REFERATKERATITISDisusun Oleh :Vanny anggie Permata4151101010Maryati 4151101135Yuli Siti Jubaedah 4151101139Anissa Dewi Aristanti4151101017

Pembimbing :Dr. Awan Buana, Sp.M., M.Kes

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI2012

BAB IPENDAHULUAN

Infeksi jamur pada kornea atau keratomikosis merupakan masalah tersendirisecara oftalmologik, karena sulit menegakkandiagnosis keratomikosis ini,padahalkeratomikosis cukup tinggi kemungkinan kejadiannyasesuai dengan lingkunganmasyarakat Indonesia yang agrarisdan iklim kita yang tropis dengan kelembabantinggi. Keratitis jamur dapat menyebabkan infeksi jamur yang serius pada kornea danberdasarkan sejumlah laporan, jamur telah ditemukan menyebabkan 6%-53% kasuskeratitis ulseratif. Lebih dari 70 spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan keratitisjamur. Masalah Keratitis jamur menebabkan kekhawatiran dokter mata. Penting untuk selalu siap akan kemungkinan infeksi ini dan menganjurkan pemeriksaan laboratorium yang memadai untuk membuat diagnosis dan terapi yang tepat. Morbiditas infeksi jamur cenderung meningkat daripada keratitis bakteri karena diagnosis yang tertunda. Keratitis jamur lebih berprevalensi di Amerika Serikat bagian selatan dan barat daya. Kenyataan bahwa ada peningkatan jumlah kasus di Amerika Serikat sejak tahun 1960 yang diperkirakan adanya peningkatan insidensi dan mungkin juga pengenalan keratitis jamur baik. Beberapa kejadian brfikir akan karena penggunaan kortikosteroid yang berlebih mungkin member kontribusi pada peningkatan insidens. Insidens musiman keratitis jamur, biasanya disebabkan karenajamur berfilamen, sebagian karena faktor lingkungan. Setelah diagnosis ditegakkan, masalah pengobatan juga merupakan kendala,karena jenis obat anti jamur yang masih sedikit tersedia secara komersial di Indonesiaserta perjalanan penyakitnya yang sering menjadi kronis.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi MataBola mata berbentuk hampir bulat dengan diameter anteroposterior sekiar 24 mm. Terdapat 6 otot penggerak bola mat dan terdapat kelenjar lakrimal yang terletak didaerah temporal atas didalam rongga orbita.2 Bola mata dibagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda mata mempunyai reseptor khusus untuk mengenali perubahan sinar dan warna. Secara keseluruhan struktur mata terdiri dari bola mata, termasuk otot-otot penggerak bola mata, rongga tempat mata berada, kelopak dan bulu mata.

Gambar 2.1 : Anatomi Bola Mata

Bola mata di bungkus oleh tiga lapis jaringan, yaitu : 1. Sklera merupakan jaringan ikat kenyal memberikan bentuk pada mata,dan bagian luar yang melindungi bola mata. Bagian depan disebut kornea yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata.2. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskuler. Jaringan sklera dan uvea dibatasi oleh ruang yang mudah dimasuki darah bila terjadi perdarahan pada ruda paksa di sebut juga perdarahan suprakoroid. Jaringan uvea terdiri atas iris, badan sillier dan koroid.3. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang mempunyai susunan 10 lapis. Retina dapat terlepas dari koroid yang disebut Ablasio retina.A. KorneaKornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangankecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan inidisebut sulkus skelaris. Kornea dalam bahasa latin cornum artinya seperti tanduk, merupakan selaputbening mata, bagian dari mata yang bersifat tembus cahaya,Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai limalapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksisebesar + 43 dioptri. Kalau kornea udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagaiprisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihathalo.Kornea (latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, menempati pertengahan dari rongga bola mata anterior yang terletak diantara sclera. Kornea ini merupakan lapisan avaskuler dan menjadi salah satu media refraksi ( bersama dengan humor aquos membentuk lensa positif sebesar 43 dioptri ). Kornea memiliki permukaan posterior lebih cembung daripada anterior sehingga rata-rata mempunyai ketebalan sekitar 11,5 mm ( untuk orang dewasa). lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan terdiri atas lapis:1. Lapisan Epitel Tebalnya 50m, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih, yaitu sel basal, sel poligonal, sel gepeng. Sel basal sering terlihat mitosis sel. Epitel dan film airmata merupakan lapisan permukaan dari media penglihatan. Sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel poligonal didepannya melalui dermosom dan makula okluden, ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ektoderm permukaan. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayapdan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengansel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya melalui desmosom danmakula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosamelalui barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat eratkepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.Sedangkan epitel berasal dari ektoderem permukaan. Epitel memiliki dayaregenerasi2. Membran Bowman Terletak dibawah membrane basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi. Membran bowmanMembran yang jernih dan aselular, Terletak di bawah membran basal dari epitel.Merupakan lapisan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasaldari epitel bagian depan stroma. Lapisan ini tidak mempunyai daya generasi3. StromaTerdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen. Pada permukaan terlihat seperti anyaman yang teratur. Keratosit merupakan sel stroma kornae yang merupakan fibroblast. StromaLapisan ini mencakup sekitar 90% dari ketebalan kornea. Merupakan lapisantengah pada kornea. Bagian ini terdiri atas lamel fibril-fibril kolagen dengan lebarsekitar 1 m yang saling menjalin yang hampir mencakup seluruh diameterkornea, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian periferserat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktulama, dan kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit.

4. Membrane Descemet Merupakan membrane aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea yang dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya. Bersifat sangat elastic dan berkembang terus seumur hidup. Membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea yangdihasilkan oleh endotel. Bersifat sangat elastis dan jernih yang tampak amorf padapemeriksaan mikroskop elektron, membran ini berkembang terus seumur hidupdan mempunyai tebal + 40 mm. Lebih kompak dan elastis daripada membranBowman. Juga lebih resisten terhadap trauma dan proses patologik lainnyadibandingkan dengan bagian-bagian kornea yang lain.5. EndotheliumBerasal dari mesotelium, melekat pada membrane descement melalui hemidesmosom dan zonula okluden. Terdiri atas satu lapis sel berbentuk heksagonal, tebalantara 20-40 mm melekat erat pada membran descemet melalui taut. Endotel darikornea ini dibasahi oleh aqueous humor. Lapisan endotel berbeda dengan lapisanepitel karena tidak mempunyai daya regenerasi, sebaliknya endotelmengkompensasi sel-sel yang mati dengan mengurangi kepadatan seluruh endoteldan memberikan dampak pada regulasi cairan, jika endotel tidak lagi dapatmenjaga keseimbangan cairan yang tepat akibat gangguan sistem pompa endotel,stroma bengkak karena kelebihan cairan (edema kornea) dan kemudian hilangnyatransparansi (kekeruhan) akan terjadi. Permeabilitas dari kornea ditentukan olehepitel dan endotel yang merupakan membrane semipermeabel, kedua lapisan inimempertahankan kejernihan daripada kornea, jika terdapat kerusakan pada lapisanini maka akan terjadi edema kornea dan kekeruhan pada korneaKornea merupakan jaringan yang avaskular, bersifat transparan, berukuran 11-12 mm horizontal dan 10-11 mm vertikal, serta memiliki indeks refraksi 1,37. Korneamemberikan kontribusi 74 % atau setara dengan 43,25 dioptri (D) dari total 58,60kekuatan dioptri mata manusia. Kornea juga merupakan sumber astigmatisme padasistem optik. Dalam nutrisinya, kornea bergantung pada difusi glukosa dari aqueushumor dan oksigen yang berdifusi melalui lapisan air mata. Sebagai tambahan,kornea perifer disuplai oksigen dari sirkulasi limbus. Kornea adalah salah satu organtubuh yang memiliki densitas ujung-ujung saraf terbanyak dan sensitifitasnya adalah100 kali jika dibandingkan dengan konjungtiva. Kornea dipersarafi oleh banyak sarafsensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, sarafsiliar longus yang berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembusmembran Bowman melepas selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafisampai pada kedua lapis terdepan. Sensasi dingin oleh Bulbus Krause ditemukanpada daerah limbus.

Sumber-sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquaeus dan air mata. Kornea superfisial juga mendapatkan oksigen sebagian besar dari atmosfer. Saraf-saraf sensorik kornea didapat dari percabangan pertama (oftalmika) dari nervus kranialis V (trigeminus). Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.

Gambar Lapisan Kornea2.2 Fisiologi KorneaKornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgesensi. Deturgesensi atau keadaan dehidrasi relatifjaringan kornea, dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Dalam mekanisme dehidrasi ini, endotel jauh lebihpenting daripada epitel, dan kerusakan kimiawi atau fisis pada endotel berdampak jauh lebih parah daripada kerusakan pada epitel. Kerusakan sel-sel endotelmenyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, kerusakanpada epitel hanya menyebabkan edema stroma kornea lokal sesaat yang akanmeghilang bila sel-sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air dari lapisan air mataprekorneal menghasilkan hipertonisitas ringan lapisan air mata tersebut, yangmungkin merupakan faktor lain dalam menarik air dari stroma kornea superfisial danmembantu mempertahankan keadaan dehidrasi (Vaughan, 2009).Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-lemak dapatmelalui epitel utuh dan substansi larut-air dapat melalui stroma yang utuh. Karenanyaagar dapat melalui kornea, obat harus larut-lemak dan larut-air sekaligus. Epiteladalah sawar yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme kedalam kornea.Namun sekali kornea ini cedera, stroma yang avaskular dan membran bowmanmudah terkena infeksi oleh berbagai macam organisme, seperti bakteri, virus, amuba,dan jamur (Vaughan, 2009).Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalamperjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel danseratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi dipermukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea,segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanyakelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yanghebat terutama bila letaknya di daerah pupil.

2.3 DefinisiKeratitis adalah reaksi inflamasi kornea. Keratitis jamur dapat menyebabkan infeksi jamur yang serius pada kornea dan berdasarkan sejumlah laporan, jamur telah ditemukan menyebabkan 6%-5% kasus keratitis ulseratif. Lebih dari 70 spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan keratitis jamur.

2.4 InsidensiWalaupun infeksi jamur padakorneasudah dilaporkan padatahun 1879 olehLeber, tetapi baru mulai periode 1950-an kasus-kasus keratomikosis diperhatikan dandilaporkan, terutama di bagian selatan Amerika Serikat dan kemudian diikuti laporan-laporan dari Eropa dan Asia termasuk Indonesia. Banyak laporan menyebutkan peningkatan penggunaan kortikosteroid topical, penggunaan obat immunosupresif dan lensa kontak, di sampng juga bertambah baiknya kemampuan diagnostic klinik dan labor atorik, seperti dilaporkan di Jepang dan Amerika Serikat. Singapura melaporkan (selama 2,5 tahun) dari 112kasus ulkus kornea, 22 beretiologi jamur, sedang di RS Mata Cicendo Bandung (selama 6 bulan) didapat 3 kasus dari 50 ulkus kornea,Taiwan (selama)Taiwan (selama 10 tahun) 94 dari 563 ulkus, bahkan baru-baru ini Bangladesh melaporkan 46 dari 80ulkus (kemungkinan keratitis virus sudah disingkirkan).

2.5 ETIOLOGIPenyebab keratitis bermacam-macam. Bakteri, virus dan jamur dapat menyebabkankeratitis. Penyebab paling sering adalah virus herpes simplex tipe 1. Selain itu penyebablain adalah kekeringan pada mata, pajanan terhadap cahaya yang sangat terang, bendaasing yang masuk ke mata, reaksi alergi atau mata yang terlalu sensitif terhadap kosmetikmata, debu, polusi atau bahan iritatif lain, kekurangan vitamin A dan penggunaan lensakontak yang kurang baik (Mansjoer, 2001).Secara ringkas dapat dibedakan :1. Jamur berfilamen (filamentous fungi): bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa. a. Jamur berfilamen : Furasium sp, Acremonium sp, Aspergillus sp, Cladosporiumsp, Penicillium sp, Paecilomyces sp, Phialophora sp,Curvularia sp,Altenariasp.b. Jamur tidak bersepta : Mucor sp, Rhizopus sp, Absidia sp2. Jamur ragi ( yeast) Jamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas : Candida albicans, Cryptococcus sp, Rodotolura sp3. Jamur difasik : Pada jaringan hidup membentuk ragi sedang media pembiakan membentuk miselium : Blasomices sp, Coccidiodidies sp, Histoplastoma sp, Sporothrix sp. Tampaknya di Asia Tenggara tidak begitu berbeda penyebabnya, yaitu Aspergillus sp da Fusarium sp, sedangkan di Asia Timur Aspergillus sp.

PATOLOGIHifa jamur cenderung masuk stroma secara parallel ke lamella kornea. Mungkin ada nekrosis koagulatif stroma kornea yang meluas dengan edema serat kolagen dan keratosit. Reaksi inflamasi yang menyertai kurang terlihar daripada keratitis bakterialis. Abses cincin steril mungkin ada yang terpisah pusat ulkus. Mikroabses yang multiel dapat mengelilingi lesi utama. Hifa berpotensi masuk ke membrane Descement yang intak dan menyebar ke kamera okuli anterior. Di banyak kasus, jamur dapat tidak ditemukan dari permukaan dan stroma superficial pada pasien specimen histopatologi, yang menjelaskan kegagalan pengambilan sampel untuk menemukan organism pada ulkus pada tahap yang lanjut.

MANIFESTASI KLINISTanda patognomik dari keratitis ialah terdapatnya infiltrate di kornea. Infiltrate dapat ada di seluruh lapisan kornea, dan menetapkan diagnosis dan pengobatan keratitis. Pada peradagan yang dalam, penyembuhan berakhir dengan pembentukan jaringan parut (sikatrik), yang dapat beurpa nebula, macula, dan leukoma. Adapun gejala umumnya adalah : Keluhan air mata yang berlebihan Nyeri Penurunan tajam penglihatan Radang pada kelopak mata (bengkak, merah) Mata merah Sensitive terhadap cahayaReaksi peradangan yang berat pada kornea yang timbul karena infeksi jamur dalam bentuk mikotoksin, enzim-enzim proteolitik, dan antigen jamur yang larut. Agen-agen ini dapat menyebabkan nekrosis pada lamella kornea, peradangan akit, respon antigenic dengan formasi cincin imun, hipopion, dan uveitis yang berat. Ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur berfilamen dapat berat. Ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur berfilamen dapat menunjukkan infiltrasi abu-abu sampai putih dengan permukaan kasar, dan bagian kornea yang tidak meradang tampak elevasi ke atas. Lesi satelit yang timbul terpisah dengan lesi utama dan berhubungan dengan mikroabses stroma. Plak endotel dapat terlihat parallel terhadap ulkus. Cincin imun dapat mengelilingi lesi utama, yang merupakan reaksi antara antigen jamur dan respon antibody tubuh. Sebagai tambahan, hipopion dan secret yang purulen dapat juga timbul. Reaksi injeksi konjungtiva dan kamera okuli anterior dapat cukup parah. Sebenarnya gambaran yang khas pada ulkus kornea tidak ada. Infeksi awal dapat sama seperti infiltrasi stafilokokus, khususnya dekat limbus. Ulkus yang besar dapat sama dengan keratitis bakteri. Untuk menegakkan diagnosis klinik dapat dipakai pedoman berikut : Lesi satelit Tepi ulkus sedikit menonjol dan kering, tepi yang irregular dan tonjolan seperti hifa di bawah endotel utuh. Plak endotel Hypopyon, kadang-kadang rekuren Formasi cincin sekeliling ulkus Lesi kornea yang indolenKlasifikasiKeratitis biasanya diklasifikasikan berdasarkan lapisan kornea yang terkena :yaitu keratitis superfisialis apabila mengenai lapisan epitel dan bowman dan keratitisprofunda apabila mengenai lapisan stroma.Bentuk-bentuk klinik keratitis superfisialis antara lain adalah (Ilyas, 2006) :1. Keratitis punctata superfisialis. Berupa bintik-bintik putih pada permukaan kornea yang dapat disebabkan olehsindrom dry eye, blefaritis, keratopati logaftalmus, keracunan obat topical, sinarultraviolet, trauma kimia ringan dan pemakaian lensa kontak 2. Keratitis flikten. Benjolan putih yang yang bermula di limbus tetapi mempunyai kecenderunganuntuk menyerang kornea.3. Keratitis sik. Suatu bentuk keratitis yang disebabkan oleh kurangnya sekresi kelenjar lakrimaleatau sel goblet yang berada di konjungtiva.4. Keratitis lepraSuatu bentuk keratitis yang diakibatkan oleh gangguan trofik saraf, disebut jugakeratitis neuroparalitik.5. Keratitis nummularisBercak putih berbentuk bulat pada permukaan kornea biasanya multiple danbanyak didapatkan pada petani.Bentuk-bentuk klinik keratitis profunda antara lain adalah :1. Keratitis interstisialis luetik atau keratitis sifilis congenital.2. Keratitis sklerotikans

2.6 PatofisiologiKarena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segeradatang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Makabadan kornea,wandering celldan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea,segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluhdarah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnyabaru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear(PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin,kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbulah ulkus kornea (Vaughan, 2009).Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada korneabaik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasasakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior)pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris,yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi padaujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnyadilatasi pada pembuluh iris. Fotofobia, yang berat pada kebanyakan penyakitkornea, minimal pada keratitis herpes karena hipestesi terjadi pada penyakit ini,yang juga merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun berair mata danfotofobia umumnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada tahi matakecuali pada ulkus bakteri purulen (Vaughan, 2009).Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkascahaya, lesi kornea umumnya agak mengaburkan penglihatan, terutama kalauletaknya di pusat (Vaughan, 2009)2.7 DIAGNOSIS Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea. Sering dapat diungkapkanadanya riwayat trauma---kenyataannya, benda asing dan abrasi merupakan dua lesiyang umum pada kornea. Adanya riwayat penyakit kornea juga bermanfaat. Keratitisakibat infeksi herpes simpleks sering kambuh, namun karena erosi kambuh sangatsakit dan keratitis herpetik tidak, penyakit-penyakit ini dapat dibedakan darigejalanya. Hendaknya pula ditanyakan pemakaian obat lokal oleh pasien, karenamungkin telah memakai kortikosteroid, yang dapat merupakan predisposisi bagipenyakit bakteri, fungi, atau oleh virus, terutama keratitis herpes simpleks. Jugamungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit-penyakit sistemik, seperti diabetes,AIDS, dan penyakit ganas, selain oleh terapi imunosupresi khusus(Vaughan, 2009).Dokter memeriksa di bawah cahaya yang memadai. Pemeriksaan sering lebihmudah dengan meneteskan anestesi lokal. Pemulusan fluorescein dapat memperjelaslesi epitel superfisialis yang tidak mungkin tidak telihat bila tidak dipulas. PemakaianSangat membantu diagnosis pasti, walaupun bila negatif belum menyingkirkandiagnosis keratomikosis. Yang utama adalah melakukan pemeriksaan kerokan kornea(sebaiknyadenganspatulaKimura)yaitudaridasardantepiulkusdenganbiomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + TintaIndia, dengan angka keberhasilan masing-masing 20-30%, 50-60%, 60-75% dan 80%. Lebih baik lagi melakukan biopsi jaringan korneadan diwamai dengan PeriodicAcid Schiff atau MethenamineSilver, tapi sayang perlu biaya yang besar. Akhir-akhirinidikembangkan Nomarskidifferentialinterferencecontrastmicroscope untukmelihatmorfologi jamurdarikerokankornea(metodeNomarski)yang dilaporkancukup memuaskan. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar Sabouraud atau agarekstrak maltosa.biomikroskop (slitlamp) penting untuk pemeriksaan kornea dengan benar; jika tidaktersedia, dapat dipakai kaca pembesar dan pencahayaan terang. Harus diperhatikanperjalanan pantulan cahaya saat menggerakkan cahaya di atas kornea. Daerah kasaryang menandakan defek pada epitel terlihat dengan cara ini(Vaughan, 2009).Mayoritas kasus keratitis bakteri pada komunitas diselesaikan dengan terapiempiris dan dikelola tanpa hapusan atau kultur.Hapusan dan kultur sering membantudalam kasus dengan riwayat penyakit yang tidak jelas. Hipopion yang terjadi di matadengan keratitis bakteri biasanya steril, dan pungsi akuos atau vitreous tidak perludilakukan kecuali ada kecurigaan yang tinggi oleh mikroba endophthalmitis.Kultur adalah cara untuk mengidentifikasi organisme kausatif dan satu-satunyacara untuk menentukan kepekaan terhadap antibiotik. Kultur sangat membantusebagai panduan modifikasi terapi pada pasien dengan respon klinis yang tidak bagusdan untuk mengurangi toksisitas dengan mengelakkan obat-obatan yang tidak perlu.Dalam perawatan mata secara empiris tanpa kultur dimana respon klinisnya tidakbagus, kultur dapat membantu meskipun keterlambatan dalam pemulihan patogendapat terjadi.Sampel kornea diperoleh dengan memakai agen anestesi topikal danmenggunakan instrumen steril untuk mendapatkan atau mengorek sampel dari daerahyang terinfeksi pada kornea. Kapas steril juga dapat digunakan untuk mendapatkansampel. Ini paling mudah dilakukan dengan perbesaranSlit Lamp.Biopsi kornea dapat diindikasikan jika terjadi respon yang minimal terhadappengobatan atau jika kultur telah negatif lebih dari satu kali dengan gambaran klinisyang sangat mendukung suatu proses infeksi. Hal ini juga dapat diindikasikan jikainfiltrat terletak di pertengahan atau dalam stroma dengan jaringan atasnya tidakterlibat.Pada pasien kooperatif, biopsi kornea dapat dilakukan dengan bantuanSlit Lampatau mikroskop operasi. Setelah anestesi topikal, gunakan sebuah pisau untukmengambil sepotong kecil jaringan stroma, yang cukup besar untuk memungkinkanpembelahan sehingga satu porsi dapat dikirim untuk kultur dan yang lainnya untukhistopatologi. Spesimen biopsi harus disampaikanke laboratorium secara tepat waktu.

OBAT-OBAT ANTI JAMURPengamatan klinik dan laboratorium memperlihatkan bahwa jamur berbedasensibilitasnya terhadap anti jamur, tergantung spesiesnya; hal ini sering dilupakan,ditambahlagijenisobatantijamuryangterbatastersediasecarakomersialdi Indonesia. Secaraideal langkah-langkah yangditempuhsamadenganpengobatanterhadap keratitis/ulkus bakterialis :1.Diagnosis kerja atau diagnosis klinik.2.Pemeriksaan laboratorik :a)Kerokan kornea, diwarnai dengan KOH, Gram, Giemsa atau KOH +Tinta India.b)KulturdenganagarSabouraud atau ekstrakMaltosa.3.Pemberian antijamur topikal berspektrum luas.4.Penggantian obat bila tidak terdapat respon.Obat yang ideal mempunyai sifat berikut :1.Berspektrum luas.2.Tidakmenimbulkanresistensi.3.Larut dalam air atau pelarut organik.4.Stabil dalam larutanair.5.Berdayapenetrasipadakorneasetelahpemberiansecaratopikal,subkonjungtival atausistemik. 6.Tidaktoksik.7.Tersedia sebagai obat topikal atau sistemik.Jenis obat anti jamur adalah sebagai berikut :1.Antibiotikpolyene:a)Tetraene:Nystatin,Natamycin(Pimaricin)b)Heptaene:Amphotericin B, Trichomycin, Hamyein, Candicidin.2.GolonganImidazoles:Clotrimazole, Miconazole, Ketoconazole.3.Golongan Benzimidazole: Thiabendazoles.4.Halogens: Yodium.5.Antibiotiklain:Cyloheximide, Saramycetin,Griseofulvin.6.Pyrimidine: Flucytosine.7.Lain-lain: Thimerosal, Tolnaftate, Cu-sulfat, Gentian Violet.

Antibiotik polyene :Berdayaantifungikarenamengganggupermeabilitasmembranjamursehingga terjadi ketidakseimbangan intraseluler. Polyene dengan molekul kecil seperti Natamycin menyebabkan lisis permanen membran dibanding perubahan reversibeloleh yang bermolekul besar seperti Nystatin, Amphotericin B. Tidak larut dalam airdan tidak stabil pada oksigen, cahaya, air, panas.Golongan ini mempunyai dayaantifungispektrumluastapitidakefektifterhadapActinomycesdanNocardia.Nystatin semula tersedia secara komersial di Indonesia, tetapi sekarang sedang tidakdiproduksi. Mungkin bisa dibuat dari tablet Mycostatin (500.000 unit/tablet) dengankonsentrasi 100.000 unit/ml, walaupun vehikulum talknya iritatif terhadap kornea dankonjungtiva.AmphotericinB0,1%tersediasecarakomersialdanbiladiragukankestabilannya,bisadibuatdaripreparatperenteraldenganmengencerkannya denganakuades. Prepanat Amphotericin B iritatif terhadap kornea dan konjungtiva. Obat iniefektifterhadapAspergillus,Fusaniumdan Candida.Pengobatan intravena tidakdianjurkan karena toksik terhadap ginjal dan penetrasi ke kornea minimal.Natamycin(piramycin)berspektrumluassepertipolyenelain,tetapidilaporkan lebih efektif terhadap Fusanium. Di Amerika Serikat lanutan 5% seringdipakai dengan berhasil dan di Eropa tersedia dalam bentuk salep 1% dan larutan2,5%.Walaupundalamvademikumsalahsatuindustrifarmasitercantum,tetapisecara komersial agaknya tidak tersedia.Griseofulvin tersedia luas secara komersial moral, sayang preparat ini sulitmencapaicairantubuhataujaningandalamkonsentrasitinggisehinggakurangbermanfaatsecaraoftalmologik.GolonganImidazol,danketokonazoldilaporkanefektif terhadap Aspergillus, Fusarium, Candida. Tersedia secara komersial dalambentuk tablet.

HalogenLarutan0,025%dilaporkan berhasilmengobatiinfeksi Candidaalbicans,tetapi cepat dinonaktifkan oleh air mata dan berdaya penetrasi lemah pada kornea.Diberikan secara kauterisasi, dapat dengan kapas lidi steril.Thimerosal (Merthiolat)In vitrodilaporkan baik untuk Candida, Aspergillus dan Fusarium, tapi didugazat Hg ini cepat diinhibisi oleh radikal sullihidril di jaringan okule Obat ini ada diVademikum salah satu pabrik farmasi tetapi secara komersial tidak ada.TERAPITerapimedikamentosadiIndonesiaterhambatolehterbatasnyapreparatkomersialyangtersedia,tampaknyadiperlukankreativitasdalamimprovisasipengadaanobat,yangutamadalamterapikeratomikosisadalahmengenaijeniskeratomikosis yang dihadapi; bisa dibagi:1.Belum diidentifikasijenis jamur penyebabnya.2.Jamur berfilamen.3.Ragi(yeast).4.GolonganActinomycesyangsebenarnyabukanjamursejati.UntukgolonganI:TopikalAmphotericinB1,02,5mg/ml,Thiomerosal(10mg/ml), Natamycin > 10 mg/ml,golongan Imidazole.UntukgolonganII:TopikalAmphotericinB,Thiomerosal,Natamycin(obatterpilih), Imidazole (obat terpilih).Untuk golongan III : Amphoterisin B, Natamycin, Imidazole.Untuk golongan IV : Golongan Sulfa, berbagaijenis Antibiotik.PemberianAmphotericin Bsubkonjungtivalhanyauntukusahaterakhir.Steroidtopikal adalah kontra indikasi, terutama pada saat terapi awal. Diberikan juga obatsikloplegik(atropin)gunamencegahsinekiaposterioruntukmengurangiuveitisanterior. Terapi bedah dilakukan guna membantu medikamentosa yaitu :1.Debridement2.Flap konjungtiva, partial atau total3.KeratoplastitembusTidakadapedomanpastiuntukpenentuanlamanyaterapi;kriteriapenyembuhan antara lain adalah adanya penumpulan (bluntingatau rounding-up) dari lesi-lesiiregulerpadatepiulkus,menghilangnyalesisatelitdanberkurangnya infiltrasi di stroma di sentral dan juga daerah sekitar tepi ulkus. Perbaikan klinikbiasanya tidak secepat ulkus bakteri atau virus. Adanyadefekepitel yang sulit menutup belum tentu menyatakan bahwaterapi tidak berhasil, bahkan kadang-kadangterjadi akibat pengobatan yang berlebihan. Jadi pada terapi keratomikosis diperlukankesabaran, ketekunan dan ketelitian dari kita semua.DAFTAR PUSTAKA1.Duane, D Thomas: Clinical Ophthalmology , Volume 4, Philadelphia, Harper& Row Publisher, 1987.2.Grayson, Merrill:Diseases of The Cornea, Second Edition, London, The C.V. Mosby Company, 1983.3.Ilyas, S., Mailangkay, H.H.B., Taim, H, Saman, R.R., Simarmata, M.,Widodo,P.S:IlmuPenyakitMatauntukDokterUmumdanMahasiswaKedokteran edisi kedua, Jakarta, C.V. Sagung Seto, 2002.4. Ilyas,Sidarta:IlmuPenyakitMata,edisikedua,Jakarta,BalaiPenerbitFakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2002.5.http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/11InfeksiJamur087.pdf/11InfeksiJamur087.html.6.http://www.usmicro-solutions.com/fungi.html