BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU

STATUS OBSTETRI

Tanggal Pemeriksaan : 16 Februari 2016

Ruangan : IGD Kebidanan RS. Undata

Jam : 19.00 WITA

IDENTITAS

Nama : Ny. N Nama Suami : Tn. M

Umur : 24 tahun Umur : 26 tahun

Alamat : Jl. veteran Alamat : Jl. Veteran

Pekerjaan : Pegawai Pekerjaan : Pegawai

Agama : Kristen Agama : Kristen

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

ANAMNESI S

G1P0A0 Usia Kehamilan : ± 7 minggu

HPHT : ?- 01 -2015 Menarche : 13 tahun

TP : ?- 10 - 2016 Perkawinan : 1 tahun

Keluhan Utama : Mual dan muntah

Riw. Penyakit Sekarang :

Dialami sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya, mual

dan muntah sering terjadi ketika pasien makan dan minum, dengan frekuensi >10x/hari. Isi

muntahan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Pasien juga

merasakan nyeri perut bagian bawah dan mengeluh badan terasa lemas sehingga tidak

mampu melakukan aktivitas sehari-hari. Terjadi penurunan nafsu makan, nyeri ulu hati (+),

penurunan berat badan (-), pusing (-), sakit kepala (+), BAB tidak lancar dan BAK berwarna

kuning kecoklatan dengan frekuensi 3x dalam sehari dan jumlah yang sedikit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menderitas sakit maag sebelum hamil.

Riwayat Obstetri :

Hamil pertama: Hamil sekarang

Riwayat haid:

Menarke pada usia 13 tahun, haid teratur tiap bulan, lama haid 7-8 hari, frekuensi mengganti

pembalut 2-3 x/hari

Riwayat ANC : -

Riwayat Imunisasi : -

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sedang Tek. Darah : 120/80 mmHgKesadaran : Kompos mentis Nadi : 80 x/menitBB : 42 Kg Respirasi : 24 x/menitTB : 150 cm Suhu : 36,8 ºC

Kepala – Leher : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).

Thorax :I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas jantung DBNA : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II murni regular

AbdomenI : Kesan datarA: Peristaltik usus + (kesan normal). P: Timpani P: Nyeri tekan abdomen regio epigastrium (+)

Pemeriksaan Obstetri :Situs : tidak dapat ditentukan

Leopold I : tidak dapat ditentukan, TFU tidak terabaLeopold II : tidak dapat ditentukan Leopold III : tidak dapat ditentukan Leopold IV : tidak dapat ditentukan HIS : tidak ada TBJ : tidak dapat ditentukanPergerakan Janin : belum adaJanin Tunggal : tidak dapat ditentukan

Genitalia : Pemeriksaan Dalam (VT) : Tidak dilakukan

Ekstremitas :Ekstremitas atas : Edema -/-, akral hangatEkstremitas bawah : Edema -/-, akral hangat

Laboratorium : 16 Februari 2016 WBC : 9,5 x 103/mm3 RBC : 4,49 x 106/mm3 HGB : 14,1 gr/dL HCT : 39,5 % PLT : 336 x 103/mm3 Plano test : Positif (+)

RESUMEPasien perempuan, usia 24 tahun masuk dengan keluhan mual dan muntah dialami

sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya, mual dan muntah sering terjadi ketika pasien makan dan minum, dengan frekuensi >10x/hari. Nyeri epigastrium (+), pusing (+), sakit kepala (+). Riwayat dirawat di RS Budi Agung 1 minggu sebelum masuk RS. Riwayat haid terakhir bulan Januari 2016, riwayat koitus awal bulan Januari 2016. Hasil pemeriksaan fisik didapakan nyei tekan epigastrium (+). Hasil pemeriksaan planotest (+).

DIAGNOSIS

G1P0A0 gravid ± 7 minggu + Hiperemesis gravidarum

PENATALAKSANAAN Pasien dipuasakan bila masih muntah IVFD dextrose 5% : RL = 1:1, 24 tetes/menit Drips Neurobiad (vitamin B kompleks) 1 amp/ 24 jam Ranitidine 50 mg / 12 jam/ IV Ondansentron 4 mg /8 jam/IV

BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU

FOLLOW UPTanggal Follow Up17 Feb 2016 Pukul 06.00 WITA

S : mual (+), muntah (+) frekuensi muntah 3 kali, nyeri perut (+) dirasakan sejak tadi malam, nyeri dirasakan sangat hebat sehingga pasien mengeluh tidak bisa tidur dan gelisah, nyeri awalnya dirasakan pada perut bagian bawah sebelah kanan, namun pagi ini nyeri dirasakan diseluruh perut, pusing (-), sakit kepala (-), jantung terasa berdebar (+), BAB (+), BAK (+).

O : TD : 100/60 mmHg N : 84 kali/menit R : 20 kali/menit S : 36,5ºC KU: sakit sedang

Konjungtiva anemis +/+Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen

kuadran kanan bawah (+) dan nyeri tekan abdomen kuadran kiri bawah (+)

A : GIP0A0 gravid ± 6-7 minggu + hiperemesis gravidarumP : IVFD RL 20 tetes/menit

Ranitidine 50 mg/12 jam/ IVOndansentron 4 mg/8 jam/IVNeurobiad 1 amp/24 jamKetorolac 30 mg/ 8 jam/IVKetoprofen supp 100 mg 2 x 1 per rectalPeriksa Laboratorium darah rutinRencana USG

22. 30 WITAS : pasien mengeluh sangat nyeri pada perut bagian bawahO : KU : sakit sedang

Konjungtiva anemis +/+Nyeri tekan abdomen kuadran kanan (+) dan nyeri tekan abdomen kuadran kiri bawah (+)

Hasil pemeriksaan darah lengkap : WBC : 5,2 x 103/mm3

RBC : 3,62 x 106/mm3

HGB : 5,6 gr/dL HCT : 19,5% PLT : 488 x 103/mm3

USG :

Hasil USG abdomen sebagai berikut:- Tampak echo GS pada adneksa kanan

Kesan: Sugestif Kehamilan ektopik terganggu

A : GIP0A0 gravid ± 6-7 minggu + hiperemesis gravidarum + Kehamilan Ektopik Terganggu + Anemia

P : Rencana operasi laparotomiRencana transfuse Whole Blood 2 kantongPasang kateter urin

18 Feb 2016 06.00 WITAS. nyeri perut bagian bawah (+), mual (+), muntah (-), sakit

kepala (+), pusing (+), BAB (-), BAK (+) lancar.O. Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 70 kali/menitPernapasan :16 kali/menitSuhu : 36,8 oCKU : sakit sedangKesadaran : komposmentisKonjungtiva anemis +/+Nyeri tekan abdomen kuadran kanan (+) dan nyeri tekan abdomen kuadran kiri bawah (+)Urin : 100 cc

A. GIP0A0 gravid ± 6-7 minggu + hiperemesis gravidarum + Kehamilan Ektopik Terganggu + Anemia

P. Rencana operasi laparotomiIVFD RL 20 tetes/menitKetorolac 30 mg/8jam/IVRanitidine 50 mg/12 jam/IV

Ondansentron (4 mg) 1 amp (bila perlu)

Pukul 13.30S. pasien mengeluh perut sangat nyeri dan perut terasa

kencangO. KU : sakit sedang

Konjungtiva anemis +/+Nyeri tekan seluruh region abdomen (+), defans muskular (+)

Urin : 100 ccA. GIP0A0 gravid ± 6-7 minggu + hiperemesis gravidarum +

Kehamilan Ektopik Terganggu + AnemiaP. Drips tramadol 100 mg dalam 1 kolf RL

Pukul 14.00S. pasien masih merasa perut sangat nyeriO. KU : sakit sedang

Konjungtiva anemis +/+Nyeri tekan seluruh region abdomen (+), defans muskular (+)Urin : 100 cc

A. GIP0A0 gravid ± 6-7 minggu + hiperemesis gravidarum + Kehamilan Ektopik Terganggu + Anemia

P. Ketoprofen supp 100 mg per rectal

Pukul 15.15Operasi laparotomi

DIAGNOSIS INTRAOPERATIFKET dengan Ruptura tuba pars ampularis dextra

LAPORAN OPERASILaparatomi + Salpingectomy (CITO)- Pasien dibaringkan dalam posisi supine di bawah

pengaruh anestesi general- Dilakukan disinfeksi lapangan operasi dan sekitarnya

dengan kasa steril dan bethadine- Memasang duk steril- Dilakukan insisi abdomen dengan metode midline lapis

demi lapis menembus secara tajam dan tumpul kontrol perdarahan

- Tampak darah yang memenuhi kavum abdomen, dilakukan suction darah yang bercampur dengan stosel kurang lebih 1000 cc

- Identifikasi sumber perdarahan pada tuba fallopi sinistra

- Dilakukan salpingectomy pada tuba fallopi dextra- Identifikasi tuba fallopi sinistra- Cuci cavum abdomen menggunakan NaCl 0,9%- Jahit peritoneum, kontrol perdarahan- Jahit fascia, kontrol perdarahan- Jahit subcutis, kontrol perdarahan- Jahit cutis secara subkutikuler- Bersihkan laporan operasi dan tutup luka dengan kasa

steril dan betadine- Operasi selesai

PENATALAKSANAAN POST OPERATIF- IVFD RL 20 tpm- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV- Drips. Metronidazole 500 mg/12 jam/IV- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam/IV- Inj. Ketorolak 30 mg/8 jam /IV- Transfusi Whole blood 2 labu- Obs. KU dan TTV- Obs. Ketat Perdarahan.- Cek Hb post operasi

19 Feb 2016 S. nyeri perut bekas operasi (+), perdarahan pervaginam (+), mual (-), muntah (-), pusing (+), BAK (+) lancar, BAB belum sejak kemarin, kentut (+)

O. Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 80 kali/ menitPernapasan : 20 kali/menitSuhu : 36,5 oCKU : sakit sedangKonjungtiva anemis +/+Hasil pemeriksaan darah rutin post transfusi 2 kantong whole blood : WBC : 26,0 x 103/mm3

RBC : 2,87 x 106/mm3

HGB : 8,8 gr/dL HCT : 25,8% PLT : 511 x 103/mm3

A. Kehamilaan ektopik terganggu post op hari ke-1 + Anemia

P. IVFD RL 20 tetes/menitCeftriaxone 1 gr/12 jam/IVMetronidazole 500 mg/12 jam/IVKetorolac 30 mg/8 jam/IVRanitidine 50mg/ 12 jam/IVTransfusi whole blood 2 kantong

20 Feb 2016 S. nyeri bekas operasi (+), perdarahan pervaginam (+), mual (-), muntah (-), pusing (+), sakit kepala (-), BAB (+), BAK (+)

O. Tekanan darah : 110/60 mmHgNadi : 80 kali/meniPernapasan : 18 kali/menitSuhu : 36,7 oCKU : sakit sedangKonjungtiva anemis -/-Hasil pemeriksaan darah lengkap post transfusi : WBC : 8,90 x 103/mm3

RBC : 4,46 x 106/mm3

HGB : 10,0 gr/dL HCT : 29,9 % PLT : 384 x 103/mm3

A. Kehamilan ektopik terganggu post operasi H2 + AnemiaP. cefadroxil 500 mg 2x 1

Metronidazole 250 mg 3 x 1Meloxicam 7,5 mg 2 x 1Sulfas ferosus 300 mg 1 x 1