Referat Radio Sukses

8/3/2019 Referat Radio Sukses

http://slidepdf.com/reader/full/referat-radio-sukses 1/28

MARET 2011 [GAMBARAN RADIOLOGIS TB-MDR ]

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis ( TB ) adalah penyakit menular granulomatosa kronik yang

disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis dan menjadi penyebab utama

morbiditas dan mortalitas terutama di negara-negara berkembang.1,2 Pada tahun 1992

World Health Organization (WHO) telah mencanangkan Tuberculosis sebagai

‘Global Emergency’ .Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman Tuberculosis

dan menurut regional WHO jumlah kasus terbesar TB terjadi di Asia Tenggara yaitu

33% dari seluruh kasus kasus TB di dunia namun bila dilihat dari jumlah penduduk

terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk.Di Indonesia,TB menduduki peringkat ke 3

dengan prevalensi tertinggi di dunia setelah India dan China.Kematian oleh karena

TB terutama terjadi di Negara yang berkembang.Di Indonesia,TB menduduki

peringkat ke-3 sebagai penyebab kematian.3

Pasien dengan TB paru aktif dapat tidak menimbulkan gejala (asimptomatik),

batuk kering ringan atau progresif, atau timbul dengan berbagai manifestasi klinis,

termasuk demam, kelelahan, penurunan berat badan, keringat malam, dan batuk

darah. Jika TB terdeteksi dini dan mendapat terapi Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

yang adekuat,pasien yang menderita dengan segera dapat tidak menulari kepada

orang lain dinyatakan sembuh. Namun, resistensi terhadap OAT atau Multidrug

Resistant Tuberculosis (TB-MDR) merupakan salah satu tantangan utama. 2

Multidrug Resistant Tuberculosis (TB-MDR) adalah M. tuberkulosis yang

resisten minimal terhadap Rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya. 4

Tuberkulosis Resistensi Ganda dapat berupa resistensi primer maupun resistensi

sekunder.Resistensi primer terjadi pada pasien yang belum pernah mendapat terapi

OAT atau pernah mendapatkan OAT kurang dari satu bulan.Resistensi sekunder

terjadi pada pasien yang sudah pernah menjalani pengobatan OAT paling sedikit satu

bulan.3,7

Tuberkulosis Resistensi Ganda (TB-MDR) pada dasarnya akibat dari

pengobatan pasien TB yang tidak adekuat dan penularan dari pasien TB MDR




tersebut. Pengobatan yang tidak adekuat biasanya akibat dari satu atau lebih kondisi

berikut ini antara lain regimen, dosis, dan cara pemakaian yang tidak

benar,ketidakteraturan dan ketidakpatuhan pasien untuk minum obat,terputusnya

ketersediaan OAT,kualitas obat yang rendah.5

Multidrug Resistant Tuberculosis (TB-MDR) merupakan masalah terbesar

terhadap pencegahan dan pemberantasan TB dunia.4Pada tahun 2008 WHO

memperkirakan prevalensi MDR global (kasus aktif yang diasumsi selama 2-3 tahun)

adalah 1.000.000 -1.500.000 kasus.Pola TB-MDR di Indonesia khususnya RS

Persahabatan periode Januari-Juni tahun 2007 adalah resistensi primer 5,14% dan

resistensi sekunder 37,69 %. Hal ini patut diwaspadai karena prevalensinya

cenderung menunjukan peningkatan.6

Multidrug Resistant Tuberculosis (TB-MDR) sering terjadi pada Rifampisin

dan INH merupakan 2 obat yang sangat penting pada pengobatan TB yang diterapkan

pada strategi Direct Therapy Short Course ( DOTS) yang diperkenalkan WHO pada

tahun 1993,terutama untuk mengurangi penularan TB yang biasanya terjadi pada

sputum BTA(+) sedangkan untuk mengurangi separuh prevalensi kematian akibat

TB pada tahun 2015,WHO sedang mengupayakan Strategi ‘Stop TB’dan

mendukung “Global Plan to Stop TB”.1,2,4,

Pasien TB-MDR tanpa diketahui dapat menularkan penyakitnya kepada orang

lain bahkan sebelum ia sakit sehingga diagnosis TB yang ditegakkan atas dasar

anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan

radiologis dan pemeriksaan bakteriologis. sangat penting di berbagai pusat kesehatan

masyarakat dalam mengontrol tindakan serta untuk memastikan terapi yang sesuai

untuk pasien yang terinfeksi.1,2,6 Sayangnya, basil tahan-asam ditemukan dalam

jumlah terbatas di sputum pasien dengan TB paru aktif.2Oleh karena itu, pemeriksaan

radiologis dapat pula berperan penting dalam mendeteksi lesi di paru,menilai luasnya

lesi dan aktivitas lesi,keterlibatan pleura serta berbagai komplikasi seperti jamur dan

bronkiektasis yang dapat berpengaruh dalam pemberian terapi yang tepat untuk

pasien yang terinfeksi sebelum ditegakkan diagnosis definitif dari hasil pemeriksaan

bakteriologis tersebut.1,2




BAB II

TB MDR (TB- RESISTENSI GANDA)

Epidemiologi3

Gambar 1. Perkiraan Distribusi global TB-MDR tahun 2006 : TB Kasus baru

Gambar 2. Perkiraan Distribusi global TB-MDR tahun 2006 :

Riwayat Pengobatan OAT




Laporan pertama tentang TB-MDR (Tuberkulosis Resistensi Ganda) datang

dari Amerika Serikat, khususnya pada pasien TB dan AIDS yang menimbulkan angka

kematian 70% –90% dalam waktu hanya 4 sampai 16 minggu.Pada tahun 2004

laporan WHO tentang TB menyatakan bahwa sampai 50 juta orang telah terinfeksi

oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap obat anti tuberkulosis. TB paru

kronik sering disebabkan oleh MDR. Pada tahun 2006 prevalensi MDR global

adalah 1.000.000 –1.500.000 kasus. Sebanyak 50% kasus MDR global ada di China

dan India, 7% berikutnya ada di Rusia dan diperkirakan 42% dari kasus MDR global

mempunyai riwayat pengobatan. Pada tahun 2006 WHO melaporkan total kasus TB-

MDR dari 175 negara sebanyak 4,8% pada kasus TB baru sebanyak 3,8 %

sedangkan pada kasus TB dengan riwayat pengobatan sebanyak 19,3% .

Tabel 1. Perkiraan insidens global dan proporsi MDR pada kasus TB, 2006

Definisi

TB-MDR ( TB Resistensi ganda) menunjukkan M.tuberculosis resisten

terhadap Rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya.

Secara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi menjadi :

Tahun 2006 Kasus TB Kasus MDR %

Kasus baru* 9.123.922 285.718 3,8

Kasus dgn riwayat

pengobatan*

1.052.145 203.230 19,3

Total ** 10.192.986 489.139 4,8




•Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat

pengobatan TB

•Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah

pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak

•Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya riwayat pengobatan

sebelumnya.

Gambar 3.Resistensi Primer OAT RS Persahabatan, Jakarta Jan-Jun 2007

(Jumlah Biakan Positif=486)

Gambar 4.Resistensi Sekunder OAT RS Persahabatan, Jakarta Jan-Jun 2007

(Jumlah Biakan Positif=260)




II.2.1. Morfologi dan Struktur Mycobacterium tuberculosis

Gambar 5.Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis (MTB) berbentuk batang lurus atau sedikit

melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 – 0,6

µ m dan panjang 1 – 4 µ m. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari

lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah

asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut

cord factor , dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam

mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 – C90) yang dihubungkan

dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh

jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut

adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel

yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam,

yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna

tersebut dengan larutan asam – alkohol.Komponen antigen ditemukan di dinding sel

dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen

M. tuberculosis dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat

ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa,




38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi dalam

mendiagnosis TB.

II.2.2. Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

Obat yang dipakai:

1.Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:

• INH

• Rifampisin

• Pirazinamid

• Streptomisin

• Etambutol

2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

• Kanamisin

• Amikasin

• Kuinolon

• Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam

klavulanat

• Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain :

o Kapreomisin

o Sikloserin

o PAS (dulu tersedia)

o Derivat rifampisin dan INH

o Thioamides (ethionamide dan prothionamide)




Kemasan

• Obat tunggal,

Obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, rifampisin, pirazinamid dan

etambutol.

• Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination – FDC)

Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet.

Dosis OAT

Tabel 3. Jenis dan dosis OAT

Obat Dosis

(Mg/Kg

BB/Hari)

Dosis yg

dianjurkan

Dosis

Maks

(mg)

Dosis (mg) / berat

badan (kg)

Harian

(mg/

kgBB /

hari)

Inter-

mitten

(mg/Kg /

BB/kali)

< 40 40-

60

>60

R 8-12 10 10 600 300 450 600

H 4-6 5 10 300 150 300 450

Z 20-30 25 35 750 1000 1500

E 15-20 15 30 750 1000 1500S 15-18 15 15 1000 Sesuai

BB

750 1000

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk

menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis).

Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti

utama WHO. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD)

dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasidosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998. Dosis obat tuberkulosis

kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada tabel 4.

Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain:

• Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal




• Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan

pengobatan yang tidak disengaja

• Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan

standar

• Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit

• Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan

penggunaan monoterapi

Tabel 4. Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetapFase intensif Fase lanjutan

2 bulan 4 bulan

BB Harian Harian 3x/minggu Haria 3x/minggu

(RHZE)

150/75/400/275

(RHZ)

150/75/400

(RHZ)

150/150/500

(RH)

150/75

(RH)

150/150

30-37

38-54

55-70

>71

2

3

4

5

2

3

4

5

2

3

4

5

2

3

4

5

2

3

4

5

Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang

telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam

batas dosis terapi dan non toksik.

Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek

samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti yang

mampu menanganinya.

MEKANISME KERJA OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Rifampisin

Rifampisin merupakan obat yang aktif terhadap MTB yang tumbuh dan juga aktif




terhadap Mtb dalam fase stasioner. Daya antibakterial rifampisin terjadi melalui

hambatan sintesa RNA, yaitu dengan jalan berikatan pada RNA polimerase kuman.

RNA polimerase ini merupakan oligomer yang tersusun dari empat ratai, yaitu 2

rantai alfa dan satu rantai beta dan satu rantai beta nascen. Tiap rantai disandi oleh leh

berbeda, dengan rantai beta disandi oleh ben rpobeta.

Isoniazid

INH adalah obat yang aktif terhadap MTB yang membelah dan tidak aktif terhadap

MTB dalam fase stasioner. INH juga tidak bekerja dalam suasana anaerob, INH

adalah “ prodrug “ yang masuk ke dalam kuman dengan cara pasif. Prodrug

selanjtnya akan diubah oleh katalase G Mtb menjadi bentuk aktif.Aktifasi

menghasilkan berbagai oksigen dan senyawa reaktif yang menyerang target di dalam

kuman, yaitu sintesa asam mikolat, metabolisme NAD dan mungkin juga merusak

DNA. Akbatnya kuman mudah lisis. Dalam 2 sintesa asam mikolat, diperlukan juga

enoyl ACP reductase, NADH dehydrogenase, dan alkyl hydroperoxidase. Secara

berurutan ensim-esnim terasbut disandi oleh berturutturut gen inhA,ndh dan ahpC.

Sementara katalase disandi oleh gen katG. Selain itu, diketahui pula bahwa aktifitas

gen katG diatur oleh regulatornya yaitu gen furA.

Mekanisme Resistensi OAT

Pada Mtb belum pernah dilaporkan adanya plasmid pembawa resistensi,

karena itu resistensi Mtb terhadap OAT tidak dipindahkan dari satu kuman ke kuman

lain. Dengan kata lain, terjadinya resistensi Mtb terhadap OAT terutama terjadi

karena mutasi genetik pada Mtb sendiri, dan mutasi ini terjadi secara alami, tidak

dibawah tekanan OAT. Penyebaran resistensi Mtb terjadi pasca amplifikasi kuman

resisten sebagai akibat inadequatnya obat disekitar kuman.

Rifampisin

Pada Mtb, resistensi terhadap rifampisin terjadi pada satu dari sepuluh sampai seratus




juta kuman. Resistensi pada > 95% Mtb terhadap rifampisin terjadi akibat mutasi

pada gen rpobeta. Mutasi masif pada gen rpobeta akan menyebabkan tingkat

resistensi tinggi dan resistensi silang terhadap semua anggota golongan rifampisin.

Umumnya mutasi terjadi selektif dan sebagian besar terjadi pada kodon 511,516,518

dan 522. Mutasi pada kodon tersebut akan menyebabkan resistensi silang pada

rifapentin, tetapi tidak pada rifabutin. Resistensi tingkat lebih rendah terjadi akibat

mutasi pada kodon L176F.

Isoniazid

Resistensi Mtb terhadap INH akibat hilangnya gen katG akan menyebabkan resistensi

tingkat tinggi, Fenomena ini jarang dan yang lebih sering terjadi adalah mutasi

noktah.Frequensi kuman resisten terhadap INH akibat dari mutasi gen katG bervariasi

antara 20-80%, tergantung asal Mtb. Diantara berbagai mutasi pada katG, mutasi

pada daerah S315T merupakan yang tersering, teramati pada kira-kira 50% isolat.

Mutasi pada S315T ini menyebabkan aktifitas katalase berkurang 50% dan karena itu

tingkat resistensi yang ditimbulkannya cukup tinggi. Telah diketahui pula bahwa

aktfitas gen katG diatur oleh gen lain,yaitu gen furA. Mutasi gen furA telah

ditemukan pada mycobacteria lain, tetapi belum ditemukan pada Mtb.Mutasi pada

gen inhA yang telah teridentifikasi adalah pada “promoter”nya dan pada gen

strukturalnya. Resistensi pada inhA terjadi pada 15-43% isolat yang resisten INH

danmenyebabkan tingkat resistensi rendah. Namun mutasi pada inhA ini beresiko

besar menyebabkan juga resisteni pada etambutol. Berbagai lokus mutasi inhA

penyebab resistensi terhadap INH telah diketahui, diantaranya adalah pada lokus

S94A,121T.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA TB-MDR

Kegagalan pada pengobatan poliresisten TB atau TB-MDR akan menyebabkan lebih

banyak OAT yang resisten terhadap kuman M. tuberculosis. Kegagalan ini bukan

hanya merugikan pasien tetapi juga meningkatkan penularan pada masyarakat.




TB resistensi obat anti TB (OAT) pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan

manusia, sebagai akibat dari pengobatan pasien TB yang tidak adekuat yang

menyebabkan terjadinya penularan dari pasien TB-MDR ke.orang lain / masyarakat.

Faktor penyebab resitensi OAT terhadap kuman M. tuberculosis antara lain :

1. FAKTOR MIKROBIOLOGIK

- Resisten yang natural

- Resisten yang didapat

- Ampli fier effect

- Virulensi kuman

- Tertular galur kuman -MDR

2. FAKTOR KLINIK

A. Penyelenggara kesehatan

a. Keterlambatan diagnosis

b. Pengobatan tidak mengikuti guideline

c. Penggunaan paduan OAT yang tidak adekuat yaitu karena jenis obatnya yang

kurang atau karena lingkungan tersebut telah terdapat resitensi yang tinggi terhadap

OAT yang digunakan misal rifampisin atau INH

d..Tidak ada guideline

e. Tidak ada / kurangnya pelatihan TB

f. Tidak ada pemantauan pengobatan

g. Fenomena addition syndrome yaitu suatu obat yang ditambahkan pada satu paduan

yang telah gagal. Bila kegagalan ini terjadi karena kuman tuberkulosis telah resisten

pada paduan yang pertama maka ”penambahan” 1 jenis obat tersebut akan menambah

panjang daftar obat yang resisten.

h. Organisasi program nasional TB yang kurang baik

B. Obat

a. Pengobatan TB jangka waktunya lama lebih dari 6 bulan sehingga membosankan

pasien

b. Obat toksik menyebabkan efek samping sehingga pengobatan komplit atau sampai




selesai gagal

c. Obat tidak dapat diserap dengan baik misal rifampisin diminum setelah makan,

atau ada diare

d. Kualitas obat kurang baik misal penggunaan obat kombinasi dosis tetap yang mana

bioavibiliti rifampisinnya berkurang

e. Regimen / dosis obat yang tidak tepat

f. Harga obat yang tidak terjangkau

g. Pengadaan obat terputus

C. Pasien

a. PMO Tidak ada / kurang baik

b. Kurangnya informasi atau penyuluhan

c. Kurang dana untuk obat, pemeriksaan penunjang dll

d. Efek samping obat

e. Sarana dan prasarana transportasi sulit / tidak ada

f. Masalah sosial

g. Gangguan penyerapan obat

3. FAKTOR PROGRAM

a. Tidak ada fasiliti untuk biakan dan uji kepekaan

b. Pasien dengan OAT yang resisten terhadap kuman tuberkulosis yang mendapat

pengobatan jangka pendek dengan monoterapi akan menyebabkan bertambah banyak

OAT yang resisten ( ’’The amplifier effect”). Hal ini menyebabkan seleksi mutasi

resisten karena penambahan obat yang tidak multipel dan tidak efektif

c. Tidak ada program DOTS-PLUS

d. Program DOTS belum berjalan dengan baik

e. Memerlukan biaya yang besar

4. FAKTOR AIDS–HIV LIMA CELAH PENYEBAB TERJADINYA TB-MDR

(“SPIGOTS” )

1. Pemberian terapi TB yang tidak adekuat akan menyebabkan mutants resisten. Hal

ini amat ditakuti karena dapat terjadi resisten terhadap OAT lini pertama




2. Masa infeksius yang terlalu panjang akibat keterlambatan diagnosis akan

menyebabkan penyebaran galur resitensi obat. .Penyebaran ini tidak hanya pada

pasien di rumah sakit tetapi juga pada petugas rumah sakit, asrama, penjara dan

keluarga pasien

3. Pasien dengan TB-MDR diterapi dengan OAT jangka pendek akan tidak sembuh

dan akan menyebarkan kuman. Pengobatan TB-MDR sulit diobati serta

memerlukan pengobatan jangka panjang dengan biaya mahal

4. Pasien dengan OAT yang resisten terhadap kuman tuberkulosis yang mendapat

pengobatan jangka pendek dengan monoterapi akan menyebabkan bertambah

banyak OAT yang resisten ( ’’The amplifier effect”). Hal ini menyebabkan seleksi

mutasi resisten karena penambahan obat yang tidak multipel dan tidak efektif

5. HIV akan mempercepat terjadinya terinfeksi TB mejadi sakit TB dan akan

memperpanjang periode infeksious

a. Kemungkinan terjadi TB-MDR lebih besar

b. Gangguan penyerapan

c. Kemungkinan terjadi efek samping lebih besar

5. FAKTOR KUMAN

Kuman M. tuberculosis super strains

· Sangat virulen

· Daya tahan hidup lebih tinggi

· Berhubungan dengan TB-MDR

II.3 Kategori TB-MDR

Terdapat empat jenis kategori resistensi terhadap obat TB :

· Mono-resistance: kekebalan terhadap salah satu OAT

· Poly-resistance: kekebalan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi

isoniazid dan rifampisin




· Multidrug-resistance (MDR) : kekebalan terhadap sekurang-kurangnya isoniazid

dan rifampicin

· Extensive drug-resistance (XDR ) : TB- MDR ditambah kekebalan terhadap salah

salah satu obat golongan fluorokuinolon, dan

sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini

kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin)

Klasifikasi Kasus TB

Sesuai dengan pedoman penanggulangan TB Nasional dibagi menjadi

o Kasus kronik

Pasien TB dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan

ulang(kategori 2). Hal ini ditunjang dengan rekam medis sebelumnya dan atau

riwayat penyakit dahulu.

o Kasus gagal pengobatan

Pasien TB yang hasil pemeriksaan dahaknya positif atau kembali positif pada bulan

kelima atau lebih selama pengobatan

o Kasus kambuh (relaps)

Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan TB dan telah

dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA

positif (dahak atau kultur)

o Kasus gagal

Pasien TB yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali positif atau

kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

II.4 Suspek TB-MDR

Pasien yang dicurigai kemungkinan TB-MDR adalah :

1. Kasus TB paru kronik




2. Pasien TB paru gagal pengobatan kategori 2

3. Pasien TB yang pernah diobati TB termasuk OAT lini kedua seperti kuinolon dan

kanamisin

4. Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1

5. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan

dengan kategori 1

6. TB paru kasus kambuh

7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1 dan atau

kategori 2

8. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR

konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal TB-MDR

Pasien yang memenuhi ‘kriteria suspek’ harus dirujuk secara ke laboratorium dengan

jaminan mutu eksternal yang ditunjuk untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan

obat.

II.5 Diagnosis TB MDR

o Diagnosis TB-MDR dipastikan berdasarkan uji kepekaan

o Semua suspek TB-MDR diperiksa dahaknya untuk selanjutnya dilakukan

pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaaan terdapat M.

tuberculosis yang rersisten minmal terhadap rifampisin dan INH maka dapat

ditegakkan diagnosis TB-MDR

Diagnosis dan pengobatan yang cepat dan tepat untuk TB-MDR didukung oleh

- pengenalan factor risiko untuk TB-MDR

- pengenalan kegagalan obat secara dini

- uji kepekaan obat

Pengenalan kegagalan pengobatan secara dini :

- Batuk tidak membaik yang seharusnya membaik dalam waktu 2 minggu pertama

setelah pengobatan

- Tanda kegagalan : sputum tidak konversi , batuk tidak berkurang , demam , berat

badan menurun atau tetap




Hasil uji kepekaan diperlukan :

- Untuk diagnosis resistensi

- Sebagai acuan pengobatan

Bila kecurigaan resistensi sangat kuat kirim sampel sputum ke laborstorium untuk uji

resitensi kemudian rujuk ke pakar.

STRATEGI DOTS

Pengobatan jangka pendek untuk TB-MDR tidak tepat .Merupakan suatu kenyataan

bahwa pengobatanTB apapun, tulang punggungnya adalah penetrapan strategi

DOTS.. Strategi DOTS diperlukan untuk mencegah resistensi dan pengobatan TB.

Pada penatalaksanaan TBMDR yang diterapkan adalah strategi DOTS- plus. “S”

diartikan strategi bukan Short –course therapy , “Plus” yang dimaksud adalah

menggunakan OAT lini kedua dan kontrol infeksi.

Pengobatan Tuberkulosis Resisten Ganda (MDR)

Klasifikasi OAT untuk MDR

Kriteria utama berdasarkan data biologi dibagi menjadi 3 kelompok OAT:

1. Obat dengan aktiviti bakterisid: aminoglikosid, tionamid dan

pirazinamid yang bekerja pada pH asam

2. Obat dengan aktiviti bakterisid rendah: fluorokuinolon

3. Obat dengan akiviti bakteriostatik, etambutol, cycloserin dan PAS

Fluorokuinolon

Fluorokuinolon (moksifloksasin, levofloksasin, ofloksasin dan siprofloksasin) dapat

digunakan untuk kuman TB yang resisten terhadap lini-1.

Resistensi silang

Pada pengobatan MDR TB harus dipertimbangkan resistensi silang dalam memilih

jenis OAT. Tidak efektif memberikan OAT dari golongan yang sama atau paduan

OAT yang berpotensi terjadi resistensi silang.




• Tionamid dan tiosetason

Etionamid adalah golongan tionamid yang dapat menginduksi terjadinya

resistensi silang dengan proteonamid karena satu golongan. Sering

ditemukan resistensi silang antara tionamid dengan tioasetason, galur yang

biasanya resisten dengan tiosetason biasanya masih sensitif terhadap

etionamid dan proteonamid. Galur yang resisten terhadap etionamid dan

proteonamid biasanya juga resisten juga terhadap tioasetason pada lebih

dari 70% kasus.

• Aminoglikosid

Galur yang resisten terhadap streptomisin biasanya sensitif terhadap

kanamisin dan amikasin. Galur yang resisten terhadap kanamisin dapat

menyebabkan resisten silang terhadap amikasin. Galur yang resisten

terhadap kanamisin dan amikasin juga menimbulkan resisten terhadap

streptomisin. Galur yang resisten terhadap streptomisin, kanamisin,

amikasin biasanya masih sensitif terhadap kapreomisin.

Kesimpulan:

- Resisten terhadap streptomisin gunakan kanamisin atau amikasin- Resisten terhadap kanamisin atau amikasin gunakan kapreomisin

• Fluorokuinolon

Ofloksasin dan siprofloksasin dapat menginduksi terjadinya resistensi silang

untuk semua fluorokuninolon. Itulah sebabnya penggunaan ofloksasin harus

hati-hati karena beberapa kuinolon yang lebih aktif (levofloksasin dan

moksifloksasin) dapat menggantikan ofloksasin di masa datang.




• Sikloserin dan terizidon

Terdapat resistensi silang antara dua macam obat ini. Tidak terdapat resistensi

silang dengan obat golongan lain.

• Hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi untuk

pasien MDR-TB. Pemberian pengobatan pada dasarnya “tailor made”,

bergantung dari hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 4 OAT masih

sensitif

• Obat lini 2 yang dapat digunakan yaitu golongan fluorokuinolon,

aminoglikosida, etionamid, sikloserin, klofazimin, amoksilin+ as.klavulanat

• Saat ini paduan yang dianjurkan ialah OAT yang masih sensitif minimal 2 –3

OAT lini 1 ditambah dengan obat lini 2, yaitu Siprofloksasin dengan dosis 1000

– 1500 mg atau ofloksasin 600 – 800 mg (obat dapat diberikan single dose atau

2 kali sehari)

• Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan

waktu yang lama yaitu minimal 18 bulan

• Hasil pengobatan terhadap TB resisten ganda ini kurang menggembirakan.

Pada pasien non-HIV, konversi hanya didapat pada sekitar 50% kasus,

sedangkan response rate didapat pada 65% kasus dan kesembuhan pada 56%

kasus.

• Pemberian obat antituberkulosis yang benar dan pengawasan yang baik,

merupakan salah satu kunci penting mencegah resisten ganda. Konsep Directly

Observed Treatment Short Course (DOTS) merupakan salah satu upaya penting

dalam menjamin keteraturan berobat.

• Prioriti yang dianjurkan bukan pengobatan MDR, tetapi pencegahan MDR-

TB




Tabel 6. Tingkatan OAT untuk pengobatan MDR-TB

Ting-

katanObat Dosis harian Aktiviti antibakteri

Rasio kadar

1 Aminoglikosid

a. Streptomisin

b. Kanamisin

atau amikasin

c. Kapreomisin

15 mg/kg Bakterisid

mengh

ambat

organi

sme

yang

multip

likasi

aktif

20-30

5-7.5

10-15

2 Thiomides

(Etionamid protionamid)

10-20 mg/kg Bakterisid 4-8

3 Pirazinamid 20-30 mg/kg Bakterisid pada pH

asam

7.5-10

4 Ofloksasin 7.5-15 mg/kg Bakterisid mingguan 2.5-5

5 Etambutol 15-20 mg/kg Bakteriostatik 2-3

6 Sikloserin 10-20 mg/kg Bakteriostatik 2-4

7 PAS asam 10-12 g Bakteriostatik 100

BAB III




PEMERIKSAAN RADIOLOGIS TB-MDR

Sampai saat ini,pemeriksaan radiologis yang paling sering digunakan dalam

mendiagnosis TB adalah foto toraks.Kelainan foto toraks biasanya baru terlihat

setelah 10 minggu terinfeksi oleh kuman TB.Bila secara klinis ada gejala TB

paru,hampr pasti ada kelainan pada foto toraks.Bila secara klinis ada gejala TB

paru,tetapi foto toraks tidak memperlihatkan kelainan,hal ini merupakan tanda kuat

bukan TB.Pada pemeriksaan rutin bisa ditemukan kelainan foto toraks sesuai dengan

TB,tanpa disertai gejala klinis yang sesuai TB.Lesi berukuran 2mm sudah dapat

dilihat dengan foto toraks walaupun secara klinis belum ada gejala.Dari bentuk

kelainan ang terdapat pada foto toraks bisa didapatkan kesan TB primer,post

primer,TB aktif atau tenang yang sensitive OAT.1

Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada

pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-

macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB

aktif :

• Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus

atas paru dan segmen superior lobus bawah

• Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak

berawan atau nodular

• Bayangan bercak milier

• Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologis pasien TB-MDR pada dasarnya dapat memperlihatkangambaran yang sama dengan pasien yang sensitive OAT.Secara klinis pasien TB-

MDR juga tidak lebih infeksius dibandingkan TB sensitive OAT.Akan tetapi,TB-

MDR merupakan infeksi yang lebih serius yang membutuhkan pemberian obat TB

lini ke 2 yang lebih lama dan berhubungan dengan risiko peningkatan tingkat

morbiditas dan mortalitas penyakit.2




Gambaran multiple kavitas dan peradangan kronis seperti bronkiektasis dan

granuloma kalsifikasi paling banyak ditemukan pada pasien TB-MDR. Pasien dengan

resistensi primer, apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan OAT

atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan dapat memperlihatkan

gambaran konsolidasi,tanpa kavitas,efusi pleura,dan pola TB primer.Di samping

itu,pasien TB-MDR yang telah mempunyai riwayat pengobatan OAT minimal 1 bulan

sering dijumpai konsolidasi dengan kavitas dan secara umum menunjukkan

reaktivasi penyakit.2,8

Tabel 1.Gambaran Radiologis Toraks 35 Pasien dengan TB-MDR 9

Gambaran Radiologis Jumlah Kasus / %

Multipel Kavitas 28 /(80%)

Infiltrat 31/(89%)

Kalsifikasi 16/(46%)

Pleuritis 5/(14%)

Penebalan Pleura 11/(31%)

Limfadenopati 27/(77%)

Nodul 29/(83%)




Gambar 10. Pasien Laki-laki usia 36 tahun dengan keterangan klinis TB paru MDR

A.Foto Toraks proyeksi PA memperlihatkan nodul kecil yang multipel, konsolidasi

patchy yang didalamnya beberapa kavitas dan opasitas linear pada kedua

hemitoraks.Tampak pula volume paru kanan mengecil dan penebalan pleura di

daerah apeks.

B.Pada High Resolution CT (HRCT) potongan setinggi basal paru kiri

memperlihatkan konsolidasi yang didalamnya beberapa kavitas di lobus medial

kanan dan lobus inferior kanan. Tampak kavitas dengan nodul -nodul sentrilobuler

di lobus inferior kiri.2




DAFTAR PUSTAKA

1. Aziza G Icksan, Reny Luhur. Radiologi Toraks Tuberkulosis

Paru,CV.Sagung Seto,Jakarta, 2008

2. Pulmonary Tuberculosis: Up-to-Date Imaging and Management.

Avaiable at http://www.ajronline.org/cgi/reprint/191/3/834?

maxtoshow=&hits=10&resultformat=&fulltext=tb+in+mdr&andorexactfullte

xt=and&searchid=1&firstindex=0&sortspec=relevance&resourcetype=hwcit.

Accesed 9th March 2011

3. Aditama TY,dkk .Tuberkulosis :Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan

di Indonesia,PERPARI,Jakarta 2006

4. Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.Pedoman Nasional

Penanggulangan Tuberkulosis.Departemen Kesehatan RI 2006

http://www.ajronline.org/cgi/reprint/191/3/834?maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=TB+in+MDR&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT









5. Heny Syahrini dkk.Tuberkulosis Paru Resistensi Ganda. Avaiable at

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3375/1/08E00731.pdf

Accesed at March 9th 2011

6. Priyanti Z Soepandi.Diagnosis Dan Faktor Yang Mempengaruhi

Terjadinya TB-MDR. Avaiable at

http://ppti.files.wordpress.com/2010/01/makalah-dr-priyanti-diagnosis-dan-

faktor-yg-mempengaruhi-tb-mdr.pdf . Accesed at March 9th 2011

7. Arifin Nawas. Penatalaksanaan TB MDR dan Strategi DOTS PLUS

Avaiable at http://ppti.files.wordpress.com/2010/01/makalah-dr-marifin-

nawas- penatalaksanaan-tbmdr-dan-strategi-dots-plus.pdf Accesed March

11, 2011

8. Tuberculosis : A Radiologic Review.Avaiable at

http://radiographics.rsna.org/content/27/5/1255.full.pdf+html

Accessed March 9th ,2011)

9. The Radiological Spectrum of Pulmonary Multidrug-Resistant Tuberculosis

In HIV-Negative Patients.Avaiable at

Http://www.sid.ir/en/VEWSSID/J_pdf/98020030415.pdf Accesed March 11,

2011

10.Tuberculosis: Resurgent Disease,Renewed Liability .Avaiable at

http://www.ajronline.org/cgi/reprint/190/6/1438?

maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=TB+in+MDR&andore

xactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resour

cetype=HWCIT Accesed 9th March 2011

http://connect.in.com/tuberculosis/images-multidrugresistant-

tuberculosis-mdr-tb-drugresistant-tba--1-413136790249.html

11.

12. (http://www.ajol.info/index.php/cme/article/viewFile/44038/27553)


http://ppti.files.wordpress.com/2010/01/makalah-dr-priyanti-diagnosis-dan-faktor-yg-mempengaruhi-tb-mdr.pdf


http://ppti.files.wordpress.com/2010/01/makalah-dr-marifin-nawas-%20%20%20%20%20%20%20penatalaksanaan-tbmdr-dan-strategi-dots-plus.pdf




http://www.sid.ir/en/VEWSSID/J_pdf/98020030415.pdf%20Accesed%20March%2011

http://connect.in.com/tuberculosis/images-multidrugresistant-tuberculosis-mdr-tb-drugresistant-tba--1-413136790249.html








http://www.sid.ir/en/VEWSSID/J_pdf/98020030415.pdf%20Accesed%20March%2011






13. http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BUKU_PEDOMAN_NASIONAL.pdf

14.

15.

16.Jurnal TB Indonesia.Avaiable at

http://www.tbindonesia.or.id/pdf/Jurnal_TB_Vol_3_No_2_PPTI.pdf. Accesed

March 9th 2011

CT in Tuberculosis

Chest radiographs play a major role in the

screening, diagnosis, and response to treatment

of patients with TB. However, the radiographs

may be normal or show only mild

or nonspecific findings in patients with active

disease [30]. Common causes of a missed

diagnosis of TB are failure to recognize hilar

and mediastinal lymphadenopathy as a manifestation

of primary disease in adults, overlookingof mild parenchymal abnormalities

in patients with reactivation disease, and

failure to recognize that an upper lobe nodule

or mass surrounded by small nodular

opacities or scarring may represent TB [30].

CT is more sensitive than chest radiography

http://www.tbindonesia.or.id/pdf/Jurnal_TB_Vol_3_No_2_PPTI.pdf.%20Accesed

http://www.tbindonesia.or.id/pdf/Jurnal_TB_Vol_3_No_2_PPTI.pdf.%20Accesed




in the detection and characterization of both

subtle localized or disseminated parenchymal

disease and mediastinal lymphadenopathy [37,

42, 72, 73]. The radiographic diagnosis of TB

is initially correct in only 49% of all cases—

34% for the diagnosis of primary TB and

59% for the diagnosis of reactivation TB [30].

With CT, the diagnosis of pulmonary TB is

correct in 91% of patients and TB is correctly

excluded in 76% of patients [74]. CT and highresolution

CT are particularly helpful in the

detection of small foci of cavitation in areas of

confluent pneumonia and in areas of dense

nodularity and scarring [37]. In one study of 41

patients with active TB [37], high-resolution

CT showed cavities in 58%, whereas chest radiographs

showed cavities in only 22%.

In addition to the diagnosis of TB, highresolution

CT is useful in determining disease

activity. A tentative diagnosis of active TB on

CT could be based on the pattern of parenchymal

abnormalities and the presence of cavitation

or evidence of endobronchial spread, such

as the presence of centrilobular nodules or a

tree-in-bud pattern. In the series by Lee et al.

[74], 80% of patients with active disease and

89% of those with inactive disease were correctly

differentiated on high-resolution CT.

CT is also helpful in the evaluation of

pleural complications, including tuberculous

effusion, empyema, and bronchopleural fistula,

and may show pleural disease that is not

evident on chest radiography [75].

In addition to its major role in the diagnosisof TB, CT plays an important role in the

management of TB, especially in complicated

or MDR TB. MDR TB often shows multiple

cavities, which lead to the expectoration

of a large number of bacilli and endobronchial

spread to previously unaffected areas




of the lung. Limited drug penetration into the

cavities that harbor large numbers of mycobacteria is believed to contribute to the drug

resistance. Therefore, surgery may be an adjuvant

treatment for MDR TB, although

present-day TB treatment relies on chemotherapy

[76]. CT can locate the site of cavitation

and the extent of active disease and

therefore can be a roadmap for the planning

of surgical treatment.

Referat Radio Sukses

Documents

Transcript of Referat Radio Sukses