REFLEKSI KASUSPASIEN DENGAN GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESIF

Disusun oleh:Etika Tunjung KencanaNIM 030.10.094Pembimbing:

dr. Tini Padmoningsih, Sp.KJ.KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWARSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANGPROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIPERIODE 01 JUNI 27 JUNI 2015STATUS PASIEN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

I. IDENTITAS PASIENNama

: Ny. SAUsia

: 38 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat

: Ngablak Kadirejo 02/07 Pabelan, Semarang

Suku

: JawaAgama

: IslamPendidikan: SDPekerjaan: Tidak BekerjaStatus

: MenikahNo. CM: 00009268II. ANAMNESIS (RIWAYAT PSIKIATRI)Autoanamnesis pada tanggal: 05 Juni dan 06 Juni 2015Alloanamnesis pada tanggal: 14 Juni 2015Data alloanamnesis didapat dari keluarga:Nama

: Nn.. NHUsia

: 20 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Ngablak Kadirejo 02/07 Pabelan, Semarang

Pekerjaan: MahasiswaHubungan: AnakA. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Prof. dr. Soerojo Magelang (RSJS) 3 minggu yang lalu oleh anaknya dengan keluhan marah tanpa sebab dan mengamuk sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

B. Riwayat Perjalanan PenyakitPasien sudah pernah mengalami gejala yang sama 8 tahun yang lalu, saat hamil 7 bulan anak ketiganya. Pasien mulai bicara melantur dan mengalami perubahan perilaku. Pasien lebih sering menyendiri, dan sering mengamuk tanpa sebab. Pasien menjadi mudah tersinggung. Pasien merasa orang-orang sekitar pasien ingin mencelakakan pasien beserta keluarganya. Sehingga akhirnya pasien dirawat di RSJ. Dr. Soerojo Magelang selama 2 minggu (2007). Setelah pulang dari rumah sakit pasien merasa enakkan, pasien bisa melakukan kegiatan sehari-hari dengan cukup baik. Namun pasien tidak berobat secara teratur, pasien tidak kontrol kembali ke rumah sakit.2 tahun setelah keluar rumah sakit (2009), pasien dan suami serta anak ketiganya pindah tempat tinggal ke Riau karena pekerjaan suami pasien. Selama di Riau, pasien mampu melakukan kegiatan sehari-hari walau tidak sepenuhnya kembali ke fungsi awal. Pasien masih suka keluyuran tanpa tujuan, menyendiri di kamar, melamun dan sudah mulai tidak suka jika diajak pergi ke tempat ramai.Menurut anak pasien, sebenarnya semua gejala diatas sudah muncul setelah pasien pulang bekerja dari Korea selama 3 tahun sebagai TKW sejak 2001. Namun anak pasien tidak mengetahui secara jelas ada masalah apa selama di Korea.

Anak pasien bercerita bahwa ibunya sering cemburu berlebihan kepada suaminya, walaupun hanya sekedar mengobrol, pasien bisa mengira suaminya selingkuh. Jika suaminya pergi keluar rumah maka akan di curigai berlebihan. Pasien akan mengirim SMS dan menelfon berkali-kali untuk memastikan suaminya tidak berselingkuh. Pasien menjadi mudah salah paham dan mudah tersinggung. Anak pasien juga bercerita, ibunya merasa ada orang yang mengikutinya seperti dikejar-kejar sesuatu yang tidak nyata.

1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien marah-marah tanpa sebab, mengamuk hingga sampai mengancam anak pertamanya jika tidak menuruti kata-katanya. Pasien merasa tetangganya ingin membunuhnya dan merasa diluar rumah itu terlalu berbahaya. Pasien menangis tidak karuan, tidak mau makan, merasa lemas, sulit tidur di malam hari. Pasien juga merasa bersalah terhadap suaminya. Pasien hanya berbicara jika ditanya. Pasien menyangkal adanya suara-suara yang berbisik ditelinganya Pasien juga pernah merasa curiga akan dicelakai saat berada di UPI W.

Grafik perjalanan penyakit pasien ialah sebagai berikut:

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat PsikiatriPasien pernah dirawat di RSJ dr. Soerojo Magelang tahun 2007 karena alasan yang sama namun tidak pernah kontrol dan putus berobat. 2. Riwayat Medis UmumMenurut pengakuan pasien, pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit medis lain sebelumnya. Riwayat trauma kepala, kejang, riwayat infeksi, DM, hipertensi, dan penyakit kronik lainnya disangkal. Riwayat pernah melakukan operasi sebelumnya disangkal3. Riwayat Obat-Obatan dan AlkoholPasien tidak merokok. Minum minuman keras dan penggunaan obat-obatan disangkal.D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalTidak ada data yang valid mengenai riwayat prenatal dan perinatal pasien.2. Riwayat Masa Anak-Anak Awal (0-3 Tahun)

Tidak ada data yang valid mengenai riwayat masa anak-anak awal pasien.3. Riwayat Masa Anak-Anak Tengah (3-11 Tahun)

Tidak ada data yang valid mengenai riwayat masa anak-anak tengah pasien.4. Riwayat Masa Anak-Anak Akhir dan Remaja (11-18 Tahun)Pasien menikah pada usia 15 tahun sehingga pasien tidak mengalami masa remaja yang sama seperti remaja pada umumnya.5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat PendidikanPendidikan terakhir pasien ialah SD. Setelah lulus SD, menunggu 2 tahun lalu pasien menikah sehingga pasien tidak melanjutkan sekolah.b. Riwayat PekerjaanPasien pernah bekerja di Korea tahun 2001 sebagai TKW selama 3 tahun, setelahnya pasien menjadi ibu rumah tangga sampai sekarang.c. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah selama 23 tahun pada lelaki yang dicintainya.d. Riwayat Aktivitas dan Psikososial

Sejak dirawat di RS pasien menjadi murung, lebih sering menyendiri, dan tidak punya teman. Sehari-hari pasien membantu pekerjaan rumah tangga.e. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.f. Riwayat KeagamaanPasien beragama Islam. Kehidupan beragamanya sama seperti orang pada umumnya.g. Riwayat PsikoseksualTidak ada data yang valid mengenai riwayat psikoseksual pasien.h. Riwayat Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal satu rumah bersama suami dan anak terkecilnya di Riau. Anak pertama dan kedua tinggal bersama kakak pasien di Semarang. Kehidupan ekonomi berkecukupan.E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki gejala serupa dengan pasien. Genogram pasien ialah sebagai berikut:

Genogram keluarga pasienF. Taraf Kepercayaan

Autoanamnesis: Dapat dipercaya

Alloanamnesis: Dapat dipercayaIII. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 06 Juni 2015 di RSJS Magelang bangsal Endang Pergiwa. A. Status Generalis/ Internus1. Keadaan Umum: Baik, kesan gizi lebih2. Kesadaran

: Compos mentis (GCS E4V5M6)3. Tanda Vital :a. Tekanan darah

: 120/70 mmHgb. Nadi

: 84 x/menit c. Pernapasan

: 20 x/menit d. Suhu

: 36,5 C (afebris)

4. Kepala

: Normosefali, tidak ditemukan bekas luka5. Mata

: Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-6. Leher

: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar7. Paru

: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-8. Jantung

: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)9. Abdomen

: Datar, bising usus (+), supel, nyeri tekan (-)10. Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/- B. Status Neurologis

1. GCS

: E4V5M6 = 152. Kaku Kuduk

: (-)3. Nervus Kranialis: Tidak ditemukan lesi nervus kranialis4. Pemeriksaan Motorik: Superior

InferiorKekuatan

5/5

5/5Gerakan

Bebas/Bebas

Bebas/BebasTonus

/N

/NTrofi

Eu/Eu

Eu/EuResting Tremor

+/-

+/-

Rigidity

+/-

+/-

Sifat lead pipe/ cog wheel rigidityPostur Tubuh

Postur tubuh membungkuk

Gait

Short-stepped gait5. Refleks Fisiologis:+/+

+/+6. Refleks Patologis:-/-

-/-7. Sensibilitas

: Pemeriksaan sensibilitas tidak dilakukanIV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mental dilakukan pada tanggal 05 dan 06 Juni 2015 di RSJS Magelang bangsal Endang Pergiwa.A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Tampak seorang perempuan, tampak sesuai umurnya, berpakaian lengkap dan cukup rapi.2. Kesadaran

a. Kesadaran Neurologis: Jernih (compos mentis)b. Kesadaran Psikologis: Terganggu

c. Kesadaran Sosial

: Tidak mampu berkomunikasi dan berinteraksi3. Pembicaraan

a. Kualitas

: Tidak spontan, lambat, lemahb. Kuantitas

: Sedikit4. Tingkah Laku

: Hipoaktif5. Sikap terhadap pemeriksa: KooperatifB. Alam Perasaan1. Mood: Disforik2. Afek: Serasi, terbatasC. Gangguan Persepsi

1. Ilusi

: (-)2. Halusinasi

: (-)3. Depersonalisasi: (-)4. Derealisasi

: (-)D. Proses Pikir

1. Bentuk pikir: Non-realistic2. Arus pikir: Miskin ide, remming3. Isi pikir: Preokupasi (-), waham kejar (+), waham cemburu (+), waham curiga (+)E. Sensorium dan Kognisi1. Tingkat Kesadaran

: Jernih2. Orientasi Waktu: Baik

Tempat

: Baik

Orang

: Baik

Situasional

: Baik

3. Daya Ingat Segera

: BaikSesaat

: BaikJangka Pendek: Baik

Jangka Panjang: Baik4. Konsentrasi

: Baik5. Perhatian

: Mudah ditarik6. Kemampuan Baca Tulis: Baik7. Kemampuan Visuospasial: Baik 8. Pikiran Abstrak

: Baik F. Pengendalian Impuls1. Pengendalian Diri

: Baik

2. Respons terhadap Pemeriksa: Baik

G. Daya Nilai

1. Daya Nilai Sosial

: Baik

2. Penilaian Realita

: TergangguH. Tilikan : Impaired insightI. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercayaV. RESUME

Seorang perempuan, usia 38 tahun, suku Jawa, tinggal di Riau, agama Islam, pendidikan terakhir SD, anak kedua dari 3 bersaudara, saat ini tidak bekerja dan sudah menikah, dibawa oleh kakak ipar ke Rumah Sakit Jiwa Prof. dr. Soerojo Magelang 3 minggu yang lalu dengan keluhan marah-marah tanpa sebab yang jelas dan mengamuk sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Pasien sudah pernah mengalami gejala ini sebelumnya 8 tahun yang lalu (2007) dan sempat dirawat di RSJ dr. Soerojo Magelang selama 2 minggu namun pasien tidak rutin berobat dan tidak mau minum obat.

Menurut anak pasien, pasien merasa ada yang mengikuti seperti dikejar-kejar orang. Merasa curiga tetangga ataupun orang sekitar ingin membunuhnya. Cemburu berlebihan terhadap suaminya, sampai bisa berkali-kali mengirim SMS ataupun menelfon hanya untuk memastikan suaminya tidak selingkuh.

Pasien saat ini lebih sering menangis, menyendiri, melamun, sulit makan, jarang bersosialisasi, merasa bersalah terhadap suaminya dan ingin pulang ke rumah.

Adanya riwat trauma kurang jelas. Riwayat merokok dan penggunaan NAPZA disangkal. Tidak terdapat adanya gangguan jiwa pada keluarga pasien.

Pada pemeriksaan tanggal 06 Juni 2015 di RSJS Magelang bangsal Endang pergiwatidak diapatkan adanya kelainan pada status generalis. Tidak didapatkan adanya kelainan pada status neurologis pasien. Status mental didapatkan perempuan tampak sesuai usia, kualitas pembicaraan spontan, lambat, dan lemah, kuantitas pembicaraan sedikit, hipoaktif, mood disforik, afek sempit, arus pikir miskin ide dan remming, isi pikir terdapat waham kejar, waham cemburu, waham curiga, bentuk pikir non-realistic, penilaian realita terganggu, dan impaired insight.

Pada pasien ini dapat ditemukan sindroma sebagai berikut:

Sindroma Skizofrenia Solitary/ menyendiri

Gaduh gelisah

Waham kejar Waham cemburu

Waham curiga Impaired reality testing

Sindroma Depresi Mood disforik

Anhedonia

Anergy

Gangguan tidur

Penurunan nafsu makan

Rasa bersalah

VI. DIAGNOSIS BANDING F20.0 Skizofrenia Paranoid

Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ IIIPada Pasien Ini

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.Terpenuhi

Sebagai tambahan:

1. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol:

a) suarasuara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);

b) halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;

c) waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejarkejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;

2. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.Tidak terpenuhi

Tidak terpenuhi

TerpenuhiTidak terpenuhi

F20.3 Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated)Pedoman diagnostik menurut PPDGJ IIIPada pasien ini

Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia.Terpenuhi

Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, dan katatonik.Terpenuhi

Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia.Terpenuhi

F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe DepresifPedoman diagnostik menurut PPDGJ IIIPada pasien ini

Kategori ini harus dipakai baik untuk episode skizoafektif tipe depresif yang tunggal, dan untuk gangguan berulang dimana sebagian besar episode didominasi oleh skizoafektif tipe depresif;Terpenuhi

Afek Depresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik depresif maupun kelainan perilaku terkait seperti tercantum dalam uraian untuk episode depresif (F32); Terpenuhi

Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, dan sebaiknya ada dua, gejala khas skizofrenia (sebagaimana ditetapkan dalam pedoman diagnostik skizofrenia, F20.- pedoman diagnostik (a) sampai dengan (d)).Terpenuhi

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ IIIPada pasien ini

Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas;Terpenuhi

Disertai waham, halusinasi, atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging yang membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.

Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent). Terpenuhi

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresif

: Z91.1 Ketidak-patuhan terhadap pengobatanAksis II: R46.8 Diagnosis aksis II tertundaAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV : Masalah rumah tanggaAksis V : GAF on admission 41-30

: GAF highest for past year 60 51VIII. PENATALAKSANAAN

A. Penatalaksanaan Emergency1. Obat antipsikotik : Injeksi Haloperidol 5 mg IM

2. Obat sedasi : Injeksi Diazepam 5 mg IVB. Penatalaksanaan Farmakologis/ Psikofarmaka1. Obat antipsikotik : Risperidone tablet 2 x 2 mg per hari PO

2. Obat antiparkinson : Trihexyphenidyl tablet 3 x 2 mg per hari PO3. Obat antidepresi : Fluoxetine kapsul 1 x 20 mg per hari PO

C. Penatalaksanaan Non-Farmakologis1. Rawat inap.

2. Terapi psikoedukasi keluarga: Terapi ini melibatkan anggota keluarga pasien. Pertama keluarga diberikan penjelasan mengenai penyakit pasien dan hal-hal yang dapat membantu meningkatkan kepercayaan dan potensi diri pasien. Kedua keluarga harus lebih perhatian terhadap kontrol dan minum obat pasien serta gejala-gejala pasien saat terjadi kekambuhan.

3. Terapi psikoedukasi individual: Terapi ini meliputi menjalin hubungan antara dokter-pasien yang memberikan rasa aman bagi pasien. Selain itu juga memberikan motivasi kepada pasien agar tetap menjalani pengobatan dan tetap produktif.4. Okupasi terapi/ terapi kerja: Perlu dikenali kemampuan yang masih ada pada pasien kemudian mengarahkan pasien untuk melakukan suatu tugas/ pekerjaan sesuai dengan minat, bakat, dan kemampuannya.IX. PROGNOSISA. Premorbid

1. Riwayat gangguan jiwa dalam keluargaTidak terpenuhiBaik2. Status perkawinan

Menikah

Baik3. Dukungan keluarga

Terpenuhi

Baik

4. Status ekonomi

Menengah kebawahJelek

5. Stressor

Jelas

BaikB. Morbid1. Onset usia

Muda

Jelek

2. Jenis penyakit

Psikotik-afektifBaik

3. Perjalanan penyakit

Kronik

Jelek

4. Penyakit organik

Tidak ditemukanBaik

5. Tilikan

Impaired

Jelek

6. Respons terapi

Cepat

BaikC. Kesimpulan Prognosis Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad Sanationam: Dubia ad malam

Ad Fungsionam: Dubia ad bonamKesimpulan: Dubia ad bonamX. JOURNAL TERKAIT KASUS

XI. PEMBAHASAN KASUS12