Status HNP

7/25/2019 Status HNP

http://slidepdf.com/reader/full/status-hnp 1/12

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

SMF ILMU EDAH

RUMAH SAKIT AN!KATAN UDARA DR"ESNA#AN

ANTARIKSA

Na$a Ma%asis&a : Velayati Tan'a Tangan :

NIM : 03011294

D()ter Pe$*i$*ing : dr. Yudi Yuwono Wiwoho, Sp.BS

ANAMNESIS : Aut(ana$nesis

I" IDENTITAS PASIEN

Nama : n. S

!mur : 43 ahun

"eni# $elamin : %a$i&la$i

Statu# per$awinan : 'eni$ah

(endidi$an : S)

(e$er*aan : Se+urity

lamat : -aran ua, /unun putri, Boor

No. ' : 14119

)irawat di ruan : 'era$

anal ma#u$ : 4 eruari 201

anal $eluar : 4 eruari 201

Pasien 'atang )e RS :

& Sendiri 5 i#a *alan 5 ta$ i#a *alan 5 denan alat antu

& )iawa oleh $eluara ya 5 tida$

& )iawa oleh oran lain ya 5 tida$

II" SU+EKTIF

Status Neurologi 1



namne#i#

," Kelu%an uta$a

"alan ia#a tera#a nyeri dari pinan hina $e telapa$ $a$i #elama 2 minu

S'S.

-" Ri&a.at Pen.a)it Se)arang

(a#ien datan $e poli$lini$ S n$atan !dara dr.6#nawan ntari$#a

denan $eluhan nyeri dipinan yan men*alar $e telapa$ $a$i $iri dan $anan

#e*a$ 2 tahun yan lalu dan ertamah nyeri 2 minu S'S. Nyeri dira#a$an

#eperti aal, $e#emutan, dan ditari$&tari$, dari pinan $e $a$i $iri dan $anan

teru# meneru# hina $e mata $a$i ditamah ma$in parah #aat dipa$ai untu$

er*alan, memai$ *i$a pa#ien memun$u$. (a#ien mera#a #ulit tidur $arena

memi$ir$an #a$itnya tida$ $un*un #emuh. (a#ien #udah eroat $emana&mana

tetapi tida$ ada peruahan. (a#ien 4 ulan yan lalu #udah di '7 dan ha#ilnya

di$ata$an $alau ada en*olan pada tulan ela$an. (a#ien mena$u tida$ ada

mual, muntah, deman, dan BB dan B- lan+ar. iwayat hiperten#i 8&, ula

darah 8&, a#am urat 8&, a#ma 8&, riwayat aleri oat 8&.

" Ri&a.at Pen.a)it Keluarga

-eluara pa#ien tida$ memili$i riwayat hiperten#i, )', a#ma, penya$it *antun

dan penya$it $eturunan di#an$al oleh pa#ien.

0" Ri&a.at Pen.a)it Da%ulu

(a#ien pernah *atuh dari motor #e$itar 14 tahun yan lalu 8tahun 2002.

1" Ri&a.at s(sial2 E)(n($i2 Pri*a'i

(a#ien mena$u #edan memi$ir$an penya$itnya yan tida$ $un*un #emuh,

mero$o$, tida$ minum minuman eral$ohol dan tida$ mema$an yan anya$

menandun lema$. Statu# e$onomi menenah $eawah

III" O+EKTIF

," Status Presens

-e#adaran : ompo# 'enti# 8/S : 64V;'

e$anan darah : 11050 mm<

Status Neurologi 2



Nadi : =5menit

(ernapa#an : 1> =5menit

Suhu : 3,; ?

Berat Badan : 2 $

ini Badan : 10 +m

-epala : Normo+hepali, tida$ hematom, tida$ memar, di#triu#i merata

%eher : ida$ ada peme#aran -/B dan tiroid.

)ada : Simetri# pada $eadaan #tati# dan dinami#

"antun : B" 7 dan B" 77 reular 8N, murmur 8& N, allop 8& N

(aru : Suara na@a# Ae#i$uler, ron$hi 8& N, wheein 8& N

(erut : )atar, nyeri te$an 8& N, i#in u#u# 8C N

lat $elamin : ida$ ada indi$a#i

-" Status Psi)i)us

ara erpi$ir : Bai$

(era#aan hati : 'urun

in$ah la$u : Wa*ar

7natan : Bai$

-e+erda#an : ata&rata

" Status Neur(l(gi)us

A" Ke3ala

Bentu$ Normo+hepali

Nyeri te$an ida$ ada 8Normal

Simetri# Simetri#

(ul#a#i eraa pul#a#i . emporali#

" Le%er

Si$ap ea$

(erera$an Bea#

-a$u $udu$ ida$ ada 8Normal

4" Urat s.ara5 )e3ala

N"I Kanan Kiri

Suye$ti@ Normal 8C Normal 8C

Status Neurologi 3



)enan ahan Normal 8C Normal 8C

N"II Kanan Kiri

a*am penlihatan Vi#u# 5 Vi#u# 5

%apanan penlihatan Normal 8C Normal 8C

'elihat warna Normal 8C Normal 8Cundu# o$uli ida$ dila$u$an ida$ dila$u$an

N"III Kanan Kiri

Sela mata 1,0 +m 1,0 +m

(erera$an ulu# Normal 8C Normal 8C

Strai#mu# ida$ ada 8Normal ida$ ada 8Normal

Ny#tamu# ida$ ada 8Normal ida$ ada 8Normal

6=opthalmu# ida$ ada 8Normal ida$ ada 8Normal

(upil : Be#ar

Bentu$

3 mm

Bulat

3 mm

Bulat

e@le$ terhadap #inar (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal

e@le$ $onAer#i (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal

e@le$ $on#en#uil (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal

'elihat $emar Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

N"I6 Kanan Kiri

(erera$an mata

8$eawah D $eluar

Normal Normal

Si$ap ulu# Normal Normal


N"6 Kanan Kiri

'emu$a mulut Normal Normal

'enunyah Normal Normal

'eniit Normal Normal

e@le$# $ornea Normal Normal

Sen#iilita# Normal Normal

N"6I Kanan Kiri

(erera$an mata $e lateral Normal Normal

Si$ap ulu# Normal Normal


N"6II Kanan Kiri

'enerut$an dahi (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal

'enutup mata (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal

'emperlihat$an ii (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal

Status Neurologi 4



Ber#iul (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal

(era#aan lidah a. mu$a (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal

N"6III Kanan Kiri

)eti$ arlo*i (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal

Suara eri#i$ (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8NormalWeer ida$ dila$u$an ida$ dila$u$an

inne ida$ dila$u$an ida$ dila$u$an

Shwaa+h ida$ dila$u$an ida$ dila$u$an

N"I7 Kanan Kiri

(era#aan lidah a.

Bela$an

Normal Normal

Sen#iilita# Normal Normal

(haryn= Normal Normal

N"7 Kanan Kiri

r+u# pharny= Normal Normal

Bi+ara Normal Normal

'enelan Normal Normal

Nadi euler 8Normal euler 8Normal

N"7I Kanan Kiri

'enan$at ahu Normal Normal'emalin$an $epala Normal Normal

N"7II Kanan Kiri

(erera$an lidah Normal Normal

remor lidah Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

rti$ula#i Normal Normal

D" a'an 'an Angg(ta gera)

a'an

M(t(ri)

e#pira#i dominalthora$al

)udu$ Normal

Bentu$ +olumna Aerterali# )alam ata# normal

(erera$an +olumna Aerterali# )alam ata# normal

Sensi*ilitas Kanan Kiri

a$til Normal Normal

Nyeri Normal Normal

Status Neurologi 5



hermi Normal Normal

)i$rimina#i Normal Normal

%o$ali#a#i Normal Normal

Re5le)s

e@le$# $ulit perut ata# Normale@le$# $ulit perut awah Normal

e@le$# $ulit perut tenah Normal

e@le$# $rema#ter ida$ dila$u$an

Angg(ta !era) Atas

M(t(ri) Kanan Kiri

(erera$an Normal Normal

-e$uatan 4 4

onu# Normotonu# Normotonu#tro@i Normal Normal


a$til Normal Normal

Nyeri Normal Normal

hermi Normal Normal



Re5le)s Kanan Kiri

Bi#ep# (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal

ri#ep# (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal

adiu# (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal

!lna (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal

rommer & <o@@man Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

Angg(ta !era) a&a%

M(t(ri) Kanan Kiri

(erera$an Normal Normal

-e$uatan 4 4

onu# Normotonu# Normotonu#

tro@i Normal Normal


a$til Normal Normal

Nyeri Normal Normal

hermi Normal Normal

Status Neurologi 6





Re5le)s Kanan Kiri

(atella (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8Normal

+hille# (o#iti@ 8Normal (o#iti@ 8NormalBain#$y Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

haddo+$ Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

/ordon Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

/onda Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

o##olimo Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

'endel&Be+htereA Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

S+hae@@er Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

Eppenheim Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

-lonu# paha Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

e# %a#eue Neati@ 8Normal Neati@ 8Normale# -erni Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

Brudin#$i 7 Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal



Brudin#$i 7V Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

(atri+$ Sin Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

ontra (atri+$ Sin Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

%hermitte Neati@ 8Normal Neati@ 8Normal

K((r'inasi2 !ait 'an Kesei$*angan

ara er*alan ida$ dapat er*alan

e# omer Neati@ 8Normal

)i#diado$o$ine#ia Neati@ 8Normal

ta$#ia Neati@ 8Normal

eound phenomenon Neati@ 8Normal

)i#metria Neati@ 8Normal

Ni#tamu# te#t Neati@ 8Normal

teto#i# Neati@ 8Normal

)i#artria Neati@ 8Normal

!era)an8gera)an a*n(r$al

remor Neati@ 8Normal

'io$loni Neati@ 8Normal

-horea Neati@ 8Normal

Alat 9egetati9e

'i$#i Normal tida$ nyeri

Status Neurologi 7



)e@e$a#i )alam ata# normal 1 hari 1 $ali

6re$#i &

Test ta$*a%an

e# Aal#aAa Normal

e# Na@ier Tidak dilakukan

0" Pe$eri)saan Penunjang

<emoloin 14,0 r5dl

%eu$o#it ;.000 mm3

<emato$rit 44F

romo#it 3;9.000 mm3

Wa$tu perdarahan 3 menitWa$tu peme$uan ; menit

S/E 2; u5l

S/( 2 u5l

!reum 2 m5d%

-reatinin 1,3 m5d%

/lu$o#a #ewa$tu 103 m5d%

MRI

-edudu$an lumo#a$ral tampa$ $uran ai$, tampa$ ly#the#i# %4 $e po#terior

Bentu$ +orpu# Aeterae inta$. ida$ tampa$ $ompre#i @ra$tur.

S+olio#i# lumal $e #ini#tra. urAe +orpu# Aeterae lumal meluru#.

Sinal inten#ita# tulan ai$, tida$ men+uria$an le#i ero#i5de#tru$#i.

ampa$ #pur menon*ol di #i#i anterior dan po#terior %3&%;.

ampa$ ulin di#+ pada %;&S1 $e po#terior yan mena$iat$an indenta#i terhadap

the$al #a+, tetapi tida$ tampa$ pene$anan terhadap radi=.

ampa$ protu#io di#+ pada %4&%; $e po#terior yan mena$iat$an indenta#i

terhadap the$al #a+, denan pene$anan median dan pene$anan terhadap radi= de=tra

dan #ini#tra, yan mena$iat$an +anali# #teno#i#.

ampa$ <erniation di#+ pada %3&%4 $e po#terior mena$iat$an indenta#i terhadap

the+al #a+ denan pene$anan median dan pene$anan terhadap radi= de=tra dan

#ini#tra, yan mena$iat$an +anali# #teno#i# #etini %3&%4.

Status Neurologi 8



ampa$ penealan liamentum @laAum dan @a+et *oint hipertro@i hipointen# pada

1W7 dan 2W7 #etini %3&%4 dan %4&%;.

7ntrameduller tida$ tampa$ $elainan. ' myeloram tampa$ +anali# #teno#i# #etini

%3&%4 dan %4&%;. ampa$ #eperti le#i hipointen# entu$ oAal ata# tea# pada 1W7

yan men*adi hiperinten# inhomoen pada 2W7 di mu#+ulu# ere+tor dan multi@idde=tra.

-e#an :

-edudu$an tual lumo#a$ral tampa$ $uran ai$, tampa$ ly#the#i# %4 $e po#terior

ulan Aetera inta+, tida$ tampa$ $ompre#i @ra$tur. urAe +orpu# Aetera lumal

meluru#.

S+olio#i# lumal $e #ini#tra dan #pondyloarthro#i# lumali#

Bulin di#+ pada %;&S1 $e po#terior yan mena$iat$an indenta#i terhadap the$al

#a+, tetapi tida$ tampa$ pene$anan terhadap radi=.

(rotu#io di#+ pada %4&%; dan <erniation di#+ pada %3&%4 $e po#terior mena$iat$an

indenta#i terhadap the+al #a+ denan pene$anan median dan pene$anan terhadap radi=

de=tra dan #ini#tra, yan mena$iatan +anali# #teno#i# #etini %3&%4 dan %4&%;,

dan denan penealan liamentum @laAum dan @a+et *oint hipertro@i #etini %3&%4

dan %4&%; ))5 <N(

' myeloram tampa$ +anali# #teno#i# #etini %3&%4 dan %4&%;

Seperti le#i hipointen# entu$ oAal ata# tea# pada 1W7 yan men*adi hiperinten#

inhomoen pada 2W7 di mu#+ulu# ere+tor dan multi@id de=tra #u#pe$ $i#ta 8a#e#G

))5 #o@t ti##ue !.

I6" RIN!KASAN

Su*je)ti5

(a#ien datan $e poli$lini$ S n$atan !dara dr.6#nawan ntari$#a

denan $eluhan nyeri dipinan yan men*alar $e telapa$ $a$i $iri dan $anan

#e*a$ 2 tahun yan lalu dan ertamah nyeri 2 minu S'S. Nyeri dira#a$an

#eperti aal, $e#emutan, dan ditari$&tari$, dari pinan $e $a$i $iri dan $anan

teru# meneru# hina $e mata $a$i ditamah ma$in parah #aat dipa$ai untu$

er*alan, memai$ *i$a pa#ien memun$u$. (a#ien mera#a #ulit tidur $arena

memi$ir$an #a$itnya tida$ $un*un #emuh. (a#ien #udah eroat $emana&mana

tetapi tida$ ada peruahan. (a#ien 4 ulan yan lalu #udah di '7 dan ha#ilnya

di$ata$an $alau ada en*olan pada tulan ela$an. (a#ien mena$u tida$ ada

Status Neurologi 9



mual, muntah, deman, dan BB dan B- lan+ar. iwayat hiperten#i 8&, ula

darah 8&, a#am urat 8&, a#ma 8&, riwayat aleri oat 8&.

O*je)ti5

•-e#adaran : ompo# 'enti# 8/S : 64'V;

• e$anan darah : 11050 mm<

• Nadi : =5menit

• (ernapa#an : 1> =5menit

• Suhu : 3,; ?

MRI : <ernia Nu$leu# (ulpo#u# %3&%4, %4&%;

6" DIA!NOSIS

)iano#i# (rimer : <ernia Nu$leu# (ulpo#u# %umal %3&%4, %4&%;

)iano#a Se$under : ord ompre##ion, Steno#i# lumal %3&%4, %4&%;

6I" REN4ANA A#AL

Masala% :

<N( %3&%4, %4&%;

Planning: Epera#i mi+rode+ompre##ion %3&%4, %4&%;

%an$ah opera#i:

1. (a#ien terlun$up dalam nar$o#e

2. nti#epti$ daerah opera#i dan #e$itarnya di lumo#a$ral po#terior

3. 7n#i#i mediana po#terior #etini %3&%; menyi#ih$an otot&otot Aetera

4. %iamentum 7ntra#pino#um %3&%4, %4&%; dila$u$an @aAe$tomi dan

de$ompre#i #e+u$upnya 8laminotomi #ampai denan duramater ea# dan

radi= %3 dan %4 $iri $anan ea# 8denan antuan <ih Speed )rill

;. (erdarahan di$ontrol lu$a opera#i ditutup lapi# demi lapi#

. Epera#i #ele#ai

7n#tru$#i po#t opera#i :

1. wa#i tanda&tanda Aital dan $e#adaran2. 7n@u# #ama$an ane#te#i

Status Neurologi 10



3. Eat&oatan :

• e@tio=ime 1 ram 3=1

• Vitamin - ampul 3=1

• Vitamin ampul 3=1

• anitidin ampul 2=1

• Neuroion ;000 3=1

• 'ethylpredni#olon 2,;m 3=1

6II" PRO!NOSIS

d Aitam : duia ad onam

d @un+tionam : duia ad onam

d Sanationam : duia ad onam

F(ll(& u3 1 Fe*ruari -,; :

S : ida$ ada $eluhan, pai hari ES #a$it perut tetapi #etelah @latu# #udah memai$.

'untah 8&, pu#in 8&, elum diperoleh$an mirin $anan mirin $iri.

E :

ompo# menti#, tampa$ #a$it #edan, /S : 64'V;

) : 12050 mm<

Nadi : =5menit

Na@a# : 20 =5menit

Suhu : 3,o

'ata : 7#o$or, &5&, S7 &5&

<idun : tida$ ada $eluhan, pen+iuman normal

elina : tida$ erdenin, tida$ nyeri, tida$ ada $eluhan

%eher : -/B tida$ meme#ar, leher dapat diera$an $anan $iri

-epala : tida$ ada nyeri te$an, #imetri#, tida$ ada en*olan, pul#a#i teraa.

(aru : Ae#i$uler C5C, ron$hi &5&, wheein &5&

or : B" 7&77 reuler, murmur &, allop D

domen : B! C normal

-a$u $udu$ neati@

Brudin#$i 7 H 77 neati@

%a#eI neati@ -erni neati@

Status Neurologi 11



-( C5C

( C5C

Bi#+ep# C5C

ri#+ep# C5C

'otori$ : 4 4

4 4

Sen#ori$ :

C C

C C

: <ernia Nu$leu# (ulpo#u# %3&%4, %4&%;

( :

• e@tio=ime 1 ram 3=1

• Vitamin - ampul 3=1

• Vitamin ampul 3=1

• anitidin ampul 2=1

• Neuroion ;000 3=1

• 'ethylpredni#olon 2,;m 3=1

Status Neurologi 12

Status HNP

Documents

Transcript of Status HNP