Refleksi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 27 TAHUN DENGAN F GANGGUAN BIPOLAR EPISODE

CAMPURAN DENGAN GEJALA PSIKOTIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

SURAKARTA

Oleh :

Wida Pratiwi Oktavia

G99141023

Pembimbing :

dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2014

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Sdr. R.S

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kudus

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : STM

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

No RM : 053439

Tanggal MRS : 28 Juli 2014

Tanggal periksa : 5 Agustus 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Didapatkan dari hasil autoanamnesis terhadap pasien di bangsal Arjuna RSJD Surakarta

dan alloanamnesis terhadap kakak kandung pasien yang saat ini tinggal serumah dengan

pasien.

A. KELUHAN UTAMA

Pasien mengamuk dan membanting barang-barang di rumah.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesis (dari laporan kakak kandung pasien)

Pada alloanamnesis kepada kakak pasien didapatkan keterangan bahwa

pasien datang ke rumah sakit ± 1 bulan yang lalu. Pasien datang ke rumah sakit

dibawa oleh keluarganya dari rumahnya di Kudus karena pasien mengamuk dan

membanting barang-barang di rumahnya. Sebelumnya pasien tinggal di sebuah

pesantren di Bogor. Sepuluh hari sebelum idul fitri pasien pulang ke Kudus

Sesampainya di rumah, pasien langsung pergi ke mesjid untuk beritikaf.

Kegiatan sehari-hari seperti mandi, makan, minum, sampai mencuci pasien

lakukan di mesjid. Menurut keluarganya, pasien saat itu tidak pernah pulang

kerumah. Pasien hanya berdiam diri di mesjid, mengurung dan tampak murung.

Namun, saat dua hari sebelum idul fitri pasien dikabarkan mulai memiliki

tingkah laku yang aneh menurut teman-temannya yang ikut di mesjid. Pasien

mulai mondar-mandir, banyak berbicara sendiri menggunakan bahasa inggris

tidak mau tidur. Malam hari sebelum pasien masuk rumah sakit pasien baru

pulang ke rumah. Dirumahnya, pasien langsung mandi berendam di bak mandi

karena pasien merasa badannya panas. Setelah itu, badan pasien menggigil dan

pasien memanggil kedua orang tuanya untuk kekamar. Menurut kakaknya,

pasien berbicara kepada kedua orang tuanya bahwa pasien ingin menikah. Pasien

berkata kepada orang tuanya bahwa menurut ustadz di pesantrennya pasien tidak

boleh kembali ke pesantren jika belum menikah. Namun, keluarga pasien belum

mengizinkan karena belum mengetahui calon istri pasien dan juga belum

meyakini kesiapan pasien. Setelah itu siang harinya, pasien mengamuk, marah-

marah dan membanting barang-barang yang ada di rumahnya. Kemudian setelah

itu pasien langsung dibawa ke IGD RSJD Surakarta.

Menurut kakak pasien, pasien merupakan adak ke empat dari lima bersaudara.

Semua saudaranya adalah perempuan dan sudah menikah. Pasien sejak kecil

merupakan anak yang pendiam dan penurut. Pasien cenderung tidak mau

menceritakan masalah yang dihadapinya kepada keluarga. Menurut keluarga

pasien, pasien pernah mengalami hal serupa sekitar tahun 2005. Pasien pernah

dirawat di RSJ Semarang karena pasien mengurung diri di kamar, tidak mau

diajak bicara dan tidak mau makan. Saat itu juga pasien sering menangis tiba-

tiba. Pasien dirawat di RSJ Semarang selama 1 bulan dan mengalami perbaikan.

Pasien kontrol teratur dan rutin minum obat. Kemudian kira-kira 1 tahun yang

lalu pasien menetap di pondok pesantren dan mulai tidak pernah minum obat

lagi. Menurut kakak pasien saat itu pasien berprilaku aneh karena memendam

beban hutangnya sendiri. Pasien saat itu sedang bersekolah di STM Penerbangan

bersama dengan Kakak dan Kakak iparnya. Pasien tidak pernah menceritakan

kebutuhan sekolahnya, dan pasien juga hanya menurut kepada kakak ipar pasien

yang menyekolahkan mengenai jurusan sekolahnya.

Autoanamnesis (5 Agustus 2014)

Pasien mengatakan dibawa ke IGD RSJD Surakarta oleh keluarganya saat

malam idul fitri. Saat ditanya identitas pasien menjawab dengan Tn. R.S, usia 27

tahun, alamat Kudus. Pasien mengenakain pakaian biru seragam rumah sakit,

pakaian tampak rapi dan rambut tersisir rapi. Pasien tampak sehat, penampilan

tampak sesuai umur. Saat berbicara pasien dapat berbiara dengan volume

normal, intonasi baik dan artikulasi jelas. Pasien dapat menjawab pertanyaan

sesuai dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa, namun kadang-kadang

pasien menjelaskan hal lain diluar pertanyaan pemeriksa.

Saat ini, pasien merasa gembira karena saat ini pasien dapat bercerita

dengan orang-orang disekitarnya dan memiliki banyak teman. Pasien

mengetahui bahwa pasien sekarang sedang berada di RSJD Surakarta. Pasien

juga dapat menjawab tanggal saat pemeriksaan dan mengenali teman-teman di

bangsalnya.

Pasien dapat menjawab alasan pasien dibawa ke rumah sakit, pasien

mengatakan pasien marah-marah dan membanting barang-barang di rumahnya.

Pasien menjelaskan pula bahwa dirinya seperti itu karena ingin menikah namun

belum mendapat peretujuan dari keluarganya karena dianggap belum siap. Tiga

hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan bahwa pasien kerap kali

mendengar bisikan-bisikan yang tidak terlihat dan terdengar oleh orang lain.

Menurut pasien, suara itu berasal dari orang yang dia ketahui. Suara itu berisi

komentar mengenai apa saja yang pasien lakukan. Pasien tidak merasa ada yang

berubah dari lingkungan maupun dirinya. Pasien juga tidak merasa orang atau

benda lain sebagai hal yang tidak semestinya.

Pasien mengatakan bahwa sebelum masuk RSJD ini pasien tinggal di

Bogor. Namun sebelumnya, pasien pernah menjadi guru les bahasa inggris di

rumahnya. Pasien mengaku tempat lesnya memiliki banyak murid kurang lebih

47 orang. Sebelum membuka les bahasa inggris, pasien juga pernah bekerja

sebagai sales di Surabaya da Purwokerto. Pasien juga menceritakan bahwa

pasien pernah mendapat panggilan beasiswa di Oxford University untuk jurusan

interpreter dan translator. Namun, saat melakukan tes di Jakarta, pasien tidak

lolos seleksi. Setelah itu barulah pasien pergi ke pesantren di Bogor. Pasien

menyatakan bahwa dirinya telah sedikit demi sedikit menguasai 4 bahasa asing

yaitu Inggris, Arab, Spanyol, dan Cina. Menurut pasien, pasien belajar bahasa

dari rekan-rekannya di Facebook. Pasien sering berinteraksi dengan teman-

temannya di Facebook dan pasien memiliki banyak teman dari berbagai negara

di Facebooknya.

Pasien juga menjelaskan bahwa dahulu dirinya memiliki banyak teman

yang ia kenal dan sering bermain bersama. Bahkan ada beberapa teman SMPnya

yang masih akrab sampai saat ini. Selain itu, pasien juga memiliki banyak teman

di pesantren. Pasien mengatakan dirinya merupakan orang yang tertutup hanya

mau berbicara dan bercerita kepada orang yang ia anggap dekat seperti ibunya.

Namun terkadang, pasien juga memendam masalah yang dia miliki sendiri.

Saat ditanya mengenai kegemarannya, pasien menjawab saat ini pasien

lebih suka mengaji. Pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai orang-orang

disekitarnya, waktu pemeriksaan dan tempat pemeriksaan. Pasien menjelaskan

bahwa saat ini pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa dibantu.

Ketika ditanya hal apa yang akan dilakukan ketika ada kebakaran pasien

menjawab pasien akan mencari air dan menyiram api tersebut. Pasien juga

mengatakan bahwa pasien akan menolong orang lain.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : (+) sebanyak 1 kali, terakhir tahun 2005

dan mondok di RSJ Semarang selama ±1 bulan.

2. Riwayat gangguan Medis

- Riwayat cidera kepala : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat sakit jantung : disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat alcohol : disangkal

- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. RIWAYAT GANGGUAN PSIKIATRI PADA KELUARGA

Tidak ada riwayat gangguan psikiatri pada keluarga pasien.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ke-4 dari 5 bersaudara. Kelahiran normal spontan,

dibantu oleh bidan, tidak ada kesulitan lahir dan kecacatan saat dilahirkan.

2. Masa anak awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien, juga terkadang dibantu oleh

kakak-kakak pasien.

3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien bersekolah di SD, pasien memiliki cukup teman. Pasien dapat bermain

seperti anak-anak lain. Kadang bermain di luar rumah dan kadang bermain di

dalam rumah.

4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien cenderung berteman hanya dengan beberapa orang yang menurut pasien

nyaman. Pasien saat STM tinggal bersama kakak dan kakak iparnya. Pasien

bersekolah dengan jurusan yang dipilihkan oleh kakak iparnya. Pasien lebih

sering bermain di warnet daripada nongkrong bersama temannya.

5. Riwayat pekerjaan

Pasien pernah bekerja sebagai sales di Surabaya dan Purwekerto. Pasien juga

pernah membuka tempat kursus bahasa inggris di kampungnya dan memiliki

banyak murisd.

6. Riwayat Pekawinan

Pasien belum menikah.

7. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah STM.

8. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam.

9. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara.

10. Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal di pesantren di bogor bersama pengurus dan teman-temannya.

Pasien kadang pulang ke ruma orang tuanya dan tinggal bersama ibu, bapak dan

kakaknya.

11. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis. Belum pernah menikah.

12. Riwayat Hukum dan Kemiliteran

Tidak ada

F. RIWAYAT KELUARGA

1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga : tidak dapat dievaluasi

2. Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki

: perempuan

: pasien

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (5 Agustus 2014)

A. DESKRIPSI UMUM

- Penampilan : Laki-laki, penampilan sesuai umur, perawatan

diri baik

- Pembicaraan : Spontan, volume cukup, intonasi dan artikulasi

jelas

- Psikomotor : Normoaktif

- Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, kontak mata (+) adekuat

B. KESADARAN

- Kuantitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6

- Kualitatif : Berubah

C. ALAM PERASAAN

- Mood : Senang, pasien mengatakan pasien senang

karena disini pasien memiliki banyak teman

untuk sharing dan bercerita.

- Afek : Normoafek

- Keserasian : Serasi

- Empati : Tidak dapat dirabarasakan

D. GANGGUAN PERSEPSI

- Halusinasi : (+) auditorik, pasien menyatakan pasien

mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya

yang mengomentari tingkah laku dirinya

- Ilusi : tidak ada

- Derealisasi : tidak ada

- Depersonalisasi : tidak ada

E. PROSES PIKIR

- Bentuk : Flight of idea, Non realistik

- Isi : Waham tidak dapat dievaluasi

- Arus : Koheren

F. KESADARAN DAN KOGNISI

- Orientasi

o Orang : baik, pasien mengenali dan dapat menyebutkan nama-

nama orang sekitanya

o Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit

o Waktu : baik, pasien mengetahui waktu pemeriksaan

o Situasi : baik, pasien dapat merasakan bahwa situasi disekitarnya

ketika dilakukan pemeriksaan cukup ramai

- Daya Ingat

o Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan nama pemeriksa yang

diperkenalkan di awal pembicaraan, pasien juga dapat

menyebutkan kata-kata yang diucapkan pemeriksa dan

mengulangnya secara berurutan.

o Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien

makan pada saat sarapan

o Jangka panjang : baik, pasien mampu menyebutkan nama keluarganya,

pasien juga dapat menyebutkan nama sekolahnya ketika

dahulu.

- Kemampuan abstrak : tidak terganggu, pasien bisa menjawab pertanyaan

pemeriksa mengenai arti dari pribahasa

- Kemampuan visuospatial : tidak terganggu, pasien dapat menggambarkan

sebuah bangun yang diminta pemeriksa

- Daya konsentrasi dan perhatian

o Konsentrasi : Baik, pasien dapat mengulangi kata-kata yang

diucapkan pemeriksa secara berurutan.

o Perhatian : Baik, pasien dapat mengulangi kata-kata yang

diucapkan pemeriksa secara berurutan

- Kemampuan menolong diri : baik, pasien dapat makan, minum dan mandi

sendiri

- Taraf dipercaya : Dapat dipercaya

G. DAYA NILAI

- Realistis : baik

- Sosial : baik

H. TILIKAN DIRI : derajat IV

IV. PEMERIKSAAN INTERNUS

A. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup

B. TANDA VITAL : TD 120/80 mmHg, HR: 84 kali/menit, RR: 20kali/menit, T:

36,70C

C. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS

Tak ada kelainan

V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

A. FUNGSI KESADARAN : Composmentis, GCS E4V5M6

B. FUNGSI LUHUR : baik

C. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal

D. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal

E. FUNGSI MOTORIS : kekuatan 5 5 Tonus N N

5 5 N N

Refleks Fisiologis +2 +2 Reflek patologis - -

+2 +2 - -

VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki, 27 tahun, belum menikah. Pendidikan terakhir STM

penerbangan. Pasien dikeluhkan keluarganya karena pasien marah-marah dan

membanting barang-barang.

Riwayat masa prenatal dan anak-anak normal. Hubungan pasien dengan orang tua baik,

hubungan pasien dengan saudara dan tetangganya juga baik. Pasien sejak dahulu

seringkali menutupi masalah yang sedang dihadapinya. Pasien selalu meminta pendapat

orang lain ketika mau mmutuskan keputusan besar. Pasien juga termasuk orang yang

penurut.

Pada pemeriksaan status mental, arus pikiran pasien flight of idea (lompat gagasan).

Didapatkan halusinasi auditorik yang menurut pasien seperti mengomentari apa yang

pasien lakukan. Tilikan derajat IV. Tingkat kepercayaan dapat dipercaya.

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara

klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas sehari-

hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita

gangguan jiwa.

Diagnosis Axis I

Pada pemeriksaan internus pasien tidak ditemukan adanya kelainan. Tidak ada

kecurigaan penyalahgunaan obat/zat, karena sudah berlangsung lebih dari 5 tahun yang

lalu. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku

akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan.

Dari hasil anamnesis didapatkan

- Episode depresi pada tahun 2005

- Episode depresi 10 hari SMRS

- Episode manik 2 hari SMRS

- Didapatkan adanya halusinasi auditorik

Diagnosis pasien F 31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran dengan gejala

psikotik.

Diagnosis Axis II

Pada pasien terdapat kecenderungan untuk membiarkan orang disekitarnya untuk

mengambil keputusan yang besar dalam hidupnya. Pasien juga seringkali enggan untuk

menceritakan kebutuhan kepada kakaknya yang dulu menyekolahkannya. Pasien juga

lebih mementingkan kebutuhan kakaknya dibanding kebutuhan sekolahnya sehingga

tidak menceritakan masalah keuangan sekolahnya.

Kemungkinan ciri kepribadian pasien merupakan F60.7 ciri kepribadian dependen

Diagnosis Axis III

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis IV

Masalah keluarga

Diagnosis Axis V

GAF 70-61

Berdasarkan data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis

yang memungkinkan:

Axis I : F30.6 Gangguan afektif bipolar episode kini campuran dengan gejala

psikotik

Axis II : ciri kepribadian dependen

Axis III : Belum ada diagnosis

Axis IV : Masalah keluarga

Axis V : GAF 70-61

Diagnosis Banding

- F20.3 Skizofrenia Tak terinci

- F30.2 Mania dengan gejala psikotik

-

VIII. RENCANA PENGOBATAN

A. NON FARMAKOLOGIS

- Psikoedukasi mengenai penyakit, dan mencoba mengembalikan fungsi peran

sosial pasien

B. FARMAKOLOGIS

- Risperidone 2x 3 mg

- Triheksiphenydil 2x 2 mg

- Clorpromazide 2 x 100 mg

VIII. PROGNOSIS

Good prognosis

No. Keterangan Check List

1 Onset lambat (usia dewasa) X

2 Faktor pencetus jelas V

3 Onset akut V

4 Riwayat social, seksual dan pekerjaan yang baik V

5 Premorbid yang baik X

6 Gangguan mood X

7 Mempunyai pasangan X

8 Sistem pendukung yang baik V

9 Gejala positif V

Poor prognosis

No. Keterangan Check List

1 Onset muda V

2 Faktor pencetus tidak jelas X

3 Onset tidak jelas X

4 Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid jelek X

5 Perilaku menarik diri, autistic V

6 Tidak menikah, cerai/janda/duda V

7 Riwayat keluarga skizofrenia X

8 Sistem pendukung yang buruk X

9 Gejala negative X

10 Tanda dan gejala neurologis X

11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12 Banyak relaps X

13 Riwayat trauma perinatal X

14 Riwayat penyerangan V

Kesimpulan Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Adsanam : dubia ad bonam