PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 66 TAHUN DENGAN HERNIA NUKLEUS

PULPOSUS

Oleh:

Pembimbing :

dr. Agus Sudomo, SpS

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2012

BAB I

STATUS PENDERITA

ANAMNESA

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. S

Umur : 66 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Penjahit

Alamat : Laweyan, Surakarta, Jawa Tengah

No. RM : 01083686

Tanggal pemeriksaan : 2 Februari 2013

B. Keluhan Utama : Nyeri lutut kanan

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut bagian kanan.

Pasien mengeluh kaki kanan terasa sakit sejak 10 hari yang lalu. Nyeri

dirasakan menjalar dari pantat kanan ke lutut kanan. Pasien tidak

merasakan lemas maupun kaku. Pasien juga tidak mual, muntah maupun

sakit kepala. Pasien lebih merasa nyaman atau sakitnya berkurang jika

berbaring dan nyeri bertambah memberat jika dalam posisi duduk

terutama saat pasien buang air. Pasien juga kesulitan untuk berjalan.

Sebelumnya pasien berboncengan sepeda motor dan kecapekan karena

terlalu lama membonceng menyebabkan punggung bawahnya pegal

hingga nyeri menjalar ke lutut kanannya.

Sekitar 2-3 tahun yang lalu pasien juga merasakan keluhan yang

serupa karena sering berjongkok ketika bekerja di sawah. Karena keluhan

tersebut pasien membeli jamu untuk mengurangi rasa nyeri di punggung

bagian bawah. Karena nyeri tidak berkurang pasien memeriksakan diri ke

dokter spesialis saraf dan dikatakan sarafnya terjepit. Pasien diberi obat

1

rawat jalan dan ketika tidak kambuh lagi pasien tidak kontrol. Disamping

periksa ke dokter spesialis saraf pasien juga menjalani terapi tusuk jarum.

Pasien mempunyai riwayat penyakit DM sejak 1 tahun yang lalu

dan rutin kontrol. Pada Maret 2012, pasien menderita penyakit jantung dan

pernah dilakukan operasi bypass.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat tekanan darah tinggi : (-)

b. Riwayat diabetes mellitus : (+) sejak 1 tahun yang lalu

c. Riwayat sakit jantung : (+) pada Maret 2012, operasi bypass

d. Riwayat trauma : (-)

e. Riwayat mondok : (-)

E. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat sakit gula : disangkal

c. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

d. Riwayat jantung : disangkal

e. Riwayat stroke : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : disangkal

b. Riwayat minum alkohol : disangkal

c. Riwayat minum obat-obatan : disangkal

ANAMNESIS SISTEM

Anamnesis sistem dilakukan tanggal 2 Februari 2013.

a. Sistem saraf pusat : pusing berputar (-), kejang (-), fungsi luhur baik.

b. Sistem Indera

- Mata : berkunang- kunang (-), pandangan dobel (-),

penglihatan kabur (-), pandangan berputar (-)

- Hidung : mimisan (-), pilek (-)

2

- Telinga : pendengaran berkurang (-), tinitus (-), keluar

cairan (-), darah (-), nyeri (-)

c. Mulut : sariawan (-),gusi berdarah (-), mulut kering (-),

gigi tanggal (-), gigi goyang (-), bicara pelo (-)

d. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

e. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi

(-) tidur mendengkur (-)

f. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (+), nyeri dada

(+), berdebar-debar (-)

g. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri uluh hati (-), susah

berak (-), perut sebah (-), mbeseseg (-),

kembung (-), nafsu makan berkurang (-), ampek

(-), tinja lunak, warna kuning.

h. Sistem muskuloskeletal : nyeri pada lutut kanan (+), kaku (-),

kelemahan anggota gerak (-)

i. Sistem genitourinaria : mengompol (-), sulit mengontrol kencing (-)

j. Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan (-/-), bengkak (-), kelemahan (-/-),

sakit sendi (-), panas (-) berkeringat (-)

k. Ekstremitas bawah : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan (-/-), sakit sendi lutut kanan (+),

kelemahan (-/-)

l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak

stabil (-)

m.Sistem Integumentum : kulit sawo matang, pucat (-), kering (-), terasa

tebal (-)

PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS

a. Vital Sign : TD = 150/100 mmHg

Nadi = 84x/menit

RR = 20x/menit

Suhu = 36,4ºC

3

b. GCS : E4 V5 M6

c. Fx luhur : dalam batas normal

d. Fx sensorik :

e. Fx motorik

Kekuatan Tonus Ref. Fisiologis Ref. Patologis

f. Nervus Cranialis

N. I : dalam batas normal

N. II : dalam batas normal

N. III, IV, VI : RC (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), gerakan bola mata

normal

N. V : dalam batas normal

N. VII : dalam batas normal

N. VIII : dalam batas normal

N. IX : dalam batas normal

N. X : dalam batas normal

N. XI : dalam batas normal

N.XII : dalam batas normal

i. Meningeal Sign

- Kaku kuduk : (-)

- Tanda Brudzinski I, II : sde

- Tanda Kernig : sde

j. Provokasi test

- Laseque : (+/-)

- Patrick : (+/-)

- Contra Patrick : (+/-)

4

N N

N N

5 5

5 5

- -

- -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah 2 Februari 2013

Pemeriksaan 05/11 Satuan Nilai normal

Hb 13.9 g/dl 11.7-16.2

Hct 43 % 33-45

AL 6.6 103/µl 4.5-11.0

AE 4.33 106/µl 4.10-5.10

AT 180 103/µl 150-450

Golongan darah B

GDS 100 mg/dl 60-140

SGOT 24 u/l 0-35

SGPT 18 u/l 0-45

Kreatinin 1.0 mg/dl 0.6-1.2

Ureum 21 mg/dl < 50

Na 141 mmol/l 132 – 146

K 4.4 mmol/l 3.7 - 5.4

Cl 108 mmol/l 98 – 106

HbsAg Reaktif Non reaktif

B. Pemeriksaan Radiologis

- Foto Thoraks PA

Kesan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan

- Foto Lumbosakral

Kesan : Paravertebral muscle spasm

Spondylosis Lumbalis

Unstable lumbosacral joint

5

RESUME

Pasien mengeluh kaki kanan terasa sakit sejak 10 hari yang lalu.

Nyeri dirasakan menjalar dari pantat kanan ke lutut kanan. Pasien lebih

merasa nyaman atau sakitnya berkurang jika berbaring dan nyeri

bertambah memberat jika dalam posisi duduk terutama saat pasien buang

air. Pasien juga kesulitan untuk berjalan.

Sekitar 2-3 tahun yang lalu pasien juga merasakan keluhan yang

serupa karena sering berjongkok ketika bekerja di sawah. Karena keluhan

tersebut pasien membeli jamu untuk mengurangi rasa nyeri di punggung

bagian bawah. Karena nyeri tidak berkurang pasien memeriksakan diri ke

dokter spesialis saraf dan dikatakan sarafnya terjepit. Pasien diberi obat

rawat jalan dan ketika tidak kambuh lagi pasien tidak kontrol. Disamping

periksa ke dokter spesialis saraf pasien juga menjalani terapi tusuk jarum.

Pada pemeriksaaan fisik didapatkan tekanan darah 150/100 mmHg.

GCS E4V5M6. Pada tes provokasi baik Laseque, Patrick, maupun Contra

Patrick didapatkan nyeri pada ekstremitas bawah bagian kanan. Pada

pameriksaan laboratorium darah dalam batas normal.

DIAGNOSIS

K : Ischialgia, low back pain

T : Medula Spinalis sceletopis segmen Lumbal 4-5

E : Suspek HNP dd spondylosis

TERAPI

Meloxicam tab 2 x 15mg

Paracetamol tab 3 x 500mg

Diazepam tab 3 x 2mg

Vitamin B komplek tab 2 x 1

Ranitidine tab 2 x 150mg

6

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

7

TINJAUAN PUSTAKA

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

1. PENDAHULUAN

Dalam bahasa Inggris kedokteran, pinggang dikenal sebagai Low Back,

secara anatomi pinggang adalah daerah tulang belakang L1 sampai tulang

sacrum dan otot-otot sekitarnya. Daerah pinggang mempunyai fungsi penting

pada tubuh manusia, yaitu membuat tubuh berdiri tegak, untuk pergerakan,

dan melindungi beberapa organ penting yang ada didalamnya. Peranan otot-

otot erektor truski adalah memberikan tenaga imbangan ketika mengangkat

benda (Sidharta, 1999).

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus intervertebralis,

yang sering pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral

radiculopathies adalah penyebab tersering nyeri pugggung bawah yang

bersifat akut, kronik atau berulang (Reni H. Masduchi, 2011).

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana

bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus

Pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral

sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan

melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan

penekanan radiks saraf (Kevin, 2011; Barbara, 1996).

Penyakit HNP ini bisa terjadi pada seluruh ruas tulang belakang, mulai

dari tulang leher sampai tulang ekor (cervical, thorakal, lumbal atau sacrum).

Herniasi diskus dapat terjadi pada dua sisi, tetapi lebih sering terjadi pada satu

sisi. Keluhan nyeri dapat unilateral, bilateral atau bilateral tetapi lebih berat

ke satu sisi. Daerah sakitnya tergantung di mana terjadi penjepitan, semisal di

leher maka akan terjadi migrain atau sakit sampai ke bahu. Bisa juga terjadi

penjepitan di tulang ekor, maka akan terasa sakit seperti otot ketarik pada

bagian paha atau betis, kesemutan, sakit pinggang yang menjalar ke tungkai

bawah sesuai dengan distribusi dermatof saraf yang terkena terutama pada

saat aktifitas mengangkat beban yang berat dan membungkuk, bahkan bisa

sampai pada kelumpuhan. Penderita penyakit ini sering mengeluh hernia

8

diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, namun juga dapat terjadi

pada daerah servikal dan thorakal tetapi kasusnya jarang terjadi. HNP dapat

terjadi pada semua usia, rata-rata 35 - 45 tahun (Sidharta Priguna, 1999; Reni

H. Masduchi, 2011; Kevin, 2011).

2. EPIDEMIOLOGI

Di Amerika hampir 80% dari populasi dewasa pernah mengalami nyeri

pinggang dalam kehidupannya (Bose, 1986). Dari poliklinik unit penyakit

saraf RSCM Jakarta dilaporkan bahwa penderita nyeri pinggang bawah pada

tahun 1976 sebanyak 5,8% (Judana et al., 1983). Dari poliklinik rematologi

RS Sutomo Surabaya pada tahun 1980 sebanyak 17,7% (Effendi et al., 1980).

Dari Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta (Suharso et all, 1985)

melaporkan penderita nyeri pinggang bawah yang datang berobat ke RSUP

Dr. Sardjito sebanyak 190 penderita, 43 diantaranya adalah penderita nyeri

pinggang bawah yang disertai nyeri radikuler, ditinjau dari keseluruhan

penderita baru (3,75%) maka 190 penderita nyeri pinggang bawah adalah

merupakan sebagian kecil saja (5,63%). Tidak dijumpai nyeri pinggang bawah

pada pada anak 6-10 tahun, kemudian diikuti 41-50 tahun, kemudian 31-40

tahun dan 51-60 tahun. Tahun 1986 didapatkan dari 49 orang penderita nyeri

pinggang belakang sebanyak 19 orang menderita HNP (45,24%).

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-

C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada

anak-anak dan remaja tetapi kejadiannya meningkat setelah umur 20 tahun.

Dengan insidens hernia lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia

servikalis sekitar 5-10% (Ratih, 2009).

3. ETIOLOGI

Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi

karena terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang

salah. Pada posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat

tulang belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban

yang mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus

9

yaitu cincin yang melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot

keluar sehingga disebut hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus)

sudah terbuat sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping

belakang (posterolateral) ada bagian yang lemah (locus minoris resistentiae).

Contoh kejadian sehari-hari yang dapat membuat terjadinya HNP

adalah sebagai berikut:

a. Mengambil benda yang jatuh dilantai.

b. Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak akurat

saat tennis.

c. Mengepel lantai.

d. Tergelincir saat berjalan.

e. Melompat.

f. Mengambil sesuatu di atas lemari.

g. Membungkuk tiba-tiba.

h. Tiba-tiba berlari mengejar sesuatu.

i. Berpijit dan punggungnya di injak-injak.

Beberapa contoh kejadian sehari-hari diatas kadang-kadang begitu saja

terjadi, tidak disengaja. Sehingga unsur ketidak sengajaan dan tiba-tiba

memainkan peran yang menonjol tercetusnya HNP (Achdiat, 2009). Bisa juga

terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra karena salah

10

posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan degidrasi dari

kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya

elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus

(Reni, 2011).

4. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

a. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi.

b. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita.

c. Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya (Yulvitrawasih, 2011).

Faktor risiko yang dapat dirubah

a. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau

menarik barang-barang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar

pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang

konstan seperti supir.

b. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,

latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

c. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan

diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

d. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

e. Batuk lama dan berulang.

Faktor-faktor yang mempengaruhi:

a. Beban yang diperkenankan, jarak angkut dan intensitas pembebanan.

b. Kondisi lingkungan kerja yaitu licin, kasar, naik atau turun.

c. Keterampilan pekerja.

d. Peralatan kerja beserta keamanannya.

5. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah dan

diantara ruas-ruas dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram

11

sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk. Dan disebelah depan

dan belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat

kedudukan ruas tulang belakang. Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang

terdiri atas :

a. Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil dan lubang

ruasnya besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang disebut

foramen transversalis. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan

kepala mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang

memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan.

b. Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju

durinya panjang dan melengkung.

c. Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat,

taju durinya agak picak. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut

promontorium.

d. Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas. Ruas-ruasnya menjadi satu sehingga

menyerupai sebuah tulang.

e. Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan menjadi sebuah

tulang yang disebut os koksigialis. Dapat bergerak sedikit karena

membentuk persendian dengan sacrum.

Secara

umum struktur

tulang belakang

tersusun atas dua

kolom yaitu :

12

a. Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada di

antaranya.

b. Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas

lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars

artikularis, ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum,

ligamentum flavum, serta kapsul sendi.

a. Korpus

Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang

mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk

konvek dari arah samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies

superior berbentuk konkaf pada lumbal 4-5

b. Arcus

Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus

menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan

ke arah lateral yang disebut procesus spinosus.

c. Foramen vertebra

Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus

bila dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu

saluran yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula

spinalis

Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan

stabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :

a. ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap

diskus dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan

ekstensi.

b. Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian

posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi

untuk mengontrol gerakan fleksi.

13

c. ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang

berfungsi melindungi medulla spinalis dari posterior.

d. ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi

mengontrol gerakan fleksi. (Kapandji, 1990; Snel, 1997).

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh

karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di

anterior. Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk

lengkungan atau lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan

vertebra maupun masing-masing tulang vertebra berikut diskus

intervertebralisnya bukanlah merupakan satu struktur yang elastis,

melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan diskus yang memungkinkan

gerakan bergesek antar korpus ruas tulang belakang. Lingkup gerak sendi pada

vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal berlingkup gerakan

yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks, sedangkan

vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari torakal

tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makin kecil (Langran, 2006).

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus

vertebra yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis,

dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis

menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan.

Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra

sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi

fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang

yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus

intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal

sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan

peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian

utama yaitu:

14

a. Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

1) Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan

menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga

bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring)

2) Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

3) Daerah transisi.

b. Nucleus pulposus

Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin,

nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung

dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan

antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.

c. Vertebral endplate

Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk

batas atas dan bawah dari diskus (Muki Partono, 2009).

Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada

nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya

vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai

kemampuan cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga

memungkinkan perubahan bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari

annulus fibrosus dimungkinkan oleh karena adanya (1) kelenturan, (2)

kemampuan memanjang dan (3) adanya lubrikasi atau pelumasan dari

lembaran-lemabaran annulus (Reni H. Masduchi, 2011).

Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari

proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi

(80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi

sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan atau beban.

Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus

pulposus adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri

adalah :

a. Ligamentum longitudinal anterior

b. Ligamentum longitudinal posterior

c. Corpus vertebrae dan periosteumnya

15

d. Ligamentum supraspinosum

e. Fasia dan otot

Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical

yang terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen

occipital magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2.

medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang

terdiri atas :

a. 8 pasang saraf servical.

b. 15 pasang saraf thorakal.

c. 5 pasang saraf lumbal.

d. 5 pasang saraf sacral.

e. 1 pasang saraf cogsigeal.

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian

yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea

mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis,

kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk

yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).

Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan

membawa saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke

berbagai area tubuh. Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka

semakin luas trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang

belakang di daerah leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya

dan menyebabkan seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke

bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah

pada tulang sakral mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi (Langran, 2006).

16

6. KLASIFIKASI

Macnab’s Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI

menjadi :

a. Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati

batas diskus tetapi anulus tetap intak.

b. Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus

yang mengalami robekan yang tidak komplit.

17

c. Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang

mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum

longitudinalis posterior.

d. Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus

fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos

pulposus yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal.

Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :

a. Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan

gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau

nielopati apabila mengenai medula spinalis.

b. Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan

dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah

tersebut, misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar

saraf L5.

c. Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung

bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5

akan mengenai akar saraf L4 (Reni H. Masduchi, 2011).

Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :

a. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka

pada posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non

trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus

pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus

dapat diam di tempat atau ditunjukkan atau dimanifestasikan dengan

ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba,

biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya

atau jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat

penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi

“extruded” dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis

vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai

pada celah anulus, biasanya terjadi pada satu sisi atau lainnya (kadang-

kadang ditengah), dimana mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa

18

serabut saraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf

melawan apophysis artikuler.

b. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan

kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang

normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps

yang menurun atau menghilang. Hernia ini melibatkan sendi antara

tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7.

Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada

pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu

diawali dengan beberapa gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

c. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-

gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis.

Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah,

membuat kejang paraparese, kadang-kadang serangannya mendadak

dengan paraparese.

7. PATOFISIOLOGI

Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan

menyempitnya atau merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan

bagian belakang merenggang, sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke

belakang.

Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang

yang menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat

serabut saraf spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus

intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang,

bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah (Sufitni,

1996).

Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus

pulposus bersama beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau

foramen intervertebralis. Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih

19

kuat daripada ligamentum longitudinalis posterior, maka herniasi diskus

hampir selalu terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut

biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan

badan diskus, walaupun fragmen-fragmennya kadang dapat menekan keluar

menembus ligamentum longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas

ke dalam kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama yang terjadi pada

diskus adalah memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di

dekatnya.

Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat

sirkumferensial. Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu

menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi,

maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma

berikutnya. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik

ketika hendak menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat,

dan sebagainya.

Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus

tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke

kanalis vertebralis. Sobekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus

diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl atau

merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang

kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai

iskhialgia atau siatika. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis

berarti bahwa nucleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan

arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika

penjebolan berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang terkena jika

tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke bawah

tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah

tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi

HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora

vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

20

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara

progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan

degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus

disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan

menjadi kurang elastis.

21

Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering

terkena, terutama L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya.

Ruptur diskus lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu akibat trauma

masif. Karena hubungan anatomis pada vertebra lumbal, protrusi diskus

biasanya menekan radiks saraf yang muncul satu vertebra di bawahnya. Jika

terdapat fragmen diskus bebas, biasanya mengenai radiks yang muncul di atas

diskus yang mengalami herniasi.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

a. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat,

yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga

oleh sendi L5-S1.

b. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat

tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh

dilakukan pada sendi L5-S1.

c. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena

ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan

posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang

membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nucleus pulpolus melalui

anulus dengan menekan akar–akar saraf spinal. Pada umumnya herniassi

paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih banyak

bergerak (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis).

Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L5,

atau L5 sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral.

Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan

keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh

pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan

sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus

dengan stres yang relatif kecil (Partono Muki, 2009; Sylvia,1991).

Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara

langsung atau tidak langsung pada diskus intervertebralis akan menyebabkan

22

komprensi hebat dan herniasi nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan

hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus

mendorong ligamentum longitudinal maka terjadilah herniasi.

Protrusi atau ruptur nucleus pulposus biasanya didahului dengan

perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein

polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.

Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan

pada herniasi nucleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor

berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cidera.

8. MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang terkena.

Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang

perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar

dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar

terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan

dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya

refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau

kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.

23

Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga

menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis

kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun

akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk,

meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan

menghilangkan sakit yang diderita.

Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah (low back pain) yang

onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering

intermitten, walaupun kadang-kadang nyeri tersebut onsetnya mendadak dan

berat. Nyeri ini terjadi akibat regangan ligamentum longitudinalis posterior,

karena diskus itu sendiri tidak memiliki serabut nyeri. Nyeri tersebut khas

yaitu diperhebat oleh aktivitas dan pengerahan tenaga serta mengedan, batuk,

atau bersin. Nyeri ini biasanya menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak

terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme

refleks otot-otot paravertebra yang menyebabkan nyeri dan membuat pasien

tidak dapat berdiri tegak secara penuh.

Ada jenis yang akut dan ada jenis yang berlangsung perlahan. Jenis

yang berlangsung perlahan kadang-kadang lebih lama sembuhnya. Nyeri

bersifat tumpul dan semakin bertambah bila pinggang bergerak, ketika

berjalan pasien akan memiringkan tubuh ke arah badan yang sehat semata-

mata bertujuan untuk membuka ruang lebih luas bagi bagian ruas tulang

belakang yang bermasalah.

Setelah periode waktu tertentu, timbul nyeri pinggul dan sisi posterior

atau posterolateral paha serta tungkai sisi yang terkena, yang biasanya disebut

skiatika atau iskialgia. Ada kalanya pasien mengeluh nyeri pada tepi luar

telapak kaki (S1) dan tepi luar betis dan paha dalam (L3-L4-L5). Ini semua

bergantung pada radian saraf pinggang yang terkena dorongan dari nucleus

pulposus yang merosot tersebut. Pasien tidak tahan duduk lama apalagi bila

duduk bersila. Sebentar-sebentar pasien akan menjulurkan kaki, gejala ini

sering disertai rasa baal dan kesemutan yang menjalar ke bagian kaki yang

dipersarafi oleh serabut sensorik radiks yang terkena. Kekuatan otot tungkai

24

pada umumnya tidak terlalu terganggu, namun sensasi raba mungkin dapat

berkurang.

Pada keadaan yang tidak lazim dimana protrusi diskus sentral terjadi

dengan adanya kanalis spinalis yang sempit pada regio lumbal, kompresi

kauda ekuina dapat timbul, dengan paraparesis dan hilangnya tonis sfingter.

Sindrom klaudikasio palsu telah dilaporkan dengan nyeri tungkai bila

beraktivitas, akibat sekunder dari kompresi intermitten kauda ekuina

(Achdiat, 2009).

Tanda dan gejala yang spesifik pada berbagai jenis HNP adalah (Ratih

astarida, 2009) :

a. Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan

periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi

badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi

sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah

nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus

spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low

back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah

tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu

untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.

Sindrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri dari:

1) Kekakuan atau ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2) Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki.

3) Kombinasi paresthesiasi,  lemah, dan kelemahan refleks.

b. Hernia Servicalis

1) Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas

(sevikobrachialis).

2) Atrofi di daerah biceps dan triceps.

3) Refleks biceps yang menurun atau menghilang.

4) Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.

c. Hernia thorakalis

1) Nyeri radikal.

25

2) Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang

paraparesis.

3) Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.

9. PEMERIKSAAN FISIK

Secara klinis dapat dilakukan beberapa gerakan seperti:

a. Tes Lasegue

Tes Lasegue disebut juga tes Straight Leg Raising (SLR) test. Caranya

adalah dengan membaringkan pasien dan kemudian satu tungkai lurus

diatas pembaringan meja periksa dan satu tungkai diangkat keatas. Pasien

akan menjerit kesakitan pada saat tungkai diangkat tinggi sebelum

mencapai sudut 70 derajat. Pada keadaan seperti ini dikatakan tes Laseque

positif. Bila tes Lasegue positif maka hampir dapat dikatakan HNP positif.

Bila tungkai kanan diangkat terasa sakit maka disebut tes Lasegue kanan

positif berarti lesi HNP di kanan. Sebaliknya bila tes Lasegue kiri yang

positif maka lesi HNP ada di sisi kiri pula.

b. Tes Braggard

Tes Braggard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Laseque

namun ketika tungkai diangkat maka telapak kaki pasien di dorong kuat

keatas (dorsofleksi maksimal), maka akan terasa nyeri sepanjang tungkai.

26

c. Tes Siccard

Tes Siccard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Braggard

namun dengan ibu jari di dorong maksimal ke arah atas (dorsofleksi

maksimal) dan akan terasa nyeri sepanjang tungkai.

Ada tes lain yaitu tes Patrick dan contra Patrick tetapi justru tes ini

untuk menunjukkan bahwa penyebab nyeri pinggang bukan HNP tetapi suatu

proses arthritis. Tes yang lain adalah Valsalva, dimana pasien diminta untuk

menahan nafas. Bila terasa nyeri di pinggang dan menjalar ke tungkai disebut

tes Valsalva positip dan HNP positip. Tes Naffziger adalah dengan menekan

vena jugularis jika setelah ditekan terasa nyeri bertambah berarti terdapat HNP

(Achdiat, 2009).

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis herniasi discus antar vertebra sering dibuat hanya

berdasarkan anamnesis dan dapat dikonfirmasi melalui pemeriksaan fisik.

Perasat-perasat untuk evaluasi seperti mengangkat tungkai dan berjalan jinjit

di atas tumit juga bermanfaat untuk membuat diagnosis. Pemeriksaan

27

penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti dari hernia

nukleus pulposus yaitu :

a. Foto pinggang polos

Foto pinggang polos kadang-kadang sudah menunjukkan indikasi HNP

bila sudut ruas tulang belakang miring kesalah satu sisi. Pada umumnya

bila pasien cenderung memiringkan tubuh ke kiri maka berarti HNP di

kanan. Foto polos vertebra tidak lagi dilakukan sesering masa sebelum

CT-scan. Kadang-kadang pemeriksaan ini bermanfaat untuk

menyingkirkan anomali atau deformitas kongenital, penyakit reumatik

tulang belakang, tumor metastatik atau primer. Pada penyakit diskus, foto

ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan

penyempitan sela intervertebra dan pembentukan osteofit.

b. Foto caudografi

Foto caudografi adalah foto dengan memberikan kontras ke dalam rongga

subarakhnoid yang dimasukkan dengan jarum pungsi lumbal antara L3-

L4, L4-L5 atau L5-S1. Setelah kontras dimasukkan maka dilakukan foto

dan akan terlihat pada foto ada bagian yang tidak terisi kontras yaitu

daerah yang terkena HNP (filling defects). Foto ini sangat populer pada

tahun 1980 an namun dengan masuknya tehnik CT Scan dan MRI

(magnetic resonance imaging) mulai berkurang permintaan untuk foto

caudografi ini.

c. Foto MRI

MRI mampu memperlihatkan daerah yang terkena HNP dengan jelas

tanpa pasien merasa kesakitan, hanya proses foto cukup lama dan biaya

besar. MRI terutama bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis

atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti bila dibandingkan dengan

CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.

d. Kadar serum kalsium, fosfat, alkali, dan asam fosfatase, serta kadar gula

harus diperiksa pada setiap pasien sebab penyakit tulang metabolik, tumor

metastatik, dan mononeurotis diabetik dapat menyerupai penyakit diskus

intervertebra.

28

e. Punksi lumbal

Walaupun cairan serebrospinal dapat memperlihatkan peningkatan kadar

protein ringan dengan adanya penyakit diskus, punksi lumbal biasanya

hanya kecil manfaatnya untuk diagnostik. Jika terdapat blok spinal total,

kadar protein dapat meningkat sedikit dengan manuver Queckendstedt

yang abnormal.

f. Pemeriksaan neurofisiologis

EMG dapat normal pada penyakit diskus, atau potensial fibrilasi dan

gelombang tajam positif dapat dijumpai pada otot-otot yang dipersarafi

radiks yang terkena setelah beberapa minggu.

g. Mielografi

Bila diagnosis sindrom diskus sudah pasti, dan tidak ada kemungkinan

tumor kauda ekuina atau beberapa kelainan lain, mielografi tidak perlu

dilakukan kecuali operasi dipertimbangkan. Mielografi untuk menentukan

tingkat protrusi diskus.

h. Diskografi,namun manfaatnya belum begitu jelas karena hasilnya sulit

ditafsirkan. Malahan, prosedur ini dapat merusak diskus intervertebra.

11. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis

umum, pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. Ada adanya

riwayat mengangkat beban yang berat dan berulang kali, timbulnya low back

pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.

a. Anamnesis

Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya, bagaimana

mulai timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri

yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau

memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga

penderita penyakit yang sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang

mengarah pada lesi saraf seperti adanya nyeri radikuler, riwayat gangguan

miksi, lemah tungkai dan adanya saddle anestesi.

29

b. Pemeriksaan klinik umum

Inspeksi dapat di mulai saat penderita jalan masuk ke ruang pemeriksaan.

Cara berjalan (tungkai sedikit di fleksikan dan kaki pada sisi sakit di jinjit),

duduk (pada sisi yang sehat). Palpasi, untuk mencari spasme otot, nyeri

tekan, adanya skoliosis, gibus dan deformitas yang lain.

c. Pemeriksaan neurologik,

1) Pemeriksaan sensorik.

2) Pemeriksaan motorik adalah dicari apakah ada kelemahan, atrofi

atau fasikulasi otot.

3) Pemeriksaan tendon.

4) Pemeriksaan yang sering dilakukan.

a) Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard,

tes Sicard).

b) Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes

Valsava).

d. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari:

a) Elektromiografi (EMG) bisa mengetahui akar saraf mana yang

terkena dan sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi

atau tahap kompresi.

b) Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)

Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati

2) Pemeriksaan Radiologi

a) Foto polos untuk menemukan berkurangnya tinggi diskus

intervetebralis sehingga ruang antar vertebralis tampak menyempit

b) Kaudografi, mielografi, CT Mielo dan MRI

Untuk membuktikan HNP dan menetukan lokasinya. MRI

merupakan standar baku emas untuk HNP.

30

12. PENATALAKSANAAN

a. Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki

kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang

punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia

adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti

inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95%

penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa

persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut

yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi konservatif

meliputi;

1) Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan

tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah

baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih

secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring

yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung,

l u tu t dan punggung bawah pada pos i s i s ed ik i t f l ek s i .

F l eks i r i ngan da r i ve r t eb ra lumbosakral akan memisahkan

permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang

meradang.

b. Medikamentosa

1) Analgetik dan NSAID.

2) Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot.

3) Op i o id : t i d ak t e rbuk t i l eb ih e f ek t i f da r i ana lge t i k

b i a sa . Pem aka i an jangka panjang dapat menyebabkan

ketergantungan.

4) Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi

namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk

mengurangi inflamasi.

5) Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

31

c. Terapi Fisik

1) Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis

tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah

baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak

menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

2) Diatermi atau kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan

spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,

termasuk bila terdapat edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan

kompres panas maupun dingin.

3) Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat

digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri

HNP kronis. Sebagai penyangga korsetdapat mengurangi beban diskus

serta dapat mengurangi spasme.

4) Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal

punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang.

Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan

bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan

otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan

dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga

aliran darah semakin meningkat.

5) Proper Body Mechanics

Pas i en pe r l u mendapa t penge t ahuan mengena i s i kap

t ubuh yang ba ik un tuk  mencegah terjadinya cedera maupun

nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisipunggung adalah

sebagai berikut:

o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan,

punggung tegak danlurus. Hal ini akan menjaga kelurusan

tulang punggung.

32

o Ket ika akan t u run da r i t empa t t i du r pos i s i

punggung d ideka tkan ke p ingg i r   t empa t t i du r .

Gunakan t angan dan l engan un tuk mengangka t

panggu l dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan

berdiri tumpukan tangan pada pahauntuk membantu posisi

berdiri.

o Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan

menggeser posisipanggul.

o Saa t duduk , l engan memban tu menyangga badan .

Saa t akan be rd i r i badan diangkat dengan bantuan tangan

sebagai tumpuan.

o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti

hendak jongkok,punggung tetap dalam keadaan lurus dengan

mengencangkan otot perut. Dengan punggung l u ru s , beban

d i angka t dengan ca r a me lu ruskan kak i . Beban yang

diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,

punggung dan kakiharus berubah posisi secara bersamaan.

o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc

jongkok dengan wcduduk s eh ingga memudahkan

ge rakan dan t i dak membeban i punggung s aa t bangkit.

d. Pembedahan

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf

sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan

operatif  HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah

d.1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari

diskus intervertebral

d.2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen

neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli

33

bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis,

mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan

menghilangkan kompresi medula dan radiks.

d.3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.

d.4. Disektomi dengan peleburan.

Pada  discectomy,  sebagian  dari  discus  intervertebralis

diangkat  untuk mengurangi  tekanan  terhadap  nervus.

Discectomy  dilakukan untuk memindahkan bagian yang

menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3

hari tinggal dirumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan

pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko

pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu

beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus

ditangani jika ada masalah lain selain herniasi  diskus.

Operasi  yang  lebih  ekstensif  mungkin  diperlukan  dan

mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh

(recovery).

d.5. Microdisectomy

Pilihan  operasi  lainnya  meliputi  mikrodiskectomy,  prosedur

memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang

34

sangat kecil dengan menggunakan raydan  chemonucleosis.

Chemonucleosis  meliputi  injeksi  enzim  (yang  disebut

chy mopapa in ) ke da l am he r n i a s i d i skus un tuk

me la ru tkan sub s t a ns i ge l a t i n yan g menonjol.

Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy

pada kasus-kasus tertentu.

13. PROGNOSA (Mansjoer, Arif et all, 2007)

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi

konservatif.

Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.

Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai,

kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.

14. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat timbul dari hernia nukleus pulposus adalah

atrofi otot-otot ekstremitas inferior. Otot-otot yang mengalami atrofi

tergantung dari radix saraf yang mengalami lesi. Lesi pada radix saraf L4

menyebabkan atrofi pada m.quadriceps femoris, lesi pada radix saraf S1

menyebabkan atrofi pada m.gastroknemius dan m.soleus. Atrofi yang tidak

mendaptkan rehabilitasi akan menyebabkan kelumpuhan ekstremitas inferior

(Sufitni, 1996).

15. PENCEGAHAN (Yulvitrawasih, 2011)

Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah

terjadinya herniasi nucleus pulposus yaitu mengurangi aktivitas fisik yang

berat seperti mengangkat barang yang berat atau selalu membungkuk terutama

bagi orang lanjut usia.

Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin

untuk menghindari komplikasinya terhadap diskus intervertebralis yang pada

akhirnya memperbesar kemungkinan untuk mengalami herniasi nukleus

pulposus.

35

Cara-cara mengangkat dan mengangkut yang baik :

Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak

mungkin otot tulang belakang yang lebih lemah dibebaskan dari

pembebanan.

Momentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan.

Hal-hal yang harus diperhatikan sbb :

Pegangan harus tepat.

Lengan harus berada sedekat mungkin dengan badan dan dalam posisi

lurus.

Punggung harus diluruskan.

Dagu ditarik segera setelah kepala bisa ditegakkan lagi pada permulaan

gerakan. Dengan mengangkat kepala dan sambil menarik dagu, seluruh

tubuh belakang diluar.

Mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.

Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya

untuk gerakan dan perimbangan.

Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap garis vertikal yang

melalui pusat gravitasi tubuh.

Untuk menerapkan kedua prinsip kinetik itu setiap kegiatan

mengangkat dan mengangkut harus dilakukan sebagai berikut:

Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga dapat mengimbangi

momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.

Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya

untuk gerakan dan perimbangan.

Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap geris vertikal yang

melalui pusat gravitasi tubuh.

Hal yang patut diingat untuk efisiensi kerja dan kenyamanan kerja,

yaitu hindari manusia sebagai alat utama untuk kegiatan mengangkat dan

mengangkut.

36

16.

DIAGNOSIS BANDING

a. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang

berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan

myelografi.

b. Spondylolisthesis

Spondylolisthesis adalah kelainan yang disebabkan

perpindahan ke depan (masuk; tergelincir) satu bodi vertebra

terhadap vertebra di bawahnya. Tersering L4-L5.

37

c. Spondylosis

Spondylosis adalah kelainan degeneratif yang menyebabkan

hilangnya suktur dan fungsi normal spinal. Walaupun peran

proses penuaan adalah penyebab utama, lokasi dan

percepatan degenerasi bersifat individual. Proses degeneratif

pada regio cervical, thorak, atau lumbal dapat mempengaruhi

discus intervertebral dan sendi facet.

d. Arthiritis.

e. Anomali colum spinal. (Kalim et al, 1996)

17. KEPUSTAKAAN

1. Bose K, Lee EH. 1986. Symtomatic Treatment of Lower Back Pain. Med.

Progress; 13 (10):25-30.

2. Effendi Z & Santosa CH. 1980. Low Back Pain di Poliklinik Rematologi

RS Dr Sutomo. Surabaya: Naskah lengkap Simposium Low Back Pain.

3. Jong, Syamsuhidayat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.

4. Judana A & Diwirjo S. 1983. Peranan Neurologi dalam masalah Low

Back Pain. Jakarta: Simposium Nyeri Pinggang Bawah. Fakultas

Kedokteran UI.

5. Kapandji, I. A. 1990. The Physiologi of Joints; Volume three.

Churchill Livingstone, USA.

6. Kevin. 2011. Hernia Nucleus Pulposus (Saraf terjepit). Available at

http://Klinik Ortopedi Singapura.htm. diakses tanggal 5 Februari 2013.

7. Langran, Mike. 2006. Spinal Injuries. Available at http://www.ski-

injury.com/spinal1.htm. diakses tanggal 5 Februari 2013.

8. Mansjoer, Arief, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2.

Jakarta: Penerbit FK UI.

9. Partono M. 2009. Mengenal Nyeri pinggang. available at

http://mukipartono.com/mengenalnyeri-pinggang-hnp.htm diakses tanggal

5 Februari 2013.

38

10. Ratihastarida. 2009. Hernia Nukleus Pulposus. Available at http://

patofisiologi-hernia-nucleus-pulposus.html. diakses tanggal 5 Februari

2013.

11. Sidharta Priguna. 1999. Neurologi Klinis Dasar. Edisi IV. Jakarta: PT

Dian Rakyat. 87-95.

12. Snell, S.Richard. 1997. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa

Kedokteran; Bagian Ketiga. Alih Bhasa Jan Tambayong.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteraan.

13. Sufitni. 1996. Diagnosis topik neurologi. Edisi 2. Jakarta : Penerbit buku

kedokteran EGC.

14. Suharso & Harsono. 1985. Epidemiologi Nyeri Pinggang Bawah di

Poliklinik Saraf RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Yogyakarta: Simposium

Nyeri Pinggang Bawah Pertemuan regional II.

15. Yulvitrawasih. 2011. Hindari HNP. available at http://rumah-sakit-islam-

cempaka-putih-Index2.php.htm. 2011. diakses tanggal 5 Februari 2013.

39