IDIOPATIKTROMBOSITOPENI PURPURAKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIREFERATAdiwena Swardhani Rahayu030.08.007

BAB I PENDAHULUANIdiopathic Thrombocytopenic Purpura, merupakan salah satu penyebab kelainan perdarahan didapat yang banyak ditemukan pada anak.Pada anak, yaitu bentuk akut dan kronisUmumnya bersifat akut dan biasanya membaik dengan sendirinya dalam jangka waktu 6 bulan.Perbandingan Insiden ITP akut pada anak laki-laki = anak perempuan (1:1)Insiden penyakit akut berkisar 3-8 per 100.000 anak pertahun, puncak awitan pada usia 2-5 tahun.

BAB I PENDAHULUANITP dikatakan kronis jika trombositopeni menetap hingga lebih dari 6 bulan.Insidens berkisar 1 per 250.000 anak tiap bulan.Banyak terjadi pada usia remaja, > Patofisiologi ITP dipercayai karena terjadinya proses destruksi dari trombosit di organ RES.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

DEFINISISuatu penyakit perdarahan yang didapat sebagai akibat dari penghancuran trombosit yang berlebihan, yang ditandai dengan:

Trombositopenia (trombosit < 150.000/mm3), Manifestasi perdarahan mukokutaneus, Gambaran darah tepi yang umumnya normal, dan Tidak ditemukan penyebab trombositopenia yang lainnya

EPIDEMIOLOGIInsiden penyakit akut berkisar 3 sampai 8 per 100.000 anak pertahun.Pada ITP akut tidak ada perbedaan insiden laki maupun perempuan (1:1)Puncak kejadian pada usia 2-5 tahunITP kronis, Insidens kelainan ini berkisar 1 per 250.000 anak tiap bulan.Pada ITP kronis, usia remaja dgn perbandingan insiden wanita > pria

ETIOLOGIBiasanya menyertai infeksi virus atau paska imunisasi yang disebabkan oleh respon sistem imun yang tidak tepat (inappropriate)Pada Neonatus Seorang ibu yang menderita ITP baik aktif maupun sedang dalam masa remisiKarena etiologinya saat ini sudah diketahui lewat mekanisme imun, maka ITP disebut sebagai purpura trombositopenik imun.

PATOFISIOLOGIPada ITP akut, respon sistem imun yang tidak tepat (inappropriate), yang biasanya terjadi 1-4 minggu setelah infeksi virus atau paska imunisasi.Destruksi trombosit terjadi akibat respon imun antibodi terhadap antigen glikoprotein (GP IIb-IIIa, GP Ib, dan GP V) pada membran permukaan trombosit.Pada ITP kronis telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti pada penyakit autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya antibodi spesifik terhadap trombosit.

PATOGENESISAb berikatan dg antigen pd permukaan membran trombosit (Glikoprotein) antibody coated plateletAntibody coated platelet akan berikatan dgn reseptor Fc pada permukaan makrofag di organ RES (limpa).Makrofag yg teraktivasi melakukan proses fagositosis dan destruksi terhadap antibody coated platelet

PATOFISIOLOGIMEKANISME TROMBOSITOPENIA PADA ITP

TROMBOSIT

Dalam RES di hati dan limpa

TROMBOSITTROMBOSITIg GFc reseptorMAKROFAGIg GFc reseptorMAKROFAGLisis Trombosit

JENIS ITP PADA ANAKITP akut80% kasus sering terjadiLebih sering terjadi pada anak (2-5 tahun), : (1:1)Sebagian besar sembuh spontan dalam waktu 6 bulanJika trombosit lebih dari 20.000/ml tidak diperlukan terapi khusus, jika kurang dari angka tersebut diperlukan tindakan intervensi.Terjadi akibat mekanisme respon imun yg tidak tepat (inappropriate)ITP kronisTerutama dijumpai pada wanita usia 15-50 tahun.Perjalanan penyakit bersifat kronik, hilang timbul berbulan-bulan atau bertahun tahun.Jarang mengalami kesembuhan (remisi) spontanTerjadi akibat adanya kegagalan regulasi sistem imun terhadap antigen permukaan trombosit

Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia (NAIT)Sangat jarang terjadi, tetapi kelainan lebih seriusAngka kejadian terjadinya 1 per 5000 kelahiran.Ibu hamil memiliki jumlah trombosit normalTidak ada riwayat ITPTrombosit bayi mengandung antigen yang berbeda dg ibu. Ibu akan membentuk antibodi yang akan menyerang antigen trombosit bayi yang dianggap asing destruksi trombositKejadian ICH 10-30% kasusNeonatal Autoimmune ThrombocytopeniaTerjadi pada ibu dengan riwayat ITP atau SLE30% bayi yang lahir dari ibu dengan ITP aktif akan mengalami trombositopeniaLess severe than NAITKejadian ICH < 1%Disebabkan krn transfer antibodi anti trombosit ibu secara pasif dpt melewati placenta.Self limitting dlm waktu 6 minggu setelah BAYI lahir. JENIS ITP PADA NEONATUS

Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia

Manifestasi klinisPetechiae.Purpura, EkimosisPerdarahan konjungtiva atau retinaEpistaksisPerdarahan pada gusi Menstruasi yang berlebihan pada wanitaHematuria Perdarahan GI tract hematemesis, melenaPerdarahan intrakranial jarang

Klasifikasi derajat perdarahan pada ITP berdasarkan gejala dan tanda(3,8)

NoneTidak ada gejala selain jumlah trombosit yang rendahRinganMemar dan petekieSesekali epistaksis ringanSangat sedikit atau tidak ada gangguan dengan kehidupan sehari-hariSedangManifestasi kulit yang lebih berat dengan beberapa lesi di mukosaBeratEpistaksis dan menoragia yang lebih beratEpisode perdarahan (epistaksis, melena, dan/atau menoragia) yang memerlukan perawatan rumah sakit dengan/atau tanpa transfusi darahGangguan serius yang mempengaruhi kualitas hidup

Klasifikasi derajat berat-ringannya penyakit dan tatalaksana pada anak dengan ITP

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Lengkap Hapusan Darah Tepi Bleeding time Clotting time Biopsi dan aspirasi sumsum tulang Flow cytometry

DiagnosisAnamnesis :

(1) Riwayat paska infeksi virus terutama pada sistem pernapasan atas.(2) Jarak antara infeksi dan awitan purpura rata-rata 2 minggu. (3) Tidak ada riwayat trombositopeni pada keluarga. (4) Tidak ada riwayat konsumsi obat-obatan yang dapat menginduksi terjadinya trombositopenia (aspirin, kina, diamox,fenilbutazon,sedormid).(5) Tidak ada penyebab lain yg mendasari terjadinya trombositopenia.

DiagnosisPemeriksaan fisik : - Petechiae, - Purpura, - Ekimosis, - Epistaksis- Subconjungtiva bleeding- Rumpel-Leede(+)- GI tract + urinary tract bleeding- ICH (sangat jarang terjadi) - Slight enlargement of the spleen & liver

Pemeriksaan penunjang:a. Pemeriksaans darah lengkap dan jumlah trombosit menunjukkan penurunan (trombosit di bawah 20.000/mm3).b. Anemia (bergantung dari berat-ringannya perdarahan).c. Leukosit biasanya normald. Sediaan apus darah tepi didapatkan trombosit berukuran besar (megatrombosit).e. Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal.f. Biopsi dan aspirasi sumsum tulang didapatkan jumlah megakariosit yang normal atau meningkat.Diagnosis

DIAGNOSIS BANDING

KELAINANGAMBARAN KLINISLABORATORIUMPenurunan Produksi TrombositKongenitalTrombositopenia Absent Radius (TAR) SyndromeTidak ada tulang radius saat lahirAda kelainan skeletal yang lainAda penyakit jantung bawaan (1/3 kasus)Hitung trombosit 15.00030.000/mm3Anemia FanconiPerawakan pendekHiperpigmentasi kulitHipoplasia ibu jari dan radiusKelainan ginjalMikrosefaliMikroftalmiPansitopenia karena anemia aplastikTrombositopenia amegakariositikTidak ada kelainan skeletal seperti pada sindrom TARTrombositopenia pada periode neonatalDidapatLeukemiaRiwayat kelalahan, demam, berat badan turun, pucat, nyeri tulangLimfadenopatiSplenomegaliHepatomegali (mungkin)Leukosit meningkatAnemiaSel blas pada hapusan darah tepi (leukoeritoblastosis)Anemia aplastikRiwayat lelah, perdarahan atau infeksi berulangPemeriksaan fisik non spesifikTidak ada splenomegali-PansitopeniaNeutropenia beratHitung retikulosit rendahNeuroblastomaMassa di abdomenAda sindrom paraneoplastikGejala neurologik dari korda spinalisTrombositopenia karena metastasis sumsum tulang

DIAGNOSIS BANDING

Defisiensi nutrisiRiwayat nutrisi buruk atau diet khususPucat, lemah, lelahDefisit neurologik karena defisiensi vit B12Anemia megaloblastikHipersegmentasi neutrofilRetikulosit rendahKadar vit B12 dan asam folat rendahObat-obatanRiwayat penggunaan obat atau perubahan dosis obatPeningkatan Destruksi TrombositImunNeonatal allomimuneTrombositopeniaPtekie menyuluruh beberapa jam setelah lahirHitung trombosit ibu normalObat-obatanRiwayat penggunaan obat atau perubahan dalam dosisInfeksi HIV Gejala dan tanda infeksi sistemik HIVKelainan sebagian atau seluruh deret selKonfirmasi diagnostik serologi HIVPurpuran pasca transfusiRiwayat transfusi trombosit beberapa jam sebelum trombositopeniaTrombositopenia akutPenyakit kolagen vaskular/autoimunGejala sistemik, termasuk nyeri/pembengkakan sendiAda anemia karena penyakit kronikLeukosit kadang abnormalNon imunSindrom uremic hemolitikRiwayat diare berdarah (Escheria coli O157:H7, Shigella sp)Gagal ginjalAnemia mikrositik mikroangiopatiDIC (Disseminated intravascular coagulation)Tanda/gejala sepsis (demam, takikardi, hipotensi)PPT dan APTT meningkatAnemia mikrositik mikroangiopatiKadar fibrinogen menurun D-dimerPolisitemia kompensasiPenyakit jantung sianotikSianosisGagal jantungGangguan Kualitas TrombositSindrom Wiskott-AldrichMenurun secara X-linkedEksemaInfeksi berulang karena defisiensi imunTrombosit 20.000-100.000/molTrmobosit sangat kecilSindrom Bernard-SoulierMenurun secara dominan autosomSering ada ekimosis, perdarahan gusi dan gastrointestinalUkuran trombosit besar, kadang lebih besar dari limfositAnomali May-HegglinMenurun secara dominan autosomKebanyakan pasien asimptomatikUkuran trombosit raksasa (Giant platelet)Ada Inclusion bodies pada leukosit (Dohle bodies)Sindrom Gray plateletPerdarahan ringanTrombosit kelihatan oval dan pucatSekuestrasiSindrom Kasabach-MerrittPeningkatan ukuran hemangioendothelioma pada periode neonatalHiperspenismeRiwayat penyakit hepar/hipertensi portalSplenomegali Ada anemia dan hitung leukosit abnormal (tergantung penyakit)Dihubungkan dengan leukemia dan penyakit infiltratif lainnya

DIAGNOSIS BANDINGHenoch Schonlein Purpura Persamaaan antara Henoch Schonlein Purpura dan ITP - Adanya purpura

Perbedaaan antara Henoch Schonlein Purpura dan ITP

Henoch Schonlein PurpuraITP

Klinis sakit perut dan sakit pada persendian Tidak ada keluhan

Purpura hanya terdapat pada bagian proksimal ekstremitas, biasanya pada tungkai dan bokongTidak hanya terdapat pada bagian proksimal ekstremitas

Sering disertai gatal-gatalTidak disertai gatal-gatalLab : Jumlah trombosit normalJumlah trombosit menurun

PENATALAKSANAANObservasi Kortikosteroid ImmunoglobulinTransfusi TrombositAntibodi D (WinRHO)SplenektomiChemotherapy agents

PENATALAKSANAAN Neonatal Autoimmune Thrombocytopeni IVIG 1gram/KgBB (single dose)

Transfusi trombosit + IVIG 1 gr/KgBB (penyelamatan nyawa jika trjadi perdarahan)

Neonatal Alloimmune Thrombocytopeni IVIG 1gram/KgBB (single dose)

Transfusi tukar

TERAPI INISIAL PADA ANAK DENGAN ITP

TERAPI PADA KRONIS ITP

Kortikosteroid

Steroid dosis konvensionalPrednison 1-2 mg/kgBB/hari (dibagi dalam 3 dosis) selama 14 hari

Steroid dosis tinggiMetilprednisolon, (intravena) dosis 30 mg/kgBB/hari selama 3 hari dan dilanjutkan 20mg/kgBB/hari selama 4 hari,

Immunoglobulin IVIG dosis tunggal 0,8 1gram/KgBB

Antibodi Anti-D (WinRHO) 50 -75 mcg/kgBB/hariHanya efektif pada pasien ITP ydengan Rhesus D (+)

Transfusi trombosit

Perdarahan hebat yg mengancam nyawaHanya bermanfaat sementara hidup trombosit yang ditransfusikan pendek. Dosis trombosit yang diberikan 6-8 U atau 1 U/10 kg. 1 unit trombosit dapat menaikkan nilai trombosit 10.000.

SplenektomiINDIKASI:Pada ITP kronikDianjurkan bila tidak diperoleh hasil dengan penambahan obat imunosupresif selama 2-3 bulan.Remisi spontan tidak terjadi dalam waktu 6 bulan pemberian kortikosteroid Pada anak diatas 5 tahun.

Pada ITP yang sukar disembuhkan:Splenektomi dibenarkan ketika terjadi perdarahan yang mengancam kehidupan atau bila pengobatan yang diberikan tidak memuaskanSebelum splenektomi : imunisasi terhadap pneumokokus, haemophilus dan meningokokus Pascasplenektomi pasien memerlukan profilaksis penicillin seumur hidup dan booster pneumokokus selama 5 tahun

Pengobatan pada kondisi emergensiTransfusi trombosit dalam jumlah yang lebih besar dari biasanya (8-12 unit/m2) dan metilprednisolon intravena 30 mg/kg (maksimal 1 gram) dalam 20-30 menit.Metilprednisolon intravena, dosis 30mg/kg/hari selama 3 hari.Infus imunoglobulin. Dosis tunggal 0,8 g/kg atau 1 g/kgKombinasi imunoglobulin intravena dengan metilprednisolonSplenektomi emergensi

PROGNOSISSekitar 90 % anak-anak yang menderita ITP akan kembali normal jumlah trombositnya.Pada anak dengan ITP kronis, kemungkinan terjadinya remisi spontan lebih lama dibandingkan anak dgn ITP Akut.

TERIMA KASIH

**********************