BAB IPENDAHULUAN

Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai low back. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut mekanika. Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting.Peranan otot-otot erektor trunksi adalah memberikan tenaga imbangan ketika mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak.Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh penyelidikan yang menggunakan korset toraks atau abdomen yang bisa dikembungkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkan otot-otot torakal dan abdominal sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagai posisi. Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakan mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralis torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya.Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back Pain akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai loro boyok. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk.

BAB IIHERNIA NUKLEUS PULPOSUS

II.1ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRAEAnatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat menentukan elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :- Cervicales (7)- Thoracicae (12)- Lumbales (5)- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis: Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan akan menyerupai gulungan per (coiled spring) Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus Daerah transisi.Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.2. Nucleus PulposusNukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka terhadap rasa nyeri adalah:1 Lig. Longitudinale anterior Lig. Longitudinale posterior Corpus vertebra dan periosteumnya Articulatio zygoapophyseal Lig. Supraspinosum Fasia dan ototStabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.

II.2DEFINISI Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian atau seluruh bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat degenerasi dari anulus fibrosus korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit punggung dan kaki akibat iritasi akar saraf tersebut. Nama lainnya yaitu: Lumbar radiculopathy, radiculopathy cervical, herniated intervertebral disk, intervertebral prolapsed disk, slipped disk, kerusakan saraf. 2

II.3EPIDEMIOLOGI HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat.Sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.

II.4PATOFISIOLOGI 2,3Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stres minor berulang seperti mengangkat beban) kartilago dapat cedera.Herniasi umumnya terjadi pada satu sisi dan jarang bersamaan pada kedua sisi. Didaerah lumbal, herniasi lebih sering terjadi kearah posterolateral dan menekan radiks saraf spinalis. Pada herniasi kearah posterosentral, maka akan menekan medulla spinalis.Pada umumnya HNP lumbal terjadi setelah cedera fleksi walaupun penderita tidak menyadari adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat berupa trauma tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma ringan yang berulang.

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas:2,31. Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus.2. Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih didalam lingkaran annulus fibrosus.3. Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari annulus fibrosus dan berada dibawah ligamentum longitudinal posterior.4. Sequestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posteriorhanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

II.5ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKOHernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :2 Degenerasi diskus intervertebralis Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi Trauma berat atau terjatuh Mengangkat atau menarik benda berat

Faktor risiko yang tidak dapat diubah:2 Umur : makin bertambah umur risiko makin tinggi Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah:2 Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. Merokok, Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah. Batuk lama dan berulang

II.6 KLASIFIKASI1. Hernia LumbosacralisPenyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

2. Hernia ServikalisKeluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

3. Hernia ThorakalisHernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi. Pada empat thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

II.7GEJALA KLINIS Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah posterolateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tandatanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah posterosentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebar sepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya. Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : Nyeri punggung bawah. Nyeri daerah bokong. Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :a. Henia LumbosakralisGejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.

Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :1. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.2. Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.3. Tes Lasegue4. Tes Valsava5. Tes Patrick6. Tes Kontra Patrick

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

b. Hernia servicalis Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis) Atrofi di daerah biceps dan triceps Refleks biceps yang menurun atau menghilang Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk

c. Hernia thorakalis Nyeri radikal Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

II.8 DIAGNOSA

Anamnesa Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP terjadi:2,3,41. Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.1. Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum longitudinal yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa medulla spinalis berakhir pada vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP kearah postero-sentral vertebra L2 tidak akan melibatkan medulla spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan gejala dan tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, daerah perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang sifatnya unilateral atau asimetris.

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas). Sifat nyeri disebabkan oleh HNP adalah:1. Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler).1. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. 1. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka). 1. Nyeri spontanSifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

Pemeriksaan FisikInspeksi :Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Palpasi : Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motorisHarus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorikPemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

Tes-tes Khusus 1. Tes Laseque Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi. Tes normal bila tungkai dapat difleksikan hingga 80-90 derajat. Tes positif bila timbul rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf iskhiadikus sebelum tungkai mencapai kecuraman 70 derajat. Tes ini terutama meregangkan saraf spinal L5 dan S1, sedangkan yang lain kurang diregangkan.Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan menyebabkan nyeri bertambah (Bragards sign) atau dorsofleksi ibu jari kaki (Sicards sign).2.. Tes kerniqueTes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai yang sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang sehat (biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan nyeri radikuler dari tungkai yang sakit).

3. Tes Naffziger Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau dengan melakukan kompresi dengan ikatan sfigmomanometer selama 10 menit tekanan sebesar 40mmHg sampai pasien merasakan penuh di kepala. Dengan penekanan tersebut mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat yang akan diteruskan ke ruang intratekal sehingga akan memprovokasi nyeri radikuler bila ada HNP.4. Tes ValsavaDalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri timbul ditempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal.

Tes RefleksRefleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 S1 terkena

Penunjang 2,3,4A. Pemeriksaan radiologisa. Foto polos vertebraeSebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique. Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan ini adalah: Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan adanya HNP. Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat dan berkurangnya lordosis lumbalis Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti proses metastasis, fraktur kompresi.b. MielografiMielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis spinalis dengan memakai kontras. Bahan kontras dibagi atas kontras negatif yaitu udara dimana sekarang sudah tidak dipakai lagi dan kontras positif yang larut dalam air (misal: Dimer-X, Amipaque, Conray 280). Adapun prosedur mielografi adalah sbb: Mielografi asendens:Zat kontras disuntikkan kedalam ruang subarachnoid melalui pungsi lumbal. Pada fluroskopi kolom zat kontras tampak jelas karena tidak tembus oleh sinar rontgen, sehingga terlihat radiopak. Dengan merendahkan ujung rostral kolumna vertebralis, maka kolom zat kontras akan bergerak ke rostral. Apabila ruang subarachnoid tersumbat oleh karena proses desak ruang ekstradural atau intradural-ekstrameduler menindih medulla spinalis, maka kolom zat kontras terhalang (berhenti).Mielografi desendens:Zat kontras dimasukkan kedalam sisterna serebromedularis melalui pungsi oksipital. Dengan fluoroskopi kolom zat kontras diikuti pengalirannya kearah kaudal bila ujung kaudal kolumna vertebralis direndahkan. Blok yang diperlihatkan berarti batas atas proses desak ruang yang menghasilkan sindrom kompresi medula spinalis. Zat kontras yang ditindihi oleh masa secara langsung atau tak langsung memperlihatkan bentuk yang khas sesuai sifat kompresi tersebut. Konfigurasi defek kontras memberikan informasi mengenai lokasi proses desak ruang yang menindihi medula spinalis. Foto-foto yang diambil dalam posisi: prone dengan sinar AP, lateral, oblik (kalau perlu), prone dengan sinar horizontal (kalau perlu). Gambaran khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom zat kontras di diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat menyebabkan blokade total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai tumor. Kelainan yang ditemukan pada mielografi yaitu HNP, tumor ekstra dan intradural, kelainan kongenital serta arakhnoiditis.

c. Magnetic Resonance Imaging.Keunggulan MRI adalah:0. Sangat sensitif untuk menilai morfologi jaringan lunak0. Mampu menghasilkan penampang dalam berbagai arah potongan tanpa mengubah posisi pasien0. Tidak menggunakan sinar radiasi0. Dapat membedakan antara jaringan padat, lemak/non lemak, cairan, umur perdarahan dan pembuluh darah0. Tidak invasive

Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar-akar saraf atau medula spinalis oleh fragmen diskus. B. Pemeriksaan neurofisiologiPemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan saraf perifer atau iritasi radiks dengan kompresi radiks. Pada iritasi radiks akan terlihat potensial yang besar dan polifasik dengan durasi yang melebar pada otot-otot segmen yang bersangkutan. Sedangkan pada kompresi radiks, selain temuan seperti diatas juga terlihat adanya fibrilasi dengan atau tanpa positif sharp waves pada otot-otot segmen yang bersangkutan atau pada otot-otot paravertebral. Menghilangnya H-refleks pada satu sisi atau perbedaan H-refleks >1,5 milidetik pada kedua sisi menunjukkan adanya kompresi radiks. C. Pemeriksaan laboratoriumKadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan gejala menyerupai gejala HNP. D. Pungsi lumbalManfaat tindakan ini tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blokade total maka dijumpai peningkatan kadar protein LCS dan tes Queckenstedt positif.

II. 9 PENATALAKSANAAN

a) Terapi KonservatifTujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.5,6Terapi konservatif meliputi:1. Tirah baringTujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.2.Medikamentosa 1. Analgetik dan NSAID2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis3.Terapi fisik Traksi pelvisMenurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan. Diatermi/kompres panas/dinginTujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin. Korset lumbalKorset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme. LatihanDirekomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat. Proper body mechanicsPasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut: Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung. Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri. Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul. Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan. Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada. Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan. Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.b) Terapi Operatif5,6Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: Defisit neurologik memburuk. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual). Paresis otot tungkai bawah. LaminectomyLaminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus pulposus.

DiscectomyPada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery). MikrodiskectomyPilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

c) LaranganMenghindari peregangan yang mendadak pada punggung. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal.

d) Saran Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi.Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri. Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat dilakukan pelvic traction, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara pelvic traction, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal excersise.Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta nasehat untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler.

II.10KOMPLIKASI1. Nyeri tulang belakang kronik2. Nyeri tulang belakang permanen (sangat jarang)3. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki4. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih

II.11PROGNOSIS Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi rekurensi dari keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang memerlukan waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai lagi aktivitasnya tanpa disertai rasa nyeri dan tegang pada tulang belakang. Keadaan tertentu (misalnya dalam bekerja) yang mengharuskan pengangkatan suatu benda maka sebaiknya dilakukan modifikasi untuk menghindari rekurensi nyeri pada tulang belakang.

BAB IIIKESIMPULAN

Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian atau seluruh bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat degenerasi dari anulus fibrosus korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit punggung dan kaki akibat iritasi akar saraf tersebut. Arah prolaps atau penonjolan hernia nukleus pulposus lumbal biasanya ke arah postero sentral atau posterior dan postero lateral. Tetapi lebih banyak yang mengarah ke posterolateral. HNP dapat terjadi pada lumbosacral, thoracalis dan servikalis.Faktor resiko dari Hernia nukleus pulposus terdiri dari faktor resiko yang tidak dapat di modifikasi, berupa usia, jenis kelamin serta riwayat HNP, sedangkan yang dapat di modifikasi adalah aktivitas (duduk lama), olahraga yang tidak teratur, batuk lama dan merokok.Diagnosis HNP dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang berupa foto polos vertebra, myelografi, MRI, EMG, pemeriksaan laboratorium serta pungsi lumbal.Untuk penatalaksanaan dari hernia nukleus pulposus dapat berupa terapi konservattif dan juga terapi operatif, untuk terapi operatif tergantung dari keparahan dari HNP tersebut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Snell, S.Richard. 1997. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran; Bagian Ketiga. Alih Bahasa Jan Tambayong. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteraan.2. Foster M. Herniated Nucleus Pulposus. [on line] 2012 June 12 [cited 2014 februari 3] available from http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview#aw2aab6b6. Diunduh pada tanggal 1 April 20143. Anonim. [on line] 2012 July 13 [cited 2014 Februari 5] available from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm. diunduh pada tanggal 31 maret 2014.4. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus. [on line] 2011 september 8. Available from http://ppni-klaten.com/index.php?view=article&catid=39%3Appni-ak-sub&id=66%3Ahnp&format=pdf&. Diunduh pada tanggal 3 April 2014.5. Mansjoer, Arif, et all. [on line] 2007 Agustus 6. Available from http://www.inna-ppni.or.id/index.php?name=News&file=article&sid=130 Diunduh pada tanggal 3 April 2014.6. Shidharta. P. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. [on line] 2004. Available from http://www.kalbe.co.id. Diunduh tanggal 2 April 2014

23