (+)

- + Quadrisep

L5 L4-L5 Panggul -paha

posterolateral-betis lateral -

maleolus

Hiperalgesiadorsum pedis,

ibu jari kaki

+/- ++ + + Gluteusmedius,

Tibialisanterior


23/81

23

lateral -punggung

kaki - jari kaki

1,2,3

S1 L5-S1 Tengah

bokong - pahabelakang -

betis - tumit -telapak kaki

lateraljarikaki 4,5

Hiperalgesia

tumit danlateral kaki

+/- +++ + - Gluteus

maximus,Hamstring,

Gastrocnemius

Tabel 3.3. Manifestasi Klinis Iritasi Radiks L3-S1

Gambar 3.3. Distribusi dari radiks sensorik pada permukaan tubuh (dermatom)

DIAGNOSIS

Anamnesis

Anamnesis mempunyai peranan penting dalam membantu menegakkan diagnosis

HNP. Anamnesis harus teliti dan terarah, perlu ditanyakan kepada pasien antara lain :

a. Onset / kapan mulainya nyeri. Biasanya pasien pada awalnya hanya menganggap

nyeri pinggang atau nyeri pada leher biasa akibat kelelahan dan baru terasa setelah

berminggu-minggu mengalami keluhan tersebut.

b. Bagaimana mulainya timbul. Umumnya mendadak, tetapi juga dapat tanpa awitan

yang jelas.

c. Lokasi nyeri, terlokalisir atau menjalar ke tangan sampai jari tangan atau tungkaisampai jari kaki.


24/81

24

d. Kualitas nyeri berupa sifat nyeri, dapat berupa nyeri tajam, menusuk, atau seperti

terbakar atau menjalar ke tangan / tungkai serta kesemutan.

e. Kuantitas nyeri, apakah hilang timbul atau cenderung menetap.

f. Faktor yang memperberat/memperingan nyeri. Pada HNP nyeri akan bertambah

bila ada kenaikan tekanan intradiskal seperti mengejan, bersin, mengangkat benda

berat dan membungkuk, sedangkan nyeri berkurang ketika pasien istirahat dalam

posisi berbaring telentang.

g. Riwayat gangguan miksi / defekasi / gangguan seksual.

h. Kelemahan tangan atau tungkai.

Pemeriksaan Fisik

Observasi umum1,2,3,4,10

Pemeriksaan dimulai sejak pasien masuk ke ruang pemeriksaan. Perhatikan cara

penderita berdiri dan berjalan.

Saat pasien berdiri dalam posisi tegak, postur tubuh berubah oleh karena adanya

rasa nyeri. Pasien berdiri dengan sedikit fleksi pada sendi pinggul (hip joint) dan sendi

lutut (knee joint) pada sisi sakit, sehingga hanya bagian kaki yang paling luas yang

bertumpu pada lantai. Tulang belakang cenderung membungkuk ke depan atau miring ke

salah satu sisi, tergantung dari hubungan antara material diskus yang mengalami herniasi

dengan radiks yang terlibat. Postur ini disebut juga antalgic postureatausciatic scoliosis,

dan dipertahankan oleh reflex kontraksi otot paraspinal.

Saat berjalan, pada sisi yang sakit, lutut sedikit fleksi dan weight bearing

berlangsung singkat dan hati hati; nyeri dirasakan pada seluruh stance phase; sehingga

pasien terkesan berjalan pincang. Pola jalan demikian disebut juga antalgic gait. Pasien

dengan kelemahan otot dorsofleksor kaki (m. tibialis anterior) memberikan gambaran pola

jalan berupa drop foot gaitsaatstance phasedan saatswing phasememberikan gambaran

pola jalan berupasteppage gait; dimana pasien berusaha mengangkat lutut nya lebih tinggi

dari normal sehingga kaki tidak bersentuhan dengan lantai. Pasien dengan kelemahan otot

plantarfleksor kaki (m. soleus, m. gastrocnemius) memberikan gambaran pola jalan berupa

flat-footed gaitatau calcaneal gait saat gerakanpush off (toe off).


25/81

25

Gambar 3.4. Antalgic gait (kiri); Drop foot (tengah); Steppage gait (kanan)10

Saat pasien berdiri dari sisi lateral bisa terlihat kurva lordotik lumbal yang normal.

Dengan adanya spasme otot paravertebra menyebabkan lordosis lumbal berkurang sampai

hilang.

a. b.

Gambar 3.5. a. Lordosis Postur, b. Lordosis lumbal berkurang

Titik merah menggambarkan otot-otot yang berkontraksi hebat

Saat pasien berbaring terlungkup, inspeksi daerah tulang belakang regio lumbal.

Perhatikan adanya deformitas atau adanya tandatanda radang.

Perhatikan ekspresi wajah saat menceritakan keluhan keluhannya. Kemudian

interpretasikan rasa nyeri yang dirasakan ke dalam Visual Analog Scale(VAS).

Palpasi

Pemeriksaan palpasi bertujuan untuk mencari spasme otot maupun atrofi otot

meliputi otot leher, otot paraspinal serta otot penunjang stabilitas vertebra seperti otot

abdomen; nyeri tekan dimana penekanan pada salah satu titik dapat menyebabkan nyeri


26/81

26

yang menjalar dan kesemutan hingga ke tungkai bawah; adanya deformitas pada vertebra

seperti skoliosis, gibus, dan deformitas lainnya.

Nyeri lokal pada penekanan daerah diskus intervertebralis L4 L5 setinggi crista

illiaca. Nyeri tekan pada lamina dan prosesus spinosus di sekitar segmen diskus

intervertebralis yang terlibat. Juga terdapat spasme otot paravertebra.

Nyeri juga biasanya dicetuskan oleh tekanan sepanjang perjalanan n. ischiadicus

(sciatic notch, retrotrochanteric gutter, permukaan posterior paha, caput fibula).

Penekanan pada salah satu titik tersebut menyebabkan nyeri yang menjalar dan kesemutan

hingga ke tungkai bawah.

Gambar 3.6. Nyeri radikuler N.ischiadicus (sciatica)

Pemeriksaan Neurologis20

Pemeriksaan neurologis pada HNP meliputi pemeriksaan motorik, sensorik,

otonom, pemeriksaan refleks dan tes-tes khusus untuk menentukan radiks spinalis mana

yang terkena.

Neurologik level L4

MMT : m. tibialis anterior, n. peroneus profunda

Refleks testing : Refleks Patella

Refleks patella merupakan refleks tendon dalam yang diinervasi

oleh radiks L2, L3 dan L4; tetapi secara dominan oleh L4. Oleh


27/81

27

karena itu, meskipun bila radiks L4 terputus secara total masih didapatkan refleks patella,

tetapi dengan kwalitas refleks yang jauh berkurang.

Sensation testing : Dermatom L4 meliputi sisi medial tungkai bawah10

Neurologik level L5

MMT : m. ekstensor hallucis longus, n. peroneus profunda

Refleks testing : -

Sensation testing : Dermatom L5 meliputi sisi lateral tungkai

bawah dan dorsum pedis.10

Neurologik level S1

MMT : m. soleus, m. gastrocnemius; n. tibialis

Refleks testing : Refleks Achilles

Refleks Achilles merupakan refleks tendon dalam yang

dimediasi oleh m. gastrocnemius.

Sensation testing : Dermatom S1 meliputi daerah maleolus

lateral dan sisi lateral dan permukaan plantar pedis.10

Disc Root Reflex Muscles Sensation

L3L4 L4 Refleks Patella m. tibialis anterior Medial leg & medial

foot

L4L5 L5 None m. ekstensor hallucis

longus

Lateral leg & dorsum

of foot

L5S1 S1 Refleks Achilles m. gastrocnemius

m. peroneus longusm. peroneus brevis

Lateral foot

Tabel 3.4 : Gangguan neurologis akibat lesi pada radiks L4, L5 dan S110

Tes Provokasi Khusus3,4,20

Tes untuk menegangkan radiks spinalis atau n.ischiadicus :

- Straight Leg Raising(SLR) Test

Pemanjangan radiks spinalis dengan straight-leg raising (SLR) atau dengan

laseque maneuver merupakan tes provokasi yang paling konsisten. Pasien berbaring


28/81

28

terlentang, kemudian dilakukan fleksi sendi panggul dengan mengangkat tungkai

bawah ke atas dengan memfiksasi di daerah kalkaneus, dengan sendi lutut tetap

dipertahankan dalam posisi ekstensi. Pada keadaan normal, didapatkan sudut antara

tungkai dan meja pemeriksaan 80o. Selama dilakukan tes SLR, pasien dapat

membedakan apakah ketidaknyamanan karena ketegangan dari otot harmstring atau

nyeri yang lebih tajam yang berasal dari radiks atau n.ischiadicus. Nyeri yang berasal

dari ketegangan otot harmstring terlokalisir pada bagian posterior paha, sedangkan

nyeri karena sciatica dirasakan menjalar hingga ke kaki. Beberapa variasi dari

laseque maneuver juga dapat mencetuskan nyeri yang berasal dari radiks, seperti

Bragard Sign(dengan disertai dorsofleksi pada sendi pergelangan kaki) atau dengan

Sicard Sign(dengan disertai dorsofleksi pada ibu jari kaki).

Gambar 3.7. Straight Leg Raising(SLR) Test;Bragard Sign(insert)

- Positive Cross Leg SLR Test

Pasien berbaring terlentang, kemudian lakukan fleksi sendi panggul dengan

sendi lutut tetap dipertahankan ekstensi pada sisi yang sehat. Bila terdapat nyeri

punggung bawah disertai sciatic pain pada sisi yang sakit, secara kuat

mengindikasikan adanya herniasi diskus di daerah lumbal.

Gambar 3.8. Positive Cross Leg SLR Test


29/81

29

Tes untuk meningkatkan tekanan intratekal

- Valsava Maneuver

Pasien disuruh mengedan seperti hendak BAB. Tes Valsava dikatakan positif

bila timbul nyeri punggung atau nyeri yang menjalar hingga tungkai bawah.

Gambar 3.9.Valsava maneufer

- Naffziger Test

Tes Naffziger meningkatkan tekanan intratekal dengan meningkatkan tekanan

cairan intraspinal. Dilakukan dengan memberikan penekanan secara lembut pada

vena jugularis sekitar 10 detik hingga wajah pasien mulai kemerahan. Kemudian

instruksikan pasien untuk batuk. Tes Naffziger dikatakan positif bila timbul rasa

nyeri .

Gambar 3.10.Naffziger Test


30/81

30

Pemeriksaan Penunjang2,3,4

1. X-foto vertebra

Informasi yang diperoleh dari foto polos sangat terbatas. Sebaiknya dilakukan

dari 3 sudut pandang, AP, lateral, oblik (untuk melihat dari foramen intervertebralis).

Adanya gambaran penyempitan diskusdapat mengindikasikan adanya proses

degenerasi atau kemungkinan HNP. Foto polos mempunyai peran untuk

menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti fraktur kompresi,

tumor atau metastase.

2. MRI

Merupakan pemeriksaan penunjang terbaik untuk memperlihatkan patologi

diskus serta menyingkirkan keadaan patologis yang lain. Gambaran dari posisi aksial

dan sagital dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dan hubungannya dengan

radiks.

Gambar 3.11.HNP Lumbal pada T1 MRI; A. Potongan Sagital; HNP diskus intervertebralis L5 S1

B. Potongan Axial; Masa parasentral menyebabkan penekanan pada radiks S1,perineural fat yang

mengelilingi radiks menghilang3

3. CT (CT-mielografi)

Pemeriksaan CT scan dengan ataupun tanpa mielografi (CT-mielografi) dapat

mendeteksi adanya HNP dan memperlihatkan kompresi radiks. Tetapi dalam

penggunaannya telah banyak digantikan oleh MRI yang lebih memberikan gambaran

yang lebih baik.


31/81


32/81

32

BABIV

REHABILITASI MEDIK PADA

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS LUMBALIS

Rehabilitasi Medik bertujuan untuk meningkatkan kemampuan fungsional

seseorang sesuai dengan potensi yang dimiliki untuk mempertahankan dan atau

meningkatkan kualitas hidup dengan cara mencegah atau mengurangi hendaya, disabilitas

dan kecacatan semaksimal mungkin.

Tujuan utama dari rehabilitasi pada hernia nukleus pulposus adalah untuk

mengoptimalkan kesehatan dan fungsi penderita. Hal ini mencakup bagaimana membuat

penderita dapat kembali pada kehidupan yang sehat, bermakna dan independen. Juga

memfasilitasi penderita agar berpartisipasi dalam tugas-tugas yang telah disesuaikan dan

kembali pada perannya dalam keluarga dan masyarakat. Untuk mencapai tujuan ini

dibutuhkan penyesuaian psikososial, seksual, vokasional dan avokasional; kemampuan

fungsional, peralatan yang sesuai, pengetahuan dan perilaku untuk menjaga kesehatan; dan

adaptasi lingkungan yang sesuai dengan penderita.7

Dalam menangani pasien HNP, diperlukan berbagai tindakan dalam Rehabilitasi

Medik diantaranya dapat dilakukan terapi konservatif dengan fisioterapi, terapi okupasi,

pemberian orthose serta psikologi. Namun, apabila dengan terapi konservatif gejala tidak

membaik maka dilakukan terapi pembedahan.22

TERAPI KONSERVATIF

Penanganan Nyeri

Untuk mengatasi nyeri akut atau kronis pada nyeri punggung bawah yang

disebabkan oleh HNP, berbagai modalitas terapi fisik telah lama digunakan dan

berkembang sesuai dengan berkembangnya ilmu dan teknologi. Modalitas yang digunakan

meliputi terapi panas, terapi dingin, hidroterapi, traksi servikal atau lumbal, stimulasi

listrik dan terapi latihan (exercise therapy). Edukasi mengenai pentingnya menjaga sikap

tubuh yang baik dan benar (Proper Body Mechanic) juga sangat penting dalam

mendukung keberhasilan program rehabilitasi medik yang sudah diberikan kepada pasien

sebagai pencegahan agar HNP tidak bertambah buruk gejalanya. Biasanya edukasi tersebut

akan diberikan oleh seorang terapis okupasi.21,22


33/81

33

A. Therapeutic Heat (Terapi Panas)

Terapi panas digunakan dalam banyak bentuk untuk mengurangi nyeri dan

spasme otot yang terjadi akibat HNP.10

Berdasarkan penetrasinya, terapi panas dibagi menjadi :

a. Superficial heating agents (terapi pemanasan superfisial)10,11

Daya tembusnya 1-3mm dari kutis sampai dengan subkutis. Beberapa

contoh terapi panas superfisial adalah lampu infra merah (Infra Red), kompres air

panas (Hot Moist Packs),paraffin bathserta uap panas.

a. b.

Gambar 4.1.a. Infra Red (IR), b. Hot Packs

b. Deep heating agents (terapi pemanasan dalam)4,21,22

Daya tembusnya lebih dalam sampai ke otot dan tulang. Beberapa modalitas

pemanasan dalam yang digunakan adalah USD (Ultrasound Diathermy), SWD

(Shortwave Diathermy) dan MWD (Microwave Diathermy).Efek thermalyang

didapat antara lain : vasodilatasi dan peningkatan aliran darah sehingga

mempercepat penyembuhan, mengurangi nyeri; baik secara langsung (direct)

melalui mekanisme Gate Control yang segera timbul setelah pengaplikasiandiatermi dan secara tidak langsung (indirect) melalui pengurangan iskemik,

fasilitasi penyembuhan jaringan dan pengurangan muscle spasm. Peningkatan

suhu otot sampai 42oC menyebabkan pengurangan aktivasi (firing rate) muscle

spindle serabut otot efferent tipe II dan serabut motor neuron gamma, dan

peningkatan firing rate serabut otot tipe Ib yang pada akhirnya menyebabkan

penguranganfiring ratemotor neuron alfa sehingga menyebabkan relaksasi otot.


34/81

34

Pada pemakaian SWD, jarak elektroda sekitar 2-4 cm dari permukaan kulit,

dengan durasi lama terapi umumnya 20-30 menit. Pada pemakaian MWD,

digunakan intensitas sebesar 5-10 mW/cm2, dengan jarak dari permukaan kulit

sekitar 2-5 cm atau 10-15 cm bila area yang diterapi lebih luas dan durasi lama

terapi umumnya 20-30 menit. Sedangkan pada pemakaian Ultrasound Diathermy,

frekuensi yang digunakan pada kasus HNP sebesar 1 MHz dengan intensitas 0,1-3

W/cm2 dan durasi minimum 1-2 menit (10 cm2), maksimum 10-15 menit, rata-

rata 5-10 menit.22

Gambar 4.2. Ultrasound Diathermy (kiri), SWD (tengah), MWD (kanan)

B. Therapeutic Cold (Terapi Dingin)21,22,24

Terapi dingin sebagai salah satu modalitas fisik efektif untuk mengurangi nyeri dan

inflamasi serta mengurangi spasme otot paraspinal akibat HNP pada semua stadium

(terutama pada stadium akut dan subakut dini). Semua terapi dingin bersifat bersifat

pendinginan superfisial. Transfer energinya secara konduksi, evaporasi dan konveksi. Alat

yang dipakai tergantung luas area dan mudahnya penerapan seperti cold packs, ice

massage, vapocoolant sprays, uap dingin atau cryotherapydan cold baths. Efek fisiologis

dari terapi dingin adalah vasokonstriksi pembuluh darah dan memperlambat sirkulasidarah sehingga dapat mengurangi edema dan inflamasi akut.


35/81

35

Gambar 4.3.Cold Packdan Cryotherapy

C.Hidroterapi21,22,25

Hidroterapi (terapi air) atau Aquatic Therapy adalah terapi fisik dengan

memanfaatkan sifat-sifat fisika dari air yang meliputi daya apung/buoyancy, tekananhidrostatik, serta suhu/efek thermal. Terapi air digunakan untuk memberi untuk

memberi efek pada jaringan tubuh dengan pendinginan, pemanasan, mengurangi nyeri

dan relaksasi otot. Hidroterapi ternyata tidak hanya menimbulkan pengaruh terhadap

organ tubuh secara langsung, tetapi juga mempunyai dampak psikologis yang secara

tidak langsung menimbulkan penyembuhan terhadap nyeri. Faktor daya apung ini bisa

berubah sesuai dengan besar bagian tubuh yang masuk kedalam air. Pada rendaman

setinggi xyphoid, beban tubuh akan berkurang sekitar 75%, rendaman sampai umbilikus

akan mengurangi beban hingga 50 %.Dengan memanfaatkan efek tersebut, latihan-

latihan seperti neutral position, stabilizing, strengthening, endurance dapat diberikan

pada pasien HNP yang sebelumnya mengalami kesulitan dalam melakukan latihan

karena rasa nyerinya. Jenis-jenis hidroterapi antara lainpool therapydan whirpools.

Gambar 4.4. Hidrotherapy

D.Stimulasi Listrik/ TENS ( Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)

TENS merupakan suatu rangsangan listrik/stimulasi listrik yang digunakan

sebagai pengobatan untuk mengurangi nyeri. Pada kasus HNP, TENS digunakan untuk


36/81

36

mengurangi nyeri dengan dosis pemberian 4 kali/hari, selama 1 jam dengan frekuensi

80-120 Hz serta durasi 5-400 sec dan bila nyeri berkurang dapat diturunkan 3 kali, 2

kali atau 1 kali/hari sesuai kondisi penyakit.22,24

Mekanisme kerja TENS dalam pengurangan nyeri :21,22

a. Teori Gate Controldari Melzack dan Wall

Implikasi teori ini adalah serabut saraf bermielin berdiameter besar (serabut A-

alfa dan A-beta), akan mengurangi efek input serabut saraf bermielin yang

berdiameter kecil (serabut A-delta dan C). Aktifitas beberapa serabut berdiameter

kecil ini menyebabkan nyeri, sehingga mengurangi efek inputnya akan dapat

mengurangi nyeri.

b. Teori pelepasan endorphin

Hipotesis lain menjelaskan khasiat TENS mengurangi nyeri dengan

melepaskan opioid endogen yaitu methenkephalin dan beta endhorphin pada sistem

saraf pusat dengan pengggunaan TENS berfrekuensi rendah (Acupunture-like

TENS).

c. Efek TENS dalam mengurangi nyeri melalui sistem neurotransmiter lain yaitu

perubahan sistem serotonin.

Gambar 4.5. TENS unit (kiri); Aplikasi TENS(kanan).

TRAKSI

Traksi spinal merupakan salah satu modalitas terapi yang dapat digunakan untuk

merelaksasi otot paraspinal yang mengalami spasme serta mengurangi kompresi pada

jepitan radiks saraf spinalis akibat HNP.21Traksi spinal adalah daya tarikan yang diberikan

pada servikal dan lumbal untuk memperoleh efek fisiologis sbb :21,22


37/81

37

- Distraksi sendi vertebra

- Pencegahan dan meregangkan adhesi tepi dural, radiks nervi spinales dan struktur

kapsulernya.

- Mengurangi kompresi dan iritasi pada akar saraf dan diskus

- Memperbaiki sirkulasi dalam ruang epidural dari kanalis spinalis.

Respon biomekanik yang dapat diukur dimana terjadi akibat pengaruh gaya tarikan

oleh traksi yaitu pelebaran ruang intervertebrale, pelebaran foramen intervertebrale,

pemisahan sendi faset, membebaskan membran sinovial yang terjepit, peregangan kapsul

sendi dan ligamen, serta relaksasi otot-otot paraspinalis yang mengalami spasme.

Walaupun masih kontroversial, pengaruh terapeutik traksi terutama disebabkan oleh

peregangan otot dan ligamen, berkurangnya nyeri dan spasme.21,22,24

Memerlukan lebih banyak tenaga untuk mendapatkan distraksi lumbal. Beban yang

diperlukan harus diperhitungkan untuk mengatasi tahanan mekanik dan friksi dari alat

traksi, mengatasi gaya gesekan terhadap dasar serta mendapatkan pengaruh terapeutik

yang diinginkan berupa traksi pada ligamen dan mengatasi tahanan otot. Pada HNP

lumbal, digunakan traksi lumbal dengan beban berkisar 30-50% berat badan.

Kontraindikasi absolut untuk traksi spinal adalah keganasan; penyakit infeksi

seperti TBC,osteomielitis atau disciitis; osteoporosis; rheumatoid arthritis; penekanan

medulla spinalis; kehamilan; dan hipertensi atau penyakit kardiovaskuler. Traksi harus

dihentikan apabila terjadi mual, pusing, eksaserbasi disfungsi sendi temporomandibuler,

atau peningkatan nyeri di jaringan lunak leher.21,24

Gambar 4.6. Traksi Servikal dan Traksi Lumbal


38/81


39/81

39

o Mencegah cedera

o Memberikan efek psikologis; mengurangi ketakutan bergerak karena nyeri, dan

mengurangi kecemasan

Gambar 4.7. Latihan pada HNP Lumbalis

Extension Exercise

Sering kali diresepkan pada pasien dengan LBP yang disertai nyeri menjalar hingga

ke tungkai. Extension exercise yang umum digunakan adalah berdasarkan metode

McKenzie. Extension exercise dapat mengurangi nyeri diskogenik melalui beberapa

mekanisme, yaitu : mengurangi tegangan pada serabut anulus posterior, meningkatkan

input mekanoreseptor sehingga mengaktifkan mekanisme gate theory, mengurangi

tegangan pada radiks, merubah tekanan intradiskal dan menyebabkan migrasi nucleus

pulposus ke anterior.

Pasien harus diinstruksikan untuk melakukan postur ekstensi berulang saat berdiri

setelah melakukan aktivitas duduk atau membungkuk.

McKenzie Method Extension Exercises

Latihan ini dikembangkan oleh Robin McKenzie tahun 1981.Tujuannya

untuk penguatan otot-otot ekstensor punggung.15,17

Secara teoritis latihan ini dapat mengurangi nyeri dengan :


40/81

40

1. Merelaksasi otot-otot psoas dengan memanjangkan otot-otot ini dan pada

waktu yang sama dilakukan tekanan lembut pada trigger pointnya.Otot -

otot ini menekan diskus intervertebralis dan akar saraf yang

menimbulkan NPB dan ischialgia akibat HNP lumbal.

2. Memungkinkan migrasi nukleus pulposus ke arah anterior sehingga

mengurangi penekanan pada serabut anulus posterior dan akar saraf.

Kontraindikasi :

a. Instabilitas/hipermobilitas segmental kolumna vertebralis lumbal

(spondilolisis,spondilolistesis).

b. Herniasi diskus yang telah mengalami sekuestrasi.

c. Defisit neurologis bilateral.

d. Peningkatan nyata NPB.

e. Peningkatan gangguan sensorik radikuler.

Prone lying Prone lying on elbows Prone press-ups

Progressive extension with pillows Standing extension

Gambar 4.7. McKenzie Method Extension Exercises

Aquatic Exercise

Keuntungan :

- Buoyancy effect dan pengurangan gaya gravitasi. Semakin besar luas permukaan

tubuh yang terendam dalam air, semakin besar pengurangan gaya gravitasi nya.

Sebagai contoh, terdapat pengurangan gaya gravitasi sebesar 90 % pada

perendaman tubuh hingga batas leher pada posisi vertical. Dengan memanfaatkan

efek tersebut, latihan latihan seperti neutral position, stabilizing, strengthening,

endurancedapat diberikan.


41/81

41

- Air dapat mengurangi nyeri melalui mekanismegate theory; dimana input sensorik

dari temperatur air, tekanan hidrostatik dan turbulensi menyebabkan rasa nyeri

berkurang. Kontraksi otot yang berlebihan dan kekakuan otot (stiffness) dapat

dikurangi dengan perendaman pada air hangat.

- Psychological effect. Dapat meningkatkan kepercayaan diri pasien, karena pasien

dapat melakukan berbagai aktivitas atau latihan di air dengan lebih baik.

EDUKASI

Edukasi pasien HNP diberikan oleh terapi okupasi, terutama diberikan saran dan

petunjuk tentang postur tubuh yang baik dan cara duduk yang sesuai (Proper Body

Mechanic). Postur yang tepat waktu duduk, berbaring dan berdiri sangat penting untuk

mencegah nyeri punggung bawah akibat HNP lumbal. Karena itu tetaplah setegak

mungkin dan menggunakan kursi tegak bersandaran keras, bukan kursi empuk yang

rendah. Penderita disarankan untuk jangan membungkuk sewaktu duduk atau berdiri dan

seringlah mengubah posisi.21,24.25

Gambar 4.8. Proper Body Mechanics


42/81

42

PERAWATAN BLADDER DAN BOWEL

Dalam program rehabilitasi, perawatan kandung kemih dan rektum sangat penting

dan merupakan kunci keberhasilan hidup di masa mendatang. Dengan adanya paralisis

spinal, penderita tidak dapat mengontrol aktifitas kandung kemih dan rektumnya, jadi tidak

dapat mengetahui kapan akan buang air kecil dan buang air besar. Urin dan feses adalah

produk sisa yang harus di evakuasi untuk mencegah terjadinya efek samping seperti

infeksi dan konstipasi.

Efek cedera spinal terhadap kandung kemih tergantung pada:

Letak cedera

Luasnya medula spinalis yang mengalami kerusakan

Lamanya cedera berlangsung.

Selama periode spinal shockkandung kemih mengalami paralisis flaksid, sehingga

terjadi retensi urine akut. Diperlukan kateterisasi untuk mengeluarkan urine penderita,

biasanya menggunakan dauer catheter. Hal ini sangat bermanfaat bagi penderita dan

menghindarkan adanya tekanan yang berlebihan pada kandung kencing. Bila lesi terjadi

diatas level L1, refleks aktifitas kandung kemih akan muncul kembali setelah masa spinal

shockterlampaui.

Pada lesi diatas conus (T11-L1) refleks miksi biasanya intak dan dengan latihan yang

baik fungsi pengosongan spontan kandung kemih pulih kembali. Jika lesi terjadi dibawah

L1 paralisis yang terjadi adalah flaksid, refleks pengosongan kandung kemih rusak dan

dalam hal ini fungsi kandung kemih dapat ditimbulkan dengan mengisi penuh kandung

kemih, jadi dengan melalui peninggian tekanan internal, sehingga timbul stimulasi refleks

regang (stretch reflex) pada m. Detrusor kandung kemih dan urine dapat melalui

stingter.

Penanganan disfungsi bladder21

i. bladder training

Pasien dijadwalkan untuk minum. Biasanya 1800 mL per hari dengan 400 mL pada

waktu makan dan 200 mL pada pukul 10.00, 14.00, dan 16.00. Dan pasien dijadwalkan

untuk berkemih tiap 3 jam.

ii.manuver Valsava

Merupakan cara meningkatkan tekanan intravesikal dengan tekanan intraabdominal.

Caranya dengan duduk dan memeluk tungkai bawah dengan lutut ditekuk untuk


43/81

43

mencegah bulgingabdomen. Dengan cara ini seluruh tekanan intraabdominal ditransfer

ke kandung kemih dan dasar panggul. Kontraindikasi bagi pasien dengan refluks

vesikoureteral.

iii.manuver Crede

Meningkatkan tekanan intravesikal dengan mendorong bladder ke bawah secara

manual.

iv.Kegel exercise

Dengan cara mengkontraksikan dan merelaksasi otot-otot dasar panggul. Dilakukan

untuk mengurangi inkontinensia urin.

Lower Motor Neuron Bladder Training

Pada tipe ini refleks bulbocavernosus dan anal superficial selalu negatif, penekanan

/ pemijatan kandung kemih dengan mengejangkan otot otot abdomen dan diafragma

yang tidak mengalami paralisis serta dibantu manual kompresi (maneuver Crede) dapat

dilakukan untuk membantu pengosongan kandung kemih (pertama kali dilakukan 2

minggu setelah terjadinya cedera). Bila ini gagal, ulangi 2 kali seminggu sampai terjadi

pengosongan kandung kemih ( biasanya terjadi setelah 2 8 minggu ). Dapat juga

dilakukan usaha dengan kateter intermiten setiap 4-6 jam untuk melatih pengosongan

kandung kemih secara efektif. Bila pengosongan kandung kemih sudah dapat terjadi, maka

usaha selanjutnya dilakukan oleh penderita sendiri tiap 2 jam di siang hari dan perawat

membantu melakukan penekanan secara manual di malam hari saat membalik posisi

pasien. Sekali penderita telah menguasai tehnik pengosongan kandung kemih ini dengan

memuaskan, maka frekuensi pengosongan dapat diatur sendiri, misalnya 3 4 jam sekali

di siang hari, sebelum tidur, tengah malam (waktu membalikan posisi pasien), serta waktu

bangun tidur di pagi hari.4,13,21

Bowel Care

Dasar dari latihan rektum ini adalah supaya fungsi pengosongan rektum berjalan

dengan efektif, efisien dan wajar. Pada mulanya pengosongan rektum ini dibantu oleh staf

perawatan, biasanya secara manual. Sebuah suppositoria dimasukkan kedalam dubur,

dengan demikian terjadi lubrikasi sehingga feses mudah dikeluarkan. Dengan cara ini

rektum belajar memberikan respon terhadap stimulus. Jika pasien sudah mulai belajar

berdiri dan belajar jalan, evakuasi rektum dilakukan sewaktu duduk di toilet, yang

merupakan posisi dan prosedur alami. Pada awalnya perawat masih membantu, tetapi


44/81

44

lambat laun penderita belajar mengeluarkan sendiri dengan mengedan atau terus

menggunakan suppositoria. Yang penting disini adalah rutinitas. Evakuasi rektum ini harus

dilakukan pada waktu yang sama (pagi atau malam) selang seling sehari guna menjamin

tidak terjadinya konstipasi. Pasien harus menjaga dietnya. Perubahan diet atau rutinitas

pada harihari libur dapat menyebabkan terjadinya fecal incontinentia mendadak.5,10

FUNGSl SEKSUAL

Mengingat bahwa fungsi seksual dikontrol oleh medulla spinalis segmen S2-S4

maka lesi yang bersifat permanen pada daerah ini akan menimbulkan masalah seksual.

Kecemasan dan rasa kesal dapat mempengaruhi fungsi normal seksual pasien. Petugas

yang mengelola (dalam hal ini psikolog) harus menyadari hal ini. Mereka harus dapat

mendiskusikan hal ini secara terbuka dengan pasien dan keluarganya serta menguraikan

hal-hal praktis yang kiranya bermanfaat.

Pasangan harus ikut dalam konsultasi, mengingat kepuasan seks sangat tergantung

pada cara mereka melakukan aktifitas seks. Reflek anal (dengan cara pemeriksaan anus)

dan sensasi tusuk pada penis, skrotum, dan peroneal saddleakan memberikan gambaran

tentang potensial fisik pasien. Lesi LMN pada medulla spinalis (seperti misalnya sindrom

kauda equina) kemungkinan besar pasien kesulitan melakukan senggama secara penuh.

Pasien laki-laki masih dapat ereksi, pada umumnya jumlah sperma sangat rendah, tetapi

masih mampu mempunyai anak. Pasien wanita biasanya haid berjalan normal dan mereka

dapat mengandung, tetapi tanpa kekuatan otot abdominal dan panggul sehingga

memerlukansectio caesareaagar lebih aman.4,21

ORTHOTIK PROSTETIK

Jenis orthosis spinal yang tepat dipilih berdasarkan pada lokasi/level dan tipe cedera

tulang belakang. Orthosis spinal ini ditujukan untuk :22,24

mengurangi rasa sakit,

mencegah cedera menjadi lebih berat,

membantu kelemahan otot,

melindungi medula spinalis dan radiks saraf, serta

mencegah atau membantu mengkoreksi deformitas.

Pada perawatan konservatif HNP lumbal dapat diberikan TLSO ( Thoraco Lumbo Sacral

Orthose) semi rigid.


45/81

45

Gambar 4.9 TLSO

TERAPI OPERATIF

Tujuan terapi operatif adalah untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada

saraf sehingga rasa nyeri dan gangguan pada fungsi akan hilang. Pembedahan tidak dapat

mengembalikan kekuatan otot tetapi dapat mencegah supaya otot menjadi tidak lemah dan

lebih berguna untuk mengurangi nyeri tungkai daripada nyeri punggung, begitu pula dapat

mengurangi nyeri pada tangan dimana tingkat keberhasilannya lebih dari 90%.24,25

Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila :

- Setelah satu bulan dirawat secara konservatif tidak ada kemajuan

- Ischialgia yang berat

- Ischialgia menetap atau bertambah berat

- Ada gangguan miksi / defekasi dan seksual

- Ada bukti klinis terganggunya radiks saraf

- Ada parese otot tungkai bawah

Terapi Operatif meliputi :

1. Laminektomi

Adalah tindakan membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan sebagai

dekompresi terhadap radiks spinalis yang tertekan atau terjepit oleh HNP

2. Disektomi

Sebagian dari diskus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan

terhadap radiks. Disektomi dilakukan untuk memindahkan bagian yang

menonjol.


46/81

46

3. Mikrodisektomi

Merupakan tindakan operatif mikroskopik dengan pendekatan posterior

untuk menyingkirkan HNP melalui insisi kulit sekecil mungkin, biasanya

sekitar 2cm. Bertujuan memindahkan fragmen nukleus menggunakan injeksi

enzim yang disebut chymopapainke dalam herniasi diskus untuk melarutkan

substansi gelatin yang menonjol

4. Percutaneus Lumbar Disektomi

Dengan menggunakan bantuan sinar X mengarahkan jarum yang

digunakan memperbaiki diskus yang bermasalah.

REHABILITASI MEDIK PASCA LAMINEKTOMI

Tujuan rehabilitasi medik pasien post laminectomyatau discectomylumbal: 21

o mengedukasi pasien mengenai proper body mechanics, postur, dan

memperingatkan pasien post operasi untuk melindungi vertebra dari cedera

berulang;

o meningkatkan lingkup gerak sendi ke kondisi normal atau status fungsional

o mengembalikan pasien pada kemampuan fungsional maksimalnya

Rehabilitasi medik pada penderita HNP post laminektomi pada prinsipnya sama

dengan pre operasi, yaitu untuk mengurangi nyeri, mobilisasi bertahap dan exercise bila

masih ditemukan gejala defisit neurologi berupa kelemahan tungkai.25

Teknik Rehabilitasi :27

o Rawat Inap:

Mobilisasi pada tempat tidur dengan log rollinguntuk melindungi vertebra dari

cedera ulang.

Latihan dimulai dengan menginstruksikan pasien untuk pelvic tilt,single knee

to chest, danstraight leg raise. Makin lama latihan double knee to chest, rotasi

batang tubuh bawah, dan latihan wall slide. Latihan ini bertujuan

meningkatkan kekuatan fleksor batang tubuh; meningkatkan mobilitas

punggung bawah, ekstremitas inferior, dan pelvis.

Mempertahankan kemandirian dalam pola jalan dengan melatih pasien berjalan

pada permukaan yang datar dan tangga.


47/81

47

o Rawat Jalan (minggu I-III):

Dimulai dengan latihan ekstensi. Pasien dengan posisi tengkurap, bertumpu

pada siku, dan posisipush up. Dilanjutkan denganstraight leg raisedan rotasi

batang tubuh bawah. Latihan ini bertujuan meningkatkan kekuatan ekstensor

batang tubuh; meningkatkan mobilitas pinggang bawah, ekstremitas inferior,

dan pelvis.

Peregangan otot-otot hamstring dan fleksor panggul. Tujuannya untuk

meningkatkan fleksibilitas ekstremitas inferior.

Menginstruksikan pasien dalam proper body mechanic dan postur yang

normal. Tujuannya untuk mencegah cedera punggung bertambah parah.

o Rawat Jalan (minggu IV-VIII) :

Melatih pasien dengan program low back exercise fleksi dan ekstensi untuk

meningkatkan kekuatan dan fleksibilitas batang tubuh dan pelvis. Dapat

dilakukan dengan kombinasi penggunaan hidroterapi.22

Melatih berjalan, jika memungkinkan ergocycle untuk meningkatkan

endurancedan kekuatan kardiovaskular

o Rawat Jalan (setelah minggu VIII, jika diperlukan) :

Program latihan dengan beban untuk meningkatkan kekuatan ekstremitas

superior dan inferior dan tubuh.

Memeriksa proper body mechanics dan postur tubuh untuk mencegah

cedera punggung bertambah parah.

Berjalan dan/ atau program ergocycle untuk mempertahankan dan

meningkatkan endurancedan kekuatan.

Program Rehabilitasi Medik yang dilakukan meliputi:

1. Fisioterapi

Program fisioterapi harus sudah dimulai sejak pasien dirawat. Pemberian

program latihan ini disesuaikan dengan keadaan klinis pasien dan juga gangguan

neurologis yang ditemukan pada pasien tersebut. Adapun program-program tersebut

antara lain:

a. Gerakan pasif.

Tiap persendian dari group otot ekstremitas inferior digerakan secara pasif dan full

ROM, sekurangkurangnya 2 kali sehari. Hal ini perlu untuk mencegah terjadinya

kontraktur, karena gerakan pasif tersebut memelihara tonus dan panjang otot, serta


48/81

48

melancarkan aliran darah dari ekstremitas inferior yang rentan terhadap

kemungkinan timbulnya trombosis yang disebabkan aliran darah biasanya ditempat

tersebut sangat lambat.

Gambar 4.10. Passive ROM exercise

b. Keseimbangan duduk.

Pada pasien dengan kelemahan otot ekstremitas inferior yang cukup berat

saat mula-mula di pindah ke kursi roda perlu waktu beberapa hari bagi pasien dapat

duduk tegak dengan baik. Paralisis otot-otot tubuh seringkali mengganggu

keseimbangan dan bagi pasien hal ini dirasakan sangan mengganggu. Jika duduk

tegak maka pasien akan merasakan gejala-gejala seperti hipotensi antara lain

pusing dan mual. Biasanya secara bertahap pasien dapat menyesuaikan diri. Jika

hal ini terus berlanjut, maka dapat digunakan tilt table untuk membantu pasien

membiasakan diri duduk tegak.

c. Berenang

Latihan berenang di kolam sangat bermanfaat dan menyenangkan karena

akan membantu dan mempermudah otot-otot ekstremitas inferior untuk aktif

berfungsi. Ban dan jaket penyelamat dapat digunakan untuk pengaman dan

memperbesar rasa percaya diri pasien. Jika pasien ragu-ragu, maka terapis dapat

membantu dengan menyangga tubuh pasien pada tempat yang sensoriknya masih

berfungsi. Latihan renang ini dari sejak awalnya sudah dapat dikembangkan

menjadi salah satu latihan yang dapat menyenangkan sekaligus sebagai suatu

rekreasi.


49/81

49

d. Gym work

Tujuan latihan di ruang senam ini adalah untuk mengembangkan sepenuhya

aktifitas otot-otot yang persyarafannya masih baik. Latihan dengan tahanan, per

dan beban,press up, dan memanjat dengan tali.

e. Mat work (senam lantai di matras),

Pasien dalam posisi berbaring di lantai bertujuan untuk menguatkan otototot

trunkus dan meningkatkan tonus otot otot paravertebralis sehingga nantinya hal

tersebut dapat membantu pasien dalam memperbaiki keseimbangan duduk dan

postur. Latihan di matras ini bertujuan membantu mengurangi spastisitas otototot

tersebut dan ini kelak akan membantu berfungsinya bladder dan bowel. Semua

pasien diajarkan berguling di lantai dan jika mungkin belajar duduk tanpa dibantu.

Selanjutnya latihan keseimbangan dapat terus di kembangkan dengan latihan duduk

di tepi tempat tidur. Selain itu bisa pula dilakukan senam Kegel untuk menguatkan

otot-otot panggul.

f. Berdiri

Pasien paraparese atau paraplegia secara teratur harus diajarkan cara untuk

berdiri tegak. Disamping meningkatkan moril dan kepercayaan diri pasien, hal ini

bertujuan untuk meringankan beban tekanan di sakrum dan pantat, memperbaiki

tonus otot di trunkus dan ekstremitas inferior, mencegah deformitas fleksi di

pangkal paha, lutut dan pergelangan kaki, memperbaiki efisiensi pengosongan

ginjal dan kandung kemih serta fungsi rektum dan juga berperan dalam pencegahan

osteoporosis dan fraktur patologis. Untuk memungkinkan latihan berdiri tegak ini

dapat digunakan alat yang dinamakan standing frame. Pengikat yang dilapisi kulit

halus berfungsi sebagai brace, sedangkan meja miring didepan berfungsi sebagai

tempat penderita melakukan berbagai aktifitasnya sambil berdiri.


50/81

50

Gambar 4.11. Latihan berdiri dengan standing table dan tilting table

g. Latihan jalan.

Faktor yang sangat menentukan kemampuan pasien dalam berjalan ialah:

kekuatan otot quadriceps, propioseptif lutut, tidak adanya kontraktur fleksi dari

panggul dan kontrol lengan. Untuk melangkah adalah merupakan problem yang

besar bagi pasien. Kemauan merupakan kunci kearah keberhasilan, yang juga

sangat tergantung faktor umur, berat badan dan jumlah otot-otot yang masih

berfungsi. Teknik-teknik yang dapat dipergunakan dalam latihan jalan ini antara

lain:swing to & swing through qait menggunakan kruk siku (elbow crutches).

Gambar 4.12. Latihan Jalan

h. Pemakaian kursi roda

Harus dipesan kursi roda yang sesuai untuk tiap pasien. Idealnya pasien

dipesankan kursi roda sedini mungkin yang tipenya disesuaikan dengan hasil

pemeriksaan. Waktu yang paling tepat adalah saat pasien mulai belajar duduk.


51/81


52/81

52

Penilaian pekerjaan dan penempatan kembali

Penguatan otototot punggung dan ekstremitas atas

Mempertahankan sisa fungsi yang masih ada

Membangkitkan kembali semangat penderita Mencegah kontraktur otot

Gambar 4.14. Berbagai Latihan di Okupasi terapi

3. Ortotik

Ortose (TLSO) atau korset pinggang dipakai pada fase mobilisasi. Pemakaian korset

bermanfaat pada fase mobilisasi untuk membantu menstabilkan, mendukung, dan

mempertahankan kurve fisiologis yang telah diperoleh pada tata laksana konservatif, serta

melindungi vertebra dari trauma akut dan post operasi vertebra. TLSO dapat meningkatkan

tekanan intraabdominal yang dapat mengurangi kompresi diskus intervertebralis, sehingga

mengurangi nyeri. TLSO dipakai paling lama selama 3 bulan.17,21

TLSO post operasi berperan untuk restriksi gerakan, melindungi segmen yang

cedera dari gerakan dan secara teori mengurangi beban pada tempat yang telah

dioperasi sampai terjadi fusi yang solid.

Selain TLSO, untuk mobilisasi juga diperlukan berbagai alat bantu ambulasi.

Pemilihan alat bantu ambulasi disesuaikan dengan kemampuan fungsional pasien.

Mulai dari kursi roda, walker, tripod, quadripod, billateral cruthes, hingga cane.


53/81

53

Gambar 4.15. Alat bantu ambulasi

4.Sosial Medik

Pekerja sosial medik merupakan salah satu anggota tim yang diperlukan dan

tugasnya meliputi berbagai aspek yang sangat bervariasi. Kontak dengan pasien dan

keluarganya segera dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit. Kontak dengan

dinas sosial setempat harus segera dilakukan, ini kelak akan sangat membantu dalam

memulangkan pasien kerumahnya. Begitu pula halnya untuk keperluan seperti kursi

roda dan alat bantu lainnya diusahakan dengan bekerja sama dengan dinas tersebut.

Kadangkadang pekerja sosial medik diminta bantuannya untuk mengatasi kesulitan

yang dialami pasien maupun keluarganya. Disamping itu pekerja sosial medik juga

diperlukan untuk mengadakan kunjungan ke rumah pasien dengan memperhatikan hal

hal sebagai berikut:

Tinggi tombol lampu

Penutup lantai / karpet yang lepas

Lebar pintu

Permukaan lantai tidak boleh licin

Anak tangga pada pintu yang menghambat mobilitas

Kamar tidur harus ada di lantai bawah

Letak kamar mandi

Tipe bangunan rumah bila diperlukan hoists (katrol)

Tinggi meja dapur

Lebar lorong di dalam rumah


54/81

54

5. Psikologi

Secara umum dikatakan bahwa depresi dapat mengganggu proses rehabilitasi.

Depresi dan ansietas dapat mengakibatkan disabilitas yang sama beratnya dengan yang

disebabkan trauma medula spinalis. Kekuatiran akan masa depan dan akibat cacat yang

diderita, sikap tidak realistis, sikap agresif merupakan tandatanda keresahan

emosional. Dorongan dari terapis dan keluarga, pendekatan positif kepada pasien dan

kemampuannya, sangat membantu dalam menghilangkan gejala. Mereka yang

mengalami depresi ringan biasanya memberikan respon yang baik terhadap obatobat

anti depresi. Waktu penyesuaian psikologi biasanya memerlukan waktu sekitar 18-24

bulan.


55/81

55

DAFTAR PUSTAKA

1. Ogiela, Denis. Herniated Nukleus Pulposus. Available at www.nlm.nih.gov/medlineplus

2. Colon, Edgar, et al. Imaging Techniques Relative to Rehabilitation. Dalam De Lisa

: Physical Medicine and Rehabilitation Principle and Practice. 4 th . Philadelphia.

Saunders. 2005 ; 176180

3. H Allan, Pain in The Back, Neck and Extremities. Adams and Victors Principles

of Neurology. 8th. USA. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2005 ; 168 - 183

4. Braddom R. Low Back Pain. Physical Medicine and Rehabilitation. 4 th .

Philadelphia. Saunders. 2011 ; 870906

5. Neuropatik, 2nd ed. Yogyakarta: Medikagama Press. 2008: 159-173

6. Cauda Equina Syndrome,http://www.emedicinehealth.com.Januari 11,2012

7. Somers, Martha Freeman. Spinal Cord Injury : Functional Rehabilitation 3 rd

edition. New Jersey. Pearson Education Inc. 2010 : 1-7,

8. Anatomy & Fisiologi Tulang Belakang. Avalaible atwww.rsop.co.id

9. Snell, Ricghard S. Punggung. Anatomi Klinik Edisi 3 Bagian 3. Jakarta. EGC.

1997 : 217-248

10.Putz, R. Columna Vertebralis. Atlas Anatomi Manusia Sobotta. Edisi 21. Jilid 2.

Jakarta. EGC. 2000 ; 226

11.Kirschblum, Steven. Rehabilitation of Spinal Cord Injury. De Lisa : Physical

Medicine and Rehabilitation Principle and Practice. 4th . Philadelphia. Saunders.

2005 : 665 - 716

12.Snell, Richard S. Medulla Spinalis. Neuroanatomi Klinik. Edisi 1. Jilid 2. Jakarta.

EGC. 2007 ; 150 - 205

13.Cucurullo S. Spine Rehabilitation. Physical Medicine and Rehabilitation Board

Review. 4th. New York. Demos. 2004 ; 256276

14.Sidharta P, Dewanto, Anatomi Susunan Saraf Pusat Manusia, PT. Dian Rakyat,

Jakarta, 1986: 83-101

15.Foster,MR. Herniated Nucleus Pulposus. 2010. Available at http://

emedicine.medscape.com/article/1263961
http://www.nlm.nih.gov/%20medlineplushttp://www.nlm.nih.gov/%20medlineplushttp://www.nlm.nih.gov/%20medlineplushttp://www.emedicinehealth.com/http://www.emedicinehealth.com/http://www.emedicinehealth.com/http://www.rsop.co.id/http://www.rsop.co.id/http://www.rsop.co.id/http://www.rsop.co.id/http://www.emedicinehealth.com/http://www.nlm.nih.gov/%20medlineplushttp://www.nlm.nih.gov/%20medlineplus


56/81

56

16.Cailliet, R. Low Back Pain with Leg Pain : The Ruptured Disk. Understand Your

Backache. 5th. Philadelphia. Davis Company. 1991 ; 7686

17.Purwanto,TE. Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Dalam: Meliala L et al. Nyeri

Punggung Bawah

18.Philips,FM, Lauryssen,C. The Lumbar Intervertebral Disc. New York: Thieme.

2010: 67-118

19.Noerjanto,M. Simposium Nyeri Punggung Bawah. Badan Penerbit UNDIP; 2006.

20.Hoppenfeld, S. Physical Examination of The Lumbar Spine. Physical Examinations

of The Spine and Extremities. 4th. New York. Appleton Century Crofts. 1976 ; 237

263

21.Tan JC. Physical Modalities. Physical Medicine and Rehabilitation Diagnostic

Therapeutic and Basic Problems. 4th ed. Missouri: Mosby; 1998. P. 133154.

22.Cameron M. The Physical Agent. Physical Agents in Rehabilitation. 3rd ed.

Philadelphia: Saunders; 2009. P. 207398.

23.Garrison SJ. Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed.

Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003.

24.Wahyuni LK. Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Jakarta: PB

PERDOSRI; 2013.

25.Nasution A,Tulaar A, Paulus A, Aliwarga A, Suharti A, Mistivani I et al. Panduan

Pelayanan Klinis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Jakarta: PB PERDOSRI;

2012.

26.Kissner C. The Spine: Exercise Interventions for Neck and Trunk. Therapeutic

Exercise. 4th ed. Philadelphia: Davis Company; 2002. P. 638676.

27.Bezner,J. Rogers,H. Physical Therapy Protocols-Guidelines for Rehabilitation.

Texas : Therapy Skill Builder.1991:51-54.


57/81

57

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama : tn. B

Umur : 35 Tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Alamat : Ds. Plawangan, RT 06 RW 02, Kragan, Rembang

Pekerjaan : Mandor

Ruang Rawat : Rajawali 1 B

No CM / Register : C 4890758 / 7690758

Rujukan : RSUD dr. R. Soetrasno, Rembang

Tanggal masuk : 18 Juni 2014

Tanggal operasi : 23 Juni 2014

Tanggal Keluar RS : 16 Juli 2014

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Tidak bisa buang air kecil dan buang air besar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan nyeri pada

daerah pinggang kiri dan sekitar bokong kiri. Nyeri seperti dicengkeram, namun dirasa

tidak terlalu berat. Nyeri hilang timbul, timbul bila pasien bekerja berat, menghilang

setelah istirahat atau diberi balsem atau koyo. Pasien juga mulai mengalami disfungsi

ereksi.

Sejak kurang lebih 10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan

kesemutan pada ujung ujung jari kaki kanan dan kiri. Lama kelamaan kesemutan

menyebar hingga ke seluruh telapak kaki. Pasien juga merasa tebal dari ujung kaki sampai

bagian bawah kemaluan. Bila memakai sandal jepit sering terlepas. Tungkai kiri pasien

terasa lemah. Kelemahan dirasa semakin berat, namun pasien masih dapat berjalan

meskipun dengan dipapah atau berpegangan.


58/81

58

Sejak kurang lebih 1 minggu sebelum rumah sakit pasien mengeluh mengalami

kesulitan buang air besar dan buang air kecil. Untuk buang air kecil pasien harus mengejan

namun hanya keluar sedikit disertai nyeri perut bawah. Pada akhir buang air kecil pasien

tetap merasa perutnya penuh. Pasien juga merasa buang air besar sulit keluar walaupun

dengan mengejan. Awalnya pasien berobat ke Puskesmas. Di Puskesmas dipasang kateter

urin dan pasien diberi obat pencahar. Karena tidak membaik, pasien dirujuk ke RSUD dr.

Soetrasno Rembang. Di RS tersebut pasien dirawat selama 5 hari. Dilakukan foto tulang

belakang, namun tidak didapatkan kelainan. Akhirnya pasien dirujuk ke RS dr. Kariadi

untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat penyakit yang sama (-)

- Riwayat trauma pada punggung disangkal, namun pasien sering mengangkat

barang berat

- Riwayat hipertensi (+), pengobatan tidak teratur

- Riwayat diabetes mellitus (+), baru diketahui saat dirawat inap di RSUD Rembang

- Riwayat penyakit jantung (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)

- Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal

- Riwayat diabetes meliitus dalam keluarga disangkal

- Riwayat penyakit jantung (+) ibu kandung pasien

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien bekerja sebagai mandor pada perusahaan penggilingan batu. Pasien berkerja

di kantor dan di lapangan. Kadangkala pasien ikut mengangkat batu batu dengan berat

minimal 20 kg. Istri pasien tidak bekerja. Anak pasien 1 orang, berusia 3 tahun. Biaya

pengobatan : BPJS non PBI. Kesan sosial ekonomi : cukup.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Presens

Keadaan umum : tampak sakit sedang, kontak dan pengertian baik


59/81


60/81

60

3. Status Nn. Craniales : dalam batas normal

4. Status Neuromuskular

Ekstremitas Superior Dekstra Sinistra

Deformitas (-) (-)

Tanda radang (-) (-)

Gerak (+)N (+)N

ROM Aktif (full) Aktif (full)

Tonus N N

Trofi eutrofi eutrofi

Kekuatan 55555 55555

Refleks fisiologis

Refleks biceps +2 +2

Refleks triceps +2 +2

Refleks patologis

Hoffman Tromner (-) (-)

Sensibilitas

Sensorik protopatik N N

Sensorik proprioseptif N N

Spastisitas (-) (-)

Extremitas Inferior Dextra Sinistra

Deformitas (-) (-)

Tanda radang (-) (-)

Gerak (+) (+)

ROM Aktif/Pasif (full) Aktif/Pasif (full)

Tonus + N +N

Trofi

Lingkar tungkai atas 72 cm 72 cm

Lingkar tungkai bawah 47 cm 46 cm

Kekuatan

Fleksi hip 5 3

Ekstensi lutut 5 3

Dorsofleksi ankle 5 3

Dorsofleksi ibu jari 5 3


61/81


62/81

62

2. Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi

22-06-2014 25-06-2014 01-07-2014 08-07-2014

Hemoglobin 15,3 g/dL 14,7 g/dL 15,0 g/dL 13,2 g/dL

Hematokrit 46,4 % 42,5 % 44,2% 41,1 %

Eritrosit 5,47x 106/ uL 4,99 x 10

6/uL 5,19 x 10

6/uL 4,83x10

6/ uL

MCH 28,1 pg 29,5 pg 28,8 pg 27,3 pg

MCV 85,0 fL 85,2 fL 85,1 fL 85,2 fL

MCHC 33,0 g/dL 34,6 g/dL 33,9 g/dL 32,0 g/dL

Leukosit 25,4 x 106/uL 23,2 x 10

6/uL 13,7 x 10

6/ uL 10,9x10

6/uL

Trombosit 426x 106/ uL 397 x 10

6/uL 291 x 10

6/ uL 329x10

6/ uL

RDW 14,8% 14,7 % 14,6 % 14,2 &

MPV 8,48 fL 8,76 fL 8,26 fL 7,04 fL

Kimia Klinik

19-06-2014 26-06-2014 08-07-2014 12-07-2014

Glukosa Puasa 134 mg/dL 87 mg/dL

Glukosa PP 2 jam 118 mg/dL 103 mg/dL

Cholesterol Total 250 mg/dL

Trigliserid 140 mg/dL

HDL Cholesterol 29 mg/dL

LDL Direk 190 mg/dL

Ureum 39 mg/dL

Kreatinin 0,93 mg/dLAsam Urat 6,1 mg/dL


63/81

63

ELEKTROLIT

Natrium 135 mmol/L

Kalium 4,6 mmol/L

Chlorida 91 mmol/L

HbA1c 8,7 % 7,9 %

Glukosasure Strip 207 mg/ dL 107 mg/dL

Urine Lengkap

19-06-2014 25-06-2014 01-07-2014

ANALYZER

Warna Orange Kuning Orange

Kejernihan Agak keruh Agak keruh Agak keruh

Berat Jenis 1,025 1,025 1,020

pH 6 5 5Protein NEG 25 mg/dL 25 mg/dL

Reduksi NEG 1000 mg/dL 50 mg/dL

Urobilinogen 12 mg/dL NEG 4 mg/dL

Bilirubin 1 mg/dL NEG 1 mg/dL

Aseton 50 mg/dL 15 mg/dL 15 mg/dL

Nitrit NEG NEG NEG

Leukosit Esterase :

500/uL

Leukosit Esterase :

500/uL

Leukosit Esterase :

500/uL

Blood : 10/uL Blood : 250/uL Blood : 250/uL

SEDIMEN

Epitel 2,6 / uL 7,1 / uL 54,7 / uL

Epitel : 2-4/ LPK Epitel : 2-5/ LPK Epitel : 1/2 LPK

Epitel Tubulus 0,6 / uL 0,1 / uL 47,8 / Ul

EPITEL TUBULUS : 2/4 LPB

Lekosit 123,7 / uL 635,0 / uL 387,3 / uL

LEUKOSIT : 10-15/LPB LEUKOSIT : 15-20/LPB LEUKOSIT : 40/50 LPB

Eritrosit 19,9 / uL 193,0 / uL 47,1 / uL

ERITROSIT : 0-2/LPB ERITROSIT : 1-2/LPB ERITROSIT : 1/2 LPB

Kristal 0,3 / uL 5,0 / uL 1,4 / uL

URIC ACID + / POS CA OXALAT + / POS

Sil. Pathologi 4,79 / uL 27,06 / uL 3,86 / uL

Granula Kasar 0-1 / LPK NEG / LPK NEG / LPK

Granula Halus NEG / LPK NEG / LPK NEG / LPK

Sil. Hialin 6,59 / uL 30,66 / uL 13,73 / uL

Sil. Epitel NEG / LPK NEG / LPK NEG / LPK

Sil. Eritrosit NEG / LPK NEG / LPK NEG / LPK

Sil. Lekosit NEG / LPK NEG / LPK NEG / LPK

Mucus 1,86 / uL 2,79 / uL 5,86 / uL

BENANG MUCUS +/POS

Yeast Cell 660,20 / uL 2796,20 / uL 199,90 / uL

YEAST CELL+/POS YEAST CELL +++/POS 3 YEAST CELL+/POS

HYFA +/POS HYFA +/POS


64/81

64

Bakteri 3102,1 / uL 74,7 / uL 30,6 / uL

BAKTERI : +/POS BAKTERI +/POS

Refrat-lapkas BS HNP

Documents

Transcript of Refrat-lapkas BS HNP