Referat TB anak.docx

53
REFERAT TUBERCULOSIS PADA ANAK Disusun oleh: Vita Nova Latuheru (11-2012-069) Pembimbing : Dr. Aulia, SpA

description

dwdwq

Transcript of Referat TB anak.docx

Page 1: Referat TB anak.docx

REFERAT

TUBERCULOSIS PADA ANAK

Disusun oleh:

Vita Nova Latuheru (11-2012-069)

Pembimbing :

Dr. Aulia, SpA

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

ILMU KESEHATAN ANAK RSUD TARAKAN

PERIODE 17 MARET 2014-24 MEI 2014

BAB I

PENDAHULUAN

Page 2: Referat TB anak.docx

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga disebut dengan TB paru. Tetapi

kuman TB juga bias menyebar ke bagian atau organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih

berbahaya dari TB paru. Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda

dengan orang dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis,

pengobatan pencegahan serta TB dengan keadaan khusus.

Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan di dunia. Berdasarkan laporan WHO,

Indonesia menempati urutan ketiga terbesar angka kejadian TB Cina dan India. Tuberkulosis

pada kehamilan merupakan masalah tersendiri karena selain mengenai ibu, juga dapat

menulari bayi yang dikandung atau dilahirkannya. Infeksi TB pada neonates dapat terjadi

melalui intrauterni, selama persalinan, maupun pasca natal oleh ibu pengidap TB aktif.

Kejadian TB congenital sangat jarang. Di seluruh dunia kasus TB congenital hanya tercatat

329 kasus. Gejala klinis TB pada neonates sulit dibedakan dengan sepsis bacterial umumnya,

dan hamper semua kasus meninggal karena keterlambatan diagnosis. Deteksi dini TB pada

neonates dan penanganan yang baik pada ibu dengan TB aktif akan memperkecil

kemungkinan terjadinya TB congenital atau TB pada neonates di kemudian hari.

Akhir tahun 1990-an, Wold Health Organization memperkirakan bahwa sepertiga

penduduk dunia (2 miliar orang) telah terinfeksi M.tuberculosis, dengan angka tertinggi di

Afrika, Asia, dan Amerika Latin. Tuberkulosis, terutama TB paru merupakan masalah yang

timbul tidak hanya di Negara berkembang tetapi juga di Negara maj8u. Tuberkulosis tetap

merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian.

Bebeda dengan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas. Diagnosis pasti

ditegakkan dengan menemukan kuman TB. Pada anak, sulit didapatkan specimen diagnostic

yang dapat dipercaya. Karena sulitnya mendiagnosis TB pada nanak, sering terjadi

overdiagnosis dan undertreatment. Hal tersebut terjadi karena sumber penyebaran TB

umumnya adalah orang dewasa dengan sputum basil tahab asan positif sehingga

penanggulangan TB ditekankan pada pengobatan TB dewasa. Akibatnya penanganan TB

anak kurang diperhatikan.1

Page 2

Page 3: Referat TB anak.docx

1.2 Batasan Masalah

Referat ini membeahas mengenai pathogenesis, diagnosis, dan penatalaksanaan TB pada

anak.

1.3 Tujuan Penulisan

Mengetahui pathogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan TB pada anak

1.4 Metode Penulisan

Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari

berbagai literatur

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Page 3

Page 4: Referat TB anak.docx

2.1 Definisi

Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit menular yang umum dan sering mematikan yang

disebabkan oleh mikobakterium, biasanya Mycobacterium tuberculosis pada manusia.

Tuberkulosis biasanya menyerang paru-paru tetapi juga dapat mempengaruhi bagian lain dari

tubuh. Hal ini menyebar melalui udara, ketika orang yang memiliki penyakit batuk, bersin, atau

meludah. Kebanyakan infeksi pada manusia dalam hasil infeksi, asimtomatik laten, dan sekitar

satu dari sepuluh infeksi laten pada akhirnya berkembang menjadi penyakit aktif, yang jika

dibiarkan tidak diobati membunuh lebih dari setengah dari korban.3

Tatalaksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak dapat di pisahkan antara

pemberian medikamentosa, penataan gizi, dan linkungan sekitarnya. Pemberian medikamentosa

tidak terlepas dari penyuluhan kesehatan kepada masyarakat atau kepada orang tua penderita

tentang pentingnya minum obat secara teratur dalam jangka waktu yang cukup lama, serta

pengawasan terhadap jadwal pemberian obat, keykinan bahwa obat di minum, dan sebagainya.

2.2 Epidemiologi

Sejak akhir tahun 1990-an, dilakukan deteksi terhadap beberapa penyakit yang kembali

muncul dan menjadi masalah, terutama di Negara maju, salah satunya adalah TB. WHO

memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia (2 miliar orang), telah terinfeksi oleh M.

tuberkulosis, dengan angka tertinggi di Afrika, Asia, dan Amerika latin.1

Tuberkulosis masih merupakan penyebab utama kematian di Negara berkembang . Data

memperlihatkan bahwa penyakit ini paling terkonsentrasi di pusat-pusat kota metropolitan, disini

presentase bermakna penduduk yang tinggal di lingkungan miskin yang memudahkan penularan

penyakit ini.4

2.2.1 Morbiditas dan Mortalitas.2

Laporan mengenai TB anak jarang didapatkan. Diperkirakan jumlah kasus TB anak

per tahun adalah 5 % sampai 6 % dari total kasus TB. Di negara berkembang, tuberkulosis

Page 4

Page 5: Referat TB anak.docx

pada anak berusia <15 tahun adalah 15 % dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara maju,

angkanya lebih kecil yaitu 5-7 %.

Peningkatan jumlah kasus TB di berbagai tempat pada saat ini diduga disebabkan

oleh beberapa hal, yaitu :

1. Diagnosis yang tidak tepat

2. Pengobatan yang tidak adekuat

3. Program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat

4. Infeksi endemik virus HIV

5. Migrasi penduduk

6. Pengobatan sendiri

7. Meningkatnya kemiskinan

8. Pelayanan kesehatan kurang memadai

Tuberkulosis anak merupakan faktor penting di negara-negara berkembang karena

jumlah anak berusia dibawah 15 tahun adalah 40-50 % dari jumlah populasi.

Menurut perkiraan WHO tahun 1999, jumlah kasus TB baru di Indonesia adalah

583.000 orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar 140.000 orang per tahun. WHO

memperkirakan bahwa TB merupakan penyakit infeksi yang paling banyak menyebabkan

kematian anak dan dewasa.

Karena sulitnya menegakkan diagnosis TB pada anak, data TB sangat terbatas

termasuk di Indonesia. Untuk mengatasinya WHO sedang membuat konsensus diagnosis di

berbagai negara. Dengan adanya konsensus ini diharapkan tidak terjadi lagi ”overdiagnosos”

atau ”underdiagnosis”.

. 2.2.2 Prevalensi tuberkulin positif

Uji tuberkulin adalah uji yang di lakukan untuk mendeteksi infeksi M. Tuberkulosis,

dapat juga dipergunakan untuk mengukur prevalens infeksi. Dari prevalens infeksi dapat di

ketahui annual risk of tuberculosis infections (ARTI) dengan metode konversi. ARTI

merupakan salah satu parameter epidemiologi untuk menentukan beban penyakit TB (burden

of tuberculosis).2

Page 5

Page 6: Referat TB anak.docx

2.2.3 Faktor resiko.1

Terbagi atas faktor resiko infeksi dan faktor resiko progresi infeksi menjadi penyakit

( resiko penyakit ).

Resiko Infeksi TB

Faktor resiko terjadinya infeksi TB antara lain adalah : anak yang memiliki kontak

dengan orang dewasa dengan TB aktif, daerah endemis, penggunaan obat-obat intravena,

kemiskinan, serta lingkungan yang tidak sehat. Faktor resiko infeksi TB pada anak yang

terpenting adalah pajanan terhadap orang dewasa yang infeksius. Berarti, bayi dari seorang

ibu dengan BTA sputum positif memiliki resiko tinggi terinfeksi TB. Semakin dekat bayi

tersebut dengan ibunya, makin besar pula kemungkinan bayi tersebut terpajan percik renik (

droplet nuclei ) yang infeksius. Resiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke

anak-anak akan lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai BTA sputum yang

positif, terdapat infiltrat luas pada lobus atas atau kavitas, produksi sputum banyak dan encer,

batuk produktif dan kuat, serta terdapat faktor lingkungan yang kurang sehat, terutama

sirkulasi udara yang tidak baik.

Resiko Penyakit TB

Orang yang telah terinfeksi kuman TB, tidak selalu akan mengalami sakit TB.

Berikut ini adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan progresi infeksi TB menjadi sakit

TB. Faktor Resiko pertama adalah usia. Anak ≤ 5 tahun mempunyai resiko lebih besar untuk

mengalami progresi infeksi menjadi sakit TB, mingkin karena imunitas selulernya belum

berkembang sempurna. Resiko sakit TB ini akan berkurang sesuai dengan bertambahnya

usia.

Tabel 1. Resiko sakit tuberculosis pada anak yang terinfeksi Tuberkulosis

Faktor resiko

Page 6

Page 7: Referat TB anak.docx

Umur saat infeksi

Primer (tahun)

Tidak sakit TB paru TB diseminata

(milier,meningitis)

<1

1-2

2-5

5-1

>10

50%

75-80%

95%

98%

80-90%

30-40%

10-20%

5%

2%

10-20%

10-20%

2-5%

0,5%

<0,5

<0,5%

Faktor resiko yang lain adalah konversi tes tuberkulin dalam 1-2 tahun terakhir,

malnutrisi, keadaan imunokompromais, keganasan, transplantasi organ, pengobatan

immunosupresi, diabetes mellitus, gagal ginjal kronik, dan silikosis. Faktor yang tidak kalah

penting pada epidemiologi TB adalah status ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang,

kepadatan hunian, pengangguran, dan pendidikan yang rendah.

2.3 Etiologi

Agen tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis,

Mycobacterium bovis dan Mycobacterium africanum. Basil tuberkel adalah batang lengkung,

gram positif lemah, pleomorfik, tidak bergerak, tidak membentuk spora, panjang sekitar 2-4 µm.

Mereka dapat tampak sendiri-sendiri atau dalam kelompok pada spesimen klinis yang diwarnai

atau media biakan. Mereka merupakan aerob obligat yang tumbuh pada media sintetis yang

mengandung gliserol sebagai sumber karbon dan garam amonium sebagai sumber nitrogen.

Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37-41°C, menghasilkan niasin dan tidak ada

pigmentasi.

Mikobakterium tumbuh lambat, waktu pembentukkannya adalah 12-24 jam. Isolasi dari

spesimen klinis pada media sintetik padat biasanya memerlukan waktu 3-6 minggu dan uji

kerentanan obat memerlukan 4 minggu tambahan. Namun pertumbuhan dapat dideteksi dalam 1-

3 minggu pada medium cairan selektif.

Gambar 1. Etiologi TB

Page 7

Page 8: Referat TB anak.docx

2.4 Patogenesis.1,2

Paru merupakan port d’entree lebih dari 98 % kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang

sangat kecil, kuman TB dalam percik renik ( droplet nuclei ) yang terhirup, dapat mencapai

alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme immunologik

nonspesifik. Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB dan biasanya sanggup

menghancurkan sebagian besar kuman TB. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag

tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman

TB dalam makrofag yang terus berkembang-biak, akhirnya akan menyebabkan makrofag

mengalami lisis, dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni

kuman TB di jaringan paru disebut fokus primer Ghon.

Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe

regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran

ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe

(limfadenitis) yang terkena. Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer,

kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang

(limfangitis). Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks

Page 8

Page 9: Referat TB anak.docx

primer secara lengkap disebut masa inkubasi. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi

pada penyakit lain yaitu waktu yang diperlukan mulai dari masuknya kuman hingga timbulnya

gejala. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu

antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut kuman tumbuh hingga mencapai jumla 103-

104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respon imunitas seluler. Selama minggu-minggu

awal infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya

belum tersensitisasi terhadap tuberkulin, mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat

terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai

ditandai dengan terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respon

positif terhadap uji tuberkulin. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Setelah

kompleks primer terbentuk, imunitas seluler tubuh terhadap TB telah terbentuk. Bila imunitas

seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan.

Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jarinagn paru biasanya mengalami

resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis

perkijuan dan encapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan

enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru.

Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi penyebaran

limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe

regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen, kuman TB

masuk ke dalam sirkulasi darah dan meyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen

inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. Penyebaran hematogen yang

paling sering terjadi adlah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenis

spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga

tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh

tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang memiliki vaskularisasi baik, misalnya otak,

tulang, ginjal, dan paru sendiri. Di berbagai lokasi tersebut kuman TB akan bereplikasi dan

membentuk kolini kuman sebelum terbentuknya imunitas seluler yang akan membatasi

pertumbuhannya. Setelah dibatasi oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk

Page 9

Page 10: Referat TB anak.docx

dorman. Fokus ini tidak langsung berlanjut menjadi penyakit tetapi berpotensi menjadi fokus

reaktivasi. Fokus potensial ini disebut sebagai fokus Simon.

Bentuk penyebaran hematogen lain adalah penyebarab hematogenik generalisata akut (

acute generalized hematogenic spread ). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk

dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya

manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata yang timbul 2-6 bulan

setelah terjadi infeksi. Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted

hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan menyebar ke

saluran vaskuler di dekatnya sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar dalam darah

Gambar 2. Patogenesis pada TB

Gambar 3. Penyebaran hematogen

Page 10

Page 11: Referat TB anak.docx

2.5 Diagnosis.2

Diagnosis paling tepat adalah ditemukannya basil TB dari bahan yang diambil dari pasien

misalnya sputum, bilasan lambung, biopsy, cairan serebrospinal, cairan pleura, tetapi pada anak

hal ini sulit dan jarang didapat, sehingga sebagian besar diagnosis TB anak didasarkan atas

gambaran klinis, gambaran radiologis dan uji tuberkulin, pemeriksaan laboratorium dan pada

foto rontgen dada. Pada anak, kesulitan menegakkan diagnosa pasti disebabkan oleh 2 hal, yaitu;

Sedikitnya jumlah kuman(paucibacillary)

Jumlah kuman TB di secret bronkus pasien anak lebih sedikit daripada dewasa karena

lokasi kerusakan jaringan TB paru primer terletak di kelenjar limfe hilus dan parenkim paru

bagian perifer, juga tingkat kerusakkan parenkim paru tidak seberat pada dewasa. Kuman

BTA baru dapat dilihat dengan mikroskop bila jumlahnya paling sedikit 5.000 kuman dalam

1 ml dahak

Sulitnya pengambilan sputum

Page 11

Page 12: Referat TB anak.docx

Pada anak walaupun batuknya berdahak, biasanya dahak akan ditelan sehingga

diperlukan bilasan lambung yang diambil melalui nasogastrik tube (NGT) dan harus

dilakukan oleh petugas yang berpengalaman. Dahak yang representatif untuk dilakukan

pemeriksaan mikroskopik adalah dahak yang kental dan purulen, berwarna hijau kekuningan

dengan volume 3-5 ml.

Untuk itu penting memikirkan adanya TB pada anak kalau terdapat keadaan atau tanda-

tanda yang mencurigakan.

Pada seorang anak harus dicurigai adanya TB kalau:

a. Kontak erat(serumah) dengan penderita TB dengan sputum BTA (+)

b. Terdapat reaksi kemerahan setelah penyuntikkan BCG dalam 3-7 hari

c. Terdapat gejala umum TB

2.5.1 Manifestasi klinik.3,5

Faktor yang berperan adalah kuman TB, penamu, serta interaksi antara keduanya.

Faktor kuman bergantung pada jumlah kuman dan virulensi, sedangkan factor penjamu

bergantung pada usia dan kompetensi imun serta kerentanan penjamupada awal

terjadinya infeksi. Anak kecil sering kali tidak menimbulkan gejala walaupun sudah

tampak pembesaran kelenjar hilus pada foto thoraks. Manifestasi klinis terbagi dua, yaitu

manifestasi sistemik dan manifestasi spesifik organ/local.

Manifestasi klinis TB dapat muncul secara berurut sehimgga dari studi wallgreen

dan peniliti lain, dapat disusun suatu timetable terjadinya TB di berbagai organ. Proses

infeksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberculin biasanya positif dalam 4-8

minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal terjadinya infeksi TB, dapat

dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini jarang

di jumpai pada anak. Sakit TB dapat terjadi kapan saja dalam tahap ini.TB millier dapat

terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi

TB, begitu juga meningitis TB. TB pleura terjadi dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi

TB. TB tulang dan sendi terjadi dalam tahun pertama walaupun dapat terjadi dalam tahun

kedua dan ketiga. Tb ginjal biasanya terjadi lebih lama, yaitu 5-25 tahun kemudian.

Page 12

Page 13: Referat TB anak.docx

Sebagian besar manifestasi klinis sakit TB terjadi dalam 5 tahun petama, terutama pada 1

tahun pertama, dan 90% kematian karena TB terjadi dalam tahun pertama setelah

diagnosis TB.

Gambar 4. Timetable munurut wallgreen

- Manifestasi sistemik.

Adalah gejala yang bersifat umum dan tidak spesifik karena dapat di sebabkan

berbagai penyakit atau keadaan lain. Sebagaian besar anak yang terkena TB tidam

menunjukan gejala dan tanda selama beberapa waktu. Sesuai dengan kuman TB yang

lambat membelah, manifestasi klinis TB umumnya berlangsung lambat dan perlahan.

Salah satu gejala yang sering teerjadi adalah demam.

- Manifestasi spesifik organ/local

Manifestasi klinis spesifik bergantung pada organ yang terkena , misalnya kelenjar

limfe, susnan saraf pusat, tulang dan kulit.

Page 13

Page 14: Referat TB anak.docx

TB tulang dan sendi

- Tulang punggung (spondilitis): gibbus

- Tulang panggul (koksitis):pincang

- Tulang lutut:pincang

- Tulang kaki dan tangan dengan gejala pembengkakan sendi, gibbus, pincang,

sulit membungkuk.

TB otak dan susunan saraf pusat :

- Menigitis.Dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran

menurun.

TB paru

- Tidak khas

- Tidak selalu ada batuk dan produksi sputum seperti pada orang dewasa

- Tanda cairan di dada

- Dada sakit

TB abdomen/usus

- Diare persisten tidak sembuh dengan pengobatan diare

- Benjolan-benjolan dalam abdomen

- Tanda cairan di abdomen

TB Mata

- Konjungtivitis fliktenularis

- Tuberkel koroid(hanya terlihat dengan funduskopi)

TB Diseminasi

Mengenai banyak organ tubuh dengan gejala demam lama, mual, muntah, diare,

biru, sesak napas dll.

2.5.2 pemeriksaan penunjang.3,4

Uji tuberkulin

Nilai diagnostik tinggi, sensitivitas dan spesifisitas >90%

- Cara mantoux, IK 0,1 ml PPD RT-23 2 TU atau PPD S 5TU di volar lengan bawah.

- Pembacaan 48-72 jam setelah pnyuntikkan

Page 14

Page 15: Referat TB anak.docx

- Diukur Indurasi yang timbul, bukan hiperemi

- Dilaporkan dalam millimeter. Bila tidak timbul indurasi sama sekali, hasilnya

dilaporkan 0 mm, jangan negative

- Interpretasi :

Diameter 0-4 mm→uji tuberkulin negative

Diameter 5-9 mm→positif meragukan (k/M.atipik dan BCG, atau memang

infeksi TBC)

Diameter ≥ 10 mm→positif

Gambar 5. Uji tuberkulin (Mantoux tes)

Pada balita yang telah mendapat BCG, diameter indurasi 10-15 mm masih mungkin

karena BCG-nya selain karena infeksi TB alamiah. Bila ukuran ≥15 mm, lebih mungkin

karena infeksi TB alamiah.

Uji tuberkulin positif pada:

1.Infeksi alamiah TB

infeksi TB tanpa sakit

Infeksi TB dan sakit TB

Pasca terapi TB

Page 15

Page 16: Referat TB anak.docx

2.Imunisasi BCG

3.Infeksi M.atipik/M.leprae

Uji tuberkulin negatif pada:

1.Tidak ada infeksi TB

2.Masa inkubasi infeksi TB

3.Anergi/penekanan sistem imun

Tabel 2. Klasifikasi indivindu berdasarkan status tuberkulosis

kelas Pajanan

(kontak dengan

Pasien tb aktif)

Infeksi

(uji tuberculin

positif)

Sakit

(uji tuberculin,

klinis dan

penunjang positif)

0

1

2

3

-

+

+

+

-

-

+

+

-

-

-

+

Positif palsu

Penyuntikan salah

Interpretasi tidak betul

Reaksi silang dengan Mycobacterium atipik

Negatif palsu

Masa inkubasi

Penyimpanan tidak baik dan penyuntikan salah

Interpretasi tidak beul

Menderita tuberkulosis luas dan berat

Disertai infeksi virus ( campak, rubella, cacar air, influenza, HIV)

Demam

Page 16

Page 17: Referat TB anak.docx

Malnutrisi

Sarkoidosis

Psoriasis

uremia

kekurangan komplemen

Tabel 3. Sebab-sebab hasil positif palsu dan negatif palsu pada uji tuberkulin mantoux

Radiologis

-Gambaran rontgen paru pada TB tidak khas

-Rontgen paru normal (tidak terdeteksi)tidak menyingkirkan diagnosis TB jika klinis

dan pemeriksaan penunjang lain mendukung

-Pemeriksaan rontgen paru saja tidak dapat digunakan untuk mendianosis tubekulosis

Secara umum gambaran rontgen sugestif TB:(sebaiknya PA dan lateral)

Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan atau tanpa infiltrate

Konsolidasi segmental/lobar

milier

kalsifikasi,atelektasis,kavitas

Efusi pleura

Bila ditemukan gambaran klinis ringan, namun gambaran radiologis berat, harus dicurigai

TB.

Serologis

Pada anak, terutama anak kecil, sulit mendapatkan specimen untuk untuk

pemeriksaan basil TB. Karena sulitnya maka dicari alternatif yang mudah pelaksanaanya

yaitu pemeriksaan serologis (pemeriksaan imunitas humoral). Selain itu pada awalnya

dengan pemeriksaan serologis diharapkan dapat membedakan antara infeksi dan sakit

TB. Namun sampai saat ini belum ada satupun pemeriksaan serologis yang dapat

memenuhi harapan itu. Beberapa pemeriksaan serologis yang ada diantaranya PAP TB,

Page 17

Page 18: Referat TB anak.docx

mycobat, ICT dan lain-lain. Semua pemeriksaan ini masih dalam taraf penelitian untuk

pemakaian klinis praktis.

Patologi anatomik

1. Gambaran granuloma; perkijuan atau area nekrosis kaseosa ditengah granuloma.

2. Sel datia langhans

3. Spesimen: limfadenopati kolli, dengan biopsy aspirasi jarum halus/FNAB.Namun

sulit dibedakan dengan infeksi M.atipik dan limfadenitis BCG (nelson edisi 15)

Bakteriologis

Diagnosis kerja TB biasanya dibuat berdasarkan gambaran klinis, uji tuberculin

dan gambaran radiologis paru. Diagnosis pasti kalau ditemukan kuman tuberculosis pada

pemeriksaan mikrobiologis. Pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan terdiri dari 2

macam yaitu pemeriksaan mikroskopis hapusan langsung untuk menemukan basil tahan

asam (BTA) dan pemeriksaan biakan kuman M.tuberkulosis.

2.6 Penegakan diagnosis.1

Pada uraian diatas terlihat bahwa tidak ada satupun data klinis maupun penunjang selain

pemeriksaan bakteriologis yang dapat memastikan diagnosis TB perlu analisis kritis terhadap

sebanyak mungkin fakta. Diagnosis TB tidak dapat ditegakkan hanya dari anamnesis,

pemeriksaan fisis atau pemeriksaan penunjang tunggal misalnya hanya dari pemeriksaan

radiologis. Karena sulitnya menegakkan diagnosis TB pada anak, banyak usaha membuat

pedoman diagnosis TB dengan sistem skoring dan alur diagnostik.Misalnya pedoman yang

dibuat oleh WHO,Stegen and jones, dan UKK Pulmonologi PP IDAI.

Jika dijumpai pasien dengan gambaran milier, kavitas atau efusi pleura pada foto rontgen,

terdapat tanda-tanda bahaya, seperti kejang, kaku kuduk dan penurunan kesadaran, serta tanda

Page 18

Page 19: Referat TB anak.docx

kegawatan lain, misalnya sesak napas; pasien harus dirawat inap di rumah sakit. Sedangkan bila

dijumpai gibbus dan koksitis, pasien harus dikonsultasikan ke bedah ortopedi dan neurologi

anak.Tatalaksana yang lebih lengkap pada keadaan-keadaan khusus diatas, dapat dilihat pada

Bab Tuberkulosis dengan keadaan khusus.

Untuk mendiagnosis TB di sarana yang memadai, sistem skoring digunakan sebagai uji

tapis. Setelah itu dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang lainnya, seperti bilasan lambung

(BTA dan kultur M.tuberkulosis), patologik anatomi, pungsi pleura, pungsi lumbal,CT-scan,

funduskopi, serta foto Rontgen tulang dan sendi.

Tabel 4. Sistem nilai diagnosis TB anak

Page 19

Page 20: Referat TB anak.docx

Sistemnilai diagnosis TB anakPenemuan Nilai

BTA (+) / biakan M.tb (+) +3

Granuloma TB (PA) +3

Uji tuberkulin 10 mm atau lebih +3

Gambaran rontgen sugestif TB +2

Pemeriksaan fisis sugestif TB +2

Uji tuberkulin 5-9 mm +2

Konvensi uji tuberkulin dari (-) ke (+) +2

Gambaran rontgen tidak spesifik +1

Pemeriksaan fisis sesuai TB +1

Granuloma non spesifik +1

Umur < 2 tahun +1

BCG dalam 2 tahun terakhir -1

Jumlah nilai : 1 – 2 sangat tidak mungkin TB3 – 4 mungkin TB perlu pemeriksaan lebih lanjut5 – 6 sangat mungkin TB

> 7 praktis pasti TB

Sistem skoring :

Penurunan BB merupakan gejala umum yg sering ditemui, yg disebut penurunan

BB adalah apabila terjadi penurunan 2 bulan berturut-turut. Demam lama: >/= 2 minggu,

tanpa sebab yang jelas.

2.7 Tata laksana.1,2,3

Tatalaksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak dapat di pisahkan antara

pemberian medikamentosa, penataan gizi, dan linkungan sekitarnya. Pemberian medikamentosa

tidak terlepas dari penyuluhan kesehatan kepada masyarakat atau kepada orang tua penderita

tentang pentingnya minum obat secara teratur dalam jangka waktu yang cukup lama, serta

pengawasan terhadap jadwal pemberian obat, keykinan bahwa obat di minum, dsb.

2.7.1. Medikamentosa

Page 20

Page 21: Referat TB anak.docx

Obat TB yang digunakan

Obat TB utama ( first line) saat ini adalah rifampisisn, INH, pirazinamid,

etambutol, dan streptomisin. Obat TB lain (second line) adalah PAS, viomisisn,

sikloserin, etionamid, kanamisin, dan kpriomisisn, yang digunakan jika terjdi

multridrug resistance (MDR). Rifampisisn dan INH merupakan obat pilihan utama

dan di tambah dengan pirazinamid. Etambutol dan streptomisin.

Isoniozid (INH)

- Bakterisid dan bakterostatik

- Efektif pada intrasel dan ekstrael kuman

- Dapat melalui LCS, cairan pleura, asites, ASI

- Dosis 5-15 mg/kg/hari, maks 300 mg/hari, 1x pemberian bila diberikan

bersama rifampisin dosis maks 10 mg/kg/hari

- Efek toksik:hepatotoksik dan neuritis perifer.INH tidak dilanjutkan bila kadar

SGOT/SGPT > 3x normal atau manifestasi klinis hepatitis(kuning, mual,

muntah, sakit perut)

- INH di metabolisme malalui asetilasi di hati.

Pirazunamid

- Bakterisid intrasel pada suasana asam

- Dapat melalui LCS, cairan dan jaringan tubuh

- efek samping; hepatotoksik, anoreksia, iritasi saluran cerna

- Dosis 15-30 mg/kg/hari, maks 2 gram/hari

Etambutol

- Jarang diberikan pada anak, karena toksik pada mata

- EMB tidak diberikan pada anak yang belum dapat dilakukan pemeriksaan

penglihatan

- EMB dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan resisten obat lain

- dosis 15-20 mg/kg/hari, maks 1,25 gram/hari, dosis tunggal

Streptomisin

- Bakterisid dan bakterostatik kuman ekstrasel pada keadaan basa atau netral

- Jarang digunakan, namun penting pada resisten obat

- Dosis 15-40 mg/kg/hari, maks 1 gram/hari,IM

Page 21

Page 22: Referat TB anak.docx

- Sangat baik melewati selaput otak yang meradang, namun tidak dapat

melewati selaput otak yang tidak meradang

- Efek toksik:gangguan tinitus dan pusing.KI pada wanita hamil

Tabel 5. Obat antituberkulosis (OAT) yang biasa dipakai dan dosisnya

Nama obat Dosis harian(mg)kg)hr)

Dosis maksimal(mg)kg)hr)

Efek samping

Isoniazid

Rifampisin

Pirazinamid

Etambutol

steptomicin

5-15

10-20

15-30

15-20

15-40

300

600

2000

1250

1000

Hepatitis,neuritis perifer,hipersensitifitas.

Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopeni, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna merah oranye kemerahan.

Toksisitas hepar, atralgia, gastrointestinal.

Neuritis optic, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau, hipersensitivitas, gastrointestinal.

Ototoksik, nfrotoksik.

* Bila INH dikombinasi dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10mg/kgBB/hari.

** rifampisisn tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu

bioavaibilitas rifampisin

Page 22

Page 23: Referat TB anak.docx

Panduan obat TB

- Prinsip dasar pengobatan TB : minimal 2 macam obat, 6-12 bulan

- Pengobatan dibagi dalam 2 fase :

- Fase intensif (2 bulan pertama); RHZ

- Fase lanjutan;RH

- Pada TB berat (pulmonal/ekstrapulmonal);TB milier, Meningitis TB, TB tulang

dan lain-lain:

• Fase intensif minimal 4 macam obat; (RHZE/S)

• Fase lanjutan; RH selama 10 bulan

- Diberikan kortikosteroid (prednison) 1-2 mg/kg/hari, dibagi 3 dosis selama 2-4

minggu dosis penuh, dilanjutkan tappering off 2-4 mgg.

Fixed Dose Combination (FDC)

Untuk megatasi masalah ketidakpatuhan pasien untuk meminum obat maka dibuat

suatu sediaan obat kombinasi dalam dosis yang telah ditentukan.

Keuntungan penggunaan FDC dalam pengobatan adalah sebagai berikut :

Meyederhanakan pengobatan dan mengurangi kesalahan penulisan resep

Meningkatkan penerimaan dan kepatuhan pasien

Memungkinkan petugas kesehatan memberikan pengobatan standar dengan tepat

Mempermudah pengelolaan obat

Mengurangi kesalahan penggunaan obat TB

Mengurangi kemungkinan kegagalan pengobatan dan terjadinya kekambuhan

Pengawasan minum obat menjadi lebih mudah dan cepat

Mempermudah penentuan dosis berdasarkan berat badan.

Tabel 6. Dosis kombinasi TB pada anak

Page 23

Page 24: Referat TB anak.docx

Catatan

• Bila BB > 33 kg dosis disesuaikan dengan tabel 7 (perhatikan dosis maksimal)

• Bila BB < 5 kg sebaikny di rujuk ke RS

• Obat harus diberikan secara utuh.

Evaluasi Hasil Pengobatan

- Dilakukan setelah 2 bulan

- Apabila respons baik; gejala klinis hilang, BB naik, obat diteruskan

- Apabila respons kurang baik; gejala masih ada, BB tetap, OAT terus sambil

merujuk ke sarana yang lebih tinggi atau konsulen paru anak

Evaluasi Efek samping pengobatan

- Efek samping jarang terjadi bial dosis INH tidak > 10 mg/kg/hari dan rifampisin

tidak > 15 mg/kg/hari

- Hepatotoksisitas; SGOT/SGPT ↑5X normal

- Bilirubin total > 1,5 mg/dl

- Peningkatan SGOT/SGPT berapapun, disertai anoreksia, ikterus, nausea, muntah

- Bila peningkatan enzim transaminase >5x, OAT stop

• Cek ulang setelah 1 minggu penghentian

• OAT → Nilai laboratorium normal

Multi-Drug Resistant (MDR-TB)

- MDR-TB:M.tbc yang resisten terhadap 2 atau lebih OAT biasanya INH dan

Rifampisin

- Penyebab:

• Pemakaian obat tunggal

• Pencampuran obat yang tidak dilakukan secara benar

Page 24

Berat badan (kg)

2 bulanRHZ (75/50/150 mg)

4 bulanRH (75/50 mg)

5-9

10-19

20-32

1 tablet

2 tablet

4 tablet

1 tablet

2 tablet

4 tablet

Page 25: Referat TB anak.docx

• Kurangnya kepatuhan minum obat

1.7.2. Non-medikamentosa.1

Pendekatan DOTS

Hal yang paling penting pada tata laksana tuberculosis adalah keteraturan minum

obat.Pasien TB biasanya telah menunjukkan perbaikan beberapa minggu setelah

pengobatan sehingga merasa telah sembuh dan tidak melanjutkan

pengobatan.Lingkungan social dan pengertian yang kurang mengenai tuberculosis dari

pasien serta keluarganya tidak menunjang keteraturan pasien untuk minum obat.

Kepatuhan pasien dikatakan baik bila pasien minum obat sesuai dengan dosis

yang ditentukan dalam paduan pengobatan.Kepatuhan pasien ini menjamin keberhasilan

pengobatan dan mencegah resistensi.Salah satu upaya untuk meningkatkan kepatuhan

pasien adalah dengan melakukan pengawasan langsung.

Gambar 6. Strategi DOTS

Sumber penularan dan case finding

Page 25

DOTSDirectly Observed Treatment Shortcourse

5 komponen strategi DOTS menurut WHO:1. Komitmen politis pengambil keputusan, termasuk dana2. Diagnosis TB dg pemeriksaan dahak scr mikroskopis*3. Pengobatan dg OAT jangkapendej dg pengawasan langsung

PMO (pengawas minum obat)4. Kesinambungan penyediaan OAT dg mutu terjamin5. Pencatatan pelaporan baku utk mempermudah pemantauan

dan evaluasi program penanggulangan TB

* pada anak dg skoring (DOTS modifikasi)

Page 26: Referat TB anak.docx

Apabila kita menemukan seorang anak dengan TB, maka harus dicari sumber

penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB.Sumber penularan adalah orang

dewasa yang menderita TB aktif dan melakukan kontak erat dengan anak

tersebut.Pelacakkan dilakukan dengan cara pemeriksaan radiologis dan BTA

sputum.Selain itu perlu dicari pula anak lain disekitarnya yang mungkin tertular dengan

cara uji tuberculin.

Sebaliknya jika ditemukan pasien TB dewasa aktif maka anak di sekitarnya atau

yang kontak erat harus ditelusuri ada atau tidaknya infeksi tuberkulosis. Pelacakkan

tersebut dilakukan dengan cara anamnestik, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang yaitu uji tuberculin.

Aspek Sosial Ekonomi

Keterkaitan TB dengan masalah sosial ekonomi sangatlah erat. Pengobatan TB

secara adekuat memerlukan biaya yang cukup besar. Selain itu diperlukan penanganan

gizi yang baik.

Edukasi ditujukan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui tentang

tuberkulosis. Pasien TB anak tidak perlu diisolasi karena sebagian besar TB pada anak

tidak ditularkan pada anak yang lain.

Pencegahan

1. BCG

Imunisasi BCG diberikan pada usia sebelum 2 bulan.Dosis untuk bayi sebesar

0.05 ml dan untuk anak 0,10 ml diberikan intrakutan di daerah insersi otot deltoid

kanan .Bila BCG diberikan pada usia lebih dari 3 bulan, sebaiknya dilakukan uji

tuberculin lebih dulu.Insidens TB anak yang mendapat BCG berhubungan dengan

kualitas vaksin yang digunakan, pemberian vaksin, jarak pemberian vaksin dan

intensitas pemaparan infeksi.BCG efektif untuk mencegah milier, meningitis dan

spondilitis TB pada anak.BCG memberikan perlindugan terhadap milier TB, meningitis

TB, TB tulang dan sendi dan kavitas sedikitnya 75%.BCG ulangan tidak dianjurkan

mengingat efektivitas perlindungannya hanya 40%.BCG relative aman, jarang ada efek

Page 26

Page 27: Referat TB anak.docx

samping serius, yang sering ditemukan ulserasi local dan limfadenitis.Kontraindikasi

pemberian imunisasi BCG:defisiensi imun, infeksi berat, luka bakar

2.Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB pada

anak, sedangkan kemoprofilaksis sekunder mencegah aktifnya infeksi sehingga anak

tidak sakit.Pada kemoprofilaksis primer diberikan INH dengan dosis 5-10

mg/kg/bb/hari, dosis tunggal, pada anak yang kontak dengan TB menular, terutama

dengan BTA sputum positif, tetapi belum terinfeksi(uji tuberkulin negative).Obat

dihentikan bila sumber kontak sudah tidak menular lagi dan anak ternyata tetap tidak

infeksi(setelah uji tuberkulin ulangan).

Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum

sakit, ditandai dengan uji tuberculin positif, klinis, dan radiologis normal.Anak yang

mendapat kemoprofilaksis sekunder adalah usia balita, menderita morbili, varisela dan

pertusis mendapat obat imunosupresif yang lama(sitostatik dan kortikosteroid), usia

remaja dan infeksi TB paru, konversi uji tuberculin dalam waktu kurang dari 12 bulan.

2.8 Tata laksana dengan keadaan khusus.1,3

Pada bagian ini akan di bahas beberapa keadaan khusus serta penatalaksanan pada TB

anak seperti TB pulmonal, TB pada perinatal, dan TB dengan HIV.

2.8.1. Tuberculosis milier

Tyberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-

7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi ( dapat mencapai 255

pada bayi). Terjadinya TB miier dipengangurhi oleh 3 faktor, yaitu kuman M TB

(jumlah dan virulensi), status imunologis penderta(nonspesifik dan spesifik) dan faktor

lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara,

merokok dan penggunaan alcohol, obat bius serta sosio ekonomi).

TB milier diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang hilang timbul,

pasien tampak sakit berta dalam beberapa hari, tetapi tanda dan gejala dari saluran

Page 27

Page 28: Referat TB anak.docx

pernafasan belum ada. Demam kemudian bertambah tinggi dan berlangsung terus

menerus tanpa di serati gangguan saluran pernafasa. Beberapa minggu kemudian pada

hamper di semua organ akan terbentuk tuberkel difus multiple, terutama di paru, limpa

harti dan sumsum tulang.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan TB milier adalah pemberian 4-5 macam OAT selama 2 bulan

pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisisn selam 2 bulan pertama, dilnjutkan

dengan iosniazid selama 4-6 bulan sesuai dengan perkembangan kloinis.

Kortikosteroid (prednisone) diberikan pada TB milier , meningitis TB, perikarditis

TB, efusi pleura dan peritonitis TB. Prednisone diberikan dengan dosis 1-2 mg/kg BB/

hari selama 4-8 minggu kemudian diturunkan perlahan-lahan hingga 2-6 minggu

kemudian.

2.8.2. Tuberculosis ekstarapulmonal

1. Tuberculosis kelenjar

Infeksi tuberculosis pada kelenjar limfe superfisialis yang di sebut dengan

scrofula, merupakan bentuk TB ekstrapulmonal yang sering terjadi .Gejala dan tanda

sistemik yang muncul biasanya hanya demam yang tidak terlalu tinggi. Tes tuberculin

kulit biasanya menunjukan hasil yang positif.

Penatalaksanaan

Pengobatan limfadenitis TB adalah dengan obat antituberkulosis 3 macam

(rifampisisn, INH, pirazinamid). INH, rifampisisn dan pirazinamid di berikan selam 2

bulan pertama, sedangkan rifamposisn dan INH dilanjutkan sampai 6 bulan pertama.

Selainn itu penanganan supoerif seperti perbaikan gizi perlu diperhatikan.

2. Tuberculosis pleura

Efusi pleura adalah penumpikan abnormal cairan dalam rongga pleura. Salah satu

etiologi yang perlu di pikirkan bila menjumpai kasus efusi pleura adalah tuberculosis.

Page 28

Page 29: Referat TB anak.docx

Bermanifestasi sebagai demam akut diserati batuk nonproduktif (94%) dan nyeri

dada (78%) tanpa peningkatan lekosit darah tepi. Penurunan berat badan dan malaise

dapat dijumpai demikian juga dengan menggigil

Penatalaksanaan

Terapi pleuritis TB sama dengan terapi TB paru, bila respon terhadap terapi baik,

suhu turun dalam 2 minggu terapi, serta cairan pleura diserap dalam 6 minggu.

Steroid dapat memperpendek fase demam dan mempercepat penyerapan cairan serta

mencegah perlekatan, walaupun rasio manfaat dan resiko penggunaannya belum

diketahui pasti.

3. Tuberculosis tulang/sendi

Tuberculosis tulang atau sendi merupakan suatu bentuk infeksi tuberculosis

ekstrapulmonal yang mengenai tulang atau sendi. Manifestasi klinis yang tarjadi tidak

khas dan biasanya lambat sehingga lambat untuk didiagnosis sudah dalam keadaan

lanjut. Selain dijumpai gejala umum TB pada anak, dapat dijumpai gejala spesifik

berupa bengkak, kaku, kemerahan dan nyeri pada pergerakan. Tidak jarang hanya

gejala pembengkakan saja yang dikeluhkan..

Penatalaksanaan

Tatalaksana TB tulang dan sendi adalah dengan obat antituberkulosis rifampisisn,

INH, PZA, dan etambutol. Rifampisisn dan INH diberikan selama 12 bulan,

sedangkan PZA dan etambutol diberiakn selam 2 bulan pertama. Selain

medikamentosa terapi suportif juga dapat diberikan.

4. Tuberkulosa sistem saraf pusat.

Tuberculosis pada system saraf pusat ditemukan dalam 3 bentuk; meningitis,

tuberkuloma, araknoiditis spinalis, gejala dan tanda meningitis TB dapat dibagi

menjadi 3 fase. Fase prodormal berlangsung 2-3 minggu, ditandai dengan malaise,

sefalgia, demam tidak tinggi, dan dapat dijumpai perubahan kepribadian. Fase

meningitik sebagai fase berikutnya dengan tanda neurologis yang lebih nyata seperti

meningismus, sefalgia hebat, muntah, kebingungan, dan nyata kelainan saraf kranialis

Page 29

Page 30: Referat TB anak.docx

dalam berbagai derajat, fase paralitik merupakan fase percepatan penyakit, gejala

kebingungan berlanjut ke stupor dan koma, kejang, dan hemiparesis.

Penatalaksaan

Terapi segera di berikan tanpa ditunda lagi bila ada kecurigaan klinis ke arah

meningitis TB. Terapi sesuai dengan konsep baku yaitu 2 bulan fase intensif dengan 4

obat, INH, dan rifampisisn dan PZA, serta etambutol. Dilanjutkan dengan 2 obat,

INH dan rifampisisn hinngga 12 bulan. Bukti klinis kloinis mendukung penggunaan

stroid pada meningitis TB sebagai terapi ajuntivitus. Steroid yang dipakao prednoson

dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari, 4 minggu dosis penuh dan 4 minggu penurunan

dosis bertahap (tapering off).

5. Tuberculosis kulit

Tuberculosis kulit dapat melalui dua mekanisme, pertama infeksi primer atau

inokulasi langsung kuman TB di kulit, dan yang kedua TB pasca primer salah satunya

adalash limfadaenitis TB yang pecah ke kulit. Di antar TB kulit, secara klinis

skrofuloderma merupakan yang paling khas dan merupakan manifestasi TB dui kulit

yang paling sering di jumpai pada anak. Skrofuloderma terjadi akibat penjalaran

perkontinuitum dari kelenjar getah bening yang terkena TB

Penatalaksanaan

Tatalaksana skrofuloderma sama dengan sama dengan tatalaksana TB paru pada

anak yaitu dengan pemberian OAT berupa rifampisisn, INH, dan pirazinamid. Lama

pemberian OAT pada skrofuloderma berbeda dengan TB paru yaitu pemberian

rifampisisn dan INH selama 6 bulan sedangkan pirazinamid tetap 2 bulan. Untuk

tatalkasana local/topical tidak ada yang khusus, cukup dengan kompres atau hygiene

yang baik

6. Tuberkulosa mata

Pada mata umunya mengenai konjungtiva dan kornea shingga sering disebut

konjungtifitis fliktenularis (KF) adalah penyakit pada konjungtifitis dan kornea yang

ditandai terbentuknya satu atau lebih nodul infalmasi yang disebut flikten pada

daerah limbus.

Page 30

Page 31: Referat TB anak.docx

Manifestasi klinisKF dapat berupa iritasi, nyeri, lakrimasi, dan fotofobia serta dapat

mengeluarkan sekret mata. Gambaran khas KF adalah berupa nodus kecil berwarna

putih/merah muda pada konjungtiva disertai hiperemis di sekitarnya.

Penatalaksaan

Tatalaksana KF tidak terlepas dari tatalaksana TB pada anak secara

keseluruhananya yaitu pemberian obat anti tuberculosis yaitu rifampisin, INH, dan

pirazinamid. Dosis dan lama pemberian obat sama dengan pengobatan TB paru,

pemberian kortikosteroid topical mempinyai efek yang baik.tindakan keratoplasti

dilakukan apabila telah terjadi komplikasi parut pada kornea.

2.8.3. Tuberculosis perinatal

infeksi TB pada neonatus dapat terjadi secara congenital (prenatal) selama proses

kelahiran (natal) maupun transmisi pascanatal ooleh ibu pengidap TB aktif. Manifestasi

klinis TB congenital dapat timbul segera setelah lahir atau pada minggu ke-2-3

kehidupan. Gejala TB congenital sulit dibedakan dengan sepsis neonatal sehingga sering

terjadi keterlambatan dalam mendiagnosis.. gejala yang sering timbul adalah distress

pernafasan, hepatosplenomegali, dan demam. Gejala lain yang dapat ditemukan antara

lain prematuritas, berat lahir rendah, sulit minum, letargi, dan kejang. Bias didapatkan

abortus/kematian bayi.

penatalaksanaan

Tatalksana TB pada neonatus mempunyai cirri tersendiri yaitu melibatkan beberapa

aspek seperti aspek ibu, bayi, dan lingkungan. Ibu harus ditatalaksana dengan baik untuk

menghindari penularan selanjutnya. Selain itu harus dicari sumber lain dalam

lingkunganya serta memperbaiki kondisi lingkungan. Tatalksana pada bayi adlah dengan

membeerikan obat OAT berupa rifampisisn dan INH selama 9-12 bulan,sedangkan

pirazinamid selam 2 bulan. ASI tetap diberikan dan tidak perlu kuatir akan kelebihan

dosis OAT karena kandungan OAT dalam ASI sanagat kecil.

Page 31

Page 32: Referat TB anak.docx

2.8.4. Tuberculosis dengan HIV

Meningkatnya prevalensi HIV membawa dampak peningkatan insidens TB serta

masalah TB lainya, misalnya TB diseminata (milier) TB ekstrapulmonal, serta-multi

drugs resistance

HIV menyebabkan imunokompromais pada anak sehingga diagnosis dan tata laksana TB

pada anak menjadi lebih sulit karena faktor-faktor berikut:

beberapa penyakit yang erta kaitanya dengan HIV, termasuk TB banyak

mempunyai kemiripan gejala.

Intrepertasi uji tuberculin kurang dapat di percaya.anak yang menderita

imunikopromais mungkin menunjukan hasil yang negative meskipun

sebernanya telah terinfeksi TB.

Anak yang kontak dengan orang tua pengidap HIV dengan sputum BTA

positif mempunyai kemungkinan terinfeksi TB maupun HIV. Jika hal iini

terjadi, dapat terjadi kesulitan dalam piñata laksanaan dan

mempertahankan kepatuhan pengobatan.

penatalaksanaan

Pengobatan TB pad anak HIV belum di tetapkan secara pasti sampai saat ini.

Kebanyakan ahli berpendapat untuk memberikan paling sediklit 3 macam obat, misalnya

rifampisisn, INH, dan pirazinamid pada bulan pertama, diikuti dengan pemberian

rifampisin dan INH. Totallama pemberian OAT adalah 9 bulan. Obat keempat yaitu

etambutol atau streptomisin diberikan pada TB diseminata atau jika terdapat resistensi.

Tatalaksana TB pada anak denagn HIV yang sedang atau yang akan mrndapatkan

pengobatan antiretroviral harus dilakukan lebih hati-hati dan memperhatikan interaksi

antara obat-obat yang diberikan. Interaksi antara obat TB dan antiretroviral dapat

menyebabkan pengobatan HIV ataupun TB menjadi tidak efektif, serta bertambahnya

resiko toksisitas.

Page 32

Page 33: Referat TB anak.docx

2.9 Tata laksana tuberculosis pada sarana terbatas.1

Berdasarkan keterangan sebelumnya bahewa mendiagnosis TB anak sulit dilakukan

karena gejalanya tidak khas, dibuatlah suatu kesepakatan penanggulangan TB anak oleh

beberapa pakar. UKK pulmonologi PP IDAI telah membuat consensus Nasional Diagnosis dan

Tatalaksana TB pada aanak yang telah tersebar luas dan telah diadopsi oleh Departemen

Kesehatan menjadi prigram pemberrantasan TB secara nasional.

Penurunan berat badan merupakan gejala umum yang sering dijumpai pada TB anak.

Umumnya penderita TB anak mempunyai berat badan dibawah garis merah atau bahkan gizi

buruk. Dengan alas an tesebut, kriteria penurunan berat badanmenjadi lebih penting. Yang

dimaksud penurunan berat badan dalam hal ini adalah apabila terjadi penurunan dalam dua bulan

berturut-turut.

Table 7. system scoring diagnosis tuberkolis anak di sarana kesehatan terbatas

parameter 0 1 2 3Kontak TB Ttidak jelas laporan keluarga , BTA

(-) atau tidak tahuKavitas (+) BTA

tidak jelas

BTA¿

Uji tuberkulin negatif positif ¿imunosupresi

Berat badan/keadaan gizi

bawah garis merah

( KMS ) atauBBU

<%

Klinis gizi buruk

(BB/U<60)

Demam tanpa sebab jelas

>2 minggu

Batuk >3 minggu

Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksilla, inguinal

>1cm, jumlah >1,Tidak nyeri

Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang

Ada pembengkakan

Page 33

Page 34: Referat TB anak.docx

Foto rontgen thoraks

Normal/tidak jelas

i nfiltrat Pembesaran

kelenjar Konsolidasi

segmental/loba atelektasis

Kalsifikasi + infiltrate

Pembesaran kelenjar + infiltrat

Jika ditemukan keadaan di bawah ini, rujuk ke RS

Foto rontgen menunjukan gambaran millier, kavitas, efusi pleura

Gibbus, koksitis

Tanda bahaya:

Kejang, kaku kuduk

Penurunan kesadarn

Kegawatn lain, misalnya sesak nafas

Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,

mka dilakukan pembobotan dengan system scoring. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau

sama dengan 6 (>6), harus di tatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (obat anti

tuberculosis). Alur tatalaksana pasien TB anak dapat dilihat pada gambar 7.

Gambar 7. Alur diagnosis dan tatalaksana TB anakdi puskesmas

Paduan pengobatan

Page 34

Skor 6

Beri OAT2 bulan terapi

Respons (+) Respons (-)

Terapi TB diteruskan Terapi TB diteruskanRujuk ke RS untuk evaluasi

Gambar 2. Alur diagnosis dan tatalaksana TB anak di puskesmas

Page 35: Referat TB anak.docx

Prisip dasar pengobatan TB adalah minimal 2 macam obat dan diberikan dalam

waktu relatif lama (6-12 bulan). Tujuanya adalah untuk mencegah resistensi.

Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai

fase lanjutan. OAT pada anak diberikan setiap hari bukan 3 kali dalam seminggu.

Susunan paduan OAT pada anak adalah 2RHZ/4RH yaitu fase intensif terdiri dari

rifampisisn, INH, dan pirazinamid yang diberikan setiap hari selama 2 bulan

(2RHZ), dan fase lanjutan terdiri dari rifampisin dan INH yang diberikan setiap hari

selam 4 bulan.

Unutk mempermudah pemberian OAT sehingga meningkatkan keteraturan

minum obat, paduan OAT di sediakan dalam bentuk paket kombipak. Satu paket

kombipak dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. Kombipak untuk

anak berisi obat fase intensuf, yaitu rifampisisn (R) 75 mg, INH (H) 50 mg dan

pirazinamid (Z) 150mg, serta obat fase lanjutan, yaitu R 75mg dan H 50 mg daklam

satu paket.

Di tempat dengan sarana kesehatan yang lebih memadai untuk meningkatkan

kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat

yang banyak, telah di buat suatu FDC (fixed dose combination

), yaitu kombinasi beberapa OAT di dalam satu tablet. FDC ini dubuat dengfan

beberapa kmposisi rifampisin, INH, dan pirazinamid, masing-masing

75mg/50mg/150mg untuk 2 bulan pertama, sedangkan untuk fase 4 bulan berikutnya

terdiri dari rifampisin dan INH masing-masing 75mg dan 50mg.dosis yang

dianjurkan dapat dilihat dalam tabel 7.

Page 35

Page 36: Referat TB anak.docx

BAB III

KESIMPULAN

Masalah TB pada ank adalah masalah diagnosis karena belum adanya prosedur

diagnostic yang menjadi true gold standart. Hal ini juga akan berdampak juga dalam terapi, yaitu

dalam menentukan kriteria sembuh atau penghentian terapi. Kekeliruan, kesalahan,

ketidaktepatan yang lazim terjadi pada TB anak, dapat ditemukan dalam diagnosis dan terapi.

Pada diagnosis yaitu terhadap gejala kliis dan pemeriksaan penunjang, sedangkan pada terapi

yaitu regimen dan evaluasi terapi. Selayaknya kita harus menelaah secara kritis terhadap hal-hal

tersebut, sehingga pifak pada TB anak dapat kita hilangkan atau paling tidak diminimalkan

Page 36

Page 37: Referat TB anak.docx

DAFTAR PUSTAKA

1. Nastiti N Rahajoe, Darfioes Basir, Makmuri MS, Cissy B Kartasasmita: Pedoman

Nasional Tuberkulosis Anak 2005, Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi IDAI.

2. Nastiti N Rahardjo, Bambang, Darmawan, Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi ke-2.

Jakarta: Badan Penerbit IDAI 2011.

3. Behrman, Kliegman, Arvin : Ilmu Kesehatan Anak 2 edisi 15, Nelson, Penerbit Buku

Kedokteran, EGC.

4. Depkes RI. Pedoman nasional penanggulangan tuberculosis. Departemen Kesehatan

Republik Indonesia 2002. Diakses tanggal 25 des 2011. Di kutip dari :

www.slideshare.net/mbagiansah

5. Rahajoe N.N : Program Nasional TB anak, Artikel, Buletin IDAI No.08 Th XVII,

September 1998

Page 37