Preskas HNP

download Preskas HNP

of 31

  • date post

    29-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    240
  • download

    1

Embed Size (px)

description

hnp

Transcript of Preskas HNP

PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN 73 TAHUN DENGAN TETRAPARESE ET CAUSA HNP CERVICALIS DAN DM TIPE II

Disusun oleh:Bayu PrasetyoG99151026

Pembimbing :dr. Trilastiti W, Sp.KFR.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETRSUD DR. MOEWARDI2015STATUS PENDERITAI. ANAMNESISA. Identitas PasienNama : Ny. SUmur: 73 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama : IslamPekerjaan: Pensiunan GuruAlamat : Sidomulyo 24/01, Gemolong, Sragen.Status: MenikahTanggal Masuk: 5 Desember 2015Tanggal Periksa: 8 Desember 2015No. Rekam Medis: 01322420B. Keluhan Utama:Nyeri leher belakang menjalar sampai punggung.C. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh nyeri leher belakang menjalar sampai bagian punggung sejak 1 bulan SMRS. Pasien sulit menggerakkan leher dan sulit untuk menoleh ke kanan/kiri. Pada pasien juga didapatkan kelemahan keempat anggota gerak. Menurut keluarga sejak saat itu pasien terlihat lemah dan hanya tiduran saja. Sejak 2 hari terakhir pasien tidak mau makan. Pasien sempat mondok di RS Gemolong 3 minggu yang lalu dengan keluhan yang sama dan pulang sekitar 1 minggu yang lalu. Selama 2 tahun terakhir pasien berjalan dengan menggunakan bantuan kruk. Nyeri kepala (-), demam (-), mual (-), muntah (-), Gangguan BAK (-), BAB (-). Pasien datang ke IGD RS Dr Moewardi dan diminta untuk mondok.D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat DM: (+) Riwayat Penyakit Jantung:disangkalRiwayat Stroke : disangkalRiwayat kejang: disangkalRiwayat Alergi obat/ makanan: disangkal Riwayat Tumor: disangkalRiwayat Trauma: disangkalE. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Alergi obat/ makanan: disangkal Riwayat Stroke: disangkalRiwayat Dislipidemia: disangkalRiwayat Hiperurisemia: disangkalF. Riwayat Kebiasaan dan GiziPasien makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi, lauk pauk dan sayur. Kesan gizi pasien cukup.Riwayat merokok: disangkalRiwayat mengonsumsi alkohol: disangkalRiwayat olahraga: disangkalG. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang ibu yang tinggal bersama seorang anak dan menantunya beserta 4 cucunya. Saat ini pasien sudah tidak bekerja, sebelum pensiun pasien bekerja sebagai seorang guru. Saat ini pasien berobat menggunakan pembayaran melalui BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIKA. Status GeneralisKeadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis GCS E4V5M6, kesan gizi cukupB. Tanda VitalTekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 78 x/ menit, isi cukup, irama teratur, simetris kanan-kiriRespirasi : 20x/menit, irama teratur Suhu : 360C per aksilerC. KulitWarna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).D. KepalaBentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).E. MataConjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-).F. HidungNafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).G. TelingaDeformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).H. MulutBibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).I. LeherSimetris, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-).J. Thorax1. Retraksi (-), simetris, normochest2. CorInspeksi: Ictus Cordis tidak tampakPalpasi: Ictus Cordis kuat angkat, teraba di SIC IV 2 cm LMCSPerkusi: Konfigurasi Jantung kesan tidak melebarAuskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

3. PulmoInspeksi: Pengembangan dinding dada kanan = kiriPalpasi: Simetris, fremitus raba kanan = kiriPerkusi: Sonor/SonorAuskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)K. TrunkInspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-)Palpasi: massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)L. AbdomenInspeksi : dinding perut sejajar dinding dadaAuskultasi : peristaltik (+) normalPerkusi: timpaniPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

Ekstremitas Oedem Akral dingin--

--

++

--

M. Status NeurologisKesadaran: GCS E4V5M6Fungsi Luhur: dalam batas normalFungsi Vegetatif: BAB dan BAK normal, disadari; terpasang IV lineFungsi Sensorik: dalam batas normalFungsi Motorik dan Reflek :AtasTengahBawahka/kika/kika/kia. Lengan Kekuatan2/1 2/1 2/1 Tonusn /nn /nn /n Reflek FisiologisReflek Biseps+2/+2Reflek Triseps+2/+2 Reflek PatologisReflek Hoffman - / -Reflek Tromner- / -

AtasTengahBawahka/kika/kika/kib. Tungkai Kekuatan1/1 1/1 1/1 Tonusn /nn /nn /n KlonusLutut- / -Kaki- / - Reflek FisiologisReflek Patella+2/+2Reflek Achilles+2/+2 Reflek PatologisReflek Babinski - / -Reflek Chaddock - / -Reflek Oppenheim - / -Reflek Schaeffer - / -Reflek Rosolimo - / -

Nn. Craniales n. II, III: reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) n. III, IV, VI: pergerakan bola mata normal n. VII: dalam batas normal n. XII: sulit dievaluasiMeningeal Sign Kaku kuduk: - Brudzinksi I-II: - Laseque: - Kernig : -

N. Status PsikiatriDeskripsi UmumPenampilan : perempuan, tampak sesuai umur, berpakaian rapi, perawatan diri cukupKesadaran : kuantitatif : GCS E4V5M6 kualitatif : tidak berubahAktivitas Motorik : normoaktif Pembicaraan : normal Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif, kontak mata cukupAfek dan Mood Afek: AppropiateMood: EutimikGangguan Persepsi Halusinasi: (-) Ilusi: (-)Proses Pikir Bentuk: realistik Isi : waham (-) Arus : koherenSensorium dan Kognitif Daya Konsentrasi : baik Orientasi : orang : baik waktu : baik tempat : baik Daya Ingat: jangka pendek : baik jangka panjang : baikDaya Nilai : baikInsight: derajat 6Taraf Dapat Dipercaya: dapat dipercaya

O. Range of Motion (ROM)NeckAktifPasif

Flexi0-20o0-20o

Extensi0-30o0-30o

Lateral kanan0-10o0-10o

Lateral kiri0-10o0-10o

Rotasi ke kanan0-5o0-5o

Rotasi ke kiri0-5o0-5o

Ektremitas SuperiorDextraSinistra

AktifPasifAktifPasif

ShoulderFleksi0-20o0-180o0-10o0-180o

Ektensi0-20o0-30o0-10o 0-30o

Abduksi0-20o0-150o0-10o0-150o

Adduksi0-20o0-75o0-10o0-75o

Eksternal Rotasi0-15o0-90o0-10o0-90o

Internal Rotasi0-15o0-90o015o0-90o

ElbowFleksi0-2000-13500-1000-1350

Ekstensi135-1600135-1800135-1600135-1800

Pronasi0-20o0-90o0-10o0-90o

Supinasi0-20o0-90o0-10o0-90o

WristFleksi0-20o0-50o0-10o0-50o

Ekstensi0-20o0-70o0-10o0-70o

Ulnar Deviasi0-20o0-30o0-10o0-30o

Radius deviasi0-20o0-30o0-10o0-30o

FingerMCP I Fleksi0-60o0-90o0-40o0-90o

MCP II-IV fleksi0-30o0-90o0-20o0-90o

DIP II-V fleksi0-30o0-90o0-20o0-90o

PIP II-V fleksi0-30o0-100o0-20o0-100o

MCP I Ekstensi0-30o0-30o0-20o0-30o

TrunkROM PasifROM Aktif

Fleksi0-5000-300

Ekstensi0-3000-300

Rotasi0-3500-200

Extremitas InferiorDextraSinistra

AktifPasifAktifPasif

HipFlexi0o0-90o0o0-90o

Extensi0o0-30o0o0-30o

Abduksi0o0-45o0o0-45o

Adduksi0o0-45o0o0-45o

KneeFlexi0o0-130o0o0-130o

Extensi0o130-180o130-150o130-180o

AnkleDorsoflexi10o0-40o10o0-40o

Plantarflexi10o0-40o10o0-40o

P. Manual Muscle Testing (MMT)Ektremitas SuperiorSinistraDekstra

ShoulderFleksorM. Deltoideus anterior12

M. Bisepss anterior12

EkstensorM. Deltoideu12

M. Teres Mayor12

AbduktorM. Deltoideus12

M. Biseps12

AdduktorM. Latissimus dorsi12

M. Pectoralis mayor12

Internal RotasiM. Latissimus dorsi12

M. Pectoralis mayor12

Eksternal RotasiM. Teres mayor12

M. Infra supinatus12

ElbowFleksorM. Biseps12

M. Brachilais12

EksternsorM. Triseps12

SupinatorM. Supinatus12

PronatorM. Pronator teres12

WristFleksorM. Fleksor carpi radialis12

EkstensorM. Ekstensor digitorum12

AbduktorM. Ekstensor carpi radialis12

AdduktorM. Ekstensor carpi ulnaris12

FingerFleksorM. Fleksor digitorum12

EkstensorM. Ekstensor digitorum12

Ektremitas InferiorSinistraDekstra

HipFleksorM. Psoas mayor11

EkstensorM. Gluteus maksimus11

AbduktorM. Gluteus medius11

AdduktorM. Adduktor longus11

KneeFleksorHamstring muscle11

EkstensorQuadriceps femoris11

AnkleFleksorM. Tibialis11

EkstensorM. Soleus11

P. Status AmbulasiDependentIII. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium DarahLaboratoriumNilaiNilai Normal

Hb (g/dL)10,0 11,7-16,2

Hct (%)32 33-45

AE (106/uL)4,864,50-5,10

AL (103/uL)10,14,5-11

AT (103/uL)263150-450

GDS (mg/dl)19960-140

HbA1c (%)6,24,8-5,9

Glukosa 2 jam PP mg/dl14580-140

SGOT (/L)160-35

SGPT (/L)230-45

Asam urat (mg/dl)52,4-6,1

Kolesterol total (mg/dl)14450-200

LDL (mg/dl)8589-197

HDL (mg/dl)3828-63

Trigliserida (mg/dl)148