BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
STATUS OBSTETRI
Tanggal Pemeriksaan : 16 Februari 2016
Ruangan : IGD Kebidanan RS. Undata
Jam : 19.00 WITA
IDENTITAS
Nama : Ny. N Nama Suami : Tn. M
Umur : 24 tahun Umur : 26 tahun
Alamat : Jl. veteran Alamat : Jl. Veteran
Pekerjaan : Pegawai Pekerjaan : Pegawai
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
ANAMNESI S
G1P0A0 Usia Kehamilan : ± 7 minggu
HPHT : ?- 01 -2015 Menarche : 13 tahun
TP : ?- 10 - 2016 Perkawinan : 1 tahun
Keluhan Utama : Mual dan muntah
Riw. Penyakit Sekarang :
Dialami sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya, mual
dan muntah sering terjadi ketika pasien makan dan minum, dengan frekuensi >10x/hari. Isi
muntahan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Pasien juga
merasakan nyeri perut bagian bawah dan mengeluh badan terasa lemas sehingga tidak
mampu melakukan aktivitas sehari-hari. Terjadi penurunan nafsu makan, nyeri ulu hati (+),
penurunan berat badan (-), pusing (-), sakit kepala (+), BAB tidak lancar dan BAK berwarna
kuning kecoklatan dengan frekuensi 3x dalam sehari dan jumlah yang sedikit.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien menderitas sakit maag sebelum hamil.
Riwayat Obstetri :
Hamil pertama: Hamil sekarang
Riwayat haid:
Menarke pada usia 13 tahun, haid teratur tiap bulan, lama haid 7-8 hari, frekuensi mengganti
pembalut 2-3 x/hari
Riwayat ANC : -
Riwayat Imunisasi : -
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sedang Tek. Darah : 120/80 mmHgKesadaran : Kompos mentis Nadi : 80 x/menitBB : 42 Kg Respirasi : 24 x/menitTB : 150 cm Suhu : 36,8 ºC
Kepala – Leher : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).
Thorax :I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas jantung DBNA : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II murni regular
AbdomenI : Kesan datarA: Peristaltik usus + (kesan normal). P: Timpani P: Nyeri tekan abdomen regio epigastrium (+)
Pemeriksaan Obstetri :Situs : tidak dapat ditentukan
Leopold I : tidak dapat ditentukan, TFU tidak terabaLeopold II : tidak dapat ditentukan Leopold III : tidak dapat ditentukan Leopold IV : tidak dapat ditentukan HIS : tidak ada TBJ : tidak dapat ditentukanPergerakan Janin : belum adaJanin Tunggal : tidak dapat ditentukan
Genitalia : Pemeriksaan Dalam (VT) : Tidak dilakukan
Ekstremitas :Ekstremitas atas : Edema -/-, akral hangatEkstremitas bawah : Edema -/-, akral hangat
Laboratorium : 16 Februari 2016 WBC : 9,5 x 103/mm3 RBC : 4,49 x 106/mm3 HGB : 14,1 gr/dL HCT : 39,5 % PLT : 336 x 103/mm3 Plano test : Positif (+)
RESUMEPasien perempuan, usia 24 tahun masuk dengan keluhan mual dan muntah dialami
sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya, mual dan muntah sering terjadi ketika pasien makan dan minum, dengan frekuensi >10x/hari. Nyeri epigastrium (+), pusing (+), sakit kepala (+). Riwayat dirawat di RS Budi Agung 1 minggu sebelum masuk RS. Riwayat haid terakhir bulan Januari 2016, riwayat koitus awal bulan Januari 2016. Hasil pemeriksaan fisik didapakan nyei tekan epigastrium (+). Hasil pemeriksaan planotest (+).
DIAGNOSIS
G1P0A0 gravid ± 7 minggu + Hiperemesis gravidarum
PENATALAKSANAAN Pasien dipuasakan bila masih muntah IVFD dextrose 5% : RL = 1:1, 24 tetes/menit Drips Neurobiad (vitamin B kompleks) 1 amp/ 24 jam Ranitidine 50 mg / 12 jam/ IV Ondansentron 4 mg /8 jam/IV
BAGIAN OBSTETRI – GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
FOLLOW UPTanggal Follow Up17 Feb 2016 Pukul 06.00 WITA
S : mual (+), muntah (+) frekuensi muntah 3 kali, nyeri perut (+) dirasakan sejak tadi malam, nyeri dirasakan sangat hebat sehingga pasien mengeluh tidak bisa tidur dan gelisah, nyeri awalnya dirasakan pada perut bagian bawah sebelah kanan, namun pagi ini nyeri dirasakan diseluruh perut, pusing (-), sakit kepala (-), jantung terasa berdebar (+), BAB (+), BAK (+).
O : TD : 100/60 mmHg N : 84 kali/menit R : 20 kali/menit S : 36,5ºC KU: sakit sedang
Konjungtiva anemis +/+Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen
kuadran kanan bawah (+) dan nyeri tekan abdomen kuadran kiri bawah (+)
A : GIP0A0 gravid ± 6-7 minggu + hiperemesis gravidarumP : IVFD RL 20 tetes/menit
Ranitidine 50 mg/12 jam/ IVOndansentron 4 mg/8 jam/IVNeurobiad 1 amp/24 jamKetorolac 30 mg/ 8 jam/IVKetoprofen supp 100 mg 2 x 1 per rectalPeriksa Laboratorium darah rutinRencana USG
22. 30 WITAS : pasien mengeluh sangat nyeri pada perut bagian bawahO : KU : sakit sedang
Konjungtiva anemis +/+Nyeri tekan abdomen kuadran kanan (+) dan nyeri tekan abdomen kuadran kiri bawah (+)
Hasil pemeriksaan darah lengkap : WBC : 5,2 x 103/mm3
RBC : 3,62 x 106/mm3
HGB : 5,6 gr/dL HCT : 19,5% PLT : 488 x 103/mm3
USG :
Hasil USG abdomen sebagai berikut:- Tampak echo GS pada adneksa kanan
Kesan: Sugestif Kehamilan ektopik terganggu
A : GIP0A0 gravid ± 6-7 minggu + hiperemesis gravidarum + Kehamilan Ektopik Terganggu + Anemia
P : Rencana operasi laparotomiRencana transfuse Whole Blood 2 kantongPasang kateter urin
18 Feb 2016 06.00 WITAS. nyeri perut bagian bawah (+), mual (+), muntah (-), sakit
kepala (+), pusing (+), BAB (-), BAK (+) lancar.O. Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 70 kali/menitPernapasan :16 kali/menitSuhu : 36,8 oCKU : sakit sedangKesadaran : komposmentisKonjungtiva anemis +/+Nyeri tekan abdomen kuadran kanan (+) dan nyeri tekan abdomen kuadran kiri bawah (+)Urin : 100 cc
A. GIP0A0 gravid ± 6-7 minggu + hiperemesis gravidarum + Kehamilan Ektopik Terganggu + Anemia
P. Rencana operasi laparotomiIVFD RL 20 tetes/menitKetorolac 30 mg/8jam/IVRanitidine 50 mg/12 jam/IV
Ondansentron (4 mg) 1 amp (bila perlu)
Pukul 13.30S. pasien mengeluh perut sangat nyeri dan perut terasa
kencangO. KU : sakit sedang
Konjungtiva anemis +/+Nyeri tekan seluruh region abdomen (+), defans muskular (+)
Urin : 100 ccA. GIP0A0 gravid ± 6-7 minggu + hiperemesis gravidarum +
Kehamilan Ektopik Terganggu + AnemiaP. Drips tramadol 100 mg dalam 1 kolf RL
Pukul 14.00S. pasien masih merasa perut sangat nyeriO. KU : sakit sedang
Konjungtiva anemis +/+Nyeri tekan seluruh region abdomen (+), defans muskular (+)Urin : 100 cc
A. GIP0A0 gravid ± 6-7 minggu + hiperemesis gravidarum + Kehamilan Ektopik Terganggu + Anemia
P. Ketoprofen supp 100 mg per rectal
Pukul 15.15Operasi laparotomi
DIAGNOSIS INTRAOPERATIFKET dengan Ruptura tuba pars ampularis dextra
LAPORAN OPERASILaparatomi + Salpingectomy (CITO)- Pasien dibaringkan dalam posisi supine di bawah
pengaruh anestesi general- Dilakukan disinfeksi lapangan operasi dan sekitarnya
dengan kasa steril dan bethadine- Memasang duk steril- Dilakukan insisi abdomen dengan metode midline lapis
demi lapis menembus secara tajam dan tumpul kontrol perdarahan
- Tampak darah yang memenuhi kavum abdomen, dilakukan suction darah yang bercampur dengan stosel kurang lebih 1000 cc
- Identifikasi sumber perdarahan pada tuba fallopi sinistra
- Dilakukan salpingectomy pada tuba fallopi dextra- Identifikasi tuba fallopi sinistra- Cuci cavum abdomen menggunakan NaCl 0,9%- Jahit peritoneum, kontrol perdarahan- Jahit fascia, kontrol perdarahan- Jahit subcutis, kontrol perdarahan- Jahit cutis secara subkutikuler- Bersihkan laporan operasi dan tutup luka dengan kasa
steril dan betadine- Operasi selesai
PENATALAKSANAAN POST OPERATIF- IVFD RL 20 tpm- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV- Drips. Metronidazole 500 mg/12 jam/IV- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam/IV- Inj. Ketorolak 30 mg/8 jam /IV- Transfusi Whole blood 2 labu- Obs. KU dan TTV- Obs. Ketat Perdarahan.- Cek Hb post operasi
19 Feb 2016 S. nyeri perut bekas operasi (+), perdarahan pervaginam (+), mual (-), muntah (-), pusing (+), BAK (+) lancar, BAB belum sejak kemarin, kentut (+)
O. Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 80 kali/ menitPernapasan : 20 kali/menitSuhu : 36,5 oCKU : sakit sedangKonjungtiva anemis +/+Hasil pemeriksaan darah rutin post transfusi 2 kantong whole blood : WBC : 26,0 x 103/mm3
RBC : 2,87 x 106/mm3
HGB : 8,8 gr/dL HCT : 25,8% PLT : 511 x 103/mm3
A. Kehamilaan ektopik terganggu post op hari ke-1 + Anemia
P. IVFD RL 20 tetes/menitCeftriaxone 1 gr/12 jam/IVMetronidazole 500 mg/12 jam/IVKetorolac 30 mg/8 jam/IVRanitidine 50mg/ 12 jam/IVTransfusi whole blood 2 kantong
20 Feb 2016 S. nyeri bekas operasi (+), perdarahan pervaginam (+), mual (-), muntah (-), pusing (+), sakit kepala (-), BAB (+), BAK (+)
O. Tekanan darah : 110/60 mmHgNadi : 80 kali/meniPernapasan : 18 kali/menitSuhu : 36,7 oCKU : sakit sedangKonjungtiva anemis -/-Hasil pemeriksaan darah lengkap post transfusi : WBC : 8,90 x 103/mm3
RBC : 4,46 x 106/mm3
HGB : 10,0 gr/dL HCT : 29,9 % PLT : 384 x 103/mm3
A. Kehamilan ektopik terganggu post operasi H2 + AnemiaP. cefadroxil 500 mg 2x 1
Metronidazole 250 mg 3 x 1Meloxicam 7,5 mg 2 x 1Sulfas ferosus 300 mg 1 x 1