BAB I

LAPORAN KASUS

Tgl. Pemeriksaan : 24 Agustus 2014I. IDENTITAS PASIENNama

: tn. WJenis kelamin

: laki-laki

Umur

: 59 tahun Alamat : gunung batuStatus

: menikahAgama

: islamPekerjaan

: petaniSuku bangsa

: JawaTanggal Masuk : 24 Agustus 2014Dirawat yang ke: pertama (RSAM)II. RIWAYAT PENYAKITAnamesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 24 Agustus 2014, pukul 20.00 WIB di Ruang syaraf RSAM Provinsi Lampung.Keluhan utama : nyeri pada pinggang Keluhan tambahan

: kelemahan pada tungkai kanan disertai nyeri.Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Rumah sakit Abdul Muluk diantar oleh keluarganya dengan keluhan kurang lebih 1,5 bulan yang lalu, pasien merasakan bagian pinggangnya terasa pegal-pegal dan disertai nyeri. Os mengatakan nyeri yang dirasakan bersifat bertahap. Nyeri yang dirasakan menjalar sampai ke kaki kanan pasien. Pada saat itu pasien mengatakan untuk menghilangkan nyeri yang ada pasien dibawa ke tukang pijat. Setelah pasien dipijat, pasien mengaku merasakan nyeri yang hebat pada daerah punggung pasien yang menyebar ke kaki kanannya. Os mengatakan nyeri tersebut mengakibatkan pasien tidak bisa tidur terlentang dan harus miring kanan dan kiri. Sejak 2 minggu yang lalu, os mengatakan untuk menghilangkan rasa nyerinya, os menggunakan obat suntikan dan nyeri berkurang. Tetapi timbul kembali saat berdiri lama. Os mengatakan 2 tahun yang lalu os pernah mengalami jatuh dari ketinggian 5 m dengan posisi duduk.Riwayat Penyakit Dahulu :

R/ sakit pinggang (+)R/ hipertensi (-)

R/ Diabetes mellitus (-)Riwayat Penyakit Keluarga :

Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat sosio ekonomi :Pasien adalah kepala keluarga dari 2 orang anak dan 1 orangistri. Tingkat ekonomi pasien tergolong cukup.III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran

: compos mentis GCS

: E4V5M6 total = 15 Tanda-tanda Vital:

- Nadi

: 68 x/menit

- Pernapasan : 24 x/menit

- Suhu

: - 0C

- TD

: 130/90 mmHg Gizi

: cukupKepala

rambut

: hitam, lurus dan tidak mudah dicabut

mata

: konjungtiva ananemis, skera anikterik

telinga

: simetris

hidung

: normal, tidak ada deviasi septum

mulut

: sianosis (-), bibir keringLeher Leher: Pembesaran KGB (-), tiroid (-).Thoraks

Paru

Inspeksi: simetris, retraksi dinding dada (-/-)

Palpasi

: nyeri (-), massa (-) Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi

: iktus kordis tidak teraba Perkusi: batas jantung atas : dalam batas normal batas jantung kanan : dalam batas normal

batas jantung kiri : dalam batas normal Auskultasi: BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: tidak ada massa, simetris, perut datar Perkusi: timpani pada seluruh abdomen, asites (-) Palpasi

: nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,

tidak teraba. Auskultasi: BU (+) normal Ekstremitas

Atas: akral hangat, tugor kulit baik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah: akral hangat, tugor kulit baik, edema (-/-), sianosis (-/-) IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIKKesadaran

: compos mentisRangsang Meningeal

- Kaku Kuduk

: (-)

- Lasegue sign : (+/+)- Kernig sign

: (+/+)- Brudzinski I

: (-)

- Brudzinski II

: (-)SARAF KRANIALN.I (Olfaktorius)

Daya pembau

: normosmia N.II (Optikus) KANAN

KIRITajam penglihatan: >3/60 bs

>3/60 bsLapang pandang: dalam batas normal

dalam batas normalFunduskopi

: tidak dilakukanN.III (Okulomotorius)

KANAN

KIRI

Ptosis

:

-

-

Ukuran pupil

:

2-3 mm

2-3 mm

Bentuk pupil

:

bulat(isokor) bulat (isokor)

Refleks cahaya:

+

+N.IV (Trokhlearis)

Gerakan bola mata: dapat bergerak kesagala arah

N.V(Trigeminus)

Sensibilitas

ramus oftalmikus: + ramus maksilaris: + ramus mandibularis: +Motorik

M. maseter : + M. temporalis : + M. pterigoides : +Refleks kornea = +/+ bersin = tidak dilakukan N.VI (Abdusens)

Gerak mata ke lateral

: dapat digerakkanN.VII (Fasialis)

KANAN

KIRI

Kerutan kulit dahi

simetris

Lipatan nasolabialis

-Menutup mata

simetrisMengangkat alis

simetris

Menyeringai

simetris

Daya kecap lidah 2/3 depan

+N.VIII (Vestibulokokhlearis)

N. cochlearis

- ketajaman pendengaran: (+/+)

- tinitus

: (-/-)N. vestibularis

- test vertigo

: tidak dilakukan

- nistagmus

: tidak adaN. Glossopharingeus dan N. Vagus ( N.IX dan N.X )- suara bindeng/nasal

: tidak ada- uvula

: sentral- palatum mole

: tidak dilakukan

- reflek batuk

: tidak dilakukan

- reklek muntah

: tidak dilakukan

- peristaltik usus

: BU (+)

- bradikardi

: -

- takikardi

: -N.XI (asesorius )

- M. sternocleidomastodeus : menoleh ka/ki (+/+)

- M. trapezius

: mengangkan bahu (+/+)N.XII (Hipoglosus)

Atrofi otot lidah: (-)

Fasikulasi lidah : (-)

Sistem Motorik Superior Ka/Ki Inferior Ka/Ki gerakan : aktif / aktif kekuatan otot : superior ka/ki 5/5 inferior ka/ki 3/3 tonus

: -/- klonus

: -/-

atropi

: -/-

Sistem Sensorik

Nyeri: Ektremitas Atas: +/+ Ekstremitas Bawah: +/+Raba: Ektremitas Atas: +/+ Ekstremitas Bawah: +/+Suhu: Ektremitas Atas: +/+ Ekstremitas Bawah: +/+Reflek Fisiologi Reflek bisep

: (+/+)

- Reflek patella

: (+/+) Reflek trisep

: (+/+)

- Reflek achilles

: (+/+)

Reflek PatologisBabinski: (-/-)

Chaddock: (-/-)Oppenheim: (-/-)Gordon: (-/-)Gonda

: (-/-)Susunan Saraf Otonom Miksi: +

Defekasi: sulit bab Salivasi: +V. RESUME

Dari anamnesis, Pasien Tn. W usia 59 tahun datang ke RSAM dengan keluhan nyeri pinggang yang sangat hebat sekitar 1,5 bulan yang lalu, rasa nyeri awalnya hanya pegal-pegal kemudian rasa nyerinya bertambah hebat dan menjalar sampai ke kaki kanannya. Pasien kesulitan untuk duduk, dan tidak bisa tidur terlentang.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

kesadaran: compos mentis

gcs

: E 4M 6V5 tekanan darah: 130/90 mmHg status generalisnya juga dalam keadaan normal. Pada status neurologis ditemukan rangsangan meningeal lasseque dan kernig sign positif.

Dari pemeriksaan penunjang, pasien ini dilakukan foto rontgen ap lumbal sakral. Dari hasil rontgen didapatkan gambaran paralumbal muscle spasme.

VI. Diagnosis Klinis = low back pain e.c HNP Topis = vertebre lumbal 2- 4 Etiologi = traumaVII. Diagnosis banding SpondylosisVIII. PenatalaksanaanPEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium : (diperiksa 25 agustus 2014 )PemeriksaanHasilNormal/satuan

Hemoglobin11,7 gr/dl13,5-18,0 gr/dl

LED50-10 mm/jam

Leukosit127004500-10.700/ul

Trombosit236.000150.000-400.000/ul

Pemeriksaan kimia darahPemeriksaanHasilNormal/satuan

Ureum2310-40 mg/dl

Kreatinin1,00,7-1,3 mg/dl

Gula darah sewaktu8270-200 mg/dl

Kolesterol total192150-220 mg/dl

HDL4135-55 mg/dl

LDL134