HNP Lumbal

29
BAB I PENDAHULUAN Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Penurunan fungsi diskus intervertebralis mengawali terjadinya penurunan stabilitas tulang belakang yang mengakibatkan rasa nyeri yang hilang timbul dan semakin lama semakin memberat. Pasien usia 50-60 tahun biasanya mengalami kekakuan pada tulang belakang yang lebih berat, tapi rasa nyeri yang dirasakan lebih ringan dibandingkan pasien usia 30-40 tahun dengan penyakit degeneratif. 1 Pada praktek sehari-hari, dari keseluruhan kasus HNP lumbal, pasien dengan onset baru nyeri pinggang bawah adalah kurang dari 2 %. Sebagian besar kasus HNP merupakan proses lama dari penurunan fungsi diskus intervertebralis dan disfungsi dai unit fungsional secara segmental. Pasien akan mengeluh nyeri pinggang bagian bawah yang seringkali berkaitan dengan nyeri pada tungkai sisi yang sama namun tanpa nyeri panggul (hanya nyeri tumpul yang dijalarkan pada bagian belakang lutut) atau radikulopati. Fragmen dari diskus intervertebralis tidak lagi berada dalam annulus fibrosus namun bergeser ke canalis spinalis sehingga menyebabkan diskus intervertebralis berubah bentuk karena tidak adanya hydrasi dan penurunan jumlah proteoglikan yang secara bertahap akan semakin menurun dan menyebabkan keringnya cincin annulus, sangat mirip jika diperumpamakan seperti

description

HNP Lumbal

Transcript of HNP Lumbal

Page 1: HNP Lumbal

BAB I

PENDAHULUAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di

seluruh dunia. Penurunan fungsi diskus intervertebralis mengawali terjadinya penurunan

stabilitas tulang belakang yang mengakibatkan rasa nyeri yang hilang timbul dan semakin

lama semakin memberat. Pasien usia 50-60 tahun biasanya mengalami kekakuan pada

tulang belakang yang lebih berat, tapi rasa nyeri yang dirasakan lebih ringan dibandingkan

pasien usia 30-40 tahun dengan penyakit degeneratif. 1

Pada praktek sehari-hari, dari keseluruhan kasus HNP lumbal, pasien dengan onset

baru nyeri pinggang bawah adalah kurang dari 2 %. Sebagian besar kasus HNP merupakan

proses lama dari penurunan fungsi diskus intervertebralis dan disfungsi dai unit fungsional

secara segmental. Pasien akan mengeluh nyeri pinggang bagian bawah yang seringkali

berkaitan dengan nyeri pada tungkai sisi yang sama namun tanpa nyeri panggul (hanya nyeri

tumpul yang dijalarkan pada bagian belakang lutut) atau radikulopati. Fragmen dari diskus

intervertebralis tidak lagi berada dalam annulus fibrosus namun bergeser ke canalis spinalis

sehingga menyebabkan diskus intervertebralis berubah bentuk karena tidak adanya hydrasi

dan penurunan jumlah proteoglikan yang secara bertahap akan semakin menurun dan

menyebabkan keringnya cincin annulus, sangat mirip jika diperumpamakan seperti anggur

yang menjadi kismis. Resolusi spontan dari sciatica bisa jadi merupakan hasil dari

penyusutan fragmen herniasi. Makrophag bekerja dan memicu terjadinya reaksi inflamasi.2

Modalitas neuroimaging sangatlah berkembang dan terdapat banyak protokol dalam

tatalaksana belakangan ini dan membuat berkembangnya strategi inovatif dalam

penatalaksanaannya. 1

Terapi konservatif yang diberikan pada pasien hernia nucleus pulposus lumbal

sebenarnya memberikan hasil yang baik, namun pada kasus – kasus tertentu diperlukan

tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi yang harus dilakukan dengan baik sebelum

ataupun setelah penderita menjalani tindakan operatif. 2

Page 2: HNP Lumbal

TINJAUAN PUSTAKABAB II

I. DEFINISIHernia Nukleus Pulposus Lumbal (HNP Lumbal) atau protrusi diskus

intervertebralis adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis

ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus intervertebralis yang

diakibatkan oleh menonjolnya nucleus pulposus yang menekan annulus fibrosus yang

menyebabkan kompresi pada saraf. Sering didahului oleh proses degeneratif. 1

Gambar 1. Penonjolan nucleus pulposus

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus intervertebralis, yang sering

pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies adalah

penyebab tersering nyeri pungung bawah yang bersifat akut, kronik atau berulang.3

II. EPIDEMOLOGI

Kira-kira 80% penduduk dunia seumur hidupnya pernah merasakan nyeri pinggang.

Insidensi nyeri pinggang di beberapa Negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total

populasi. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Juni 2012 menunjukkan jumlah

penderita nyeri pinggnang sebesar 19,27 % dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi di

daerah pantai utara Jawa, ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita. Di

rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya 5,4-5,8% dengan frekuensi

terbanyak pada usia 45-65 tahun.4

Dari seluruh kejadian nyeri pinggang, sekitar 34,6% disebabkan oleh HNP. HNP

sering terjadi pada daeraah L4-L5 dan L5-S1, kemudian pada C5-C6 dan paling jarang

terjadi pada daerah thoracal, dengan insidens Hernia Lumbosakral lebih dari 90%,

Page 3: HNP Lumbal

sedangkan hernia cervicalis 5-10%. Sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, namun

angka kejadiannya akan meningkat sesuai usia, setelah usia 20 tahun.5

III. ETIOLOGI

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :

1. Umur : makin bertambah umur risiko makin tinggi

2. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita

3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah :

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-

barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan

fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan

yang berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan

diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

5. Batuk lama dan berulang.6

IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRA LUMBAL

Tulang Vertebra terdiri dari bagian anterior, yaitu corpus vertebrae yang merupakan

tiang penunjang berat badan utama, korpus vertebrae dipisahkan oleh diskus intervertebralis

dan dipegang pada bagian anterior dan posterior oleh ligamentum longitudinal anterior serta

posterior. Dibagian posterolateral, 2 pedikel membernuk pilar yang merupakan atap dari

kanalis vertebralis (Lamina). Sendi facet, ligamentum interspinosus dan muskulus

paraspinalis semuanya menambah stabilitas tulang belakang.3

Page 4: HNP Lumbal

Gambar 2. Vertebra

Vertebra lumbalis terdiri dari 5 ruas tulang dengan 5 pasang facets joints yang

disebut juga dengan apophyseal atau zygoapohyseal joints. Susunan anatomis dan fungsi

pada regio lumbal, terbagi dalam segmentasi regional sebagai berikut :

A. Thoracolumbal Junction Merupakan daerah perbatasan fungsi antara lumbar dengan

thorac spine dimana th12 arah superior facet geraknya terbatas, sedangkan arah inferior

facet pada bidang sagital gerakan utamanya flexion-extension luas. Pada gerak lumbal

spine ‘memaksa’ th12 hingga Th10 mengikutinya.7

B. Lumbal Spine Vertebra lumbalis lebih besar dan tebal membentuk kurva lordosis dengan

puncak L3.

C. Lumbosacral Joint sebesar 2–4 cm, menerima beban sangat besar dalam bentuk

kompresi maupun gerakan. Stabilitas dan gerakannya ditentukan oleh facet, diskus,

ligament dan otot disamping corpus itu sendiri. Berdasarkan arah permukaan facet joint

maka facet joint cenderung dalam posisi bidang sagital sehingga pada regio lumbal

menghasilkan dominan gerak yang luas yaitu fleksi - ekstensi lumbal. L5-S1 merupakan

daerah yg menerima beban sangat berat mengingat lumbal mempunyai gerak yang luas

sementara sacrum rigid (kaku). Akibatnya lumbosacral joint menerima beban gerakan

dan berat badan paling besar pada regio lumbal.8

Page 5: HNP Lumbal

Gambar 3. Rongent lumbosakrsal

D. Diskus Intervertebralis. Diantara dua corpus vertebra dihubungkan oleh diskus

intervertebralis, merupakan fibrocartilago compleks yang membentuk articulasio antara

corpus vertebra, dikenal sebagai symphisis joint. Diskus intervertebralis pada orang

dewasa memberikan kontribusi sekitar ¼ dari tinggi spine. Diskus juga dapat

memungkinkan gerak yang luas pada vertebra. Setiap diskus terdiri atas 2 komponen

yaitu :

1. Nukleus pulposus ; merupakan substansia gelatinosa yang berbentuk jelly

transparan, mengandung 90% air, dan sisanya adalah collagen dan proteoglycans

yang merupakan unsur-unsur khusus yang bersifat mengikat atau menarik air..

Nukleus pulposus tidak mempunyai pembuluh darah dan saraf. Nukleus pulposus

mempunyai kandungan cairan yang sangat tinggi maka dia dapat menahan beban

kompresi serta berfungsi untuk mentransmisikan beberapa gaya ke annulus &

sebagai shock absorber.9

2. Annulus fibrosus ; tersusun oleh sekitar 90 serabut konsentrik jaringan kolagen,

serabutnya saling menyilang secara vertical sekitar 300 satu sama lainnya maka

stuktur ini lebih sensitive pada strain rotasi daripada beban kompresi, tension dan

shear. Secara mekanis, annulus fibrosus berperan sebagai gulungan pegas terhadap

beban tension dengan mempertahankan corpus vertebra secara bersamaan melawan

tahanan dari nucleus pulposus yang berkerja seperti bola.10

Page 6: HNP Lumbal

3. Facet Joint Sendi facet dibentuk oleh processus articularis superior dari vertebra

bawah dengan processus articularis inferior dari vertebra atas. Sendi facet termasuk

dalam non-axial diarthrodial joint. Setiap sendi facet mempunyai cavitas articular

dan terbungkus oleh sebuah kapsul. Gerakan yang terjadi pada sendi facet adalah

gliding yang cukup kecil.10

Gambar 4. Vertebra lumbal

A. MEDULA SPINALIS

Medula spinalis merupakan massa jaringan saraf yang berbentuk silindris

memanjang dan menempati dua per tiga atas canalis vertebralis. Medula spinalis berawal

pada foramen magnum cranium, memanjang di dalam kanalis spinalis sampai batas atas

korpus vertebrae lumbal 2. Pada ujung rostral medulla spinalis diteruskan oleh medulla

oblongata. Disamping tulang belakang merupakan pelindung yang kokoh, medulla spinalis

memiliki bangunan-bangunan lain yang memberikan proteksi pada medulla spinalis yaitu

meningens serta bantalan cairan (likuor spinalis).4

Page 7: HNP Lumbal

Gambar 5. Medula Spinalis

Medula spinalis dilindugi oleh 3 selaput, yaitu duramater, arachnoid, dan piamater.

Duramater membrane yang paling luar, melekat pada permukaan dalam kanalis vertebralis.

Selaput ini membentuk tabung silindrik sepanjang kanalis vertebralis. Ruang epidural

memisahkan duramater dari tulang colomna vertebrae serta berisi jaringan areolar longgar

dan plexus vena. Ruang subdural merupakan ruamg yang tipis diantara dura mater dan

arachnoid yang ada di bawahnya. Arakhnoid adalah suatu sarung tipis dan transparan yang

terpisah dari piamater dibawahnya oleh ruang subararknoid yang mengandung cairan

serebrospinal yang merupakan bantalan yang ikut melindungi medulla spinalis.2

Piamater merupakan membrane yang melekat pada medulla spinalis. Piamater juga

membantu dalam pembentukan filum terminalis internum, suatu filament fibrosa keputihan

yang membentang dari konul medularis sampai ke ujung kantong dural. Filum terminalis

dikelilingi oleh kauda equine dan keduanya terendam dalam cairan serebrospinalis.11

Medula Spinalis terbagi dalam segmen-segmen oleh karena adanya 31 pasang saraf

spinalis. Setiap pangkal saraf spinal disusun oleh radiks dorsalis dan radiks ventralis. Saraf

spinal berjumlah 31 pasang, terdiri dari :

8 pasang saraf servikal (C)

12 pasang saraf torakal (T)

5 pasang saraf lumbal (L)

Page 8: HNP Lumbal

5 pasang saraf sacral (S)

1 pasang saraf koksigeal (Co)

Gambar 6. Struktur Medula Spinalis dari berbagai segmen

Pada potongan melintang, medulla spinalis tampak berisi suatu massa interna

substansia grisea yang berbentuk huruh H dan diliputi oleh suubstansia alba. Substansia

grisea tersusun dari dua bagian yang simetris dan dihubungkan menyilang garis tengah oleh

comisura substansia grisea. Kanalis sentralis yang halus berjalan melewati bagian substansia

grisea tersebut. Substansia grisea terdiri atas :

1. Kornu anterior

2. Kornu posterior

3. Kornu Intermedius

Substansia alba medulla spinalis terdiri atas serabut-serabut saraf dalam

suatu neuroglia. Serabut-serabut saraf ini berfungsi untuk menghubungkan berbagai segmen

medulla spinalis dan menghubungkan medulla spinalis dengan otak.5

Page 9: HNP Lumbal

Dari beberapa serabut–serabut saraf pada medulla spinalis, hanya traktus

kortikospinalis, traktus spinotalamikus dan kolum posterior yang mudah untuk diperiksa

secara klinis. Traktus kortikospinalis terdapat pada daerah posterolateral, berfungsi untuk

mengontrol motorik ipsilateral, dinilai dengan kontraksi otot volunteer atau respon terhadap

stimulus nyeri. Traktus spinotalamikus terletak di anterolateral, mentransmisi sensasi nyeri

dan temperatur kontralateral dinilai dengan pin prick test dan raba halus. Kolum posterior

membawa informasi proprioseptif, rasa getar dan tekanan dalam . Ipsilateral dinilai dengan

sensasi posisi pada jari atau rasa getar dengan mengguunakan garputala.12

B. SISTEM SIRKULASI MEDULA SPINALIS

Aliran darah pada medulla spinalis terutama berasal dari dua sumber, dari arteri-

arteri vertebralis dan arteri-arteri segmental/radikularis yaitu aa.intercostalis dan

aa.lumbalis.3 A spinalis anterior terbentuk dari gabungan cabang-cabang yang berasal dari

aa.vertebralis kanan-kiri, arteri ini turun sepanjang permukaan anterior segmen servical

medulla spinalis, berjalan pada sulcus mediana anterior dan agak menyempit dekat segmen

T4, kemudian melanjutkan ke caudal sebagai a.spinalis mediana anterior, di samping itu

terdapat dua a.spinalis posterior yang juga berasal dari cabang-cabang a.vertebralis atau

a.cerebelli posterior inferior, yang berjalan ke bawah memberikan darahnya pada segmen

cervical bawah dan thoracal atas.3

Selanjutnya dua pertiga bagian ventral medulla spinalis di bawah segmen servical

mendapat pendarahan dari aa.radikularis yang asalnya dari aa.intercostalis, sebagai cabang

dari aorta thoracalis (abdominalis). Aa.radikularis ini terutama memberikan pendarahan

pada segmen thoracal sampai lumbal satu. Jumlah arteri radikularis ini bisa 8 sampai 10

pasang, terbanyak adalah 14 pasang, memberi pendarahan sepanjang segmen medulla

spinalis. Letak atau variasi ketinggiannya dalam mencapai medulla spinalis serta ukuran

diameternya berbeda-beda. 5

Di bagian thorakal bawah dan lumbosacral dapat ditemukan 1-3 pasang, satu di

antaranya dikenal sebagai a.radikularis anterior magna atau dikenal dengan a.Adamkiewicz.

Arteri ini mencapai medulla spinalis di antara sëgmen T8- L4, biasanya masuk melalui

foramen intervertebralis lumbal II kiri dan akan mendarahi seluruh bagian lumbosacral.

a.Adamkiewicz ini jarang mengalami oklusi, tetapi bila mengalami oklusi akan dapat cepat

menimbulkan akibat defisit neurologi seperti paraplegi, gangguan sensibilitas tungkai dan

gangguan vegetatif (inkontenentia urine) dan lain-lain.3

Page 10: HNP Lumbal

Gambar 7 : Vaskularisasi Medulla spinalis

Beberapa arteri radikulanis lain, juga ada yang berasal dari arteri lumbalis,

illiolumbal, dan sacral lateralis, untuk mendarahi segmen lumbosacral. Salah satu yang

besar disebut sebagai a.terminalis yang berjalan sepanjang filum terminale.3

A.spinalis anterior terutama mengurus pendarahan di cornu anterior, basis cornu

posterior, dan sebagian funiculus ventro/anterolateral, sedang a.spinalis posterior terutama

mengurus pendarahan di funiculus posterior, cornu posterior. Terjadi anastomosis antara

a.spinalis anterior dan posterior, sehingga medulla spinalis seakan-akan dikelilingi oleh

cincin pembuluh darah (vasokoronal), dan dari sini mengalirkan darahnya menuju ke

substansia alba, serta menuju ke sulcus anterior sebagai a.sulcus anterior yang akan

memberikan pendarahan pada collumna ventralis dan lateralis.3

Susunan vena medulla spinalis banyak variasinya, merupakan suatu jala-jala yang

dibentuk oleh vena spinalis anterior dan kedua vena spinalis posterior. Vena-vena spinal

tersebut akan mengalirkan darahnya ke vena-vena radikularis anterior maupun posterior,

kemudian disalurkan ke plexus venosus epidural, untuk selanjutnya ke vena-vena lumbal,

intercostalis, dan vertebralis yang akhirnya menuju ke vena cava.3

V. PATOFISIOLOGI

Penyebab utama terjadinya HNP lumbal adalah cidera dan perubahan degenerative

yang terjadi pada proses penuaan. Cidera dapat terjadi karena terjatuh tetapi lebih sering

karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada posisi gerakan tulang belakang yang

tidak tepat maka sekat tulang belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila

beban yang mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin

yang melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut

Page 11: HNP Lumbal

hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi pada

pasien tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang lemah (locus

minoris resistentiae) (Mary, 1995). Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis,

ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteofit, degenerasi

dan dehidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan

berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus

(Mary, 1995). Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya atau

merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang merenggang,

sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang. Hanya prolapsus discus

intervertebralis yang terdorong ke belakang yang menimbulkan nyeri, sebab pada bagian

belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh

prolapsus discus intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang,

bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah (Rubinstein et al., 2013).12

Gambar 8. Low back pain

Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus pulposus

bersama beberapa bagian annulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen intervertebralis.

Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat daripada ligamentum

longitudinalis posterior, maka herniasi diskus hampir selalu terjadi ke arah posterior atau

posterolateral. Herniasi tersebut biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap

menyatu dengan badan diskus, walaupun fragmenfragmennya kadang dapat menekan keluar

Page 12: HNP Lumbal

menembus ligamentum longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas ke dalam

kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama yang terjadi pada diskus adalah

memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya. Pada tahap pertama

sobeknya annulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Karena adanya gaya traurnatik yang

berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah

terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya.

Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan

badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya (Sufitni, 1996).

Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di atas

atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. Sobekan

sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan

terbentuknya nodus Schmorl atau merupakan kelainan yang mendasari low back pain

subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal

sebagai ischialgia. Menjebolnya nucleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa

nucleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang

berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. Tidak akan

ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus

ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah

tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus

intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa

ganjalan (Sidharta, 1999). Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara

progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang

ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air

dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.6

Gambar 9. Mekanisme hernia nucleus pulposus

Page 13: HNP Lumbal

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis umum,

pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat mengangkat beban

yang berat dan berulang dan timbulnya nyeri pinggang. Gambaran klinisnya berdasarkan

lokasi terjadinya herniasi.9

Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya nyeri,

lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakan nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik,

faktor yang memperberat atau memperingan dan riwayat trauma sebelumnya.11

Dari pemeriksaan fisik, kita dapat menegakkan diagnosis. Dari pemeriksaan fisik

bisa didapatkan adanya gerakan-gerakan khas yang perlu diperhatikan pada penderita,

antara lain adalah adanya keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Fleksi ke depan

atau forward flexion, secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai, yang disebabkan

adanya ketegangan saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus yang protrusive, sehingga

meningkatkan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada

fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Lokasi lesi biasanya dapat

ditentukan dengan cara meminta pasien untuk membungkuk ke depan lateral kanan dan

kiri. Fleksi ke depan ke satu sisi atau ke lateral yang menyebabkan nyeri pada tungkai

ipsilateral, menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.10

Kadang-kadang dapat ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan menggerakkan processus spinosus ke

arah kanan atau kiri dan mengamati respons pasien. Pemeriksaan motoris harus dilakukan

secara seksama dan harus dibandingkan dengan sisi satunya untuk menemukan

abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang

mensarafi. Sedangkan untuk pemeriksaan sensorik akan sangat subyektif karena

membutuhkan perhatian dari penderita dan tidak jarang keliru, namun tetap penting arti

diagnostiknya dalam membantu melokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena.

Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibandingkan

pemeriksaan motoris.9

HNP dapat memberikan gambaran yang sangat bervariasi. Gambaran yang paling

sering dan paling awal didapatkan adalah sebagai berikut :

Page 14: HNP Lumbal

1. Ischialgia, nyeri yang bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut sampai ke belakang

lutut. Ischialgia merupakan rasa nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus

Ischiadicus sampai ke tungkai.

2. Rasa kesemutan atau baal

3. Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya reflex tendo patella dan

tendo Achilles.

4. Bila mengenai cauda equine dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual.

Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan

untuk mencegah kerusakan fungsi yang permanen.

5. Nyeri akan dirasakan bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat beban berat dan

membungkuk, sebagai akibat bertambahnya tekanan intratekal.

6. Mengamati kebiasaan duduk penderita yang akan merasa lebih nyaman dengan duduk

pada sisi yang sehat.12

Menurut Deyo dan Rainville, pasien dengan keluhan nyeri pinggang bawah , dapat

dilakukan pemeriksaan awal yang meliputi :

1. Tes Laseque

2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan

menunjukkan gangguan radiks L4-5

3. Tes reflex tendo Achilles untuk menilai radiks S1

4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)

5. Tes Laseque silang yang merupakan tanda spesifik untuk HNP.

Bila kelima tes ini menunjukkan hasil yang positif, maka dapat diinterpretasikan

adanya HNP, namun jika hasil tes tersebut di atas menunjukkan hasil yang negative maka

tidak dapat disimpulkan tidak ada HNP. Hal ini disebabkan karena kelima tes tersebut

dapat menjaring HNP L4-S1, yang mencakup 90% dari keseluruhan HNP, namun tidak

cukup menjaring HNP yang terjadi di L2-L3 atau L3-L4, yang secara klinis sulit

didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja.5

Pemeriksaan radiologis yang dapat kita gunakan meliputi foto rontgen, CT scan

ataupun MRI. Pada foto rontgen sering terlihat normal atau kadang dijumpai penyempitan

ruang intervertebral, spondilolithesis, perubahan dgeneratif ataupun tumor spinal.

Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu

scoliosis akibat spasme otot paravertebral. Penggunaan CT Scan sebagai sarana

Page 15: HNP Lumbal

pemeriksaan penunjang diagnostic yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah

jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.12

Pemeriksaan radiologis dengan MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitive

pada HNP dan akanmenunjukkan berbagai prolaps. MRI akan sangat berguna jika vertebra

dan level neurologis belum jelas, kecurigaan kelainan patologis pada medulla spinalis atau

jaringan lunak, untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi dan apabila

ada kecurigaan karena infeksi atau neoplasma.2

VII. PENATALAKSANAAN

1. Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah untuk mengurangi iritasi saraf,

memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi

tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam

waktu 6 minggu dan hanya sisanya yang memerlukan terapi pembedahan.

Terapi konservatif pada HNP meliputi :

a. Tirah Baring

Tujuan tirah baring adalah untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan

intradiskal. Lama tirah baring yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah

baring yang terlalu lama dapat menyebabkan kelemahan otot dan disuse

atrophy. Pasien harus dilatih bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan

punggung, punggung bawah dan lutut pada posisi sedikit fleksi. Fleksi

ringan dari vertebra lumbosacral akan memisahkan permukaan sendi dan

memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan

yang meradang.4

b. Medikamentosa

Terapi medikamentosa yang dapat diberikan adalah :

- Analgetik

- NSAID

- Kortikosteroid oral

c. Fisioterapi

Page 16: HNP Lumbal

- Diatermi (kompres panas-dingin). Tujuannya adalah untuk

mengurangi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.

Pada keadaaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,

termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri khronik dapat

digunakan kompres panas maupun dingin. 7

- Korset lumbal. Korset lumbal tidak bermanfaat pada keadaan akut,

namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi

akut atau nyeri khronis. Sebagai penyangga, korset dapat

mengurangi beban pada diskus, serta dapat mengurangi spasme.

- Latihan. Direkomendasikan melakukan latihan dengan stress

minimal pada punggung, seperti jalan kaki, naik sepeda atau

berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan

ini bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan

otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat

terjadi pemanjangan otot, ligament dan tendo sehingga aliran

darah semakin meningkat. 8

- Latihan kelenturan. Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel

sehingga vertebrae lumbosacral tidak sepenuhnya lentur.

Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “tegang”.

Latihan untuk kelenturan punggung adalah engan membuat posisi

meringkuk seperti bayi, dari posisi terlentang. Tungkai digunakan

sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest,

panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang,

dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan

fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini,

sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan

sebanyak 3 kali gerakan, dua kali dalam sehari. 2

- Latihan penguatan. Lathan ini meliputi :

a. Latihan pergelangan kaki : Gerakkan pergelangan kaki ke

depan dan belakang dari posisi berbaring.

b. Latihan menggerakkan tumit : dari posisi berbaring, lutut

ditekuk dan diluruskan dengan tumit tetap menempel pada

lantai (menggeser tumit).

Page 17: HNP Lumbal

c. Latihan mengangkat panggul. Pasien dalam posisi terlentang

dengan lutut dan punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai.

Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul

diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang

bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis

vertebra lumbal.

d. Latihan berdiri : berdiri membelakangi dinding dengan jarak

10-20 cm, kemudian punggung menekan dinding dan panggul

diregangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding.

Latihan ini untuk memperkuat muskulus quadriceps.

e. Latihan peregangan otot hamstring : Peregangan otot hamstring

penting karena kekakuan pada otot hamstring menyebabkan

beban pada vertebra lumbosacral termasuk pada annulus diskus

posterior, ligament dan otot erector spinae. Latihan dilakukan

dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan

untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat

dilakukan dengan posisi berdiri.

f. Latihan berjinjit : Latihan dilakukan dengan berdiri seimbang

pada kedua kaki, kemudian berjinjit dan kembali seperti

semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.

g. Latihan mengangkat kaki : Latihan dilakukan dengan menekuk

satu lutut, meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya

dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik.

Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali. 9

- Proper body mechanics. Pasien perlu mendapatkan pengetahuan

mengenai sikap tubuh yang baik untu mencegah terjadinya cidera

atau nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung

adalah sebagai berikut :

a. Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan,

punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan

tulang punggung.

b. Ketika akan turun dari tempat tidur, posisi punggung

didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan

untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada

Page 18: HNP Lumbal

saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu

posisi berdiri.

c. Pada posisi tidur, gunakan tangan untuk membantu mengangkat

dan menggeser posisi panggul.

d. Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan

berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai

tumpuan.

e. Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk

seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus

dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus,

beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang

diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan

dada.

f. Jika hendak merubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,

punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

g. Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti WC

jongkok dengan WC duduk sehingga memudahkan gerakan dan

tidak membebani punggung saat bangkit. 10

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali dalam

seminggu secara teratur, makam diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan

membaik sebanyak 20-40%.

d. Terapi Operatif

Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks nervi spinales untuk

mengurangi nyeri defisit neurologik. Tindakan operatif pada HNP harus

berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa :

- Defisit neurologik memburuk

- Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual)

- Parese otot tungkai bawah

- Terapi konservatif gagal

Terapi operatif yang dilakukan dapat berupa :

- Disektomi : mengangkat fragmen herniasi yang keluar dari diskus

intervertebral.

Page 19: HNP Lumbal

- Laminektomi : Mengangkat lamina untuk menyelamatkan elemen

neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk

menginspeksi canalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat

jaringan patologis dan menghilangkan kompresi pada medulla

spinalis dan radiks nervi spinales.

- Laminotomi : Pembagian lamina vertebra

- Disektomi dengan graft : Graft tulang (dari crista illiaca) yang

digunakan untuk menyatukan prosessus spinosus vertebra. Tujuan

graft adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi

kekambuhan.12

VIII. PROGNOSIS.

Prognosa pasien dengan HNP sangat tergantung dari usia dan kondisi kesehatan

umum pasien, derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi yang diberikan.

a. Morbiditas

Morbiditas pasien HNP mengalami penurunan seiring dengan meningkatnya angka

kesadaran masyarakat dalam mengurangi risiko terjadinya HNP dengan perubahan tingkah

laku dan pengetahuan mengenai posisi tubuh yang benar.

b. Relaps

Terdapat kecenderungan akan adanya remisi dan relaps gejala setelah beberapa

waktu atau tahun.

c. Perubahan bentuk curvatura

Mungkin akan didapatkan hilangnya curvature normal, scoliosis, perubahan artritik,

penyempitan intervertebral space, penyempitan foramen intervertebral.

d. Defisit neurologis

Defisit neurologis pada pasien HNP dapat membaik secara spontan tanpa operasi.

Tetapi secara umum, prognosis membaik dengan dilakukannya operasi dini.

e. Usia

Pada dewasa muda, prognosis lebih baik dibandingkan dengan usia tua.7

Page 20: HNP Lumbal

DAFTAR PUSTAKA

1. Platzer W. Atlas Berwarna dan teks Anatomi Manusia Sistem Lokomotor

Muskuloskeletal & Topografi, Jilid I, edisi 6, 1997 ; 36-39

2. DeGroot J. Neuroanatomi Korelatif, Edisi ke-21, EGC, 1997 : 27-52

3. Commite on Trauma of the American College of Surgeon. Advanced Trauma

Life Support (ATLS), Program untuk dokter. 1997 : 237-57

4. Chusid J.G Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional. Gajah Mada

University Press, 1993 : 112-40

5. Duus P. Sistem Motorik dalam : Suwono JW (editor). Diagnosis Topik

Neurologik, Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. EGC 1996 : 31-73

6. Lindsay, KW, Bone I, Callander R. Spinal Cord and Root Compresion In :

Neurology and Neurosurgery Illustrated. 2nded. Edinburg : Churchill Livingstone,

1991 : 388

7. Benjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic

Surgery. URL:http://www.nlm.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm

8. Foster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus.

URL:http:medicine.medscape.com/article/12633961-overview

9. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs. nonoperative treatment

for lumbar disk herniation : The Spine Patient Outcomes Research Trial

Observation cohort. JAMA. Nov 22, 2006 ; 296 (20):2541-9, URL:

https:/pofeg.medcape.com/px/

10. Snel, Richard S. Snell. 2013. Medulaspinalis serta traktus asenden dan desenden

dalam neuroanatomi klinik, Lippincott Williams & Wilkins. Neuroanatomi

klinik. Edisi 7

11. Freedman, kevin B. 2006. Herniated nucleus Pilposus (Slipped Disk). Verimed

Healthcare Nerwork. URL : http://healthguide.howstuffwork.com/herniated-

nucleus-pilposus--slipped-disk--dictinary.htm

12.