BAB I

PENDAHULUAN

Trauma adalah keadaan yang disebabkan oleh luka atau cidera. Trauma abdomen

adalah keadaan pada abdomen baik bagian dalam ataupun luar yang disebabkan oleh luka

atau cidera. Trauma tumpul abdomen yaitu trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam

rongga peritoneum, dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselarasi,

kompresi, atau sabuk pengaman. Trauma tumpul abdomen sering kali ditemui pada unit

gawat darurat. Sebanyak 75% kasus trauma tumpul abdomen adalah sebagai akibat dari

kecelakaan lalu lintas, baik itu kendaraan dengan kendaraan maupun kendaraan dengan

pejalan kaki. Sedangkan trauma abdomen akibat pukulan sebanyak 15% dan jatuh

sebanyak 9%. Selebihnya adalah sebagai akibat dari child abuse dan domestic violence.

Pasien dengan trauma tumpul abdomen memerlukan penatalaksanaan yang

cepat dan efisien. Pada trauma ganda, abdomen merupakan bagian yang tersering

mengalami cedera. Seorang pasien yang terlibat kecelakaan serius harus dianggap cedera

abdominal sampai terbukti lain.

Sampai saat ini cedera abdomen yang luput dari diagnosis masih merupakan

penyebab kematian yang dapat dicegah (preventable death) pada penderita dengan

dengan trauma batang tubuh (trunk). Kurangnya data mengenai riwayat kesehatan pasien,

kronologis kejadian, luka atau trauma lain yang dapat mengalihkan perhatian, dan

perubahan status mental sebagai akibat dari cedera kepala atau intoksikasi, membuat

trauma tumpul abdomen sulit untuk didiagnosis dan ditatalaksana. Pasien dengan trauma

tumpul abdomen biasanya datang dengan cedera abdominal dan extraabdominal yang

memerlukan perawatan lanjut yang rumit.

1

BAB II

ISI

Trauma tumpul abdomen paling sering mengakibatkan cedera pada lien (40-

45%), kemudian diikuti cedera pada hepar(35-45%) dan usus halus (5-10%). Sebagai

tambahan 15% mengalami hematoma retroperitoneal.

Beberapa mekanisme patofisiologi dapat menjelaskan trauma tumpul

abdomen. Secara garis besar trauma tumpul abdomen (non penetrtaing trauma) dibagi

menjadi 3 yaitu :

1. Trauma kompresi

Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak,

sedangkan bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. Organ-organ

terjepit dari belakang oleh bagian belakang thorakoabdominal dan kolumna vetebralis

dan di depan oleh struktur yang terjepit. Trauma abdomen menggambarkan variasi

khusus mekanisme trauma dan menekankan prinsip yang menyatakan bahwa keadaan

jaringan pada saat pemindahan energi mempengaruhi kerusakan jaringan. Pada

tabrakan, maka penderita akan secara refleks menarik napas dan menahannya dengan

menutup glotis. Kompresi abdominal mengkibatkan peningkatan tekanan

intrabdominal dan dapat menyebabkan ruptur diafragma dan translokasi organ-organ

abdomen ke dalam rongga thorax. Transient hepatic kongestion dengan darah sebagai

akibat tindakan valsava mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan

pecahnya hati. Keadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang

closed loop terjepit antra tulang belakang dan sabuk pengaman yang salah

memakainya.

2. Trauma sabuk pengaman (seat belt)

Sabuk pengaman tiga titik jika digunakan dengan baik, mengurangi

kematian 65%-70% dan mengurangi trauma berat sampai 10 kali. Bila tidak dipakai

dengan benar, sabuk pengaman dapat menimbulkan trauma. Agar berfungsi dengan

baik, sabuk pengamna harus dipakai di bawah spina iliaka anterior superior, dan di

atas femur, tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus mengikat penumpang

2

dengan baik. Bila dipakai terlalu tinggi (di atas SIAS) maka hepar, lien, pankreas,

usus halus, diodenum, dan ginjal akan terjepit di antara sabuk pengaman dan tulang

belakang, dan timbul burst injury atau laserasi. Hiperfleksi vetebra lumbalis akibat

sabuk yangterlalu tinggi mengakibatkan fraktur kompresi anterior dan vetebra lumbal.

3. Cedera akselerasi / deselerasi.

Trauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilasi organ, seperti

pedikel ginjal, ligamentum teres berhenti bergerak, sedangkan organ yang

distabilisasi tetap bergerak. Shear force terjadi bila pergerakan ini terus berlanjut,

contoh pada ginjal dan limpa denga pedikelnya, pada hati terjadi laserasi hati bagian

sentral, terjadi jika deselerasi lobus kanan dan kiri sekitar ligamentum teres.

2.3. Riwayat trauma

Secara umum, jangan menanyakan riwayat lengkap hingga cidera yang

mengancam nyawa teridentifikasi dan mendapatkan penatalaksanaan yang sesuai.

AMPLE sering digunakan untuk mengingat kunci dari anamnesis, yaitu Allergies,

Medications, Past medical history, Last meal or other intake, Events leading to

presentation.

Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam

tabrakan kendaraan bermotor. Keterangan ini dapat diberikan oleh penderita, penumpang

lain, polisi atau petugas medis gawat darurat di lapangan. Keterangan mengenai tanda-

tanda vital, cedera yang kelihatan, dan respon terhadap perawatan pre-hospital juga harus

diberikan oleh para petugas yang memberikan perawatan pre-hospital. Pada trauma

tumpul abdomen terutama yang merupakan akibat dari kecelakaan lalu lintas, petugas

medis harus menanyakan hal-hal sebagai berikut :

- fatalitas dari kejadian ?

- tipe kendaraan dan kecepatan ?

- apakah kendaraan terguling ?

- bagaimana kondisi penumpang lainnya ?

- lokasi pasien dalam kendaraan ?

- tingkat keparahan rusaknya kendaraan ?

3

- deformitas setir ?

- apakah korban menggunakan sabuk pengaman? Tipe sabuk pengaman?

- apakah airbag di samping dan depan korban berfungsi ketika kejadian?

- apakah ada riwayat pengunaan alkohol dan obat-obatan sebelumnya?

Parahnya cedera pada pejalan kaki bervariasi tergantung pada kecepatan dan

ukuran kendaraan yang menabraknya. Tinggi bemper versus ketinggian penderita

merupakan faktor kritis dalam trauma. Pada orang dewasa dengan posisi berdiri, benturan

awal dengan bemper biasanya mengenai tungkai dan pelvis. Trauma lutut terjadi sama

seringnya dengan seperti trauma pelvis. Anak-anak lebih mungkin terkena truma dada

dan abdomen. Pejalan kaki sering mengalami trias cedera yaitu kaki, batang tubuh, dan

cranium, sebagai akibat dari mekanisme trauma yaitu benturan bemper, benturan kaca

depan dan kap mobil, serta benturan kepala dengan tanah. Cedera pada salah satu bagian

ini memerlukan evaluasi yang lebih segera dibandingkan cedera pada bagian tubuh lain.

Riwayat dan kronologis kejadian memang penting, tapi mekanisme sendiri tidak

bisa menentukan apakah diperlukan laparotomi emergency atau tidak. Mekanisme dan

kronologis kejadian harus disertai dengan data lain seperti vital sign prehospital,

pemeriksaan fisik, tes diagnostik, dan kondisi kesehatan yang mendasari.

2.4. Evaluasi primer dan penatalaksanaan

Initial resuscitation dan penatalaksanaan pasien trauma berdasarkan pada

protokol Advanced Trauma Life Support. Penilaian awal (Primary survey) mengikuti

pola ABCDE, yaitu Airway, Breathing, Circulation, Disability (status neurologis), dan

Exposure.

A. Intial assesment

Trauma tumpul abdomen akan muncul dalam manifestasi yang sangat bervariasi,

mulai dari pasien dengan vital sign normal dan keluhan minor hingga pasien dengan

shock berat. Bisa saja pasien datang dengan gejala awal yang ringan walaupun

sebenarnya terdapat cedera intraabdominal yang parah. Jika didapati bukti cedera

extraabdominal, harus dicurigai adanya cedera intraabdominal, walaupun hemodinamik

4

pasien stabil dan tidak ada keluhan abdominal. Pada pasien dengan hemodinamik yang

tidak stabil, resusitasi dan penilaian harus dilakukan segera. Pemeriksaan fisik abdomen

harus dilakukan secara teliti dan sistematis, dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi,

dan palpasi. Penemuannya positif dan negatif harus dicatat dengan teliti dalam rekam

medik.

1. Inspeksi

Baju penderita harus dibuka semua untuk memudahkan penilaian. Bila

dipasang pakaian Pneumatic Anti Shock Garment dan hemodinamik penderita stabil,

segmen abdominal dikempeskan sambil tekanan darah penderita dipantau dengan

teliti. Penurunan tekanan darah sistolik lebih adari 5 mmHG adalah tanda untuk

menambah resusitasi cairan sebelum meneruskan pengempesan (deflasi). Perut depan

dan belakang, dan juga bagian bawah dada dan perineum, harus diperiksa apakah ada

goresan, robekan, ekomosis, luka tembus, benda asing yang tertancap, keluarnya

omentum atau usus kecil, dan status hamil. Seat belt sign, dengan tanda konstitusi

atau abrasi pada abdomen bagian bawah, biasanya sangat berhubungan dengan cedera

intraperitoneal. Adanya distensi abdominal, yang biasanya berhubungan dengan

pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus sebagai akibat dari iritasi peritoneal

merupakan hal penting yang harus diperhatikan. Adanya kebiruan yang melibatkan

region flank, punggung bagian bawah (Grey Turner sign) menandakan adanya

perdarahan retroperitoneal yang melibatkan pankreas, ginjal, atau fraktur pelvis.

Kebiruan di sekitar umbilicus (Cullen sign) menandakan adanya perdarahan

peritoneal biasanya selalu melibatkan perdarahan pankreas, akan tetapi tanda-tanda

ini biasanya baru didapati setelah beberapa jam atau hari. Fraktur costa yang

melibatkan dada bagian bawah, biasanya berhubungan dengan cedera lien atau liver.

2. Auskultasi

Melalui auskultasi ditentukan apakah bising usus ada atau tidak.

Penurunan suara usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena perdarahan

atau ruptur organ berongga. Cedera pada struktur berdekatan seperti tulang iga, tulang

belakang atau tulang panggul juga dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada

5

cedera intraabdominal, sehingga tidak adanya bunyi usus bukan berarti pasti ada

cedera intrabdominal. Adanya suara usus pada thorax menandakan adanya cedera

pada diafragma.

3. Perkusi

Manuver ini menyebabkan pergerakan peritoneum, dan dapat

menunjukkan adanya peritonitis yang masih meragukan. Perkusi juga dapat

menunjukkan adanya bunyi timpani di kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut

atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum.

4. Palpasi

Kecenderungan untuk mengeraskan dinding abdomen (voluntary guarding) dapat

menyulitkan pemeriksaan abdomen. Sebaliknya defans muskuler (involuntary guarding)

adalah tanda yang andal dari iritasi peritoneum. Tujuan palpasi adalah untuk

mendapatkan apakah didapati nyeri serta menentukan lokasi nyeri tekan superficial, nyeri

tekan dalam, atau nyeri lepas tekan. Nyeri lepas tekan biasanya menandakan adanya

peritonitis yang timbul akibat adanya darah atau isi usus. Pada truma tumpul abdomen

perlu juga disertai kecurigaan adanya fraktur pelvis. Untuk menilai stabilitas pelvis, yaitu

dengan cara menekankan tangan pada tulang-tualng iliaka untuk membangkitkan gerakan

abnormal atau nyeri tulang yang menandakan adanya fraktur pelvis.

Walaupun melalui pemeriksaan fisik dapat dideteksi cedera intraperitoneal,

keakuratan pemeriksaan fisik pada pasien dengan trauma tumpul abdomen hanya berkisar

antara 55–65%. Tidak adanya tanda dan gejala yang ditemukan dalam pemeriksaan fisik

tidak menyingkirkan adanya cedera yang serius, sehingga diperlukan pemeriksaan yang

lebih spesifik lagi untuk menghindarkan missed injury.

Walaupun tidak ditemukan tanda dan gejala, adanya perubahan sensoris atau

cedera extraabdominal yang disertai nyeri pada pasien trauma tumpul abdomen harus

lebih mengarahkan kepada cedera intrabdominal. Lebih dari 10% pasien dengan cedera

kepala tertutup, disertai dengan cedera intraabdominal, dan 7% pasien trauma tumpul

dengan cedera extraabdominal memiliki cedera intraabdominal, walaupun tanpa disertai

rasa nyeri.

6

Pada pasien sadar tanpa cedera luar yang terlihat, gejala yang paling terlihat dari

trauma tumpul abdomen adalah nyeri dan peritoneal findings. Pada 90% kasus, pasien

dengan cedera visceral datang dengan nyeri lokal atau nyeri general. Tanda-tanda ini

bukan merupakan tanda yang spesifik, karena dapat pula ditemukan pada isolated

thoracoabdominal wall constitution atau pada fraktur costa bawah. Dan yang paling

penting, tidak adanya nyeri pada pasien sadar dan stabil lebih menandakan tidak adanya

cedera. Meskipun demikian, cedera intrabdominal bisa didapati pada pasien sadar dan

tanpa nyeri.

Hipotensi pada trauma tumpul abdomen sering sebagai akibat dari perdarahan

organ padat abdomen atau cedera vasa abdominal. Walaupun sumber perdarah

extraabdominal (misalnya, laserasi kulit kepala, cedera dada, atau fraktur tulang panjang)

harus segera diatasi, tapi evaluasi cavitas peritoneal juga tidak boleh diabaikan. Pasien

dengan cedera kepala ringan tidak bisa menyebabkan shock, kecuali pada pasien dengan

cedera intracranial, atau pada bayi dengan perdarahan intracranial atau

cephalohematoma.

Pemeriksaan rectal jarang menunjukkan adanya darah atau subcutaneous

emphysema, tapi jika didapati, tanda tersebut berkaitan dengan cedera abdomen. Evaluasi

tonus rectal merupakan bagian yang sangat penting untuk pasien dengan kecurigaan

cedera spinal. Palpasi high-riding prostate mengarahkan indikasi pada cedera uretra.

B. Studi Laboratorium

Blood typing

Pada pasien trauma harus dilakukan pengecekan golongan darah dan cross-match,

sebagai antisipasi jika sewaktu-waktu diperlukan transfusi, terlebih pada pasien

dengan perdarahan yang mengancam jiwa.

Hematocrit/Darah lengkap Serial

Hematocrit dapat berguna sebagai dasar penilaian pada pasien trauma abdomen,

terlabih untuk jika diukur secara berkala untuk melihat perdarah yang terus

berlangsung.

7

Hitung leukosit

Pada trauma tumpul abdomen akut, hitung leukosit tidak spesifik. Ephinefrin yang

dilepaskan tibuh pada saat trauma dapat menyebabkan demarginasi dan dapat

meningkatkan jumlah leukosit mencapai 12000-20000/mm3 dengan pergeseran ke kir

yang moderat.

Enzim pankreas

Kadar amilase dan lipase dalam serum tidak terlalu memiliki arti penting untuk

menunjang diagnostik. Kadar amilase dan lipase yang normal dalam serum tidak dapt

menyingkirkan kecurigaan adanay trauma pankreas. Peningkatan mungkin mengarah

pada cedera pankreas, tapi juga mungkin dari cedera abdomen non pankreas. Jika ada

kecurigaan cedera pankreas, masih diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, misal CT

scan.

Tes fungsi hati

Cedera hepar bisa meningkatkan kadar transaminase dalam serum, akan tetapi

peningkatan ini tidak akan terjadi pada konstitusi minor. Pasien denagn komorbid

seperti pada pasien dengan alcohol induced liver disease bisa memiliki kadar

transaminase yang abnormal

Analisis toksikologi

Skrening rutin penyalahgunaan obat dan alkohol belum dilakukan pada

penatalaksanaan trauma tumpul abdomen, terlebih pada pasien dengan status mental

normal.

Urinalisis

Gross hematuri mengarah pada adanya cedera ginjal serius dan membutuhkan

investigai yang lebih lanjut. Diperlukan juga pemeriksaan terhadap adanya hematuri

mikro yang dapat mengindikasikan cedra serius. Oleh karena itu, penting dialakukan

pemeriksaan mikroskopik atau urinalisis dipstick pada semua pasien trayma tumpul

abdomen. Adanya nyeri abdomen dan hematuri memiliki tingkat sensitifitas 64% dan

94% spesifik untuk cedera intraabdominal yang telah dibuktilkan melalui CT scan.

8

2.5. Studi Diagnostik Khusus

A. Radiologi

Tes radiologi dapat menyampaikan informasi penting untuk penatalaksanaan

pasien trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan radiologi diindikasikan pada pasien stabil,

jika dari pemeriksaan fisik dan lab tidak bisa disimpulkan diagnosik.

Pasien yang tidak kooperatif, dapat mengganggu hasil tes radiologi dan dapat

beresiko mengalami cedera spinal. Penyebab dari pasien yang tidak koopertatif ini harus

dievaluasi, misalnya karena hipoksia atau cedera otak. Demi kelancaran, pasien tersebut

dapat dipertimbangkan untuk diberi sedatif.

Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, thorax AP, dan pelvis

AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen 3

posisi (telentang, setengah tegak dan lateral dekubitus) berguna untuk melihat adanya

udara bebas di bawah diafragma ataupun udara di luar lumen di retroperitoneum, yang

kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukannya laparotomi. Hilangnya

bayangan psoas menunjukkan adanya kemungkinan cedera retroperitoneal. Foto polos

abdomen memiliki kegunaan yang terbatas, dan sudah digantikan oleh CT-scan dan USG

B. Computed Tomography ( CT-scan )

CT merupakan prosedur diagnostik yang memerlukan transport penderita ke

scanner, pemberian kontras oral maupun intravena, dan scanning dari abdomen atas

bawah dan juga panggul. Proses ini makan waktu dan hanya digunakan pada penderita

dengan hemodinamik normal. CT-scan mampu memberikan informasi yang berhubungan

dengan cedera organ tertentu dan tingkat keparahannya, dan juga dapat mendiagnosis

cedera retroperitoneum dan organ panggul yang sukar diakses melalui pemeriksaan fisik

maupun DPL. Kotraindikasi relatif terhadap penggunaan CT meliputi penundaan karena

menunggu scanner, pendrita yang tidak kooperatif, dan alergi terhdap bahan kontras.

Keuntungan CT-scan :

1. non invasive

2. mendeteksi cedera organ dan potensial untuk penatalaksanaan non operatif cedera

hepar dan lien

9

3. mendeteksi adanya perdarahan dan mengetahui dimana sumber perdarahan

4. retroperitoneum dan columna vetebra dapat dilihat

5. imaging tambahan dapat dilakukan jika diperlukan

Kelemahan CT-scan

1. kurang sensitif untuk cedera pankreas, diafragma, usus, dan mesenterium

2. diperlukan kontras intra vena

3. mahal

4. tidak bisa dilakukan pada pasien yang tidak stabil

Gambar 1. Blunt abdominal trauma

with splenic injury and

hemoperitoneum

Gambar 2. Blunt abdominal trauma

with liver laceration

C. Ultrasound

Ultrasound digunakan untuk mendeteksi adanya darah intraperitonum setelah

terjadi trauma tumpul. USG difokuskan pada daerah intraperitoneal dimana sering

didapati akumulasi darah, yaitu pada

1. kuadran kanan atas abdomen (Morison's space antara liver ginjal kanan)

2. kuadran kiri ats abdomen (perisplenic dan perirenal kiri)

3. Suprapubic region (area perivesical)

4. Subxyphoid region (pericardiumhepatorenal space)

10

Daerah anechoic karena adanya darah dapat terlihat paling jelas jika

dibandingkan dengan organ padat di sekitarnya. Banyak penelitian retrospektif

menyatakan manfaat USG pada pasien dengan hemodinamik yang stabil atau tidak stabil

untuk mendeteksi adanya perdarahan intraperitoneal. Beberapa RCT menunjukkan

penggunaan FAST untuk diagnostik akan menghasil pasien dengan hasil perawatan yang

lebih baik.

Keuntungan USG :

1. portabel

2. dapat dilaksanakan dengan cepat

3. tingkat sesitifitas sebesar 65-95% dalam mendeteksi paling sedikit 100 ml cairan

intraperitoneal.

4. spesifik untuk hemoperitoneum

5. tanpa radiasi atau kotras

6. mudah dilakuakn pemeriksaan serial jika diperlukan

7. tekniknya mudah dipelajari

8. non invasif

9. lebih murah dibandingkan CT-scan atau peritoneal lavage

Kelemahan USG

1. cedera parenkim padat, retroperitoneum, atau diafragma tidak bisa dilihat dengan

baik

2. kualitas gambar akan dipengaruhi pada pasien yang tidak kooperatif, obesitas,

adanya gas usus, dan udara subkutan

3. darah tidak bisa dibedakan dari ascites

4. tidak sensitif untuk mendeteksi cedera usus.

11

Gambar 3. Morison pouch normal

(tidak ada cairan bebas)

Gambar 4. Cairan bebas di Morison

pouch.

Metode pemeriksaan ultrasound pada kasus trauma tumpul abdomen adalah

FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma). Tujuan primer dari FAST adalah

mengidentifikasi adanyan hemoperitonium pada pasien dengan kecurigaan cidera intra-

abdomen. Indikasi FAST adalah pasien yang secara hemodinamik unstable dengan

kecurigaan cedera abdomen dan pasien-pasien serupa yang juga mengalami cedera

ekstra-abdominal signifikan (ortopedi, spinal, thorax, dll.) yang memerlukan bedah non-

abdomen emergensi.

12

FAST sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang hadir pada saat itu di IGD/ ICU

sebagai prosedur bedside sementara resusitasi dapat terus berlangsung. FAST

direkomendasikan menggunakan 3,5 atau 5 MHz ultrasound sector transducer probe dan

gray scale ‘B mode’ ultrasound scanning.

Scan dimulai dari sub-xiphoid region di sagittal plane. Probe kemudian digerakkan

ke kanan untuk memeriksa Morrison’s pouch (hepato-renal) (sagittal plane). Setelah itu,

probe digerakkan ke arah kiri untuk untuk menilai kavum spleno-renal (sagittal plane).

Pada keadaan ini, direkomendasikan agar bladder diisikan dengan 200-300 ml dengan

larutan normal steril melalui kateter urin yang kemudian diklem. Cara ini akan

memberikan excellent sonological window untuk memvisualisasi pelvis (transverse plane).

Pada pasien yang dicurigai mengalami cedera bladder, hindari prosedur pengisian di atas.

Gantikan dengan meletakkan kantong berisi saline di atas hipogastrium, dengan demikian

akan menimbulkan acoustic window untuk pelvis.Waktu total yang dibutuhkan untuk

seluruh prosedur ini sebaiknya antara 5-8 menit.

13

D. Diagnostic Peritoneal Lavage

Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) memiliki peran besar pada penatalaksanaan

trauma tumpul abdomen. DPL paling berguna pada pasien yang memiliki resiko tinggi

cedera organ berongga, terutama jika dari CT-scan dan USG hanya terdeteksi sedikit

cairan, dan pada pasien dengan demam yang nyata, peritonitis, atau keduanya. Keadaan ini

berlangsung selama 6-12 jam setelah cedera organ berongga.

Indikasi:

Perubahan sensorium – cedera kepala,intoksikasi alkohol, penggunaan obat

terlarang.

Perubahan perasaan – cedera jaringan saraf tulang belakang.

Cedera pada struktur berdekatan – tulang iga bawah, panggul, tulang

belakang dari pinggang bawah (lumbar spine).

Pemeriksaan fisik yang meragukan.

Secara tradisional, DPL dialakukan melalui 2 tahap, tahap pertama adalah aspirasi

darah bebas intraperitoneal (diagnostic peritoneal tap,DPT). Jika darah yang teraspirasi 10

ml atau lebih, hentikan prosedur karena hal ini menandakan adanya cedera intraperitoneal.

Jika dari DPT tidak didapatkan darah, lakukan peritoneal lavage dengan normal saline dan

kirim segera hasilnya ke lab utuk dievaluasi.

Pasien yang memerlukan laparotomy segera merupakan satu-satunya kontra

indikasi untuk DPL atau DPT. Riwayat operasi abdomen, infeksi abdomen, koagulopati,

obesitas dan hamil trimester 2 atau 3 merupakn kontra indikasi relatif.

Keuntungan DPL/DPT

1. triase pasien trauma multisistem dengan hemodinamik yang tidak stabil, melalui

pengeluaran perdarahan intapertoneal

2. dapat mendeteksi perdarahan minor pada pasien dengan hemodinamik stabil.

Kelemahan dan komplikasi DPL / DPT

1. infeksi lokal atau sistemik ( pada kurang dari 0,3% kasus)

2. cedera intaperitoneal

14

3. positif palsu karena insersi jarum melalui dinding abdomen dengan hematoma atau

pada gangguan hemostasis

Interpertasi DPL

Pada trauma tumpul abdomen, aspirasi darah sebanyak 10 ml atau lebih pada DPT

menunjukkan kecurigaan lebih dari 90% terhadap adanya cedera intaperitoneal. Jika hasil

lavage pasien yang dikirim ke lab menunjukkan RBC lebih dari 100.000/mm3 maka dapat

dikatakan positif untuk cedera intraabdominal. Jika hasil aspirasi positif dan adanya

peningkatan RBC pada lavge menunjukkan adanya cedera, terutama viscera padat dan

struktur vaskular, namun hal ini tidak cukup untuk mengindikasikan laparotomi.

Pada pasien dengan fraktur pelvis, harus diwaspadai adanya positif palsu pada

DPL. Walaupun demikian pada lebih dari 85% kasus, pasien fraktur pelvis dengan aspirasi

positif pada DPT mengindikasikan adanya cedera intraperitoneal. Aspirasi negatif pada

pasien fraktur pelvis dengan hemodinamik yang tidak stabil menunjukkan adanya

perdarahan retroperitoneal, jika demikian perlu dilakukan angiography dengan embolisasi.

Peningkatan WBC baru terjadi setelah 3–6 jam setelah cedera, sehingga tidak

terlalu penting pada interpretasi DPL. Peningkatan amilase juga tidak spesifik dan tidak

sensitif untuk cedra pankreas.

Kriteria untuk trauma abdomen yang positif DPL berikut tumpul

Index Positive Equivocal

Aspirate

Blood >10 mL -

Fluid Enteric contents -

Lavage

Red blood cells >1.000.000 / mm3 >20.000 / mm3

White blood cells >1.000.000 / mm3 >500 / mm3

Enzyme Amylase >20 IU/L and alkaline phosphatase >3

IU/L

Amilase >20 IU/L or alkaline phosphatase >3

IU/L

Bile Confirmed biomechanically

-

15

2.5. Penatalaksanaan lanjutan

Pasien trauma tumpul abdomen harus dievalusi lanjut apakah diperlukan

perawatan operatif atau tidak. Setelah melakukan resusitasi dan penatalaksanaan awal

berdasarkan protokol ATLS, harus dipertimbangkan indikasi untuk laparotomi melalui

pemeriksaan fisik, ultrasound (USG), computed tomography (CT), dan DPT/DPL

Algoritma Prosedur Pemeriksaan pada Trauma Tumpul Abdomen

16

A. Pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil

Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, penatalaksanaan

bergantung pada ada tidaknya perdarahan intraperitoneal. Pemeriksaan difokuskan pada

USG abdomen atau DPL untuk membuat keputusan.

Walaupun ada banyak penelitian retrospektif dan beberapa penelitian prespektif

mendukung penggunaan USG sebagai alat untuk skrening trauma, beberapa ahli masih

mempertanyakan USG pada penatalaksanaan trauma. Mereka menekankan pada tingkat

sensitifitas dan adanya kemungkinan hasil negatif pada penggunaan USG untuk

mendeteksi cedera intraperitoneal. Walaupun demikian kebanyakan trauma center

memakai Focused Assesment with Sonography for Trauma (FAST) untuk mengevaluasi

pasien yang tidak stabil. FAST dilakukan secepatnya setelah primary survey, atau ketika

kliknisi bekerja secara paralel, biasanya dilakukana bersamaan dengan primary survey,

sebagai bagian dari C (Circulation) pada ABC.

Jika tersedia USG, sangat disarankan penggunaan FAST pada semua pasien dengan

trauma tumpul abdomen. Jika hasil FAST jelek, misalnya kualitas gambar yang tidak

bagus, maka selanjutnya perlu dilakukan DPL. Jika USG dan DPL menunjukkan adanya

hemoperitoneum, maka diperlukan laparotomi emergensi. Hemoperitoneum pada pasien

yang tidak stabil secara klinis, tanpa cedera lain yang terlihat, juga mengindikasikan untuk

17

dilakukan laparotomi. Jika melalui USG dan DPL tidak didapati adanya hemoperitoneum,

harus dilakukan investigasi lebih lanjut terhadap lokasi perdarahan. Pada penatalaksanaan

pasien tidak stabil dengan fraktur pelvis mayor, harus diingat bahwa USG tidak bisa

membedakan hemoperitoneum dan uroperitoneum

X-ray dada harus dilakukan sebagai bagian dari initial evalutiaon karena dapat

menunjukkan adanya perdarah pada cavum thorax. Radiography antero-posterior pelvis

bisa menunjukkan adanya fraktur pelvis yang membutuhkan stabilisasi segera dan

kemungkinan dilakukan angiography untuk mengkontrol perdarahan.

B. Pasien dengan hemodinamik yang stabil

Penilaian klinis pada pasien trauma tumpul abdomen dengan kondisi sadar dan

bebas dari intoksikasi, pemeriksaan abdomen saja biasanya akurat tapi tetap tidak

sempurna. Satu penelitian prospective observational terhadap pasien dengan hemodinamik

stabil, tanpa trauma external dan dengan pemeriksaan abdomen yang normal, ternyata

setelah dibuktikan melalui CT-scan ditemukan sebanyak 7,1% kasus abnormalitas.

USG dan CT sering digunakan untuk mengevaluasi pasien trauma tumpul

abdomen yang stabil. Jika pada USG awal tidak terdetekdi adanya perdarahan

intraperitoneal, maka perlu dilakukan pemeriksaan fisik, USG, dan CT secara serial.

Pemeriksaan fisik serial dilakukan jika hasil pemeriksaan dapat dipercaya, misal pada

pasien dengan sensoris normal, dan cedera yang mengganggu. Penelitian prospective

observational terhadap 547 pasien menunjukkan USG kedua (FAST) yang dilakukan

selama 24 jam dari trauma, meningkatkan sensitifitas terhadap cedra intraabdominal,

Jika USG awal mendeteksi adanya darah di intraperitoneal, maka kemudian

dilakukan CT scan untuk memperoleh gambaran cedera intraabdominal dan menaksir

jumlah hemoperitoneum. Keputusan apakah diperlukan laparotomy segera atau hanya

terapi non operatif tergantung pada cedera yang terdetaksi dan status klinis pasien. CT

abdominal harus dilakukan pada semua pasien dengan hemodinamik stabil, tapi tidak

untuk pasien dengan perubahan sensoris dan status mental karena cedera kepala tertutup,

intoksikasi obat dan alkohol, atau cedera lain yang mengganggu.

18

2.6. Indikasi Klinis Laparotomi

Laparotomi segera diperlukan setelah terjadinya trauma jika terdapat indikasi

klinis sebagai berikut :

1. kehilangan darah dan hipotensi yang tidak diketahui penyebabnya, dan pada

pasien yang tidak bisa stabil setelah resusitasi, dan jika ada kecurigaan kuat

adanya cedera intrabdominal

2. adanya tanda - tanda iritasi peritoneum

3. bukti radiologi adanya pneumoperitoneum konsisten

4. dengan ruptur viscera

5. bukti adanya ruptur diafragma

6. jika melalui nasogastic drainage atau muntahan didapati adanya GI bleeding

yang persisten dan bermakna.

BAB III

KESIMPULAN

o Pada pasien dengan cedera intraabdominal perlu dilakukan konsultasi segera

dengan ahli bedah. Bila fungsi vital pasien bisa diperbaiki, maka evaluasi dan

penanganan akan bervariasi sesuai dengan cederanya.

o Semua pasien trauma tumpul dengan hemodinamik yang tidak stabil harus segera

dinilai kemungkinan perdarahan intraabdominal maupun kontaminasi GI tract

dengan melakukan DPL, ataupun FAST. Pasien peritonitis dengan hemodinamik

normal bisa dinilai dengan CT scan, dengan keputusan operasi didasarkan pada

organ yang terkena dan beratnya trauma.

o Indikasi untuk laparotomi ditegakkan melalui pemeriksaan fisik, ultrasound (USG),

computed tomography (CT), dan DPL.

19

20

DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeon. 2004. Advanced Trauma Life Support. Terjemahan

IKABI (Ikatan Ahli Bedah Indonesia). First Impression :USA

Jong, Wim de. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 . EGC : Jakarta

King, Maurice . 2002. Bedah Primer Trauma. EGC : Jakarta

Marijata. 2006. Pengantar Dasar Bedah Klinis. Unit Pelayanan Kampus fakultas

Kedokteran Universitas Gajah Mada : Yogyakarta

Richard A Hodin, MD. 2007. General Approach to Blunt Abdominal Trauma in Adult.

UpToDate

Sabiston, David C. 1994. Buku Ajar Bedah Bagian 1. EGC : Jakarta

Sandy Craig, MD. 2006. Abdominal Blunt Trauma. E-Medicin

21