Referat RM Pasien HNP

21
PENDAHULUAN Low Back Pain (LBP) merupakan keluhan yang paling sering dijumpai. Penyebabnya beragam dan multifaktor. Pada sebagian besar penderita, penyebabnya merupakan keluhan yang ringan dan penyakitnya sembuh sendiri, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Mengingat tingginya angka kejadian (insiden) LBP, maka diperlukan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik dan neurologi, pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang. Semua struktur yang terdapat di bagian belakang bawah tubuh merupakan struktur yang peka terhadap rangsangan nyeri, sehingga gangguan gerak ataupun iritasi pada struktur ini dapat menimbulkan gejala nyeri punggung bawah. Satu diantara penyebab LBP yang disebabkan oleh mekanisme gerak ialah hernia nucleus pulposus (HNP). Hernia Nukleus Pulposus mempunyai banyak sinonim antara lain Hernia Diskus Intervertebralis, Ruptured disc, Slipped disc, Prolapsed disc dan sebagainya. Definisi Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus. Hernia Nukleus Pulposus 1

Transcript of Referat RM Pasien HNP

PENDAHULUAN

Low Back Pain (LBP) merupakan keluhan yang paling sering dijumpai. Penyebabnya

beragam dan multifaktor. Pada sebagian besar penderita, penyebabnya merupakan keluhan yang

ringan dan penyakitnya sembuh sendiri, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi

dengan cepat dan tepat. Mengingat tingginya angka kejadian (insiden) LBP, maka diperlukan

anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik dan neurologi, pemeriksaan laboratorium serta

pemeriksaan penunjang.

Semua struktur yang terdapat di bagian belakang bawah tubuh merupakan struktur yang

peka terhadap rangsangan nyeri, sehingga gangguan gerak ataupun iritasi pada struktur ini dapat

menimbulkan gejala nyeri punggung bawah. Satu diantara penyebab LBP yang disebabkan oleh

mekanisme gerak ialah hernia nucleus pulposus (HNP). Hernia Nukleus Pulposus mempunyai

banyak sinonim antara lain Hernia Diskus Intervertebralis, Ruptured disc, Slipped disc,

Prolapsed disc dan sebagainya.

Definisi

Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan

diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul.

Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan

rupturnya nukleus pulposus. Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau

bawahnya, bisa juga langsung ke kanalis vertebralis.

Epidemiologi

HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting.

Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai

diskus intervetebralis L5-S1 dan L4-L5.

HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada decade ke-4 dan

ke-5. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak mengangkat

dan membungkuk. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat

1

pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung ke arah posterolateral, dengan kompresi

radiks saraf.

Faktor Risiko dan Etiologi

Tergantung dari faktor risikonya. Faktor-faktor tersebut dikelompokkan menjadi:

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah:

Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah:

Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-

barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik

yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. Olahraga yang tidak teratur,

mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang

lama.

Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk

menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain

pada punggung bawah.

Batuk lama dan berulang

Etiologi

1. Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.

2. Spinal stenosis.

3. Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.

4. Pembentukan osteophyte.

5. Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus

mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus

hingga annulus.

2

Anatomi

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal

sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock

absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

a. Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per (coiled spring)

b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

c. Daerah transisi. Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin

mengecil sehingga pada ruang intervertebre L5-S1 tinggal separuh dari lebar

semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

2. Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long

chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis.

Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan

bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai

dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam

nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1) Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat,

yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga

oleh sendi L5-S1.

2) Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat

tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh

dilakukan pada sendi L5-S1

3

3) Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena

ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan

posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

4

Patofisiologi

Perjalanan Herniasi Nukleus Pulposus

Stages of Disc Herniation

1. Disc Degeneration: chemical changes associated with aging causes discs to weaken, but without a herniation.

2. Prolapse: the form or position of the disc changes with some slight impingement into the spinal canal. Also called a bulge or protrusion.

3. Extrusion: the gel-like nucleus pulposus breaks through the tire-like wall (annulus fibrosus) but remains within the disc.

4. Sequestration or Sequestered Disc: the nucleus pulposus breaks through the annulus fibrosus and lies outside the disc in the spinal canal (HNP).

Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel kartilago yang

mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bergerak, cairan menjadi padat dan

5

rata serta melebar di bawah tekanan dan menggelembungkan annulus fibrosus. Menjebolnya

nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks

yang bersama-sama dengan arteri radikulasi berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi bila

penjebolan di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang

terkena. Salah satu akibat dari trauma sedang yang berulangkali mengenai diskus intervertebrais

adalah terobeknya annulus fibrosus. Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu bersifat

sirkumferensial, karena gaya traumatik yang berkali-kali, berikutnya robekan itu menjadi lebih

besar dan disamping itu timbul sobekan radikal. Kalau hal ini sudah terjadi, maka soal

menjebolnya nukleus pulposus adalah soal waktu dan trauma berikutnya saja.

Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif

yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan

kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan

pertahanan pada herniasi nukleus. Setela trauma jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang

seperti mengangkat kartilago dapat cedera.

Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini

disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun.

Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau

mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau

terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.

Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis

sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan. Diskus Intervertebralis adalah

lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang

keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah

diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus.

Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang terdiri

dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang

mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.

Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah

lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan

6

beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh

karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih

banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi

kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi

dengan umur setelah 20 tahun.

Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di bawahnya.

Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus

ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus

Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus intervertebralis

berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari “low back pain”sub

kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai

khokalgia atau siatika.

7

TINJAUAN PUSTAKA

Terapi medikamentosa pada pasien HNP

Medikamentosa

Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek

disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan

penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati

pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan

dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran

antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang.

Rehabilitasi medik pada pasien HNP

Program Rehabilitasi Medik bagi penderita  adalah:

Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi, Exercise.

Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic.

Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan.

Advis

1. Terapi Fisik

o Traksi lumbal

Traksi lumbal dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu, baik secara

intermiten maupun kontinyu sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis.

Traksi dapat menjamin penderita benar-benar melakukan tirah baring total serta

bermanfaat untuk relaksasi otot dan memperbaiki lordosis. Jenis traksi yang

diberikan pada HNP umumnya secara manual atau intermiten. Beban umumnya

berkisar antara 25-30 kg atau 1/4 -1/3 berat badan total penderita selama 20 menit,

8

mula-mula 5 kali seminggu unutk 2 minggu, kemudian dievaluasi.

Perlu diperhatikan selama traksi tidak boleh ada penambahan lodorse lumbal.

Untuk itu kedua sendi paha dan sendi lutut harus dalam keadaan fleksi. Untuk

mengurangi lordose ada yang menganjurkan kedua tungkai dinaikkan, dapat

dengan bantuan sling (gantungan) atau dengan memberi meja kecil dengan

permukaan lunak atau dengan tumpukan bantal. Jika dilakukan dengan benar

traksi pelvis dapat menghasilkan efek-efek sebagai berikut: distraksi badan

vertebra, kombinasi ditraksi dan meluncur dari faset sendi, menegangkan struktur

ligamentum segmen spinal, melebarkan foramen intervertebralis, meluruskan

kurva spinal dan mengulurkan otot-otot spinal. Indikasi traksi pelvis : nyeri

punggung bawah oleh karena strain/sprain/spasme otot dan HNP yang perlu

perawatan konservatif. Sedangkan kontra-indikasi dari traksi pelvis : infeksi

spinal (tbc, osteomielitis), adanya kompresi mielum, osteoporosis, hipertensi

maligna dan penyakit jantung koroner, orang tua yang sangat lemah, kehamilan,

artritis rematoid. Tipe traksi atau jenis traksi lumbal, yaitu : traksi kontinyu, traksi

statik, traksi mekanik terputus-putus, traksi posisional, traksi manual, traksi

gravitasional.

o Diatermi

Terapi panas diindikasikan untuk efek analgesik, efek anti inflamasi setelah fase

akut, dan merupakan terapi fisik sebelum terapi latihan, peregangan atau stimulasi

listrik.

o Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

Cara ini dengan memakai alat yang dijalankan dengan batere kecil, bertujuan

memberikan rangsang listrik terus menerus lewat elektrode yang dipasang pada

kulit. Diharapkan terjadi aliran stimulasi yang melawan (counter stimulation)

terhadap susunan saraf pasien sehingga mengurangi persepsi nyeri.

9

o Latihan/ Exercise

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung

seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan

penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan

otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi

pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra

lumbosakral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan

sebagai keluhan “kencang”. Latihan untuk kelenturan punggung adalah

dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang.

Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi

knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang,

dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher

dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai

rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2

kali sehari.

Latihan penguatan

Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan

dan belakang dari posisi berbaring.

10

Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk

dan kembali diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai

(menggeser tumit).

Latihan mengangkat panggul:

Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi,

kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada

lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan

tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan

lordosis vertebra lumbal.

Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20

cm, kemudian punggung menekan dinding dan panggul

direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding.

Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

Latihan peregangan otot hamstring:

11

Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang

kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk

pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae.

Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan

badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki.

Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.

Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan

seimbang pada 2 kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan

kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.

Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu

lutut, meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi

lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara

perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

2. Terapi Okupasi

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang

baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga

posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan

lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat

tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke

posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu

posisi berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser

posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan

diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,

punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan

12

punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang

diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki

harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc

duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat

bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur

maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan

saat NPB akut.

3. Ortotik Prostetik

Korset lumbal

Pemakainan korset lumbal tidak mengurangi nyeri pada onset yang akut, tetapi mungkin

bermanfaat untuk mengurangi nyeri pada HNP yang kronik.

4. Advis:

a) Hindari banyak membungkukkan badan.

b) Hindari sering mengangkat barang-barang berat.

13

c) Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.

Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan

kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.

d) Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang,

sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.

e) Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk

kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.

f) Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga

mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek oleh Dr. T. Juwono, Dokter Ahli Saraf,

R.S.P.A.D Gatot Subroto.

2. Prof. Dr. Franco Postacchini’s Lumbar Disc Herniation , 1999, Department of Orthopedic

Surgery, University ‘ La Sapienza’.

3. Assessment of Back Pain – Best Practice:

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/189/overview.html

4. Boos N, Weissbach S, Rohrbach H, et al. Classification of age-related changes in lumbar

intervertebral discs: 2002 Volvo Award in basic science. Spine. Dec 1 2002;27(23):2631-

44.

5. Roberts S, Evans H, Trivedi J, Menage J. Histology and pathology of the human

intervertebral disc. J Bone Joint Surg Am. Apr 2006;88 (suppl 2):10-4.

6. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for

lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)

observational cohort. JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9

7. Adams and Victor’s Principle of Neurology 8th Edition, 2005, page 168 – 179.

15