BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang menular melalui udara yang

disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis dan merupakan penyebab utama

morbiditas dan mortalitas, terutama di negara-negara berkembang. 1 Diperkirakan 14

juta orang di seluruh dunia terinfeksi TB, yang merupakan penyakit kemiskinan yang

mempengaruhi orang dewasa muda terutama pada usia produktif. Pada tahun 2009

terdapat 9,4 juta kasus TB baru dan 1,7 juta kematian, termasuk 380.000 kematian

akibat TB di antara orang dengan HIV. Data terbaru yang dirilis oleh Organisasi

Kesehatan Dunia (WHO) pada bulan November 2010 menunjukkan bahwa jumlah

kasus baru terus turun secara global di lima dari enam wilayah WHO kecuali di Asia

Tenggara, di mana kejadian tetap stabil.2

Gambar 1.1 Insidens TB secara global3

1

TB merupakan penyakit menular yang paling penting di seluruh dunia.

Meskipun prevalensi di negara-negara industri mengalami penurunan, namun TB

masih belum bisa diberantas. Menurut analisis sebelumnya, sekitar 10% dari

manifestasi ekstrapulmoner dari TB mengacu pada sendi dan tulang, terutama untuk

tulang belakang dan sendi panggul. Dengan demikian, TB dianggap penyakit yang

berpengaruh dalam menentukan diagnosis pasti keluhan pada sendi dan tulang.

Diagnosis dini bisa sulit karena gejala klinis primer dan temuan radiologis pada tahap

awal seringkali tidak spesifik.4

Diagnosis yang cepat dari TB sangat penting untuk tindakan pengendalian

infeksi kesehatan masyarakat komunitas serta untuk memastikan terapi yang tepat

untuk pasien yang terinfeksi. Oleh karena itu, diagnosis pencitraan akan memberikan

terapi yang tepat untuk pasien yang terinfeksi sebelum diagnosis definitif oleh

bakteriologi tersebut1. Selain MRI dan CT scan, diagnosis dapat dikonfirmasi dengan

aspirasi sendi dan bakteriologis, yang sayangnya memberikan hasil negatif dalam

30% kasus, sehingga menyebabkan open biopsy harus dilakukan.4

1.2 Batasan Masalah

Pembahasan referat ini dibatasi pada anatomi, epidemiologi, etiologi dan

faktor resiko, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, pemeriksaan radiologis,

penatalaksanaan dan prognosis Coxitis Tuberkulosa.

1.3 Tujuan Penulisan

Penulisan referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pembaca

mengenai Coxitis Tuberkulosa dan juga sebagai salah satu syarat dalam menjalani

kepaniteraan klinik di bagian Radiologi RSUP Dr. M.Djamil Fakultas Kedokteran

Universitas Andalas Padang.

2

1.4 Metode Penulisan

Penulisan referat ini menggunakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada

berbagai literatur.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi5

Pelvis (dalam bahasa Latin pelvis diterjemahkan sebagai basin) adalah bagian

terbawah dari abdomen dan rangkanya disebut bagian tulang dari pelvis atau rangka

pelvis. Rangka pelvis terdiri dari dua ossa coxae, os sacrum, dan os coccygis yang

dipersatukan oleh sejumlah jaringan ikat (ligamenta). Dinding pelvis diisi oleh

sejumlah otot dan bangunan lain sehingga bentuk pelvis pada manusia hidup sangat

berbeda dari rangka pelvis.

Gambar 2.1 Anatomi Pelvis

Keterangan: (1) sacrum, (2) ilium, (3) ischium, (4) pubis, (5) simfisis pubis, (6)

acetabulum, (7) foramen obturator, (8) coccyx, (red dotted line) linea terminali

Tulang coxae terletak di sebelah depan dan samping dari pelvis. Os coxae

terdiri dari 3 buah tulang penyusun, yaitu tulang ilium, tulang ischium, dan tulang

pubis.

a. Tulang Ilium

4

Tulang ilium merupakan tulang terbesar dari panggul dan membentuk

bagian atas dan belakang panggul. Memiliki permukaan anterior berbentuk

konkaf yang disebut fossa iliaka. Bagian atasnya disebut krista iliaka. Ujung-

ujung disebut spina iliaka anterior superior dan spina iliaka posterior superior.

Terdapat tonjolan memanjang di bagian dalam tulang ilium yang membagi

pelvis mayor dan pelvis minor disebut dengan linea innominata (linea

terminalis).

b. Tulang Ischium

Tulang ischium terdapat disebelah bawah tulang ilium. Merupakan tulang

yang tebal dengan tiga tepi di belakang foramen obturator. Tulang ischium

merupakan bagian terendah dari tulang coxae. Memiliki tonjolan di bawah

tulang duduk yang sangat tebal disebut tuber ischii yang berfungsi penyangga

tubuh sewaktu duduk.

c. Tulang Pubis

Tulang pubis terdapat di sebelah bawah dan depan tulang ilium.

Dengan tulang duduk dibatasi oleh foramen obturatum. Terdiri atas korpus

(mengembang ke bagian anterior). Tulang pubis terdiri dari ramus superior

(meluas dari korpus ke asetabulum) dan ramus inferior (meluas ke belakang

dengan ramus ischium). Ramus superior tulang pubis berhubungan dengan

dengan tulang ilium, sedangkan ramus inferior kanan dan kiri

membentuk arkus pubis. Ramus inferior berhubungan dengan tulang ischium.

1. Lateral part of the sacrum

5

2. Gas in colon3. Ilium

4. Sacroiliac joint5. Ischial spine

6. Superior ramus of pubis7. Inferior ramus of pubis

8. Ischial tuberosity9. Obturator foramen

10. Intertrochanteric crest11. Pubic symphysis

12. Pubic tubercle13. Lesser trochanter

14. Neck of femur15. Greater trochanter

16. Head of femur17. Acetabular fossa

18. Anterior inferior iliac spine19. Anterior superior iliac spine20. Posterior inferior iliac spine

21. Posterior superior iliac spine22. Iliac crest

Gambar 2.2 Pembagian pelvis menurut gambaran radiologis

Pembuluh darah dari pelvis berasal dari arteriae iliaca interna, sacralis media dan

rectalis superior.

a. Arteria rectalis superior merupakan cabang akhir dari a.mesentrica inferior,

berjalan ke bawah menyilang di depan a.iliaca communis kiri sampai setinggi

vertebra sacralis 3 terbagi dua pada masing-masing sisi dari rectum.

b. Arteria sacralis media, cabang yang kecil, berasal dari bagian dorsal aorta

abdominalis kurang lebih 1 cm di atas bifurcatio aortae, lalu berjalan ke

bawah ke os coccygis dan mungkin memberi cabang pada masing-masing sisi,

arteria lumbalis ima (arteria lumbalis ke 5).

c. Arteri iliaca communis yang berasal dari bifurcatio aortae bercabang 2 pada

apertura pelvis menjadi a.iliaca interna dan externa. Selanjutnya a.iliaca

interna berjalan ke bawah dari daerah sendi lumbosacralis menuju ke incisura

6

ischiadica major dan bercabang dua menjadi cabang anterior dan cabang

posterior.

Cabang anterior mempunyai cabang-cabang visceralis dan cabang

parietalis sebagai berikut :

1. Arteria umbilicalis setelah memberi cabang a.vesicalis superior,

lumennya menutup dan menjadi tali fibrosa ke masing-masing sisi dari

vesica urinaria dan selanjutnya menuju ke umbilicus sebagai

ligamentum umbilicale mediale sepanjang permukaan sebelah dalam

dari dinding abdomen. A.vesicalis superior berjalan ke bagian atas

kandung kemih

2. Arteria vesicalis inferior berjalan pada m.levator ani, menuju ke basis

vesica urinaria, bagian bawah ureter, dan pada pria juga ke vesicula

seminalis, ductus deferens, dan kelenjar prostat

3. Arteria ductus deferentis (bisa juga berasal dari a.vesicalis superior

atau inferior) hanya ada pada pria, dan memberi darah pada ductus

deferens, vesicula seminalis dan testis

4. Arteria rectalis media berjalan ke medial menuju ke rectum, dan

beranastomosis dengan arteriae rectalis superior dan inferior

5. Arteria vaginalis (pada wanita sebagai pengganti atau merupakan

cabang dari a.vesicalis inferior) menuju ke cervix dan vagina, fundus

vesicae urinariae dan rectum

6. Arteria uterina (pada wanita) berjalan ke medial menyilang di atas

ureter menuju ke batas antara cervix dan corpus uteri di atas fornix

lateralis vagina, juga memberi darah pada ligamentum teres uteri.

Selanjutnya berjalan ke atas di dalam lapisan ligamentum latum uteri

sepanjang pinggir lateral uterus sampai pada bagian medialis tuba

uterina

7. Arteria obturatoria berjalan mengelilingi dinding lateralis pelvis di

bawah peritoneum, keluar meninggalkan pelvis melalui

foramen/canalis obturatorius bersama dengan nervus obturatorius;

7

disilang di sebelah medial oleh ureter dan pada pria juga oleh ductus

deferens

8. Arteria pudenda interna, menyilang plexus ischiadicus dan keluar

meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus di bawah m.

piriformis; selanjutnya melengkung di belakang spina ischiadica dan

masuk ke perineum melalui foramen ischiadicum minus

9. Arteria glutea inferior meninggalkan pelvis melalui foramen

ischiadicum majus di bawah m. piriformis masuk ke regio glutealis

6 pembuluh darah yang disebutkan pertama merupakan cabang-cabang

visceralis dan 3 pembuluh darah terakhir merupakan cabang-cabang

parietalis.

Cabang posterior, mempunyai 3 cabang yaitu :

1. Arteria iliolumbalis, berjalan ke atas fossa iliaca dan bercabang 2

menjadi ramus iliacus yang memberi darah pada m. iliacus dan os

ilium, dan ramus lumbalis yang menuju ke belakang m. psoas major

untuk berakhir pada m. quadratus lumborum

2. Arteria sacralis lateralis, berjalan ke medialis dan memberi cabang-

cabang spinales melalui foramina sacralia anteriores

3. Arteria glutea superior yang besar berjalan ke belakang meninggalkan

pelvis melalui foramen ischiadicum majus di atas m. piriformis masuk

ke regio glutealis

Persarafan dari pelvis

Plexus sacralis terletak pada bagian belakang dinding pelvis di depan m.

piriformis dan dibentuk oleh rami anterior dan nervi lumbal 4 dan 5, serta nervi sacral

1, 2, 3, dan 4. Kontribusi dari nn.lumbal 4 dan 5 melalui tuncus lumbosacralis yang

berjalan ke bawah rongga pelvis bersatu dengan nervi sacral. Cabang-cabang dari

plexus sacralis adalah

1. Kelompok cabang yang menuju ke extermitas inferior, meninggalkan pelvis

melalui foramen ischiadicum majus, terdiri dari nervus ischiadicus, nervi glutea

8

superior dan inferior dan nervi yang mempersarafi otot-otot m.quadratus femoris

dan m.obturator internus, serta n.cutaneus femoris posterior

2. Cabang-cabang yang menuju ke otot-otot pelvis, viscera pelvis dan perineum,

terdiri dari n.pudendus, nervus untuk m.piriformis, dan nervi splanchnisi pelvici.

Nn.splanchnisi pelvici ikut membentuk bagian sacralis dari sistem parasimatis,

berasal dari segmen sacral 2, 3, dan 4 dan mempersarafi alat-alat viscera pelvis.

3. N.cutaneus perforantes ke kulit bagian medial dari bokong

2.2 Definisi

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh

kuman Mycobacterium tuberculosi). Sebagian besar kuman TB menyerang paru,

tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.6

Coxitis TB adalah peradangan tuberkulosis pada sendi panggul yang

mengarah ke destruksi permukaan artikular dan disertai dengan fleksi-adduksi

kontraktur yang menimbulkan nyeri. Coxitis TB biasanya berkembang pada anak usia

5-10 ketika mereka berada dalam kondisi yang lemah (karena infeksi, kondisi hidup

yang kurang baik) setelah masuknya agen penyebab tuberkulosis dari fokus utama

(biasanya dari paru-paru).7

Coxitis TB menyajikan masalah klinis yang signifikan, meskipun tidak

diragukan lagi telah menjadi jarang daripada sebelumnya. Jika penyakit ini

berkembang di pinggul dapat menyebabkan kerusakan progresif pada sendi jika tidak

diobati pada tahap awal, dan bahkan dapat berlanjut ke dislokasi patologis. Nyeri,

sulit digerakkan, dan perkembangan deformitas yang progresif yang menyebabkan

hilangnya fungsi dari pinggul yang terkena. Pinggul subluksasi atau dislokasi setelah

infeksi sulit untuk kembali stabil, mudah digerakkan, sama dan sebangun, dan

konsentris sendi. Umumnya, pinggul tersebut dengan maju lesi luksasi lanjut dan /

atau akhirnya mengakibatkan osteoarthritis atau ankilosis bahkan setelah

penyembuhan penyakit.8

9

2.3 Epidemiologi

Meskipun prevalensinya terus berkurang, TB masih merupakan penyakit

menular yang paling penting di seluruh dunia. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)

memperkirakan morbiditas dari 1,7 miliar orang pada tahun 1990, sekitar lebih dari 3

juta orangnya akibat penyakit ini setiap tahunnya. Analisis 26.302 kasus TB dari

survei nasional Jerman selama periode 1996-2000 menunjukkan proporsi mentah

pasien TB dengan manifestasi ekstrapulmoner dari 21,6 %, yang paling mungkin di

antara perempuan, anak-anak usia di bawah 15 tahun dan imigran dari Asia dan

Afrika. Dalam kasus Coxitis TB, infeksi paru sebelumnya menyebabkan pengaruh

pada sendi akibat penyebaran hematogen.4

Dari tahun 1993 sampai 2006, sementara jumlah pasti kasus TB menurun di

Amerika Serikat, persentase relatif TB paru meningkat dari 15,7% menjadi 21%.

Sekitar 10-30% pasien akan menunjukkan manifestasi penyakit paru, dan persentase

yang lebih kecil dari kasus-kasus tersebut akan melibatkan sistem muskuloskeletal.9

Coxitis TB merupakan sekitar 15% dari semua kasus TB osteoartikular dan

yang paling sering melibatkan tulang setelah TB pada tulang belakang. Jika TB

osteoartikular didiagnosa dan diobati pada tahap awal, sekitar 90-95% pasien

mencapai kesembuhan hampir mendekati fungsi normal.10

2.4 Etiologi dan Faktor Resiko

M. tuberculosis sebagai penyebab dari Coxitis TB adalah suatu jenis kuman

yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 um dan tebal 0,3-0,6 um yang

mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. M. tuberculosis

memiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian peptidoglikan dan

arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan ia juga lebih

tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat hidup dalam udara kering

maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es) dimana

10

kuman dalam keadaan dormant. Dari sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan

menjadikan penyakit TB menjadi aktif lagi.6

M. tuberculosis adalah bakteri yang aerobik, non motil, non spora yang

berbentuk batang, yang sangat tahan terhadap udara kering, asam, dan juga alkohol.

Bakteri ini ditularkan dari orang ke orang melalui droplet nuklei yang mengandung

organisme dan menyebar terutama melalui batuk. Seseorang dengan TB aktif tetapi

tidak diobati dapat menginfeksi sekitar 10-15 orang lainnya per tahun. Kemungkinan

penularan dari satu orang ke orang lainnya tergantung pada jumlah droplet infeksius

yang dikeluarkan oleh pembawa kuman TB, durasi paparan, dan virulensi dari

M.tuberkulosis. Risiko terbesar berkembangnya TB aktif adalah pada pasien dengan

imunitas seluler yang telah berubah, termasuk usia ekstrem, kekurangan gizi, kanker,

terapi imunosupresif, infeksi HIV, stadium akhir penyakit ginjal, dan diabetes.1

Penegakan diagnosis TB, khususnya di sebagian kecil pasien dengan penyakit

paru, sulit dan sering tertunda. Penyakit ini paling umum terjadi di daerah perkotaan,

pada individu dari status sosial ekonomi rendah, dan pada orang dewasa(terutama

yang lebih tua dari 65 tahun). Peningkatan risiko TB juga dapat dikaitkan dengan

status sosial ekonomi rendah (hidup berkerumun, status pendidikan yang rendah,

kemiskinan, sarana publik, dan pengangguran), orang yang terinfeksi HIV,

tunawisma, pengguna narkoba suntik, dan tahanan di lembaga pemasyarakatan.9

2.5 Patofisiologi

Infeksi TB dimulai ketika mikobakteri mencapai alveoli paru, di mana mereka

menyerang dan mereplikasi diri dalam makrofag alveolar. Mikobakteri yang terhirup

difagositosis oleh makrofag alveolar, yang berinteraksi dengan limfosit T, sehingga

terjadi diferensiasi dari makrofag menjadi histiosit epiteloid. Histiosit epiteloid dan

limfosit agregat membentuk sebuah kelompok kecil, menghasilkan granuloma.

Dalam granuloma, CD4 limfosit T (sel T efektor) mensekresi sitokin seperti

interferon-γ, yang mengaktifkan makrofag untuk menghancurkan bakteri yang

membuat mereka terinfeksi. CD8 limfosit T (sel T sitotoksik) juga dapat langsung

11

membunuh sel yang terinfeksi. Yang terpenting, bakteri tidak selalu dihilangkan dari

granuloma, tetapi dapat menjadi tidak aktif, sehingga menimbulkan infeksi laten.

Bentuk lain dari granuloma TB pada manusia adalah pengembangan dari nekrosis di

tengah tuberkel.1

Selama tahap awal infeksi, organisme umumnya menyebar melalui saluran

limfatik ke hilus regional dan kelenjar getah bening mediastinum dan melalui aliran

darah ke tempat yang lebih jauh dalam tubuh. Kombinasi fokus Ghon dan kelenjar

getah bening yang terkena dikenal sebagai kompleks Ranke.1 Pasien dengan Coxitis

TB biasanya telah mengalami infeksi paru terlebih dahulu yang dari sanalah basil

tuberkel mencapai daerah panggul dengan penyebaran secara hematogen.11

2.6 Manifestasi Klinis

Perjalanan klinis Coxitis TB berlangsung lambat dan kronik. Keluhan

biasanya ringan dan makin lama makin berat disertai perasaan lelah pada sore dan

malam hari, subfebris, dan penurunan berat badan. Keluhan yang lebih berat seperti

panas tinggi, malaise, keringat malam, anoreksia biasanya bersamaan dengan TB

miliar.12

Gejala-gejala dari Coxitis TB tergantung dari derajat patologis yang terjadi.

Pada tingkat awal, gejala sangat minimal, mungkin hanya ditemukan nyeri dan

pembengkakan sendi panggul serta penderita sedikit pincang. Pada tingkat

selanjutnya pembengkakan dan nyeri bertambah berat dan terdapat deformitas sendi.

Pada stadium ini, pincang merupakan kelainan yang sering ditemukan dan dapat pula

ditemukan atrofi otot. Dalam keadaan yang lanjut dan berat, pasien sukar

menggerakkan dan mengangkat tungkai pada sendi panggul yang terkena, disertai

rasa sakit yang sangat menggangu disekitar paha dan daerah pinggul tersebut.13

Coxitis TB sering ditemukan pada anak-anak umur 2-5 tahun remaja. Gerakan

sendi panggul menjadi sangat terbatas dan pada tingkat lanjut terjadi ankilosis atau

deformitas yang menetap pada panggul yang pada pemeriksaan menurut Thomas

hasilnya positif dan mungkin ditemukan abses dingin atau fistel di daerah panggul.13

12

Tabel 2.1Klasifikasi Coxitis TB menurut gejala klinisnya8

2.7 Diagnosis

Perkembangannya Coxitis TB biasanya unilateral, dan biasanya progresif.

Osteoporosis sekunder juxta-artikular sangat umum terjadi pada pasien dengan

Cositis TB. Artritis ditandai dengan perluasan membran sinovial dan penyerapan

berulang tulang rawan. Erosi tulang terjadi hanya sepanjang tepi tulang. Lesi osseus

(misalnya nekrosis) terutama menyebabkan penyerapan tulang subkondral yang

akhirnya dapat mengarah pada pengembangan dari patah tulang di kepala sendi

panggul.14

Diagnosis definitif Coxitis TB hanya dapat dilakukan dengan mengkultur

organisme M.tuberculosis dari spesimen yang diambil dari pasien. Namun, TB dapat

menjadi penyakit yang sulit untuk didiagnosa, terutama karena kesulitan dalam

kultur, organisme ini tumbuh lambat di laboratorium. Sebuah evaluasi lengkap untuk

TB harus menyertakan riwayat medis, radiografi, pemeriksaan fisik, dan

mikrobiologis. Ini juga termasuk tes tuberkulin dan tes serologi.1

13

Gambar 2.3 Tipe Coxitis TB berdasarkan tampilan radiologis.8

14

Gambar 2.4 Klasifikasi Coxitis TB berdasarkan stabilitas sendi,

morfologi sefalokotiloid, dan anatomi yang berhubungan8

Tampilan radiografi Coxitis TB:17

1. Gambaran normal : tahap sinovitis

2. Tipe perthe’s : terlihat sklerotik kepala femur

3. Tipe dislokasi : terlihat sublukasi atau dislokasi kepala femur terutama karena

kelemahan kapsul dan hipertrofi sinovial daripada akumulasi nanah seperti

pada arthritis piogenik

15

Gambar 2.5 Subluksasi pinggul kanan dengan lesi permeative di leher

femur.22

4. Tipe acetabulum melayang

Gambar 2.6 Gambaran radiografi acetabulum melayang.22

5. Tipe protrusio acetabulum

6. Tipe mortar dan pestle

16

Gambar 2.7 Gambaran radiografi mortar and pestle.22

7. Tipe atropik : kepala femur tidak teratur dengan penyempitan ruang sendi.

Tampilan ini sering pada dewasa dan berkembang menjadi ankilosis fibrosa.

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:

1. Pemeriksaan Laboratorium

Peningkatan laju endap darah (LED) dan mungkin disertai

leukositosis, tetapi hal ini tidak dapat digunakan untuk uji tapis.

Uji Mantoux positif

Pada pewarnaan Tahan Asam dan pemeriksaan biakan kuman

mungkin ditemukan mikobakterium

Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional.

Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel

Peningkatan CRP (C-Reaktif Protein)

17

Pemeriksaan serologi didasarkan pada deteksi antibodi spesifik dalam

sirkulasi.

Pemeriksaan dengan ELISA (Enzyme-Linked Immunoadsorbent

Assay) dilaporkan memiliki sensitivitas 60-80 % , tetapi pemeriksaan

ini menghasilkan negatif palsu pada pasien dengan alergi.Pada

populasi dengan endemis tuberkulosis,titer antibodi cenderung tinggi

sehingga sulit mendeteksi kasus tuberkulosis aktif.

Identifikasi dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) masih terus

dikembangkan. Prosedur tersebut meliputi denaturasi DNA kuman

tuberkulosis melekatkan nucleotida tertentu pada fragmen DNA,

amplifikasi menggunakan DNA polymerase sampai terbentuk rantai

DNA utuh yang dapat diidentifikasi dengan gel. Pada pemeriksaan

mikroskopik dengan pulasan Ziehl Nielsen membutuhkan 10 basil

permililiter spesimen, sedangkan kultur membutuhkan 10 basil

permililiter spesimen. Kesulitan lain dalam menerapkan pemeriksaan

bakteriologik adalah lamanya waktu yang diperlukan. Hasil biakan

diperoleh setelah 4-6 minggu dan hasil resistensi baru diperoleh 2-4

minggu sesudahnya.Saat ini mulai dipergunakan system BATEC

(Becton Dickinson Diagnostic Instrument System). Dengan system ini

identifikasi dapat dilakukan dalam 7-10 hari.Kendala yang sering

timbul adalah kontaminasi oleh kuman lain, masih tingginya harga alat

dan juga karena system ini memakai zat radioaktif maka harus

dipikirkan bagaimana membuang sisa-sisa radioaktifnya.

2. Bakteriologis

Kultur kuman tuberkulosis merupakan baku emas dalam diagnosis.

Tantangan yang dihadapi saat ini adalah bagaimana mengonfirmasi diagnosis

klinis dan radiologis secara mikrobakteriologis. Masalah terletak pada

bagaimana mendapatkan spesimen dengan jumlah basil yang adekuat.

Pemeriksaan mikroskopis dengan pulasan Ziehl-Nielsen membutuhkan 104

18

basil per mililiter spesimen, sedangkan kultur membutuhkan 103 basil per

mililiter spesimen.

Kesulitan lain dalam menerapakan pemeriksaan bakteriologis adalah

lamanya waktu yang diperlukan. Hasil biakan diperoleh setelah 4-6 minggu

dan hasil resistensi baru diperoleh 2-4 minggu sesudahnya. Saat ini mulai

dipergunakan sistem BACTEC (Becton Dickinson Diagnostic Intrument

System). Dengan sistem ini identifikasi dapat dilakukan dalam 7-10 hari.

Kendala yang sering timbul adalah kontaminasi oleh kuman lain, masih

tingginya harga alat dan juga karena sistem ini memakai zat radioaktif. Untuk

itu dipikirkan bagaimana membuang sisa-sisa radioaktifnya.

Pada negara di mana terdapat prevalensi tuberkulosis yang tinggi atau

tidak terdapat sarana medis yang mencukupi, penderita dengan gambaran

klinis dan radiologis yang sugestif spondilitis tuberkulosis tidak perlu

dilakukan biopsi untuk memastikan diagnosis dan memulai pengobatan.

3. Histopatologis

Infeksi tuberkulosis pada jaringan akan menginduksi reaksi radang

granulomatosis dan nekrosis yang cukup karakteristik sehingga dapat

membantu penegakan diagnosis. Ditemukannya tuberkel yang dibentuk oleh

sel epiteloid, giant cell dan limfosit disertai nekrosis pengkejuan di sentral

memberikan nilai diagnostik paling tinggi dibandingkan temuan

histopatologis lainnnya. Gambaran histopatologis berupa tuberkel saja harus

dihubungkan dengan penemuan klinis dan radiologis.

2.9 Pemeriksaan Radiologis

Diagnosis radiologis Coxitis TB dapat dilakukan jika ditemukan:15

Efusi sendi

Efusi sendi dengan edema jaringan lunak dapat menjadi salah satu dari

tanda-tanda awal Coxitis TB. Efusi sendi mungkin muncul ketika sendi

telah dinyatakan normal atau hampir normal dalam penampakannya.

19

Osteopenia

Osteopenia periarticular adalah manifestasi umum dari Coxitis TB,

dan mungkin lebih umum pada sendi yang menahan beban dari

ekstremitas bawah daripada di ekstremitas atas. Deteksi osteopenia

dengan radiografi polos adalah subyektif.

Penyempitan ruang sendi

Coxitis TB khas menghancurkan tulang rawan artikular, sehingga

mempersempit sendi lebih lambat dari yang dapat dilakukan infeksi

piogenik. Namun tetap dapat menghilangkan ruang sendi semaksimal

infeksi lainnya tergantung pada di tahap mana penyakit ini didiagnosis,

ruang sendi yang dapat melebar dengan efusi, normal, atau menyempit.

Gambar 2.5 Foto AP Coxitis TB dengan osteopenia periarticular dan

penyempitan ruang sendi moderat.15

Ketidakteraturan korteks

20

Tuberkulosis menyerang korteks artikular dan subkortikal tulang

cancellous dalam beberapa mode yang berbeda. Erosi dapat terbentuk

pada daerah tulang yang berdekatan dengan tepi tulang rawan artikular.

Erosi ini kurang umum pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa

dan remaja. Dalam lutut, erosi marginal dapat memperlebar kedudukan

interkondilaris. Selain itu, daerah kecil resorpsi dapat terjadi di sepanjang

permukaan kortikal subchondral, membuat ketidakteraturan, dan tampilan

berbintik-bintik (pitted appearance). Phemister dan Hatcher menemukan

erosi tulang subchondral terjadi dalam kasus-kasus di mana tulang rawan

kendur namun sebagian besar masih utuh.

Lesi litik

Lesi bulat atau oval dengan margin yang sulit didefinisikan dalam

tulang berdekatan dengan sendi yang terkena adalah umum ditemukan

dalam TB ekstremitas, khususnya pada anak-anak. Beberapa lesi

ditemukan tanpa sklerosis, yang lainnya memiliki sejumlah kecil sklerosis

atau berkembang selama pengobatan. Acetabulum adalah bagian yang

paling umum terkena. Lesi tersebut berlokasi pada epifisis dan metafisis

dan dapat menjadi lesi di antara kedua fisis.

21

Gambar 2.6 Foto lateral pinggul menunjukkan area kecil lusens di

acetabulum (panah). Ada minimal sclerosis yang berdekatan. Batas

superior dari lesi litik agak tidak jelas. Ruang sendi sedikit

menyempit, dan ada osteopenia periarticular ringan.15

Susunan periosteal tulang baru

Dibandingkan dengan temuan yang dibahas sebelumnya, reaksi

periosteal merupakan manifestasi relatif jarang pada TB tulang. Jika ada,

maka bentuknya kemerahan (florid)

Pematangan epifisis lanjut atau overgrowth

Pematangan epifisis lanjut atau pertumbuhan berlebih adalah karena

hiperemia dan dapat menyebabkan penggabungan fisis prematur dan,

karena itu menimbulkan pemendekan ekstremitas. Evaluasi pematangan

epifisis sulit dilakukan karena radiografi ekstremitas kontralateral

biasanya tidak tersedia untuk perbandingan, karena itu, perubahan tersebut

mungkin telah terjadi tanpa diketahui.

Tamara Miner

22

a. Foto Rontgen

Pada tingkat awal perjalanan penyakit, foto rontgen menunjukkan

rarefraksi dan mungkin penebalan jaringan lunak disekitar panggul dan pada

tingkat lanjut ditemukan penyempitan ruang sendi, destruksi kaput femoris

dan asetabulum, osteoporosis, osteolitik dan mungkin dislokasi panggul. 13

Gambar 2.7 X-ray dari panggul kanan menunjukkan sedikit

penyempitan ruang sendi dengan pengaruh pada acetabulum

dan kepala femoral.4

23

Gambar 2.8 Studi radiografi awal dengan lesi osteolitik di

daerah pusat dari acetabulum dan deformitas epifisis.11

Lesi mungkin timbul dalam acetabulum, sinovium, epifisis femoralis

atau metafisis. Kadang-kadang infeksi menyebar ke pinggul dari fokus pada

trokanter mayor atau iskium. Semua derajat kehilangan tulang kepala femoral

dan leher dapat ditemukan. Sebuah temuan yang sering adalah tampilan bird’s

beak dengan tonjolan intrapelvis.16

24

Gambar 2.9 Tampilan bird’s beak pada pinggul kiri terlihat karena

kehilangan tulang subchondral yang luas di kedua sisi sendi dengan

juxta-artikular osteopenia.17

b. CT Scan14

1. Plain scans

Penyempitan ruang sendi, erosi tulang marginal dan

subkondral dan tanda-tanda yang menyertai demineralisasi dapat

dideteksi sejak dini CT scan resolusi tinggi, terutama ketika panggul

lainnya yang digunakan untuk perbandingan. Peradangan yang

menyertai kapsul artikular menyebabkan pelebaran besar (lebih besar

dari 6 mm)

2. Scan dengan kontras

Media kontras dapat menunjukkan peradangan kemerahan

dengan meningkatkan membran sinovial yang, pada gilirannya, batas

jelas area efusi sendi. Infiltrasi di sekitar dan abses yang meluas bisa

lebih mudah dibedakan pada scan dengan kontras dari pada scan biasa.

25

Gambar 2.9 CT scan menunjukkan kerusakan tulang dan

fraktur patologis dari leher femoralis dan abses dingin

dalam rongga sendi. 10

Gambar 2.10 CT scan dengan lesi hipodens dengan

tepi sklerotik yang terletak di bagian tengah dari

acetabulum.11

26

c. MRI

Tuberkulosis menyebabkan kerusakan yang signifikan pada kedua sisi

sendi sakroiliaka. Dalam beberapa kasus, lesi tuberkulosis pada sendi dapat

menyebar ke daerah inguinal dan glutealis dan menghasilkan rongga abses.

MRI panggul menunjukkan sakroilitis dan osteomyelitis dengan pembentukan

abses luas menyebar ke bagian perut di wilayah iliopsoas, dan dorsal ke

daerah gluteal.18

Gambaran MRI menunjukkan penyempitan pada ruang sendi di bagian

kranial dari acetabulum dengan peningkatan sklerosis subkondral serta

peningkatan sinovial dengan edema sumsum tulang di kepala femoral dan

acetabulum yang sesuai.4

Gambar 2.11 MRI menunjukkan arthritis aktif dengan kerusakan

progresif pada sendi pinggul kanan dan retensi cairan dalam

acetabulum kanan sebagai tanda osteomielitis TB (lihat panah hitam).4

27

Gambar 2.12 MRI menunjukkan cairan intraartikular dengan

osteoporosis dan edema dari kepala femoral dan acetabulum dan

lesi tulang rawan epifisis.11

Gambar 2.13 MRI melintang panggul pasien menunjukkan

pelebaran efusi dan sinovitis di pinggul kiri. Tidak ada

saluran sinus ke dalam panggul atau paha.19

28

d. Kedokteran Nuklir20

Dalam sebuah studi, skintigrafi Ga-67 memiliki sensitivitas hingga

78% dalam mengidentifikasi TB ekstraparu tetapi gagal untuk membantu

mendiagnosa kasus meningitis TB. Ketika diagnosis diferensial meliputi

infeksi tulang, skintigrafi tulang dengan teknesium-99m methylene

diphosphonate dapat membantu melokalisasi focus sepsis dan sama

sensitifnya dengan skintigrafi leukosit In-111. Skintigrafi Ga-67 memiliki

sensitivitas yang sama untuk mendeteksi lesi tulang tetapi juga mampu

membantu mengidentifikasi abses paraspinal dan ekstraskeletal lainnya.

Teknik pencitraan nuklir tidak membantu membedakan antara penyebab yang

berbeda dari sepsis, tetapi mereka membantu mengidentifikasi fokus.

Pencitraan lebih lanjut dari daerah tersebut, bersama dengan pengambilan

sampel jaringan tambahan, dapat dilakukan untuk membantu dalam diagnosis.

Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG PET)

memiliki beberapa keunggulan dibandingkan pemeriksaan gallium dan

indium: (a) dapat dilakukan segera, tanpa diperlukan penundaan antara injeksi

dan pemindaian; (b) umumnya menghasilkan dosis radiasi yang lebih rendah

karena waktu paruh FDG yang pendek; (c) hal ini menunjukkan serapan organ

yang sedikit normal, kecuali di otak dan jantung, dan (d) menyediakan

pengukuran kuantitatif fraksi absolut dosis yang disuntikkan yang mencapai

jaringan. Tuberkuloma biasanya menunjukkan serapan di FDG PET.

Peningkatan serapan juga terlihat dengan penyakit granulomatosa lain dan

infeksi seperti sarkoidosis, histoplasmosis, aspergillosis, dan

coccidioidomycosis. Oleh karena itu, dalam pengaturan lesi paru yang

diketahui, FGD PET tidak dapat digunakan untuk membedakan antara

penyebab neoplastik dan non neoplastik. Keterbatasan ini sangat relevan

dalam wilayah geografis di mana TB adalah endemik karena, pada kira-kira

2% dari kasus, keganasan dan tuberkuloma dapat hidup berdampingan.

Namun, satu studi menunjukkan bahwa menggunakan PET kolin karbon-11

dapat membantu membedakan antara kanker paru-paru dan TB. Nilai serapan

29

standar tinggi dalam massa ganas dan rendah tuberkuloma dengan PET kolin

karbon-11 tetapi tinggi di kedua lesi dengan FDG PET .

2.10 Penatalaksanaan

Tatalaksana standar untuk CoxitisTB adalah dengan menggunakan multi-

drugs kemoterapi anti tuberkulosis untuk 12 hingga 18 bulan dan di padukan dengan

pembedahan dan fisioterapi pada tulang yang terkena. Apabila terapi pembedahan

menjadi modalitas utama, anti-tuberkulosis sangat di butuhkan dalam pencegahan

reaktivasi tuberkulosis.21

Beberapa teknik pembedahan yang dapat di gunakan antara lain arthrotomi

dengan debridemant, arthodesis, dan girdlestone resection artrhoplasti atau yang

disebut juga dengan total arthoplasty. Pemberian obat anti-tuberkulosis sebaiknya di

berikan 2 minggu sebelum operasi dan di lanjutkan dengan pemberian 1 tahun setelah

operasi.4

Untuk post operative dapat di berikan obat rifampicin (10 mg/kg), isoniazid (5

mg/kg), pyrazinamid (20 mg/kg), dan etambutol (15 mg/kg) untuk 2 bulan awal dan

diikuti dengan pemberian rifampisin dan isoniazid pada 10 bulan berikutnya. Hal ini

dilakukan untuk mencegah terjadinya reaktivasi infeksi Mycobacterium tuberculosis.

Meskipun demikian sebuah penelitan menunjukkan masih terdapat kemungkinan

terjadinya rekativasi infeksi tuberkulosis mulai dari 14 % hingga 22 % dari semua

kasus yang di teliti. 19

30

Gambar 2.14 Rontgen post operasi total hip arthroplasti. 19

2.11Diagnosis Banding

Coxitis TB dapat didiagnosis bandingkan dengan:

Coxitis piogenik

Osteoathritis

Metastase tulang

2.12Prognosis

Diagnosis pada tahap awal dan kemoterapi yang efektif sangat penting untuk

menyembuhkan penyakit dan untuk menyelamatkan sendi. Kemoterapi anti

tuberkulosis dengan atau tanpa intervensi bedah telah terdokumentasi dengan baik

dalam literatur, tetapi kelainan anatomi sisa seperti fleksi abduksi atau adduksi,

subluksasi atau dislokasi, dan manajemen bagi mereka residual pada anak-anak

jarang didokumentasikan.8

31