BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang menular melalui udara yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas, terutama di negara-negara berkembang. 1 Diperkirakan 14 juta orang di seluruh dunia terinfeksi TB, yang merupakan penyakit kemiskinan yang mempengaruhi orang dewasa muda terutama pada usia produktif. Pada tahun 2009 terdapat 9,4 juta kasus TB baru dan 1,7 juta kematian, termasuk 380.000 kematian akibat TB di antara orang dengan HIV. Data terbaru yang dirilis oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) pada bulan November 2010 menunjukkan bahwa jumlah kasus baru terus turun secara global di lima dari enam wilayah WHO kecuali di Asia Tenggara, di mana kejadian tetap stabil.2

Gambar 1.1 Insidens TB secara global.3

TB merupakan penyakit menular yang paling penting di seluruh dunia. Meskipun prevalensi di negara-negara industri mengalami penurunan, namun TB masih belum bisa diberantas. Menurut analisis sebelumnya, sekitar 10% dari manifestasi ekstrapulmoner dari TB mengacu pada sendi dan tulang, terutama untuk tulang belakang dan sendi panggul. Dengan demikian, TB dianggap penyakit yang berpengaruh dalam menentukan diagnosis pasti keluhan pada sendi dan tulang. Diagnosis dini bisa sulit karena gejala klinis primer dan temuan radiologis pada tahap awal seringkali tidak spesifik.4Diagnosis yang cepat dari TB sangat penting untuk tindakan pengendalian infeksi kesehatan masyarakat komunitas serta untuk memastikan terapi yang tepat untuk pasien yang terinfeksi. Oleh karena itu, diagnosis pencitraan akan memberikan terapi yang tepat untuk pasien yang terinfeksi sebelum diagnosis definitif oleh bakteriologi tersebut1. Selain MRI dan CT scan, diagnosis dapat dikonfirmasi dengan aspirasi sendi dan bakteriologis, yang sayangnya memberikan hasil negatif dalam 30% kasus, sehingga menyebabkan open biopsy harus dilakukan.4

1.2 Batasan Masalah

Pembahasan referat ini dibatasi pada anatomi, epidemiologi, etiologi dan faktor resiko, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, pemeriksaan radiologis, penatalaksanaan dan prognosis Coxitis Tuberkulosa.

1.3 Tujuan Penulisan

Penulisan referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pembaca mengenai Coxitis Tuberkulosa dan juga sebagai salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik di bagian Radiologi RSUP Dr. M.Djamil Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang.

1.4 Metode Penulisan

Penulisan referat ini menggunakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 AnatomiPelvis (dalam bahasa Latin pelvis diterjemahkan sebagai basin) adalah bagian terbawah dari abdomen dan rangkanya disebut bagian tulang dari pelvis atau rangka pelvis. Rangka pelvis terdiri dari dua ossa coxae, os sacrum, dan os coccygis yang dipersatukan oleh sejumlah jaringan ikat (ligamenta). Dinding pelvis diisi oleh sejumlah otot dan bangunan lain sehingga bentuk pelvis pada manusia hidup sangat berbeda dari rangka pelvis.

Gambar 2.1 Anatomi PelvisKeterangan: (1) sacrum, (2) ilium, (3) ischium, (4) pubis, (5) simfisis pubis, (6) acetabulum, (7) foramen obturator, (8) coccyx, (red dotted line) linea terminali

Tulang coxae terletak di sebelah depan dan samping dari pelvis. Os coxae terdiri dari 3 buah tulang penyusun, yaitu tulang ilium, tulang ischium, dan tulang pubis.

a. Tulang IliumTulang ilium merupakan tulangterbesar dari panggul dan membentuk bagian atasdan belakang panggul. Memiliki permukaan anterior berbentuk konkaf yang disebut fossailiaka. Bagian atasnya disebut krista iliaka. Ujung-ujung disebut spina iliaka anterior superior dan spina iliaka posterior superior. Terdapat tonjolan memanjang di bagian dalam tulang ilium yang membagi pelvis mayor dan pelvis minor disebut dengan linea innominata (linea terminalis).b. Tulang IschiumTulang ischium terdapat disebelah bawah tulang ilium. Merupakan tulang yang tebaldengan tiga tepi dibelakang foramen obturator. Tulang ischium merupakan bagian terendah dari tulang coxae. Memiliki tonjolan di bawah tulang duduk yang sangat tebal disebut tuber ischii yang berfungsi penyangga tubuh sewaktu duduk.c. Tulang PubisTulang pubis terdapat di sebelah bawah dan depan tulangilium. Dengan tulang duduk dibatasi olehforamen obturatum. Terdiri atas korpus (mengembang ke bagian anterior). Tulang pubis terdiri dari ramus superior (meluas dari korpus keasetabulum) dan ramus inferior (meluas ke belakang dengan ramus ischium). Ramus superior tulang pubis berhubungan dengan dengan tulang ilium, sedangkan ramus inferior kanan dan kiri membentukarkus pubis. Ramus inferior berhubungan dengan tulang ischium.

1. Lateral part of the sacrum2. Gas in colon3. Ilium4. Sacroiliac joint5. Ischial spine6. Superior ramus of pubis7. Inferior ramus of pubis8. Ischial tuberosity9. Obturator foramen10. Intertrochanteric crest11. Pubic symphysis12. Pubic tubercle13. Lesser trochanter14. Neck of femur15. Greater trochanter16. Head of femur17. Acetabular fossa18. Anterior inferior iliac spine19. Anterior superior iliac spine20. Posterior inferior iliac spine21. Posterior superior iliac spine22. Iliac crest

Gambar 2.2 Pembagian pelvis menurut gambaran radiologis

Pembuluh darah dari pelvis berasal dari arteriae iliaca interna, sacralis media dan rectalis superior. a. Arteria rectalis superior merupakan cabang akhir dari a.mesentrica inferior, berjalan ke bawah menyilang di depan a.iliaca communis kiri sampai setinggi vertebra sacralis 3 terbagi dua pada masing-masing sisi dari rectum. b. Arteria sacralis media, cabang yang kecil, berasal dari bagian dorsal aorta abdominalis kurang lebih 1 cm di atas bifurcatio aortae, lalu berjalan ke bawah ke os coccygis dan mungkin memberi cabang pada masing-masing sisi, arteria lumbalis ima (arteria lumbalis ke 5).c. Arteri iliaca communis yang berasal dari bifurcatio aortae bercabang 2 pada apertura pelvis menjadi a.iliaca interna dan externa. Selanjutnya a.iliaca interna berjalan ke bawah dari daerah sendi lumbosacralis menuju ke incisura ischiadica major dan bercabang dua menjadi cabang anterior dan cabang posterior. Cabang anterior mempunyai cabang-cabang visceralis dan cabang parietalis sebagai berikut :1. Arteria umbilicalis setelah memberi cabang a.vesicalis superior, lumennya menutup dan menjadi tali fibrosa ke masing-masing sisi dari vesica urinaria dan selanjutnya menuju ke umbilicus sebagai ligamentum umbilicale mediale sepanjang permukaan sebelah dalam dari dinding abdomen. A.vesicalis superior berjalan ke bagian atas kandung kemih2. Arteria vesicalis inferior berjalan pada m.levator ani, menuju ke basis vesica urinaria, bagian bawah ureter, dan pada pria juga ke vesicula seminalis, ductus deferens, dan kelenjar prostat3. Arteria ductus deferentis (bisa juga berasal dari a.vesicalis superior atau inferior) hanya ada pada pria, dan memberi darah pada ductus deferens, vesicula seminalis dan testis4. Arteria rectalis media berjalan ke medial menuju ke rectum, dan beranastomosis dengan arteriae rectalis superior dan inferior5. Arteria vaginalis (pada wanita sebagai pengganti atau merupakan cabang dari a.vesicalis inferior) menuju ke cervix dan vagina, fundus vesicae urinariae dan rectum6. Arteria uterina (pada wanita) berjalan ke medial menyilang di atas ureter menuju ke batas antara cervix dan corpus uteri di atas fornix lateralis vagina, juga memberi darah pada ligamentum teres uteri. Selanjutnya berjalan ke atas di dalam lapisan ligamentum latum uteri sepanjang pinggir lateral uterus sampai pada bagian medialis tuba uterina7. Arteria obturatoria berjalan mengelilingi dinding lateralis pelvis di bawah peritoneum, keluar meninggalkan pelvis melalui foramen/canalis obturatorius bersama dengan nervus obturatorius; disilang di sebelah medial oleh ureter dan pada pria juga oleh ductus deferens8. Arteria pudenda interna, menyilang plexus ischiadicus dan keluar meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus di bawah m. piriformis; selanjutnya melengkung di belakang spina ischiadica dan masuk ke perineum melalui foramen ischiadicum minus9. Arteria glutea inferior meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus di bawah m. piriformis masuk ke regio glutealis6 pembuluh darah yang disebutkan pertama merupakan cabang-cabang visceralis dan 3 pembuluh darah terakhir merupakan cabang-cabang parietalis. Cabang posterior, mempunyai 3 cabang yaitu :1. Arteria iliolumbalis, berjalan ke atas fossa iliaca dan bercabang 2 menjadi ramus iliacus yang memberi darah pada m. iliacus dan os ilium, dan ramus lumbalis yang menuju ke belakang m. psoas major untuk berakhir pada m. quadratus lumborum2. Arteria sacralis lateralis, berjalan ke medialis dan memberi cabang-cabang spinales melalui foramina sacralia anteriores3. Arteria glutea superior yang besar berjalan ke belakang meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus di atas m. piriformis masuk ke regio glutealisPersarafan dari pelvisPlexus sacralis terletak pada bagian belakang dinding pelvis di depan m. piriformis dan dibentuk oleh rami anterior dan nervi lumbal 4 dan 5, serta nervi sacral 1, 2, 3, dan 4. Kontribusi dari nn.lumbal 4 dan 5 melalui tuncus lumbosacralis yang berjalan ke bawah rongga pelvis bersatu dengan nervi sacral. Cabang-cabang dari plexus sacralis adalah1. Kelompok cabang yang menuju ke extermitas inferior, meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus, terdiri dari nervus ischiadicus, nervi glutea superior dan inferior dan nervi yang mempersarafi otot-otot m.quadratus femoris dan m.obturator internus, serta n.cutaneus femoris posterior2. Cabang-cabang yang menuju ke otot-otot pelvis, viscera pelvis dan perineum, terdiri dari n.pudendus, nervus untuk m.piriformis, dan nervi splanchnisi pelvici. Nn.splanchnisi pelvici ikut membentuk bagian sacralis dari sistem parasimatis, berasal dari segmen sacral 2, 3, dan 4 dan mempersarafi alat-alat viscera pelvis.3. N.cutaneus perforantes ke kulit bagian medial dari bokong

2.2 Definisi

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosi). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.5Coxitis TB adalah peradangan tuberkulosis pada sendi panggul yang mengarah ke destruksi permukaan artikular dan disertai dengan fleksi-adduksi kontraktur yang menimbulkan nyeri. Coxitis TB biasanya berkembang pada anak usia 5-10 ketika mereka berada dalam kondisi yang lemah (karena infeksi, kondisi hidup yang kurang baik) setelah masuknya agen penyebab tuberkulosis dari fokus utama (biasanya dari paru-paru).6Coxitis TB menyajikan masalah klinis yang signifikan, meskipun tidak diragukan lagi telah menjadi jarang daripada sebelumnya. Jika penyakit ini berkembang di pinggul dapat menyebabkan kerusakan progresif pada sendi jika tidak diobati pada tahap awal, dan bahkan dapat berlanjut ke dislokasi patologis. Nyeri, sulit digerakkan, dan perkembangan deformitas yang progresif yang menyebabkan hilangnya fungsi dari pinggul yang terkena. Pinggul subluksasi atau dislokasi setelah infeksi sulit untuk kembali stabil, mudah digerakkan, sama dan sebangun, dan konsentris sendi. Umumnya, pinggul tersebut dengan maju lesi luksasi lanjut dan / atau akhirnya mengakibatkan osteoarthritis atau ankilosis bahkan setelah penyembuhan penyakit.7

2.3 Epidemiologi

Meskipun prevalensinya terus berkurang, TB masih merupakan penyakit menular yang paling penting di seluruh dunia. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan morbiditas dari 1,7 miliar orang pada tahun 1990, sekitar lebih dari 3 juta orangnya akibat penyakit ini setiap tahunnya. Analisis 26.302 kasus TB dari survei nasional Jerman selama periode 1996-2000 menunjukkan proporsi mentah pasien TB dengan manifestasi ekstrapulmoner dari 21,6 %, yang paling mungkin di antara perempuan, anak-anak usia di bawah 15 tahun dan imigran dari Asia dan Afrika. Dalam kasus Coxitis TB, infeksi paru sebelumnya menyebabkan pengaruh pada sendi akibat penyebaran hematogen.4Dari tahun 1993 sampai 2006, sementara jumlah pasti kasus TB menurun di Amerika Serikat, persentase relatif TB paru meningkat dari 15,7% menjadi 21%. Sekitar 10-30% pasien akan menunjukkan manifestasi penyakit paru, dan persentase yang lebih kecil dari kasus-kasus tersebut akan melibatkan sistem muskuloskeletal.8Coxitis TB merupakan sekitar 15% dari semua kasus TB osteoartikular dan yang paling sering melibatkan tulang setelah TB pada tulang belakang. Jika TB osteoartikular didiagnosa dan diobati pada tahap awal, sekitar 90-95% pasien mencapai kesembuhan hampir mendekati fungsi normal.9

2.4 Etiologi dan Faktor Resiko

M. tuberculosis sebagai penyebab dari Coxitis TB adalah suatu jenis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 um dan tebal 0,3-0,6 um yang mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. M. tuberculosis memiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat hidup dalam udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es) dimana kuman dalam keadaan dormant. Dari sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit TB menjadi aktif lagi.5M. tuberculosis adalah bakteri yang aerobik, non motil, non spora yang berbentuk batang, yang sangat tahan terhadap udara kering, asam, dan juga alkohol. Bakteri ini ditularkan dari orang ke orang melalui droplet nuklei yang mengandung organisme dan menyebar terutama melalui batuk. Seseorang dengan TB aktif tetapi tidak diobati dapat menginfeksi sekitar 10-15 orang lainnya per tahun. Kemungkinan penularan dari satu orang ke orang lainnya tergantung pada jumlah droplet infeksius yang dikeluarkan oleh pembawa kuman TB, durasi paparan, dan virulensi dari M.tuberkulosis. Risiko terbesar berkembangnya TB aktif adalah pada pasien dengan imunitas seluler yang telah berubah, termasuk usia ekstrem, kekurangan gizi, kanker, terapi imunosupresif, infeksi HIV, stadium akhir penyakit ginjal, dan diabetes.1Penegakan diagnosis TB, khususnya di sebagian kecil pasien dengan penyakit paru, sulit dan sering tertunda. Penyakit ini paling umum terjadi di daerah perkotaan, pada individu dari status sosial ekonomi rendah, dan pada orang dewasa(terutama yang lebih tua dari 65 tahun). Peningkatan risiko TB juga dapat dikaitkan dengan status sosial ekonomi rendah (hidup berkerumun, status pendidikan yang rendah, kemiskinan, sarana publik, dan pengangguran), orang yang terinfeksi HIV, tunawisma, pengguna narkoba suntik, dan tahanan di lembaga pemasyarakatan.8

2.5 Patofisiologi

Infeksi TB dimulai ketika mikobakteri mencapai alveoli paru, di mana mereka menyerang dan mereplikasi diri dalam makrofag alveolar. Mikobakteri yang terhirup difagositosis oleh makrofag alveolar, yang berinteraksi dengan limfosit T, sehingga terjadi diferensiasi dari makrofag menjadi histiosit epiteloid. Histiosit epiteloid dan limfosit agregat membentuk sebuah kelompok kecil, menghasilkan granuloma. Dalam granuloma, CD4 limfosit T (sel T efektor) mensekresi sitokin seperti interferon-, yang mengaktifkan makrofag untuk menghancurkan bakteri yang membuat mereka terinfeksi. CD8 limfosit T (sel T sitotoksik) juga dapat langsung membunuh sel yang terinfeksi. Yang terpenting, bakteri tidak selalu dihilangkan dari granuloma, tetapi dapat menjadi tidak aktif, sehingga menimbulkan infeksi laten. Bentuk lain dari granuloma TB pada manusia adalah pengembangan dari nekrosis di tengah tuberkel.1Selama tahap awal infeksi, organisme umumnya menyebar melalui saluran limfatik ke hilus regional dan kelenjar getah bening mediastinum dan melalui aliran darah ke tempat yang lebih jauh dalam tubuh. Kombinasi fokus Ghon dan kelenjar getah bening yang terkena dikenal sebagai kompleks Ranke.1 Pasien dengan Coxitis TB biasanya telah mengalami infeksi paru terlebih dahulu yang dari sanalah basil tuberkel mencapai daerah panggul dengan penyebaran secara hematogen.10

2.6 Manifestasi Klinis

Perjalanan klinis Coxitis TB berlangsung lambat dan kronik. Keluhan biasanya ringan dan makin lama makin berat disertai perasaan lelah pada sore dan malam hari, subfebris, dan penurunan berat badan. Keluhan yang lebih berat seperti panas tinggi, malaise, keringat malam, anoreksia biasanya bersamaan dengan TB miliar.11Gejala-gejala dari Coxitis TB tergantung dari derajat patologis yang terjadi. Pada tingkat awal, gejala sangat minimal, mungkin hanya ditemukan nyeri dan pembengkakan sendi panggul serta penderita sedikit pincang. Pada tingkat selanjutnya pembengkakan dan nyeri bertambah berat dan terdapat deformitas sendi. Pada stadium ini, pincang merupakan kelainan yang sering ditemukan dan dapat pula ditemukan atrofi otot. Dalam keadaan yang lanjut dan berat, pasien sukar menggerakkan dan mengangkat tungkai pada sendi panggul yang terkena, disertai rasa sakit yang sangat menggangu disekitar paha dan daerah pinggul tersebut.12Coxitis TB sering ditemukan pada anak-anak umur 2-5 tahun remaja. Gerakan sendi panggul menjadi sangat terbatas dan pada tingkat lanjut terjadi ankilosis atau deformitas yang menetap pada panggul yang pada pemeriksaan menurut Thomas hasilnya positif dan mungkin ditemukan abses dingin atau fistel di daerah panggul.12

Tabel 2.1Klasifikasi Coxitis TB menurut gejala klinisnya7

2.7 Diagnosis

Perkembangannya Coxitis TB biasanya unilateral, dan biasanya progresif. Osteoporosis sekunder juxta-artikular sangat umum terjadi pada pasien dengan Cositis TB. Artritis ditandai dengan perluasan membran sinovial dan penyerapan berulang tulang rawan. Erosi tulang terjadi hanya sepanjang tepi tulang. Lesi osseus (misalnya nekrosis) terutama menyebabkan penyerapan tulang subkondral yang akhirnya dapat mengarah pada pengembangan dari patah tulang di kepala sendi panggul.13Diagnosis definitif Coxitis TB hanya dapat dilakukan dengan mengkultur organisme M.tuberculosis dari spesimen yang diambil dari pasien. Namun, TB dapat menjadi penyakit yang sulit untuk didiagnosa, terutama karena kesulitan dalam kultur, organisme ini tumbuh lambat di laboratorium. Sebuah evaluasi lengkap untuk TB harus menyertakan riwayat medis, radiografi, pemeriksaan fisik, dan mikrobiologis. Ini juga termasuk tes tuberkulin dan tes serologi.1

Gambar 2.3 Tipe Coxitis TB berdasarkan tampilan radiologis.7

Gambar 2.4 Klasifikasi Coxitis TB berdasarkan stabilitas sendi, morfologi sefalokotiloid, dan anatomi yang berhubungan.7

Tampilan radiografi Coxitis TB:161. Gambaran normal : tahap sinovitis2. Tipe perthes : terlihat sklerotik kepala femur3. Tipe dislokasi : terlihat sublukasi atau dislokasi kepala femur terutama karena kelemahan kapsul dan hipertrofi sinovial daripada akumulasi nanah seperti pada arthritis piogenik

Gambar 2.5 Subluksasi pinggul kanan dengan lesi permeative di leher femur.214. Tipe acetabulum melayang

Gambar 2.6 Gambaran radiografi acetabulum melayang.215. Tipe protrusio acetabulum6. Tipe mortar dan pestle

Gambar 2.7 Gambaran radiografi mortar and pestle.217. Tipe atropik : kepala femur tidak teratur dengan penyempitan ruang sendi. Tampilan ini sering pada dewasa dan berkembang menjadi ankilosis fibrosa.

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:1. Pemeriksaan Laboratorium Peningkatan laju endap darah (LED) dan mungkin disertai leukositosis, tetapi hal ini tidak dapat digunakan untuk uji tapis. Uji Mantoux positif Pada pewarnaan Tahan Asam dan pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel Peningkatan CRP (C-Reaktif Protein) Pemeriksaan serologi didasarkan pada deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi. Pemeriksaan dengan ELISA (Enzyme-Linked Immunoadsorbent Assay) dilaporkan memiliki sensitivitas 60-80 % , tetapi pemeriksaan ini menghasilkan negatif palsu pada pasien dengan alergi. Identifikasi dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) masih terus dikembangkan. Prosedur tersebut meliputi denaturasi DNA kuman tuberkulosis melekatkan nucleotida tertentu pada fragmen DNA, amplifikasi menggunakan DNA polymerase sampai terbentuk rantai DNA utuh yang dapat diidentifikasi dengan gel. Pada pemeriksaan mikroskopik dengan pulasan Ziehl Nielsen membutuhkan 10 basil permililiter spesimen, sedangkan kultur membutuhkan 10 basil permililiter spesimen. Kesulitan lain dalam menerapkan pemeriksaan bakteriologik adalah lamanya waktu yang diperlukan. Hasil biakan diperoleh setelah 4-6 minggu dan hasil resistensi baru diperoleh 2-4 minggu sesudahnya.Saat ini mulai dipergunakan system BATEC (Becton Dickinson Diagnostic Instrument System). Dengan system ini identifikasi dapat dilakukan dalam 7-10 hari.2. BakteriologisKultur kuman tuberkulosis merupakan baku emas dalam diagnosis. Tantangan yang dihadapi saat ini adalah bagaimana mengonfirmasi diagnosis klinis dan radiologis secara mikrobakteriologis. Masalah terletak pada bagaimana mendapatkan spesimen dengan jumlah basil yang adekuat. Pemeriksaan mikroskopis dengan pulasan Ziehl-Nielsen membutuhkan 104 basil per mililiter spesimen, sedangkan kultur membutuhkan 103 basil per mililiter spesimen.Kesulitan lain dalam menerapakan pemeriksaan bakteriologis adalah lamanya waktu yang diperlukan. Hasil biakan diperoleh setelah 4-6 minggu dan hasil resistensi baru diperoleh 2-4 minggu sesudahnya. Saat ini mulai dipergunakan sistem BACTEC (Becton Dickinson Diagnostic Intrument System). Dengan sistem ini identifikasi dapat dilakukan dalam 7-10 hari. Kendala yang sering timbul adalah kontaminasi oleh kuman lain, masih tingginya harga alat dan juga karena sistem ini memakai zat radioaktif. Untuk itu dipikirkan bagaimana membuang sisa-sisa radioaktifnya.Pada negara di mana terdapat prevalensi tuberkulosis yang tinggi atau tidak terdapat sarana medis yang mencukupi, penderita dengan gambaran klinis dan radiologis yang sugestif spondilitis tuberkulosis tidak perlu dilakukan biopsi untuk memastikan diagnosis dan memulai pengobatan.3. HistopatologisInfeksi tuberkulosis pada jaringan akan menginduksi reaksi radang granulomatosis dan nekrosis yang cukup karakteristik sehingga dapat membantu penegakan diagnosis. Ditemukannya tuberkel yang dibentuk oleh sel epiteloid, giant cell dan limfosit disertai nekrosis pengkejuan di sentral memberikan nilai diagnostik paling tinggi dibandingkan temuan histopatologis lainnnya. Gambaran histopatologis berupa tuberkel saja harus dihubungkan dengan penemuan klinis dan radiologis.

2.9 Pemeriksaan RadiologisDiagnosis radiologis Coxitis TB dapat dilakukan jika ditemukan:14 Efusi sendi Efusi sendi dengan edema jaringan lunak dapat menjadi salah satu dari tanda-tanda awal Coxitis TB. Efusi sendi mungkin muncul ketika sendi telah dinyatakan normal atau hampir normal dalam penampakannya. OsteopeniaOsteopenia periarticular adalah manifestasi umum dari Coxitis TB, dan mungkin lebih umum pada sendi yang menahan beban dari ekstremitas bawah daripada di ekstremitas atas. Deteksi osteopenia dengan radiografi polos adalah subyektif. Penyempitan ruang sendiCoxitis TB khas menghancurkan tulang rawan artikular, sehingga mempersempit sendi lebih lambat dari yang dapat dilakukan infeksi piogenik. Namun tetap dapat menghilangkan ruang sendi semaksimal infeksi lainnya tergantung pada di tahap mana penyakit ini didiagnosis, ruang sendi yang dapat melebar dengan efusi, normal, atau menyempit.

Gambar 2.7 Foto AP Coxitis TB dengan osteopenia periarticular dan penyempitan ruang sendi moderat.14 Ketidakteraturan korteksTuberkulosis menyerang korteks artikular dan subkortikal tulang cancellous dalam beberapa mode yang berbeda. Erosi dapat terbentuk pada daerah tulang yang berdekatan dengan tepi tulang rawan artikular. Erosi ini kurang umum pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa dan remaja. Dalam lutut, erosi marginal dapat memperlebar kedudukan interkondilaris. Selain itu, daerah kecil resorpsi dapat terjadi di sepanjang permukaan kortikal subchondral, membuat ketidakteraturan, dan tampilan berbintik-bintik (pitted appearance). Phemister dan Hatcher menemukan erosi tulang subchondral terjadi dalam kasus-kasus di mana tulang rawan kendur namun sebagian besar masih utuh. Lesi litikLesi bulat atau oval dengan margin yang sulit didefinisikan dalam tulang berdekatan dengan sendi yang terkena adalah umum ditemukan dalam TB ekstremitas, khususnya pada anak-anak. Beberapa lesi ditemukan tanpa sklerosis, yang lainnya memiliki sejumlah kecil sklerosis atau berkembang selama pengobatan. Acetabulum adalah bagian yang paling umum terkena. Lesi tersebut berlokasi pada epifisis dan metafisis dan dapat menjadi lesi di antara kedua fisis.

Gambar 2.8 Foto lateral pinggul menunjukkan area kecil lusens di acetabulum (panah). Ada minimal sklerosis yang berdekatan. Batas superior dari lesi litik agak tidak jelas. Ruang sendi sedikit menyempit, dan ada osteopenia periarticular ringan.14 Susunan periosteal tulang baruDibandingkan dengan temuan yang dibahas sebelumnya, reaksi periosteal merupakan manifestasi relatif jarang pada TB tulang. Jika ada, maka bentuknya kemerahan (florid) Pematangan epifisis lanjut atau overgrowth Pematangan epifisis lanjut atau pertumbuhan berlebih adalah karena hiperemia dan dapat menyebabkan penggabungan fisis prematur dan, karena itu menimbulkan pemendekan ekstremitas. Evaluasi pematangan epifisis sulit dilakukan karena radiografi ekstremitas kontralateral biasanya tidak tersedia untuk perbandingan, karena itu, perubahan tersebut mungkin telah terjadi tanpa diketahui.Tamara Minera. Foto RontgenPada tingkat awal perjalanan penyakit, foto rontgen menunjukkan rarefraksi dan mungkin penebalan jaringan lunak disekitar panggul dan pada tingkat lanjut ditemukan penyempitan ruang sendi, destruksi kaput femoris dan asetabulum, osteoporosis, osteolitik dan mungkin dislokasi panggul. 12

Gambar 2.9 X-ray dari panggul kanan menunjukkan sedikit penyempitan ruang sendi dengan pengaruh pada acetabulum dan kepala femoral.4

Gambar 2.10 Studi radiografi awal dengan lesi osteolitik di daerah pusat dari acetabulum dan deformitas epifisis.10

Lesi mungkin timbul dalam acetabulum, sinovium, epifisis femoralis atau metafisis. Kadang-kadang infeksi menyebar ke pinggul dari fokus pada trokanter mayor atau iskium. Semua derajat kehilangan tulang kepala femoral dan leher dapat ditemukan. Sebuah temuan yang sering adalah tampilan birds beak dengan tonjolan intrapelvis.15

Gambar 2.11 Tampilan birds beak pada pinggul kiri terlihat karena kehilangan tulang subchondral yang luas di kedua sisi sendi dengan juxta-artikular osteopenia.16

b. CT Scan131. Plain scansPenyempitan ruang sendi, erosi tulang marginal dan subkondral dan tanda-tanda yang menyertai demineralisasi dapat dideteksi sejak dini CT scan resolusi tinggi, terutama ketika panggul lainnya yang digunakan untuk perbandingan. Peradangan yang menyertai kapsul artikular menyebabkan pelebaran besar (lebih besar dari 6 mm)2. Scan dengan kontrasMedia kontras dapat menunjukkan peradangan kemerahan dengan meningkatkan membran sinovial yang, pada gilirannya, batas jelas area efusi sendi. Infiltrasi di sekitar dan abses yang meluas bisa lebih mudah dibedakan pada scan dengan kontras dari pada scan biasa.

Gambar 2.12 CT scan menunjukkan kerusakan tulang dan fraktur patologis dari leher femoralis dan abses dingin dalam rongga sendi. 9

Gambar 2.13 CT scan dengan lesi hipodens dengan tepi sklerotik yang terletak di bagian tengah dari acetabulum.10

c. MRITuberkulosis menyebabkan kerusakan yang signifikan pada kedua sisi sendi sakroiliaka. Dalam beberapa kasus, lesi tuberkulosis pada sendi dapat menyebar ke daerah inguinal dan glutealis dan menghasilkan rongga abses. MRI panggul menunjukkan sakroilitis dan osteomyelitis dengan pembentukan abses luas menyebar ke bagian perut di wilayah iliopsoas, dan dorsal ke daerah gluteal.17Gambaran MRI menunjukkan penyempitan pada ruang sendi di bagian kranial dari acetabulum dengan peningkatan sklerosis subkondral serta peningkatan sinovial dengan edema sumsum tulang di kepala femoral dan acetabulum yang sesuai.4Penggunaan kontras berguna untuk membedakan antara abses dan myositis sekitarnya. Dengan tidak adanya abses, margin infiltrat yang illdefined. Lesi Extraarticular di Coxitis TB biasanya terdiri dari abses dan cenderung memiliki batas-batas yang halus.22

Gambar 2.14 MRI menunjukkan arthritis aktif dengan kerusakan progresif pada sendi pinggul kanan dan retensi cairan dalam acetabulum kanan sebagai tanda osteomielitis TB (lihat panah hitam).4

Gambar 2.15 MRI menunjukkan cairan intraartikular dengan osteoporosis dan edema dari kepala femoral dan acetabulum dan lesi tulang rawan epifisis.10

Gambar 2.16 MRI melintang panggul pasien menunjukkan pelebaran efusi dan sinovitis di pinggul kiri. Tidak ada saluran sinus ke dalam panggul atau paha.18d. Kedokteran Nuklir19Dalam sebuah studi, skintigrafi Ga-67 memiliki sensitivitas hingga 78% dalam mengidentifikasi TB ekstraparu tetapi gagal untuk membantu mendiagnosa kasus meningitis TB. Ketika diagnosis diferensial meliputi infeksi tulang, skintigrafi tulang dengan teknesium-99m methylene diphosphonate dapat membantu melokalisasi focus sepsis dan sama sensitifnya dengan skintigrafi leukosit In-111. Skintigrafi Ga-67 memiliki sensitivitas yang sama untuk mendeteksi lesi tulang tetapi juga mampu membantu mengidentifikasi abses paraspinal dan ekstraskeletal lainnya. Teknik pencitraan nuklir tidak membantu membedakan antara penyebab yang berbeda dari sepsis, tetapi mereka membantu mengidentifikasi fokus. Pencitraan lebih lanjut dari daerah tersebut, bersama dengan pengambilan sampel jaringan tambahan, dapat dilakukan untuk membantu dalam diagnosis.Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG PET) memiliki beberapa keunggulan dibandingkan pemeriksaan gallium dan indium: (a) dapat dilakukan segera, tanpa diperlukan penundaan antara injeksi dan pemindaian; (b) umumnya menghasilkan dosis radiasi yang lebih rendah karena waktu paruh FDG yang pendek; (c) hal ini menunjukkan serapan organ yang sedikit normal, kecuali di otak dan jantung, dan (d) menyediakan pengukuran kuantitatif fraksi absolut dosis yang disuntikkan yang mencapai jaringan. Tuberkuloma biasanya menunjukkan serapan di FDG PET. Peningkatan serapan juga terlihat dengan penyakit granulomatosa lain dan infeksi seperti sarkoidosis, histoplasmosis, aspergillosis, dan coccidioidomycosis. Oleh karena itu, dalam pengaturan lesi paru yang diketahui, FGD PET tidak dapat digunakan untuk membedakan antara penyebab neoplastik dan non neoplastik. Keterbatasan ini sangat relevan dalam wilayah geografis di mana TB adalah endemik karena, pada kira-kira 2% dari kasus, keganasan dan tuberkuloma dapat hidup berdampingan. Namun, satu studi menunjukkan bahwa menggunakan PET kolin karbon-11 dapat membantu membedakan antara kanker paru-paru dan TB. Nilai serapan standar tinggi dalam massa ganas dan rendah tuberkuloma dengan PET kolin karbon-11 tetapi tinggi di kedua lesi dengan FDG PET .

2.10 PenatalaksanaanTatalaksana standar untuk CoxitisTB adalah dengan menggunakan multi-drugs kemoterapi anti tuberkulosis untuk 12 hingga 18 bulan dan di padukan dengan pembedahan dan fisioterapi pada tulang yang terkena. Apabila terapi pembedahan menjadi modalitas utama, anti-tuberkulosis sangat di butuhkan dalam pencegahan reaktivasi tuberkulosis.20Beberapa teknik pembedahan yang dapat di gunakan antara lain arthrotomi dengan debridemant, arthodesis, dan girdlestone resection artrhoplasti atau yang disebut juga dengan total arthoplasty. Pemberian obat anti-tuberkulosis sebaiknya di berikan 2 minggu sebelum operasi dan di lanjutkan dengan pemberian 1 tahun setelah operasi.4Untuk post operative dapat di berikan obat rifampicin (10 mg/kg), isoniazid (5 mg/kg), pyrazinamid (20 mg/kg), dan etambutol (15 mg/kg) untuk 2 bulan awal dan diikuti dengan pemberian rifampisin dan isoniazid pada 10 bulan berikutnya. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya reaktivasi infeksi Mycobacterium tuberculosis. Meskipun demikian sebuah penelitan menunjukkan masih terdapat kemungkinan terjadinya rekativasi infeksi tuberkulosis mulai dari 14 % hingga 22 % dari semua kasus yang di teliti. 18

Gambar 2.17 Rontgen post operasi total hip arthroplasti. 18

2.11 Diagnosis BandingCoxitis TB dapat didiagnosis bandingkan dengan: Coxitis/arthritis piogenikCoxitis piogenik adalah infeksi bakteri yang menyebabkan reaksi inflamasi yang intens, mungkin menyebabkan kerusakan tulang rawan artikular dan kemudian sendi lengkap . Hal ini biasanya mempengaruhi bayi dan balita . Faktor risiko umumnya dikenal adalah usia muda, laki-laki, pasien dengan sindrom gangguan pernapasan, kateterisasi arteri umbilikalis, hemoglobinopati , intervensi pada sendi , dan instrumentasi pada saluran kemih atau usus.Anak-anak dengan Coxitis piogenik dapat menimbulkan berbagai gejala klinis . Gejala sistemik seperti demam, malaise dan nafsu makan yang buruk sering terlihat. Pada neonatus gejala khas dan tanda-tanda infeksi pinggul dapat tidak jelas atau tidak ada, yang membuat diagnosis sangat sulit. Selain itu, neonatus dan bayi muda dapat menyajikan pseudoparalysis dari anggota badan yang terkena, atau menampilkan iritabilitas paradoks. Balita mungkin mengeluh nyeri paha atau selangkangan, rasa lemas, atau malas berdiri. Seringkali anggota badan yang terkena mengganggu postur (sedikit menekuk, rotasi eksterna dan abduksi untuk mengurangi tekanan intrakapsular). Pembengkakan, hangat, eritema dan nyeri pada palpasi atau gerakan pasif dapat menjadi manifestasi klinis lebih lanjut. Terbatasnya ruang gerak pasif mungkin merupakan tanda klinis awal.23

Gambar 2.18 Gambaran radiologis pada Coxitis TB (kiri) dan Coxitis piogenik (kanan) keduanya menunjukkan destruki tulang dan penyempitan ruang sendi.14

Gambar 2.19 (a) Gambar (600/30) menunjukkan batas-batas halus dalam coxitis TB (panah). (b) Gambar (15/500) menunjukkan batas tidak teratur (panah) dan penyebaran extraarticular Coxitis piogenik, dengan penampilan berbulu, ke dalam otot yang berdekatan.22

Metastase tulangGambaran radiologis dari metastase tulang dapat litik atau sklerotik: Deposit litik: gambaran utama berupa destruksi tulang dengan batas yang tidak jelas dan dapat menyebabkan fraktur patologis. Reaksi periosteal lebih jarang jika dibandingan tumor ganas primer. Deposit sklerotik: terlihat sebagai peningkatan densitas yang tidak berbatas tegas dengan diikuti hilangnya arsitektur tulang. Lesi sekunder dapat berupa pedikel yang sklerotik. Dengan adanya lesi multiple, diangnosa metastase hampir dapat dipastikan.Secara radiologis kelainan karena infeksi mempunyai bentuk yang lebih difus sementara untuk tumor tampak suatu lesi yang berbatas jelas.

Gambar 2.20 A) Radiografi AP panggul pada pasien dengan karsinoma prostat. Beberapa fokus sklerotik (panah) pada seluruh panggul, kompatibel dengan penyakit metastasis blastik. (B) Seperti yang terlihat pada radiografi A, ada beberapa lesi sklerotik seluruh panggul dan femur proksimal, serta badan vertebra (panah). (C) 99mTc-MDP AP tulang planar pasien yang sama. Ada beberapa daerah meningkat akumulasi tracer sesuai dengan lesi sklerotik pada A dan B.24

A) Coronal T1-W pada pasien dengan kanker payudara. Lesi well-defined di femur proksimal kanan (panah) yang menunjukkan intensitas sinyal rendah, menampilkan penggantian sumsum normal dengan tumor. (B) Coronal T2-W pada pasien yang sama menunjukkan lesi (panah) untuk menjadi intensitas sinyal tinggi, menampilkan kadar air yang lebih tinggi. Tampak mild edema perilesional. (C) Coronal contrastenhanced, T1-W, gambaran lemak ditekan. Lesi (panah) menunjukkan peningkatan difus solid.24

2.12 Prognosis

Prognosis Coxitis TB bergantung pada cepat dan tepatnya terapi yang diberikan serta tidak adanya komplikasi neurogenik. Diagnosis pada tahap awal dan kemoterapi yang efektif sangat penting untuk menyembuhkan penyakit dan untuk menyelamatkan sendi. Kemoterapi anti tuberkulosis dengan atau tanpa intervensi bedah telah terdokumentasi dengan baik dalam literatur, tetapi kelainan anatomi sisa seperti fleksi abduksi atau adduksi, subluksasi atau dislokasi, dan manajemen bagi mereka residual pada anak-anak jarang didokumentasikan.9

BAB IIIPENUTUP

Tuberculosis merupakan penyakit infeksi yang masih menjadi perhatian dunia saat ini. Meskipun prevalensinya berkurang di negara-negara industri, penyakit ini masih belum tereradikasi. Berdasarkan kajian analisis sekitar 10 % manifestasi ekstrapulmoner menyerang tulang dan sendi, terutama pada columna spinalis dan sendi panggul (articulatio coxae). Oleh karena itu, TB menjadi salah satu penyakit yang penting untuk dipertimbangkan dalam menegakkan diagnosis dari keluhan-keluhan yang tidak spesifik pada tulang dan sendi. Diagnosis dini sulit untuk ditegakkan sebagai gejala klinis primer dan temuan radiologi pada stadium awal pun sering tidak spesifik.Penilaian Coxitis TB dengan pencitraan memiliki peranan penting dalam penegakan diagnosis. Pada tingkat awal perjalanan penyakit, foto rontgen menunjukkan rarefraksi dan mungkin penebalan jaringan lunak disekitar panggul dan pada tingkat lanjut ditemukan penyempitan ruang sendi, destruksi kaput femoris dan asetabulum, osteoporosis, osteolitik dan mungkin dislokasi panggul. Penyempitan ruang sendi, erosi tulang marginal dan subkondral dan tanda-tanda yang menyertai demineralisasi dapat dideteksi sejak dini dengan CT scan resolusi tinggi. Sedangkan infiltrasi di sekitar dan abses yang meluas bisa lebih mudah dibedakan pada scan dengan kontras dari pada scan biasa.Selain Foto Rontgen dan CT Scan, MRI juga berperan penting dalam mendeteksi penyakit Coxitis TB. Gambaran MRI menunjukkan penyempitan pada ruang sendi di bagian kranial dari acetabulum dengan peningkatan sklerosis subkondral serta peningkatan sinovial dengan edema sumsum tulang di kepala femoral dan acetabulum yang sesuai. Tidak hanya itu, Kedokteran nuklir pun ikut ambil bagian dalam penegakan diagnosis penyakit ini. Dalam sebuah studi dikatakan bahwa Skintigrafi Ga-67 memiliki sensitivitas hingga 78 % dalam mengidentifikasi TB ekstrapulmoner.Para ahli radiologi yang sudah mengenal teknik standar untuk pencitraan pada kasus Coxitis TB. Berbagai metode digunakan untuk memastikan bahwa pencitraan yang optimal dapat dilakukan sehingga diagnosis yang tepat dapat ditegakkan tanpa adanya. evaluasi pencitraan tambahan. Akan tetapi, sebagai seorang klinisi, kita harus menyadari pencitraaan bukanlah modalitas utama untuk penegakan diagnosis. Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus lebih dipertajam untuk mengidentifikasi penyakit ini karena pada beberapa kasus, hasil pencitraan pada Coxitis TB justru tidak menampakkan kelainan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Jeong YJ, Lee KS. Pulmonary Tuberculosis: Up-to-Date Imaging and Management. AJR 2008; 191:834442. The global tuberculosis epidemic diakses pada http://onemillion.theglobalfund.org3. Zumla A, Raviglione M, et al. Current Concepts Tuberculosis. N Engl J Med. 368; 8: 745-554. Klein H, Seeger JB, and Schleicher I. Tuberculous Coxitis: Diagnostic Problems and Varieties of Treatment: A Case Report. The Open Orthopaedics Journal, 2012; 6: 445-85. Depkes RI. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. 20116. Kon MA. The Great Soviet Encyclopedia. 2010. The Gale Group7. Moon MS, Kim SS, et al. Tuberculosis of hip in children:A retrospective analysis. Indian J Orthop.2012;46(2): 191-9.8. Shrestha OP, Sitoula P, et al. Bone and Joint Tuberculosis. University Of Pennsylvania Orthopaedic Journal, 2010; 20:23-89. Wang Y, Wang J, et al. Total hip arthroplasty for active tuberculosis of the hip. International Orthopaedics, 2010; 34:1111-410. Caparros AB, Sousa M, et al. Total hip arthroplasty for tuberculous coxitis. International Orthopaedics, 1999; 23:348-5011. Sudoyo, Aru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V Jakarta: 2009 hal 264312. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: 2009 hal 14913. Wegener OH. 1993. Whole Body Computed Tomography. Boston : Blackwell Scientific Publications. p: 559-6014. Haygood TM, Williamson SL. Radiographic Findings of Extremity Tuberculosis in Childhood: Back to the Future?. RadioGraphics. 1994; 14: 561-7015. Sutton D. 2003. Textbook of Radiology and Imaging. Edinburgh: Noordanesh Medical Publication. p: 117016. Vij JP. 2005. Diagnostic Radiology: Musculoskeletal and Breast Imaging. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers. p: 8417. Gelal F, Sabah D, et al. Multifocal skeletal tuberculosis involving the lumbar spine and a sacroiliac joint: MR imaging findings. Diagn Interv Radiol, 2006; 12:139-4118. Ozturkmen Y, Karamehmetoglu M, et al. Cementless total hip arthroplasty for the management of tuberculosis coxitis. Arch Orthop Trauma Surg. 2010; 130:19720319. Burrill J, Williams CJ, et al. Tuberculosis: A Radiologic Review. RadioGraphics, 2007; 27: 1255-7320. Vogelpoel EE, Been JJ, de Gast AA. Two-stage treatment of acetabular bone defect in tuberculosis of the hip by intended ankylosis followed by total hip arthroplasty: a case report. 21. Mohideen MAF, Rasool MN. Tuberculosis of the hip joint region in children. SA orthop. j,2013; 12(1)22. Hong SH, Kim SM, et al. Tuberculous versus Pyogenic Arthritis: MR Imaging Evaluation. Radiology, 2001; 218: 848-5323. Rutz E, Spoerri M. Septic arthritis of the paediatric hip-A review of current diagnostic approaches and therapeutic concepts. Acta Orthop. Belg., 2013, 79: 123-3424. Cho JS, Raghavan M. Diagnostic Imaging and Image-Guided Therapy of Skeletal Metastases. Cancer Control, 2012. 19(2): 102-12

4