I. PENDAHULUAN DAN EPIDEMIOLOGI

Keberhasilan pengobatan untuk nyeri penyakit-penyakit spinal servikal tergantung dari keakuratan menentukan penyebab kerusakan jaringan, termasuk ruang lingkup penyakit biomekanik dan biokimia. Para klinisi membutuhkan suatu konsep dalam proses diagnosis dan tatalaksana yang sesuai dengan kepahaman patofisiologi dari kerusakan spinal servikal dan hubungannya dengan manifestasi kinis, kesadaran akan keuntungan dan kerugian dari alat-alat diagnosis, dan pengetahuan tentang pilihan-pilihan terapinya. Langkah awal dari proses ini adalah mencari riwayat. Hal ini penting utnuk membedakan antara nyeri servikal aksial (nyeri leher) dan nyeri lengan atas.

Nyeri servikal aksial tidak harus menjadi nyeri servikal radikular. Nyeri servikal aksial didefinisikan sebagai nyeri yang terjadi di seluruh atau bagian dari perpanjangan inferior oksiput inferior ke regio interskapular superior, sampai midline atau hanya parmidline. Pasien merasakannya sebagai bendungan dari leher. Nyeri servikal radikular didefinisikan sebagai nyeri sampai bahu, area distal atau semuanya, yang bermanifestasi seperti nyeri lengan atas. Penyebab dari gejalanya bermacam-macam, diagnosis dan tatalaksananya juga bermacam-macam. Penyamaan nyeri servikal aksial dan nyeri servikal radikular dapat menyebabkan salah diagnosis, ketidaksesuaian pemeriksaan dan pemberian pengobatan secara optimal. Sering terjadi keraguan karena kedua penyakit ini disebabkan oleh kerusakan spinal servikal. Masing-masing penyakit berbeda dalam kejadian, mekanisme, patofisiologi, pengobatan dan rehabilitasi.

Laporan epidemiologi kadang-kadang menggabungkan nyeri leher dan nyeri lengan atas. Prevalensi dari nyeri leher dengan atau tanpa disertai nyeri lengan atas berkisar 9% sampai 18% dari prevalensi umum,130,145,238,248 dan satu dari tiga orang dapat mengingat paling sedikit satu kejadian dari nyeri leher dalam kehidupan mereka. 130 Nyeri servikal dalam praktek lebih sering ditemukan dibanding nyeri pinggang bagian bawah, 256 dan nyeri leher akibat trauma yang kronis sekitar 40% pasien, dengan 8% sampai 10% dengan nyeri yang sangat.55 Angka kejadian meningkat di tempat kerja, dengan prevalensi 35% sampai 71% pada daerah hutan di swedia dan pekerja industrial.98,99 Jumlah keluhan servikal akibat pekerjaan meningkat sesuai peningkatan umur. Sekitar 25% sampai 30% pekerja dengan umur kurang dari 30 tahun dilaporkan mengalami kekakuan leher, dan 50% pekerja diatas 45 tahun dilaporkan dengan keluhan yang sama.

Radiculopathy servikal jarang terjadi, angka kejadian 83,2 per 100,000, dan terjadi antara umur 50-54 tahun187 5 sampai 10% pekerja dibawah umur 30 tahun mengeluh nyeri menyebar sampai lengan atas, dimana 25% sampai 40% diantaranya diatas 45 tahun mengalami nyeri di lengan atas.100 23% dari pekerja pria pernah mengalami paling sedikit satu kali periode nyeri lengan atas.100 Nyeri leher, nyeri radikular servikal, atau keduanya adalah keluhan umum yang banyak dikeluhakan pasien dari berbagai profil.

Evaluasi dan pengobatan spinal servikal secara umum membutuhkan analisa kemungkianan tentang kerusakan struktur yang paling bertanggung jawab terhadap kondisi pasien. Seorang klinisi spinal mengenali gejala individual dengan cermat dan menggabungkan menjadi diagnosis dan pengobatan yang akurat untuk penyakit ini.II. PATOFISIOLOGI DAN NYERI BERALIHPegetahuan tentang hubungan anatomi dan spinal servikal penting, untuk memahami mekanisme penyakit-penyakit spinal servikal. Spinal servikal adalah suatu segmen yang terpisah dari tulang aksial (lihat gambar 37-1), dan berfungsi untuk menopang dan menstabilkan kepala; membuat kepala dapat bergerak dalam segala bidang dan gerakan; serta menjaga tulang belakang, akar saraf, saraf spinal, dan ateri vertebrae.163 Ada tujuh tulang belakang servikal dan delapan saraf servikal. Artikulasio atlantooksipital (C0-1) memudahkan 10 fleksi dan 25 ekstensi. Level C1-2 atau sendi atlantoaksial (lihat gambar 37-2) membentuk segmen servikal bagian atas dan bertanggung jawab untuk 40% sampai 50% dari semua rotasi aksial servikal, ditunjukkan secara klinis dengan rotasi 45 di setiap arah.61,62,65,70,249 Bagian bawah dari C2-3, fleksi lateral dari spinal dipasangakan dengan rotasi di arah yang sama. Segmen spinal menandakan sebuah transisi dimana dapat terjadi perubahan gerak dari rotasi ke fleksi, ekstensi dan belokan lateral.70,242 Kombinasi pergerakan ini difasilitasi oleh kecenderungan 45 sagital dari sendi zygopophyseal servikal (lihat gambar 37-1).147 Sendi zygopophyseal memberikan gerakan diantara spinal servikal, menghubungkan masing-masing segmen vertebrae,216 dan diinervasi oleh cabang medial dari rami servikal dorsal (gambar 37-3).21 Sebagai tambahan, sendi C0-1 diinervasi oleh ramus C1 ventral,122 dan sendi C1-2 oleh ramus C2 ventral lateral dan nervus sinuvertebral C1, C2, dan C3 medial.120 Gerakan fleksi yang bebas terjadi di C4-5 dan C5-6, sedangkan belokan lateral terjadi di C3-4 dan C4-5.70,242 Vertebrae servikal bagian bawah (C3-7) memiliki sendi sinovial yang unik seperti artikulasio, sendi uncovertebare atau sendi luscha, berlokasi diantara prosessus uncinate (gambar 37-4).165 Sendi ini umumnya menyebabkan perubahan pada osteoartritis, yang dapat menyempitkan diameter foramen intravertebrae (gambar 37-5).80,97,234 Foramen intravertebrae yang terbesar di level C2-3 dan terjadi penurunan ukuran progresis di level C6-7. Kompleks radikular dari akar ganglia dorsal, akar saraf, nervus spinal dan sekeliling sheat berjumlah 20% sampai 35% area cross-sectional foramen intervertebrae.80,97,234 Volume sisa foramen intervertebrae diisi oleh aerolar longgar atau jaringan adipose, ligamentum Hoffmans arteri radikular, dan sejumlah saluran vena yang biasanya melingkari akar saraf.216 Neuroforamina dibatasi di anteromedial oleh sendi uncovertebrae, superior dan inferior oleh pedikel succesive, dan medial oleh tepi end plate vertebrae dan disk intervertebrae (lihat gambar 37-5).216

Gambar 37-1. Hubungan anatomi ligamen spinal servikal dengan struktur-struktur lainnya di leher. (Redrawn from Crafts RC: Textbook of Human Anatomy, ed 2, New York, 1979, Jhon Wiley.)

Gambar 37-2. Gambaran atlas dan axis dari sisi anterior. Tuberkel anterior atlas telah dipotong sehingga terlihat prosesus odontoid axis. (Redrawn from Crafts RC: Textbook of Human Anatomy, ed 2, New York, 1979, Jhon Wiley.)

Gambar 37-3 Zona target dari blok cabang medial servikal. Ilustrasi lateral dari spinal servikal, memperlihatkan zona target (tanda panah bulat) berlokasi di bagian tengah C2 melalui pilar artikular C7. Nervus oksipital ketiga (TON) adalah cabang nervus besar yang membutuhkan tiga blok terpisah di level C2 inferior-C3 superior dan terletak di daerah lateral sendi C2-3.Diskus intervertebra terletak antara vertebra C2 sampai vertebra C7. Semua bagiannya dibentuk oleh anulus fibrosis yang diinervasi posterolateral oleh nervus sinuvertebral, setiap cabang dibentuk oleh dari nervus vebtebral dan ramus ventral, dan inervasi anterior oleh nervus vertebral (Gambar 37-6).30 Porsi bagian dalam dari diskus yang membentuk nukleus pulposus gelatinosus, yang menyediakan transmisi aksial untuk menghilangkan tekanan pada setiap range of motion.216 Setiap diskus intervertebrata lebih tebal di bagian anterior dibandingkan bagian posterior, yang mempengaruhi kurvatura servical lordotik.216 Anatomi normal servical spine dapat mengalami degenerasi dan trauma melalui berbagai jenis gangguan servikal spine.

Tiga kebutuhan penting yang diperlukan untuk menimbulkan nyeri. Harus ada inervasi, yang bisa menghasilkan nyeri yang sama dengan klinisnya, dan sensitif untuk penyakit atau cedera sehingga menimbulkan nyeri. Non neural struktur pada leher, seperti diskus intervertebrata, sendi zigopophasial, ligamen longitudinal posterior, dan otot, dapat menjadi sumber nyeri dan menghasilkan penjalaran somatik ke ekstremitas atas.36,39,116-118,128 Percobaan klasik telah dilakukan melalui stimulasi pada struktur midline posterior sehingga menghasilkan nyeri di leher dan menjalar somatik ke ekstremitas atas. 36,39,116-118,128 Kellergen117,118 pertama kali menemukan nyeri alih terbentuk oleh struktur spinal non neuron yang distimulasi oleh periosteum, fascia, tendon, dan otot dengan hipertonis saline. Dia berhipotesis bahwa fenomena sistem saraf pusat dimediasi oleh nyeri alih, karena anestesi sarap perifer distal yang tidak mengurangi nyeri alih ini. Penelitian ini pertama kali mendemonstrasikan fenomena ini sebagai nyeri alih somatik, dan gangguan servikal spine dapat menghasilkan nyeri ke ekstremitas atas sampai dengan sakit kepala. 38,69,116-118,128 Gejala ini dihasilkan tanpa iritasi ke jaringan neural. Seperti nyeri alih yang disebut dengan somatik, sebelumnya disebut sklerotomal, dan terjadi ketika struktur mesodermal seperti ligamen, kapsul sendi, anulus diskus intervertebralis, atau periosteum yang distimulasi, sehingga gejala beralih ke struktur jaringan mesodermal lain yang sama asal embriogeniknya.216 Mekanisme gejala somatik ini memerlukan konvergen.25 Aferen dari servikal spine dan distal ekstremitas atas berkumpul pada neuron kedua pada spinal cord, terjadi nyeri spinal yang menjalar ke distal ekstremitas.25 Melalui mekanisme ini diskus servikal intervertebrata dan sendi zigapophasial menyebabkan gejala ekstremitas atas.216Hal ini terjadi melalui biomekanikal dan/atau biokemikal pada struktur non neural yang bisa menstimulasi serabut nosiseptive saraf, melalui kompresi atau infalamas, menyebabkan nyeri alih.216 Mekanisme stimulasi pada sendi zigopophasial atau inervasi sarafnya telah menunjukkan nyeri pada kepala dan leher dengan nyeri alih ke ekstremitas atas (Gambar 37-7).10,59,63,73 Gejala anestesi pada sendi menunjukkan kesamaan pada gejala simptomatik beralih dari sendi servikal.28,219Nyeri berasal dari sendi zigopophasial yang cenderung diikuti secara konstan dan disadari beralih. Pada C1-2 dan C2-3 beralih ke oksiut. Pada C3-4 dan C4-5 menimbulkan gejala di sekitar leher posterior. Nyeri pada C5-6 menyebar sampa fossa suprasinatus skapula, sedangkan nyeri C6-7 menyebar sampai ke kaudal skapula.* Tambahan, C1-2, C2-3, C3-4, dan C4-5 sendi zigopophasial nyeri alihnya sampai ke muka, dan C3-4, C4-5, dan C5-6 bergejala sampai ke kepala.28 Setiap sendi dapat menunjukkan gejala unilateral atau bilateral. Hal ini tidak berarti sendi unilateral menstimulasi hanya nyeri kontralateral, dan manifestasi ini tidak pernah diteliti.218

Gambar 37-7. Nyeri alih C2-C3 sampai C6-C7. (redrawn from Dawyer A, April C, Bogduk N; Cervical Zygapophasial Joint pain patterns I; A Study in normal volunteers, Spine 15;453-457, 1990, dengan izin)

Gejala nyeri yang sama juga dihasilkan oleh stimulasi mekanis pada diskus intervertebrata (Gambar 37-8 dan Tabel 37-1).45,78,203,224 Berdasarkan pengalaman kami, bilateral paramidline nyeri leher atas tanpa sakit kepala disebabkan disrupsi diskus intervertebra servikal (CIDD) daripada nyeri akibat sendi zigopophasial. Observasi kami yang didukung oleh penelitian terbaru Grub dan Kelly78 menemukan bahwa 34% sampai 50% diskus servikal menghasilkan nyeri bilateral pada setiap diskus servikal. Selain itu, penelitian yang lebih lengkap dari Penn Spine Center menyebutkan bahawa 30% sampai 62% pada diskus servikal menghasilkan nyeri bilateral selama servikal diskography.224 Ketika dilakukan bersamaan, penemuan ini menunjang bahwa gejala nyeri berasal dari struktur yang menginervasi dibandingkan dengan strukturnya sendiri.25 Hal logis yang juga menunjang adalah stimulasi pada muskulature servikal atas dapat menghasilkan nyeri kepala.52 Perbedaan CIDD dan nyeri pada sendi zigopophasial atau nyeri dari jaringan lunak servikal spine memerlukan interpretasi riwayat dan pemeriksaan fisik lain.

Gambar 37-8. Gambaran nyeri alih pada diskus servikal intervertebralis selama provokasi servikal. Nyeri alih pada setiap area digambarkan dengan nomor. (tabel 37-1)Tabel 37-1. Distribusi frekuensi nyeri pda tingkat diskus servikalis

Disc Number

Body regionNumerical coordinates by body region (lihat gambar 37-8)C2-3 N=10C3-4 N=19C4-5 N=27C5-6 N=27C6-7 N=16C7-T1 N=2

Posterior head12000000

Occipital 34112210

Suboccipital 5

6656610

Posterior neck78917232090

Posterior inferior neci9102152317131

Superior porsterior trapezius11120917127

0

Superior periscapula131404111190

Inferior periscapula15

16016550

Superior interscapula17

1801911121

Inferior periscapula19

20014361

Posterior shoulder21

2215111270

Upper arm23

24038440

Forearm25

26021220

Hand27

28020010

Lower thoracle29

30013120

Temporal-parictal31

32002000

Frontal33

34001100

Ear35

36001100

Face 37

38114300

Anterior neck39

40224420

Chest 41

42004520

Nyeri servikal radikular adalah secara fundamental berbeda secara klinis karena keluhan utamanya adalah nyeri ekstremitas atas yang lebih parah dibandingkan dengan nyeri aksial. Etiologi dari gejala ekstremitas atas dapat membingungkan antara gangguan non radikular yang menyebabkan nyeri pada dinatoman unkarakteristik (gejala dinatomal-gejala referred).225 Tanpa memandang nyeri radikular lebih sering terjadi pada ekstremitas atas dan lebih sering dibandingkan keluhan aksial.216 Nyeri ekstremitas atas disebabkan oleh radikulopathy yang beralih ke lengan atas, lengan bawah, dan/atau tangan (Gambar 37-9).64 Namun demikian, nyeri periskapular atau trapezial lebih hebat dibandingkan nyeri leher yang bisa disebabkan serabut saraf servikal seperti C4 atau C5.225 Nyeri radikular pada C5 terasa sampai lengan atas, tetapi nyeri C6, C7, dan C8 terasa sampai ke lengan bawah dan tangan. Akan tetapi, nyeri pada bagian belakan atas dengan atau tanpa gejala di lengan dapat berasal dari serabut C4 sampai C6. Sedangkan pada bagian tengah atau bawah ipsilateral skapula, berasal dari serabut C7-C8.

Kerentanan saraf dalam foramen intervertebra meningkat sesuai dengan perubahan pada satu atau lebih dari tiga struktur yang terpisah: sendi zigapophiseal, sendi uncovertebral, dan diskus intervertebra. Penyebab tersering radikulopati servikal adalah herniasi diskus intervertebra servikal,102 diikuti oleh spondilosis servikal259 dengan atau tanpa mielopati servikal (kotak 37-1). Mekanisme pasti bagaimana herniasi diskus atau spondilosis menyebabkan nyeri radikuler masih tidak jelas. Neurokompresi langsung akar saraf tidak menyebabkan nyeri,96 dan kelemahan miotomal asli dapat terjadi.137 Mekanisme yang dipertimbangkan mengenai nyeri pada radikulopati servikal termasuklah inflamasi akar saraf,25 peningkatan discharge akar ganglion dorsal, sensitivitas mekanik atau sensitivitas kimia akar saraf itu sendiri, atau tekanan langsung pada akson yang terluka kronik atau pada akar ganglion dorsal yang normal.96,189 Kausa potensial lainnya dari radikulopati servikal termasuklah tumor,245 trauma,182 sarkoidosis,11 arteritis,200 dan athetoid atau cerebral palsy distonik.72Cedera diskus intervertebra servikal dapat dikategorikan menjadi dua kategori besar: disrupsi internal dan herniasi. Disrupsi diskus internal adalah istilah deskriptif yang digunakan untuk menjelaskan kerusakan arsitektur internal nukleus pulposus dan atau serat anular dengan deformasi eksternal yang sedikit atau tanpa deformasi eksternal.51 Proses degenerasi diskus terjadi pada spektrum abnormalitas diskus (gambar 37-11). Awalnya, robekan sirkurumfensial anular luar, yang disebabkan oleh mikrotrauma berulang, berhubungan dengan interupsi suplai darah dan nutrisi ke diskus. Robekan ini akhirnya bergabung membentuk robekan radial yang terjadi bersamaan dengan kerusakan kemampuan menyerap air dari nukleus pulposus. Integritas mekanik diskus intervertebra menjadi susah apabila jarak diskus menyempit, robekan semakin banyak, dan proteoglikan tipe 2 semakin mengalami degradasi.121 Cedera biokimiawi diakui telah terjadi sebelum adanya perubahan biomekanikal.198 Hasil akhirnya adalah diskus servikal yang tidak kompeten secara biomekanik dan rapuh terhadap cedera biokimiawi.

Cedera sendi zigapophiseal servikal dapat terjadi akibat osteoarthritis atau trauma, baik makrotrauma maupun mikrotrauma. Akselerasi-deselerasi cedera sendi zigapophiseal dapat terjadi pada cedera tulang pilar artikular, permukaan artikular, atau tulang subkondral; hemarthrosis intraartikular; kontusio meniskus intraartikular; atau robekan kapsul sendi zigapophiseal (gambar 37-12).* Kami telah berhasil mengobati pasien dengan sinovitis sendi zigapophiseal servikal, yang mengalami onset gejala saat bangun setelah tidur pada posisi yang tidak nyaman. Arthropati sendi zigapophiseal servikal yang sangat nyeri dapat terjadi akibat degenerasi diskus intervertebra servikal. Efek biokimiawi dan biomekanik dapat menyebabkan manifestasi gejala sendi zigapophiseal servikal.

Kotak 37-1

Kelainan yang Mempengaruhi Leher

Mekanik

Sprain servikal

Strain servikal

Herniasi nucleus pulposus

Osteoarthritis

Spondilosis servikal

Stenosis servikal

Reumatologik

Spondilitis ankilosa

Sindrom Reiter

Arthritis psoriasis

Arthritis enteropati

Arthritis rheumatoid

Hiperostosis skeletal idiopatik difusa

Reumatik polimyalgia

Fibrositis (fibromyalgia)

Infeksi

Osteomielitis vertebra

Diskitis

Herpes zoster

Endokarditis infeksi

Proses granulomatosa

Abses epidural, intradural, dan subdural

Abses retrofaringeal

AIDS

Endokrin dan Metabolik

Osteoporosis

Osteomalasia

Penyakit parathyroid

Penyakit Paget

Penyakit pituitari

Tumor

Tumor Jinak

Osteokondroma

Osteoma osteoid

Osteoblastoma

Giant cell tumor

Kista tulang aneurisma

Hemangioma

Granuloma eosinofilik

Penyakit Gaucher

Tumor Maligna

Mieloma multipel

Plasmasitoma soliter

Kondrosarkoma

Sarkoma Ewing

Kordoma

Limfoma

Metastasis

Tumor Ekstradural

Hemangioma epidural

Lipoma epidural

Meningioma

Neurofibroma

Limfoma

Tumor Intradural

Ekstrameduler, intradural

Neurofibroma

Meningioma

Ependimoma

Sarcoma

Intrameduler

Ependimoma

Astrocytoma

Lain-lain

Malformasi arteri-vena

Syringomyelia

GAMBAR 37-10 Herniasi diskus intervertebra servikal. A, Herniasi atau protrusi subligamen kecil. B, Ekstrusi. C, Fragmen sekuestrasi (tanda panah).

GAMBAR 37-11 Degenerasi diskus intervertebra. A, Tampak sagital. Robekan-robekan konsentrik akhirnya bergabung membentuk robeka radial. B, Akhirnya menyebabkan kolaps jarak diskus.

GAMBAR 37-12 Lesi yang lebih sering mempengaruhi tulang servikal setelah perubahan arah secara tiba-tiba: AF, Robekan annulus fibrosus diskus intervertebra; AL, robekan ligamen longitudinal anterior; AP, fraktur pilar artikular; AS, fraktur yang melibatkan permukaan artikular; EP, fraktur/avulsi end plate; IM, kontusio meniscus intrartikular sendi zigapophiseal; SC, fraktur pelat subkondral; VB, fraktur corpus vertebra; ZC, ruptur atau robekan kapsula sendi zigapophiseal; ZH, hemarthrosis sendi zigapophiseal.

GANGGUANKLINIS UMUMKETEGANGAN DAN KESELEO PADA SERVIKALEpidemiologiKetegangan pada servikal merupakan cedera musculotendinous akibat cedera yang berlebihan yang dihasilkan dari kekuatan berlebihan yang mengenai tulang belakang.48 Sebaliknya, keseleo pada servikal merupakan peregangan berlebihan atau robekan pada ligamen tulang belakang.Peregangan otot paling sering terjadi karena banyak otot servikal tidak berakhir dalam tendon, melainkan langsung melekat ke tulang melalui jaringan myofascial yang bercampur dengan periosteum.183 Keseleo dan ketegangan pada servikal terjadi sekitar 85% dari sakit leher yang terjadi secara akut, berulang, atau cedera leher kronis.105 Cedera ini adalah jenis cedera yang paling umum dari cedera untuk penumpang kendaraan bermotor di Amerika Serikat,185 dan merupakan salah satu penyebab paling umum kesakitan setelah cedera olahraga noncatastropic.48 Sekitar sepertiga dari individu yang terlibat dalam tabrakan kendaraan bermotor mengalami sakit leher dalam24 jam setelah kecelakaan.207 Automobile terkait cedera servikal dan cedera keseleo lebih sering terjadi pada masyarakat barat dan di daerah metropolitan yang memiliki densitas kenderaan motor yang lebih tinggi.233 Kejadian lebih tinggi pada wanita dan individu berusia 30 sampai 50 tahun.233PatofisiologiPatomekanisma yang berbeda merupakan penyebab pada ketegangan dan cedera keseleo pada servikal, tergantung pada sifat dari stres yang abnormal yang dikenakan pada tulang belakang servikal.Akselerasi-deselerasi cedera dapat mengenai tulang belakang servikal sehingga menghasilkan kelengkungan berbentuk S sekitar 100 meter per detik setelah hentaman dari belakang.113 Dengan 200 sampai 250 meter per detik setelah hentaman, kepala akan maju dan memfleksi leher setelah maksimal luassekitar 45 derajat.154 Otot posterior leher beraktivasi yang terjadi pada 90 sampai 120 meter per detik 237 dan bertepatan dengan deselerasi kepala bergerak ke depan.154 Saat kepala terus bergerak ke depan, ekstensor leher eksentris kontrak untuk mengurangi kecepatan kepala, sehingga meningkatkan risiko untuk cedera (Gambar 37-13).168 Temuan ini memberikan dukungan eksperimental untuk otot sederhana atau cedera regangan ligamen selama tabrakan kendaraan bermotor.Robekan otot secara parsial atau lengkap dan perdarahan telah divisualisasikan oleh USG 151 dan magnetic resonance imaging (MRI), 180 dan diamati dalam pemeriksaan postmortem.110 Robekan dari ligamentum longitudinal anterior telah dilaporkan dalam eksplorasi bedah34 dan diidentifikasi pada postmortem.33 Penelitian secara anatomi telah menunjukan bahwa ligamentum longitudinal anterior menyatu secara tidak disadari dengan diskus intervertebralis dan dapat terluka dengan luka pada diskus servikalis.190

Gaya fisiologis yang bekerja relatif normal pada tulang belakang servikal mengakibatkan regangan jaringan lunak khas terlihat pada bukan atlet.Pada individu dengan kyphosis toraks dan konsekuensial lordosis servikalis dan ekstensi, ketegangan terjadi pada levator skapula, trapezius superior, sternokleidomastoid, skalenus, dan otot suboksipital.48 Trauma pukulan sering terjadi pada cedera olahraga dan dapat mengakibatkan ketegangan atau keseleo pada servikal secara akut.48Gerakan berulang, seperti dalam kegiatan rekreasi, dapat memperpendek rotator servikalis, ekstensor, dan fleksor lateral yang sering muncul pada individu dengan spondylosis servikalis.

DiagnosaAnamnesis dan pemeriksaan fisik membantu dokter dalam mendiagnosis cedera jaringan lunak servikalis.Anamnesis dari riwayat mekanisme cedera harus ditanyakan dari pasien.Suatu kejadian akut seperti tabrakan kendaraan bermotor, cedera olahraga, jatuh, atau kecelakaan industri dapat membuat kekuatan signifikan yang cukup untuk melukai jaringan lunak servikal.Detail yang harus dicari adalah awal mulanya dari nyeri relatif terhadap peristiwa traumatis, lokasi gejala, setiap pola rujukan, atau gejala terkait lainnya. Ketegangan pada servikal dan cedera keseleo dapat dikaitkan dengan sakit kepala.Sakit kepala ini biasanya tajam atau tumpul dan berlokalisasi ke otot-otot servikal atau bahu.Pasien juga dapat mengeluh kelelahan leher atau kekakuan yang berkurang dengan aktivitas bertahap.Faktor yang memberatkan meliputi gerakan pasif atau aktif.Penurunan berbagai gerakan servikal dapat terdeteksi pada pemeriksaan. Hal ini terjadi karena otot menjaga dan membalut untuk menghindari rasa sakit.Palpasi daerah yang terlibat biasanya tidak nyaman atau cukup menyakitkan.Daerah yang paling sering terlibat adalah trapezius atas dan otot sternokleidomastoid.Tanda-tanda neurologis biasanya tidak ada, dan teknik penutupan neuroforaminal seharusnya tidak menolak rasa sakit berpindah ke ekstremitas atas distal.Pemeriksaan motorik dapat menjelaskan arah kelemahan karena rasa sakit, tetapi pola ini dapat dibedakan dari kelemahan neuromuskuler.Tes diagnostik lebih lanjut seperti pencitraan atau evaluasi elektrodiagnostik tidak diindikasikan kecuali terdeteksi kelainan neulogik atau motorik, atau nyeri anggota badan yang signifikan dilaporkan.Radiografi polos digunakan pertama kali untuk mengevaluasi kelainan tulang atau fraktur. Penting untuk memeriksa radiografi servikalis fleksi dan ekstensi untuk mengevaluasi ketidakstabilan sebelum memberikan pemulihan fungsional.Dalam kebanyakan gambar-gambar ini adalah normal atau menjelaskan kerugian nonspesifik lordosis servikalis karena memfiksasi otot (Gambar 37-14).

PengobatanPertama meliputi pengendalian nyeri dan inflamasi untuk menghambat respon cedera, mengurangi keadaan tidak normal, dan memfasilitasi partisipasi aktif dalam program pemulihan fungsional.Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dan acetaminophen (parasetamol) digunakan sebagai kendali rasa sakit dan memelihara pola tidur.Jarang diresepkan relaksan otot, tetapi beberapa dokter menggunakan obat tersebut selama 5 sampai 7 hari untuk meningkatkan kualiti tidur.Jika pasien mengeluh substansial "kejang" tidak terbantu dengan analgesik dan posisi yang tepat, tizanidine atau antidepresan trisiklik mungkin bisa membantu.

Modalitas Fisik seperti pijat, terapi panas dangkal dan dalam, stimulasi listrik, dan soft cervical collar dapat digunakan dalam program pengobatan.Pijat ringan menimbulkan efek sedasi , penurunan adhesi, relaksasi otot, dan perubahan vaskular (lihat bab 20)255 Terapi panas superfisial 133dan terapi panas dalam dengan USG 67 memproduksi efek analgesia dan relaksasi otot, membantu mengatasi peradangan, dan meningkatkan elastisitas jaringan ikat (lihat bab 21).192 Stimulasi listrik saraf transkutan (TENS) juga dapat efektif dalam modulasi nyeri muskuloskeletal (lihat Bab 22).146 Soft cervical collar (Gambar 37-15) dapat diresepkan untuk meringankan kesakitan sehingga mengganggu tidur dan mengurangi ketegangan leher lebih lanjut.Soft cervical collar dapat dipakai saat terjaga, tetapi harus terbatas pada 72 jam pertama setelah cedera untuk meminimalkan gangguan pada penyembuhan dan mencegah perkembangan jaringan lunak menjadi rapat.156 Kembali beraktivitas secara bertahap harus dimulai 2 sampai 4 minggu setelah cedera, dan harus mencakup program pemulihan fungsional untuk mengatasi defisit postur tubuh dan fungsi biomekanik.48

Setelah nyeri akut bertambah baik, biomekanik tulang belakang yang tepat harus dikembalikan dengan pembentukan pola pergerakan yang tepat.Gerakan segmen sehat servikalis memerlukan stabilisasi efisien di seluruh tulang belakang leher dan dada.Pelatihan proprioseptif kembali, keseimbangan, dan postur tubuh harus dimasukkan ke dalam latihan.Fleksibilitas dan berbagai gerakan ditingkatkan dengan mobilisasi dan latihan peregangan.Proprioseptif ditingkatkan dengan menggunakan umpan balik visual selama latihan dan tugas fungsional.Hal ini harus dilakukan dengan tuntutan dinamis bersamaan dengan dukungan pasien.48,124 Program tersebut (Tabel 37-2) meningkatkan disipasi sehat kekuatan di tulang belakang leher dengan upaya myofascial efisien.

SERVIKAL RADIKULOPATI DAN NYERI RADIKULEREpidemiologi

Servikal Radikulopati adalah sebuah proses patologik meliputi disfungsi neurofisiologi dari akar otak.64 Tanda dan gejala dari Servikal Radikulopati meliputi kelemahan otot, parestesi, gangguan sensori dan penurunan refleks peregangan otot.64 Nyeri servikal radikuler ditandai dengan hipereksitasi dari akar otak yang terkena. Sebaliknya, Servikal Radikulopati meliputi refleks dan penurunan kekuatan menjadi akar otak yang hipofungsional sebagai hasil dari perubahan patologik dalam fungsi akar otak.25 Membedakan antara nyeri servikal radikuler dari Servikal Radikulopati sangat penting karena strategi penatalaksanaan akan sangat tergantung dari ada atau tidak adanya dua kondisi ini.

Studi epidemiologi dari 561 pasien di Rochester, Minnesota, ditemukan insiedensi usia rata-rata yang terkena Servikal Radikulopati yaitu sebanyak 83,2 per 100.000.187 Puncaknya terjadi pada umur 50 Dan 54 pada studi kohort.187 Riwayat trauma terjadi di bawah 15 % pasien.187 Penurunan frekuensi pada C7, C6,C8, Dan C5.187Patofisiologi

Cedera akar syaraf servikal biasanya disebabkan oleh hernia interval disk servikal,102 dengan perubahan spinal spondilitik merupakan penyebab kedua tersering (gambar 37-16).167,259 neural kompresi pada cervikal interval disk herniation (CIDH) penyebab radikulopati pertama kali diperkenalkan oleh Semmes Dan Murphey208 pada tahun 1943. Studi radiologi menunjukan abnormalitas dari servikal disk.20,152,157,240 Banyak penelitian menunjukkan peran dari respon peradangan CIDH dalam beberapa cara menyebabkan Gejala Dan tanda dari nyeri radikuler.74,114,115 Studi pada hewan menunjukkan gangguan fisiologi pada akar syaraf disebabkan oleh tekanan yang gradual197 dan inflamasi dengan tidak adanya tekanan.172 akar otak secara anatomis kurang resilient dari pada syaraf perifer terhadap rangsangan biomenikal dan biocemikal, dan respon terhadap keduanya dengan patologi yang sama.166Menifestasi dari Spondilosis servikal (atau perubahan pada osteoartritis degeneratif) yaitu berupa hipertropi ligamen,hiperosiosis (pertumbuhan tulang yang berlebihan),degenerasi dari disk dan atropi dari persendian zygapophyseal.259 Hipertropi dari persendian zygapophyseal dan uncovertebral menghasilkan stenosis dari foramen intervetebra dan impingement akar syaraf.216,259 Osteofit badan vertebra dan material disk dapat membentuk sebuah disk keras yang dapat menyebabkan penekanan dari akar syaraf yang berdekatan.187,259 Walaupun kista servikal sendi zygapophyseal jarang,142 ada pasien dengan kista servikal sendi zygapophyseal dengan penyebab radikulopati telah dirawat di Penn Spine center (gambar 37-17). Dalam kasus ini tidak Jelas apakah ada perkembangan dari pengaruh biocemikal versus biomekanikal terhadap elemen syaraf.

Diagnosis

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik.Pasien dengan akut CIDH radikulopati biasanya mengeluhkan riwayat nyeri servikal axial yang diikuti oleh nyeri hebat pada ekstremitas atas. Kebalikannya nyeri radikuler spondilitik muncul lebih sering. Nyeri radikuler servikal dapat berupa deep dull ache atau Sharp lacinating pain. Itu dapat terjadi pada banyak lokasi, termasuk ujung medial skapular (C5, C6, atau C7), trapezius superior (C5 atau C6), prekordium (C5 atau C6), deltoid dan lengan bagian lateral (C5 atau C6), posteromedial lengan (C7,C8, atau T1), anterolateral lengan bawah (C6 atau C7), posterior lengan bawah (C7 atau C8) dan jari tangan (C6, C7, C8 atau T1).64,225

Faktor-faktor yang menyebabkan kekambuhan meliputi aktivitas yang meningkatkan tekanan subaraknoid, seperti batuk, bersin atau maneuver valsava. Jika terdapat komponen signifikan dari stenosis muncul, ektensi servikal dapat memperkuat gejala. Mengurangi nyeri radikuler dengan mengangkat humerus ipsilateral yang dikenal dengan the shoulder abduction relief sign, merupakan alat yang dapat digunakan sebagau diagnosis dan dapat digunakan sebagai maneuver theurapeutic.54,68 Pemeriksaan fisik dimulai dengan pengamatan klinik dari posisi leher, misalnya pasien menengok ke samping karena adanya herniasi disk. Atropi dapat dideteksi dengan luka yang parah dan panjang. Hilangnya otot pada fossa suprascapular atau infrascapular atau deltoid dikarenakan keterlibatan C5 atau C6; hilangnya otot pada trisep, cedera pada C7; pada thenar eminence, cedera C8; dan dorsal pertama dari interossei, cedera T1.187 Tes manual otot mempunyai spesifisitas yang lebih besar dari pada refleks atau abnormalitas sensori (Tabel 37-3),257 dan mungkin membutuhkan untuk dilakukan berulang kali atau dengan otot pada kerugian mekanik to menghilangkan kelemahan ringan. Kelemahan yang parah (