PENDAHULUAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari

nyeri punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari

populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-

S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam

waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada

keadaan tertentu.

-----

DEFINISI

HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari

nukleus pulposus mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis.

-----

ANATOMI & PATOFISIOLOGI

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain

dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban

dan peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per (coiled spring)

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

Daerah transisi.

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil

sehingga pada ruang intervertebre L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula

sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai

sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan

berperan menahan tekanan/beban.

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif

dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang

ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya

kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu

menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi

L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat

tinggi. Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan

pada sendi L5-S1

3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum

longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.

Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

-----

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik

barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada

punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti

supir.

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan

yang berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus

untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

5. Batuk lama dan berulang

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinis

yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus

iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut

menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena

akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada

kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella

(KPR) dan Achills (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi

gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.

Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga

menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis

kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun

akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk,

meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan

menghilangkan sakit yang diderita.

-----

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum,

pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. Ada adanya riwayat

mengangkat beban yang berat dan berulang kali, timbulnya low back pain.

Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.

Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan

secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat

dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang, tes nya tidak

dibutuhkan lagi. Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan

suatu lokalisasi yang akurat yang akurat.

Anamnesis

Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya, bagaimana

mulai timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang

diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada

riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang

sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada lesi saraf seperti adanya

nyeri radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya saddle

anestesi.

Pemeriksaan klinik umum

Inspeksi dapat di mulai saat penderita jalan masuk ke ruang pemeriksaan.

Cara berjalan (tungkai sedikit di fleksikan dan kaki pada sisi sakit di jinjit), duduk

(pada sisi yang sehat). Palpasi, untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya

skoliosis, gibus dan deformitas yang lain.

Pemeriksaan neurologik,

Pemeriksaan sensorik

Pemeriksaan motorik à dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot

Pemeriksaan tendon

Pemeriksaan yang sering dilakukan

o Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes

Sicard)

o Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari:

1. Elektromiografi (EMG) bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan

sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi

2. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)

Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati

3. Pemeriksaan Radiologi

Foto polos untuk menemukan berkurangnya tinggi diskus intervetebralis

sehingga ruang antar vertebralis tampak menyempit

Kaudografi, mielografi, CT Mielo dan MRI

Untuk membuktikan HNP dan menetukan lokasinya. MRI merupakan

standar baku emas untuk HNP.

Diskogarfi

HNP

Hernia Nukles pulposus adalah suatu keadaan di mana terjadi penonjolan diskus intervertebra kea rah posterior dan/atau lateral yang dapat menimbulkan penekanan/penyempitan radiks saraf-saraf, penekanan medula spinalis dengan berakibat timbulnya gejala-gejala neurologis.

Menurut gradasinya, hernia dibagi atas:

1. Protruded intervertebral discNukles terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus

2. Prolapsed intervertebral discNucleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran annulus fibrosus

3. Extruded intervebral discNucleus keluar dan anulus fibrosus berada di bawah ligamentum, longitudinalis posterior.

4. Sequestrated intervetebral discNucleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.

Bentuk-bentuk Hernia Nukleus Pulposus

Herniasi ini dapet terjadi pada usia muda dan usia tua. Pada usia muda umumnya disebabkan oleh trauma atau gravitasi dan kolumna vertebra yang mendapat beban berat sehingga menyebabkan penonjolan diskus intervertebralis. Pada usia tua disebabkan proses degenerasi diskus intervertebra. Dimulai dengan kekakuan diskus, kemudian diikuti kehilangan elastisitas nucleus puposus dan degenerasi tulang rawan sendi.

Jaringan fibrokartilago antara vertebra lumbal IV-V lumbal V-sakral 1 dan servikal V-VI-VII lebih tipis dibanding daerah vertebrae lainnya terutama bagian posterior sehingga mudah terjadi.

Herniated Disc: Definition, Progression, and Diagnosis

Herniation of the nucleus pulposus (HNP) occurs when the nucleus pulposus (gel-like substance) breaks through the anulus fibrosus (tire-like structure) of an intervertebral disc (spinal shock absorber).

A herniated disc occurs most often in the lumbar region of the spine especially at the L4-L5 and L5-S1 levels (L = Lumbar, S = Sacral). This is because the lumbar spine carries most of the body's weight. People between the ages of 30 and 50 appear to be vulnerable because the elasticity and water content of the nucleus decreases with age.

The progression to an actual HNP varies from slow to sudden onset of symptoms. There are four stages: (1) disc protrusion (2) prolapsed disc (3) disc extrusion (4) sequestered disc. Stages 1 and 2 are referred to as incomplete, where 3 and 4 are complete herniations. Pain resulting from herniation may be combined with a radiculopathy, which means neurological deficit. The deficit may include sensory changes (i.e. tingling, numbness) and/or motor changes (i.e. weakness, reflex loss). These changes are caused by nerve compression created by pressure from interior disc material.

Progression of Herniated Discz

The extremities affected are dependent upon the vertebral level at which the HNP occurred. Consider the following examples:

Cervical - Pain in the neck, shoulders, and armsThoracic - Pain radiates into the chestLumbar - Pain extends into the buttocks, thighs, legs

Cauda Equina Syndrome occurs from a central disc herniation and is serious requiring immediate surgical intervention. The symptoms include bilateral leg pain, loss of perianal sensation (anus), paralysis of the bladder, and weakness of the anal sphincter.

Diagnosis of a Herniated DiscThe spine is examined with the patient laying down and standing. Due to muscle spasm, a loss of normal spinal curvature may be noted. Radicular pain (inflammation of a spinal nerve) may increase when pressure is applied to the affected spinal level.

A Lasegue test, also known as Straight-leg Raising Test, is performed. The patient lies down, the knee is extended, and the hip is flexed. If pain is aggravated or produced, it is an indication the lower lumbosacral nerve roots are inflamed.

Other neurological tests are performed to determine loss of sensation and/or motor function. Abnormal reflexes are noted as these changes may indicate the location of the herniation.

Radiographs are helpful, but Computed Axial Tomography (CAT) or Magnetic Resonance Imaging (MRI) provides more detail. The MRI is the best method enabling the physician to see the soft spinal tissues unseen in a conventional x-ray.

Radiographic Evidence of HNP

The findings from the examination and tests are compared to make a proper diagnosis. This includes determining the location of the herniation so treatment options can be reviewed with the patient.

HNP – Herniated Nucleus PulposusOverview

HNP, or a herniated nucleus pulposus, is the more medically oriented term for what most people refer to as a "herniated disc." The nucleus pulposus is the gel-like inner material found within the thick, outer wall of each intervertebral disc, which are soft, sponge-like bodies responsible for providing support and flexibility along the entire length of the spine. Due to the gradual deterioration of these discs over time as part of the natural aging process, these discs develop a tear and the nucleus pulposus can push through the disc wall and extrude into the spinal canal – a condition known as a herniated nucleus pulposus.

What is HNP? This might be the question you ask your doctor when he or she diagnoses you with this condition. HNP stands for “herniated nucleus pulposus,” and is commonly known as a herniated disc. Your intervertebral discs – the soft, cushioning bodies found between each of the vertebrae in your spine – provide support and flexibility. Over time, as part of the natural aging process, these bodies deteriorate and can bulge, thin, or develop other abnormalities. In some cases, the degeneration can progress to a point where the gel-like inner material of the disc, the nucleus pulposus, pushes through the thick, outer disc wall and seeps into the spinal canal. This, in short, is the answer to the question, "What is HNP?"

HNP Symptoms

Interestingly, HNP does not in itself result in any symptoms. Only when the nucleus pulposus impinges on a nearby nerve, or the spinal cord itself, do symptoms arise. In fact, it's entirely possible you've got one or more herniated

discs at various levels of your spine at this very moment, but they simply don't cause any problems unless this nerve compression is present. When nerve compression occurs, the symptoms can potentially be debilitating. They can include:

Chronic pain Pain traveling the length of a nerve Numbness Weakness Tingling Loss of reflexes

Treating HNP

If your doctor has determined that a herniated disc is compressing a nerve and causing your symptoms, he or she will likely recommend a treatment program consisting of one or more nonsurgical, conservative treatments. For many people, such treatments are often very effective in managing the pain and other symptoms associated with HNP. These treatments can include exercise, physical therapy, hot/cold therapy, pain medications, stretching, and more.

Minimally Invasive Alternatives

Some patients, however, simply aren't able to ease their HNP symptoms through conservative methods, and instead turn to elective surgery as a last resort. If this describes your situation, contact Laser Spine Institute today to learn more about our revolutionary endoscopic procedures. Our safe, effective procedures are a minimally invasive alternative to open back surgery and can help you rediscover your life without back and neck pain.

Fig. 15.276 Schema of various disk herniation types: A normaldisk, B disk protrusion with the asymmetric fibrous ring protrudingoutside ventral vertebral body and accompanied by degenerativechanges of the disk’s tissue, C disk prolapse due to the fibrous ringthinning (without disruption), nucleus pulposus protrudes outsidethe posterior border of vertebral body, D disk prolapse (or diskherniation), protrusion of nucleus pulposus outside the fibrous ringresults from its disruption, E disk herniation and disk sequestration;free disk fragment

Fig. 15.277a,b Disk herniation at L4–L5.T2-weighted imaging images in axial (a)and sagittal (b) projections reveal theposterior disk herniation with moderatecompression of spinal canal lumen

Fig. 15.278 Disk herniation at L4–L5. Sagittal MRI in T2 modeshows a large diffuse posterior disk herniation with pronouncedcompression of spinal canal

Fig. 15.279a,b Disk herniation at C3–C4.Sagittal T1-weighted imaging (a) and T2*-weighted imaging (b) demonstrate a largeposterior disk herniation with spinal cordcompression. The degenerative changes ofC4–C7 intervertebral disks are observedAlso

Fig. 15.280a,b Disk herniation at T6–T7.T1-weighted imaging (a) and T2-weightedimaging (b) in sagittal projection showthe posterior disk herniation with markedspinal cord compression

Fig. 15.281 Disk herniation at L5–S1. Sagittal MR images in T2

mode reveal the posterior disk herniation with fibrous rim rupture(also dura mater probably) and free disk fragment formation

Fig. 15.282a,b Disk herniation (sequestered)at L5–S1. T1-weighted imagingimages in sagittal and axial projectionsdemonstrate a large posterior lateral diskherniation with sequestered fragmentlocated into anterior epidural space at L5body level

Fig. 15.283a–c Disk herniation at L5–S1 (sequestered). Sagittal and axial images show a large disk herniation with sequestered fragments(a–c)

Fig. 15.284a,b Disk herniation at L4–L5.Sagittal MR images in T2 (a) and T1 (b)modes demonstrate a large disk herniationwith displacement of disk cephalad tissuefrom disk space. There are degenerativechanges into L4, L5 vertebral bodies on T1-weighted imaging

Fig. 1.Schematic drawing: lateral view ofspine with disk, showing the nucleus pulposus(x), annulus fibrosus (arrowhead)and cartilaginous endplates (arrow)

Fig. 3.Schematic drawing: compression anddecompression of the disk with exchangeof metabolic products during motion

Fig. 5.Macromorphological sagittal cut of alumbar spine specimen: calcification withinthe annulus and dorsal longitudinal ligament(chondrocalcinosis); minor dorsalHerniation

Fig. 6.Macromorphological sagittal cut of alumbar spine specimen: herniation of disktissue into the neighboring bone (Schmorl’snodes). The herniation is surrounded bysclerotic bone

Fig. 19. A Axial CT of the lumbar spine: right lateral disk prolapsewith obliteration of the epidural fat, but no compression of the duralsac. B Lateral MRI of the lumbar spine (spin density image):protrusion of the disk dorsally L3/L4 with preservation of the longitudinalligament. Compression of the dural sac. Disk-space narrowingand minor reactive fatty marrow conversion

Fig. 20.Lateral MRI of the lumbar spine (spin density): low-densitydisk sequester at the height of the vertebral body L1

Fig. 24A,B.Lateral T1-weighted MRI of the lumbar spine. A Lateral:dorsal disk herniation at L3/L4 with localized fatty marrow conversion.Severe disk space narrowing with fatty marrow conversionat L5/S1. B Axial: left-sided low-intensity mass in the foramenrepresenting a disk extrusion

Fig. 25. A Lateral T1-weighted MRI of the cervical spine: low-intensity disk extrusion at C4/C5 with impression of the dural sac (arrow).

B Lateral T2-weighted MRI of the cervical spine: the disk material is hyperintense (arrow)

DAFTAR PUSTAKA

1. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Jakarta: Perdossi

2. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenal-

nyeri-pinggang-hnp/ [diakses 7 November 2009]

3. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP).

http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposushnp/

[diakses 5 November 2009]

4. Kornienko VN dan Pronin IN. Diagnostic Neuroradiology. Springer, Jerman.

2009. 1271-76.

5. Lisle DA. Imaging For Student. Arnold, London. 2001. 218-19.

6. Gourtsoyiannis NC dan Ros PR. Radiologic-Pathologic Correlations From

Head to Toe. Springer. Jerman. 2005. 703-14

7. Rasar S. Radiologi Diagnostik. FK UI, Jakarta. 2005. 337-9.

8. Dawson EG dan Howard S. Herniated Disc: Definition, Progression, and

Diagnosis.

9. http://www.spineuniverse.com/conditions/herniated-disc/herniated-discs-

definition-progression-diagnosis. diakses 19 September 2011.

10. Laser Spine Institute. HNP.

http://www.laserspineinstitute.com/back_problems/hnp/ . diakses 19

September 2011.

11. Mehta A dan Beall DP. Radiology The Oral Boards Primer. Humana Press,

New Jersey. 2006. 398.