Presus Husein Itp

PRESENTASI KASUS

Immune Trombositopenik Purpura

DIPRESENTASIKAN OLEH :

MOCHAMAD ZULFAR AUFIN

110.2009.174

PEMBIMBING :

Dr. HAMI ZULKIFLI ABBAS, Sp.PD, MH.Kes. FINASIM

Dr. SIBLI, Sp.PD

Dr. SUNHADI

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD ARJAWINANGUN

PERIODE 1 APRIL- 9 JUNI 2013

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala

rahmat-Nya dan karunia-Nya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis

untuk menyusun tugas kasus yang berjudul “Imun Trombositopenik Purpura”.

Penyusunan tugas ini masih jauh dari sempurna baik isi maupun penyajiaannya

sehingga diharapkan saran dan kritik yang membangun dari pihak Pembaca agar

dikesempatan yang akan datang penulis dapat membuat karya tulis yang lebih baik

lagi.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Hami

Zulkifli Abbas, Sp.PD, MH.Kes FINASIM; Dr. Sibli Sp.PD dan Dr. Sunhadi serta

berbagai pihak Rumah Sakit Arjawinangun yang telah membantu menyelesaikan

tugas pretest ini.

Semoga tugas ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Arjawinangun, 28 April 2013

Penulis

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………………2

DAFTAR ISI………………………………………………………………………...3

Identitas Pasien………………………………………………………………………4

Anamnesis……………………………………………………………………………4

Pemeriksaan Fisik……………………………………………………………………5

Pemeriksaan Penunjang………………………………………………………………8

Resume………………………………………………………………………………16

Tinjauan Pustaka…………………………………………………………………….21

Diskusi……………………………………………………………………………….41

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………..44

3

KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Nn.S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 17 tahun

Alamat : Plered

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum Menikah

Tgl masuk : 28-03-2013

No.CM : 72-99-01

II. Anamnesis (autoanamnesis)

Keluhan Utama :

Gusi berdarah sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan Gusi berdarah yang semakin

memberat sejak 4 hari SMRS, Pasien merasakan gusi berdarah tidak bisa berhenti dan

timbul mendadak terutama saat menyikat gigi, dirasakan sejak 1 minggu SMRS.

Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh demam yang dirasakan naik turun. Pasien

4

mengaku bila ada luka, darah susah berhenti. Pasien merasakan timbul bintik merah

hampir diseluruh tubuh terutama di tangan dan kaki , pasien juga merasakan timbul

lebam walaupun tidak terbentur sesuatu. Pasien mengeluhkan sakit kepala. Pasien

tidak merasa sesak. Pasien merasakan nyeri ulu hati dan tidak ada mual dan muntah.

BAK dan BAB dirasakan pasien tidak ada kelainan. Pasien mengaku bila sedang

haid, darah banyak dan tidak teratur .Sebelumnya pasien sudah pernah berobat ke

dokter dan diberitahu bahwa terkena demam berdarah, pasien sewaktu SMP pasien

sering memar dan dikira pasien hanya memar karena terlalu letih.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengaku waktu kecil belum pernah menderita kelainan seperti ini

Pasien tidak mempunyai riwayat meminum obat-obatan

Waktu SMP pasien sering memar tanpa sebab

Riwayat alergi tidak diakui pasien

Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengaku di keluarga pasien tidak ada yang mengalami sama seperti pasien

III. Pemeriksaan Fisik

- Kesadaran: composmentis

- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

5

- Tekanan darah : 120/80

- Nadi : 88x/menit

- Pernapasan : 20x/menit

- Suhu : 36 C

- BB : 50 kg

- TB : 165 cm

Kepala

Bentuk : Normal simetris

Rambut : Hitam, tidak mudah rontok

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/- , edema palpebral -,

hematom palpebra +/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +.

Konjungtiva hemoragik (+).

Telinga : Bentuk normal, simetris, membrane timpani intak.

Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi.tidak ada

sekret

Mulut :Mulut tidak ada kelainan, Tonsil T1/T1. Perdarahan gusi (+)

aktif.

Leher

Bentuk Normal, deviasi trakea (-), Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan KGB,

JVP tidak meningkat.

Thoraks

6

Inspeksi : Bentuk dada kanan kiri simetris, pergerakan nafas kanan sama

dengan kiri , tidak ada penonjolan masa.

Palpasi : fremitus taktil kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : vbs +/+, ronki -/-, Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba pulsasi tidak ada vibrasi

Perkusi Batas jantung :

o Batas atas : sela iga III garis sternalis kanan

o Batas kanan : sela iga IV garis sternalis kiri

o Batas kiri : Sela Iga V garis midclavicula kiri

Auskultasi :BJ S1 dan S2 murni regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : Perut datar lembut, simetris, ekimosis (+), sikatriks (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : suara timpani pada lapang abdomen. Shifting dulnes (-)

Palpasi : terdapat nyeri tekan epigastrium (+), tidak teraba massa,

Genitalia

Tidak dinilai

7

Ekstremitas

Superior : akral hangat CRT <2”, edema (-), purpura (+), petekieae (+), hematom (+)

Inferior : akral hangat CRT <2”, edema (-), purpura (+), petekieae (+), hematom (+)

IV. .Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (28 Maret 2013)

LAB RESULT FLAGS UNIT NORMAL

WBC 5,9 10^3/ 4.0-12.0

LYM 2,1 10^3/ 1.0-5.0

MON 0,6 10^3/ 0.1-1.0

GRANUL 3,3 10^3/ 2.0-8.0

LYM % 34,8 % 25.0-50.0

MON% 9,7 % 2.0-10.0

GRANUL% 55,4 % 50.0-80.0

RBC 3,4 L 10^6/ 4.0-6.20

HGB 6,9 L g/dl 11.0-17.0

HCT 32,9 L % 35.0-55.0

MCV 67,6 L 80.0-100.0

MCH 20,2 L pg 26.0-34.0

MCHC 30,1 L g/dl 31.0-35.0

8

RDW 15,5 % 10.0-16.0

PLT 74 L 10^3/ 150.0-400.0

MPV 12,1 7.0-11.0

PCT 0.090 L % 0.200-0.50

PDW 33,3 % 10.0-18.0

Tgl 28 Maret 2013

Widal Salmonella IgM Negative

Widal salmonella IgG Negative

IgG Dengue Blot Positive

IgM dengue Blot Negative

Tgl Pemeriksaan 29 Maret 2013


WBC 5,7 10^3/ 4.0-12.0

LYM 1,6 10^3/ 1.0-5.0

MON 0,5 10^3/ 0.1-1.0

GRANUL 3,6 10^3/ 2.0-8.0

LYM % 29 % 25.0-50.0

MON% 8,0 % 2.0-10.0

GRANUL% 64,0 % 50.0-80.0

9

RBC 2,98 L 10^6/ 4.0-6.20

HGB 5,8 L g/dl 11.0-17.0

HCT 20,1 L % 35.0-55.0

MCV 67,4 L 80.0-100.0

MCH 19,5 L pg 26.0-34.0

MCHC 28,9 L g/dl 31.0-35.0

RDW 15,0 % 10.0-16.0

PLT 67 L 10^3/ 150.0-400.0

MPV 11,9 7.0-11.0

PCT 0.874 L % 0.200-0.50

PDW 28,4 % 10.0-18.0

Gambaran Darah Tepi Tgl Pmeriksaan 29-3-2013

Eritrosit : Hipokrom Mikrositer (Acantosit, Burr cell, Tear drop cell)

Leukosit : Jumlah normal

Trombosit : Jumlah Menurun

Retikulosit :0,8 %

TGl pemeriksaan 29-03-2013 pkl.16.54


WBC 5,0 10^3/ 4.0-12.0

10

LYM 1,4 10^3/ 1.0-5.0

MON 0,4 10^3/ 0.1-1.0

GRANUL 3,2 10^3/ 2.0-8.0

LYM % 28,0 % 25.0-50.0

MON% 7,0 % 2.0-10.0

GRANUL% 64,2 % 50.0-80.0

RBC 2,75 L 10^6/ 4.0-6.20

HGB 5,4 L g/dl 11.0-17.0

HCT 18,6 L % 35.0-55.0

MCV 67,6 L 80.0-100.0

MCH 19,6 L pg 26.0-34.0

MCHC 28,9 L g/dl 31.0-35.0

RDW 15,8 % 10.0-16.0

PLT 58 L 10^3/ 150.0-400.0

MPV 12,6 7.0-11.0

PCT 0.873 L % 0.200-0.50

PDW 17,0 % 10.0-18.0

Golongan Darah : B

Ureum 21,0 Ureum UV

liquid

10-50 mg/dL

11

Kreatini 0,62 0,6-1,38 Mg/dL

Uric Acid 3,18 UA plus 3,34-7,0 Mg/dL

SGOT 20 0-38 U/l

SGPT 7 0-41 U/l

HBsAg 0,786 <1 Nreac

Natrium 140 136-145

Kalium 3,43 1,5-5,1

Clorid 103 97-111

Calcium 6,28 6,5 9,5

Tgl Pemeriksaan 30


WBC 6,6 10^3/ 4.0-12.0

LYM 1,6 10^3/ 1.0-5.0

MON 0,5 10^3/ 0.1-1.0

GRANUL 4,5 10^3/ 2.0-8.0

LYM % 24,0 L % 25.0-50.0

MON% 7,1 % 2.0-10.0

GRANUL% 68,9 % 50.0-80.0

RBC 2,98 L 10^6/ 4.0-6.20

HGB 6,2 L g/dl 11.0-17.0

12

HCT 28,2 L % 35.0-55.0

MCV 67,6 L 80.0-100.0

MCH 20,6 L pg 26.0-34.0

MCHC 30.7 L g/dl 31.0-35.0

RDW 16,3 % 10.0-16.0

PLT 75 L 10^3/ 150.0-400.0

MPV 11,8 7.0-11.0

PCT 0.086 L % 0.200-0.50

PDW 26,0 % 10.0-18.0

Tgl pemeriksaan 01


WBC 10,3 10^3/ 4.0-12.0

LYM 1,6 10^3/ 1.0-5.0

MON 0,7 10^3/ 0.1-1.0

GRANUL 8 10^3/ 2.0-8.0

LYM % 15,6 L % 25.0-50.0

MON% 7,0 % 2.0-10.0

GRANUL% 77,4 % 50.0-80.0

RBC 3,04 L 10^6/ 4.0-6.20

HGB 6,1 L g/dl 11.0-17.0

HCT 26,6 L % 35.0-55.0

13

MCV 68,7 L 80.0-100.0

MCH 20,3 L pg 26.0-34.0

MCHC 29,6 L g/dl 31.0-35.0

RDW 16,6 % 10.0-16.0

PLT 61 L 10^3/ 150.0-400.0

MPV 10,5 7.0-11.0

PCT 0.895 L % 0.200-0.50

PDW 26,4 % 10.0-18.0

Tgl Pemeriksaan 02-04-2013


WBC 11,7 10^3/ 4.0-12.0

LYM 1,1 10^3/ 1.0-5.0

MON 0,4 10^3/ 0.1-1.0

GRANUL 18,2 10^3/ 2.0-8.0

LYM % 9,1 L % 25.0-50.0

MON% 3,5 % 2.0-10.0

GRANUL% 67,4 % 50.0-80.0

RBC 2,92 L 10^6/ 4.0-6.20

HGB 6,1 L g/dl 11.0-17.0

HCT 19,9 L % 35.0-55.0

14

MCV 68,2 L 80.0-100.0

MCH 20,6 L pg 26.0-34.0

MCHC 30.7 L g/dl 31.0-35.0

RDW 16,6 % 10.0-16.0

PLT 53 L 10^3/ 150.0-400.0

MPV 10,9 7.0-11.0

PCT 0.086 L % 0.200-0.50

PDW 22,6 % 10.0-18.0

Tgl 04-04-2013


WBC 14,5 10^3/ 4.0-12.0

LYM 2,2 10^3/ 1.0-5.0

MON 1,0 10^3/ 0.1-1.0

GRANUL 11,3 10^3/ 2.0-8.0

LYM % 15,0 L % 25.0-50.0

MON% 7,1 % 2.0-10.0

GRANUL% 77,7 % 50.0-80.0

RBC 2,06 L 10^6/ 4.0-6.20

HGB 4,0 L g/dl 11.0-17.0

HCT 13,5 L % 35.0-55.0

15

MCV 65,5 L 80.0-100.0

MCH 19,4 L pg 26.0-34.0

MCHC 29,6 L g/dl 31.0-35.0

RDW 16,4 % 10.0-16.0

PLT 52 10^3/ 150.0-400.0

MPV 11,4 7.0-11.0

PCT 0.059 L % 0.200-0.50

PDW 30,2 % 10.0-18.0

PMI Arjawinangun

Golongan Darah : B, Rh (+)

Hasil Crossmatch : Incompatible mayor minor

V. Resume :

Pasien dengan keluhan demam, demam dirasakan naik turun, gusi berdarah tidak

bisa berhenti dan timbul mendadak terutama saat menyikat gigi, bila ada luka darah

susah berhenti, timbul bintik merah hampir diseluruh tubuh terutama di tangan dan

kaki , timbul lebam walaupun tidak terbentur sesuatu. sakit kepala. nyeri ulu hati,bila

sedang haid, darah banyak dan tidak teratur .dulu pasien sering memar. Dengan

pemeriksaan fisik terdapat petekia, ekimosis, dan hematom. Pemeriksaan

laboratorium didapatkan trombositopenia, anemia mikrositik hipokrom.

16

VI. Diagnosa :

Susp. ITP

VII. Diagnosis Banding :

DHF

SLE

DIC

Sindrom mielodisplastik

VIII. Pemeriksaan Anjuran :

Tes Autoantibodi IgG antitrombosit

ANA test

Apus Darah Tepi

Radiologi Thorax AP

CT scan

IX. Terapi

Rencana Pengobatan dari IGD :

- Infus RL 30 gtt/menit

- Paracetamol 500 mg 3x1 tab

- Omeprazol tab 1x20mg

- Ketorolac 3x 30mg/ml inj.iv

17

- Kalnex 250mg 3x1 kap

- Vit K

Rencana pengobatan di ruangan :

Medikamentosa:

- IV RL 30gtt/menit

- Omeprazol tab 1x20mg

- Kalnex 250mg 3x1 kap

- Metthylprednisolone 16mg 3x 1 tab

- Paracetamol 500 mg 3x1 tab

- Vit K

- Inpepsa 500mg/5ml 3x 1 C

Non Farmakologi :

- Bed Rest

-

X. Follow Up

Tgl Pemeriksaan Terapi

28 maret 2013 T : 120/80 mmHg

P : 88x/menit

R : 20x/menit

- IV RL 30gtt/menit

- Omeprazol tab

1x20mg

18

S : 36 C

KU : Gusi berdarah,

pusing +, nyeri tekan ulu

hati, lemas.

Kepala : Ka +/+, SI -/-,

ekimosis, hematoma

palpebra.

Leher : KGB tak, JVP tdk

meningkat

Tho : B dan G simetris.

VBS +/+ Rk -/- wh -/-, BJ

1 dan 2 sama murni

regular. Murmur -, gallop -

Abdomen : datar lembut .

H/L sulit dinilai

Eks : Akral hangat CRT

<2”, edema -/- ekimosis,

petekiae, hematom (+).

- Kalnex 250mg 3x1

Vit K

30 maret 2013 T : 100/80 mmHg

P : 86x/menit

R : 22x/menit

- IV RL 30gtt/menit

- Omeprazol tab

1x20mg

19

S : 36 C

KU: Sakit kepala, Nyeri

ulu hati +, gusi berdarah +,

- Kalnex 250mg 3x1

- Vit K

Tgl 3 april 2013 T : 110/70 mmHg

P : 88x/menit

R : 20x/menit

S : 37,8 C

Ku : sesak (-) Sakit kepala

+, nyeri tekan ulu hati +,

petekiae bertambah +

-Terapi lanjutkan

- Methylprednisolone 3x 16

mg

- Inpepsa 500mg/5ml 3x 1 C

Tgl 8 april 2013 T : 110/80 mmHg

P : 88x/menit

R : 28x/menit

S : 38,1C

KU : Sakit kepala (+),

Gusi berdarah berkurang,

petekiae (+)

-Terapi lanjutkan

- Rujuk Untuk dilakukan

Transfusi darah dengan

pemberian kortikosteroid

dosis tinggi.

XI. Prognosis :

Dubia ad bonam

20

TINJAUAN PUSTAKA

Purpura Trombositopenia Imun

2.1.1 Definisi

21

Purpura trombositopenia imun (PTI) adalah keadaan autoimun dengan

karakteristik utama penghancuran trombosit yang dimediasi oleh autoantibodi,

dengan jumlah trombosit kurang dari 100 x 109/L yang mengakibatkan

peningkatan resiko perdarahan (1) .

Pada penyakit ini sel-sel darah kecuali trombosit dalam batas normal.

Trombosit merupakan keping darah bergranula yang berfungsi membentuk

agregat di tempat luka. Sel ini tidak mempunyai inti sel, berjumlah sekitar

300.000/µL darah dan pada keadaan normal mempunyai waktu paruh 4 hari.

Trombosit dibentuk di sumsum tulang berasal dari sel megakariosit.

Megakariosit, yaitu sel besar yang berada di sumsum tulang yang membentuk

trombosit dengan cara memecah bagian sitoplasma yang selanjutnya dikeluarkan

ke pembuluh darah. Produksi megakariosit dikontrol oleh trombopoietin, yang

membantu pematangan dan perubahan megakariosit (5).

2.1.2 Klasifikasi

Purpura trombositopenia imun (PTI) dapat diklasifikasikan berdasarkan

pada etiologi dan onset trombositopenia. Terdapat 2 jenis PTI yaitu, PTI primer

yang disebabkan oleh karena adanya autoantibodi Imunoglobulin G (IgG) yang

berikatan dengan glikoprotein pada permukaan trombosit sehingga menyebabkan

trombositopenia. PTI sekunder merupakan akibat dari penyakit yang diderita,

seperti pada pasien dengan hepatitis C, virus imunodefisiensi manusia (HIV), dan

lupus eritematosa sistemik (LES) yang menyebabkan penurunan jumlah

22

trombosit. Berdasarkan onset trombositopenia dapat dibedakan tipe akut bila

kejadiannya kurang atau sama dengan 6 bulan dan kronik bila lebih dari 6 bulan

(10).

2.1.3 Etiologi

Penyebab Purpura trombositopenia imun (PTI) tidak diketahui secara pasti,

antibodi normalnya berfungsi sebagai pertahanan tubuh lini pertama, tetapi pada

PTI terdapat antibodi yang menyerang trombosit yang disebut autoantibodi

imunoglobulin G yang berikatan dengan membran trombosit. Autoantibodi inilah

yang menyerang trombosit di sirkulasi darah maupun dalam sumsum tulang,

sehingga jumlah trombosit dalam darah berkurang (9).

2.1.4 Epidemiologi

PTI biasanya banyak ditemukan pada orang dewasa, yang merupakan

bentuk PTI kronik dengan 58-66 kasus baru per satu juta populasi pertahun. Pada

PTI dewasa yang tidak sembuh dengan pengobatan kortikosteroid disebut dengan

PTI refrakter, dengan persentase 25-30 % dari jumlah penderita PTI. Pada

keadaan refrakter mempunyai respon pengobatan yang kurang baik dan

mortalitas sebesar 16 % (10).

Selain pada dewasa, terdapat pula kejadian PTI pada anak dengan insiden

4,0-5,3 per 100.000. Pada anak lebih sering dijumpai PTI akut yang umumnya

23

terjadi pada usia antara 2-6 tahun. Sebanyak 7-28 % PTI akut pada anak dapat

berkembang menjadi PTI kronik atau 0,46 per 100.000 anak per tahun (10).

2.1.5 Patofisiologi

Pada purpura trombositopenia imun (PTI), trombosit dihancurkan oleh

autoantibodi trombosit yang berikatan dengan reseptor Fcγ di sistem fagosit

mononuklear (10).

Autoantibodi Imunogobulin G (IgG) yang berikatan dengan trombosit,

akan membuat trombosit mengalami percepatan degradasi di limpa, hati, maupun

sirkulasi darah pada makrofag jaringan yang diperantarai oleh reseptor Fcγ.

Penghancuran trombosit oleh autoantibodi dapat berada di dalam sumsum tulang

atau pada fase pembentukan megakariosit. Jumlah trombopoietin yang tidak

meningkat menunjukan adanya masa megakariosit yang normal. Pada keadaan

ini megakariosit dapat mengkompensasi dengan meningkatkan produksi

trombosit dan yang diserang hanyalah trombosit saja. Keadaan inilah yang

disebut dengan PTI kronik dengan jumlah trombosit yang rendah pada tingkat

yang aman (10).

Mekanisme penghancuran trombosit oleh sensitasi autoantibodi ialah

sebagai berikut, reseptor antibodi pada trombosit yang disebut dengan

glikoprotein IIb/IIIa tersensitasi oleh adanya autoantibodi yang tidak diketahui

pemicunya, sementara autoantibodi pada reseptor glikoprotein Ib/IX belum

terbentuk. Trombosit yang terikat dengan autoantibodi akan berikatan dengan sel

24

makrofag melalui reseptor Fcγ yang kemudian terjadi proses penghancuran. Pada

makrofag tidak hanya trombosit yang terdegradasi tetapi juga memproduksi suatu

epitop kriptik dari glikoprotein trombosit yang lain. Sel penyaji antigen yang

teraktivasi mengekspresikan peptida baru dengan bantuan CD 154 dan CD 40

yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi sel T menjadi sel B. Reseptor sel

imunoglobulin sel B akan menginduksi proliferasi antiglikoprotein Ib/IX antibodi

dan juga meningkatkan produksi antiglikoprotein IIb/IIIa (3).

Gambar 1. Patofisiologi pengikatan autoantibodi pada trombosit

(3)

PTI yang disebabkan karena infeksi seperti hepatitis C dan virus

imunodefisiensi manusia (HIV), diduga akibat dari rantai asam amino yang

25

mempunyai struktur mirip dengan struktur antigen dari glikoprotein pada

permukaan trombosit yang menyebabkan trombositopenia (9).

Berdasarkan mekanisme destruksi trombosit tersebut, dapat digunakan untuk

terapi PTI dari berbagai aspek.

Gambar 2. Target terapi berdasarkan patofisologi penghancuran trombosit

(Sumber: Cines DB and Blanchette, 2002)

2.1.6 Manifestasi Klinik

Purpura trombositopenia imun (PTI) mempunyai gejala perdarahan sering

dari ringan sampai sedang dan memiliki perjalanan penyakit yang fluktuatif.

Episode perdarahan ini dapat berlangsung beberapa hari hingga beberapa

minggu. Petekiae merupakan salah satu gejala yang ada, yaitu pecahnya

pembuluh darah mikrovaskuler yang tidak hilang dengan penekanan dan

26

umumnya muncul pada tempat tertentu seperti tangan dan kaki. Berbentuk bulat

sempurna dan tidak menonjol, kumpulan dari petekiae dinamakan purpura. Berat

dan frekwensi perdarahan sesuai dengan jumlah trombosit, bila jumlah trombosit

lebih dari 50.000/mL biasanya asimptomatik, 30.000-50.000/mL terdapat

hematoma, 10.000-30.000/mL terjadinya perdarahan spontan (10).

Gejala lain yang sering terjadi ialah perdarahan mukosa. Munculnya

perdarahan mukosa merupakan tanda bahwa terjadinya perdarahan sistemik

akibat dari jumlah trombosit kurang dari 10.000/mL. Perdarahan mukosa dapat

ringan yaitu epistaksis hingga adanya perdarahan gastrointestinal sesuai dengan

jumlah penurunan trombosit. Gejala paling berat dari PTI yaitu terjadinya

perdarahan intrakranial dapat terjadi hampir 1% penderita PTI berat (9).

2.1.7 Diagnosis Klinik

Diagnosis pada purpura trombositopenia imun (ITP) dapat ditentukan dari

lamanya perdarahan untuk membedakan antara PTI akut dan kronis. Pada

anamnesis dapat diketahui bahwa pasien pernah menggunakan obat-obatan yang

menyebabkan trombositopenia atau tidak, dari pemeriksaan fisik didapatkan

adanya perdarahan seperti petekiae, perdarahan mukosa dan pada keadaan

khusus bisa terjadi pembesaran limpa yang diduga adanya kelainan keganasan

pada limfe. Tetapi secara umum penderita PTI pada pemeriksaan fisik terlihat

normal (9).

27

Pemeriksaan laboratorium, termasuk pemeriksaan darah tepi, hitung darah

lengkap, dan tes antiglobulin direk (Coombs). Pada pemeriksaan darah tepi dan

hitung darah lengkap, jumlah dan morfologi darah putih (leukosit) dan sel darah

merah (eritrosit) menunjukan angka normal, selain itu dapat pula ditemukan

megatrombosit pada pemeriksaan darah tepi. Pemeriksaan sumsum tulang

dilakukan pada pasien lebih dari 40 tahun bila didapatkan gambaran klinis yang

tidak khas, sementara pada anak-anak dilakukannya pemeriksaan sumsum tulang

untuk menyingkirkan kasus leukemia akut. Pemantauan secara terus menerus

terhadap status klinis dan status darah lengkap sangatlah penting dalam

manajemen terapi PTI (10).

Pemeriksaan lainnya yaitu autoantibodi-anti trombosit, autoantibodi yang

berhubungan dengan trombositopenia ditemukan pada 75% pasien PTI.

Autoantibodi IgG antitrombosit ditemukan pada 50%-85% penderita.

Peningkatan jumlah IgG telah terlihat di permukaan trombosit dan kecepatan

destruksi trombosit pada PTI menunjukan kadar yang menyerupai trombosit yang

berhubungan dengan imunoglobulin. Adanya autoantibodi menyebabkan tes

antibodi-anti trombosit menjadi positif, sementara hasil tes negatif tidak

menyingkirkan diagnosa PTI. (10).

Selain dengan pemeriksaan autoantibodi-anti trombosit, terdapat

pemeriksaaan antibodi-trombosit dengan pemeriksaan monoclonal antibody

immobilization of platelet antigen (MAIPA) yang berfungsi untuk mendeteksi

autoantibodi spesifik pada glikoprotein trombosit. Sensitifitas dan spesifitas pada

28

MAIPA sebesar 39% hingga 52% dan 92% hingga 97%, pemeriksaan MAIPA

dapat membuktikan apakah PTI yang didapat merupakan PTI primer atau PTI

sekunder (3).

2.1.8 Diagnosis Banding

Menyingkirkan diagnosis banding Purpura trombositopenia imun (PTI)

primer harus dilakukan secara cermat untuk membedakan

pseudotrombositopenia, PTI sekunder dan PTI bawaan. Dengan mendapatkan

pemeriksaan darah tepi dan jumlah darah lengkap merupakan langkah terpenting.

Terjadinya trombositopenia dengan demam berkepanjangan, berat badan turun,

limfadenopati dan organomegali biasanya dikarenakan leukemia atau anemia

aplastik (10).

Pseudotrombositopenia adalah keadaan dimana terjadinya penggumpalan

trombosit akibat adanya ethylenediaminetetra acetic acid (EDTA) yang dapat

dilihat dari pemeriksaan darah tepi yang tidak cermat. Pada PTI sekunder

biasanya mudah dikenali akibat dari virus epstein-barr, hepatitis C, virus

imunodefisiensi manusia (HIV) atau lupus eritematosus, dengan melihat riwayat

pasien dan pemeriksaan fisik. Sindrom wiskott-aldrich yang biasanya

menyebabkan trombositopenia bawaan dan didasarkan pada ukuran trombosit

dan mutasi gen. Diagnosis banding lainnya seperti penyakit hati akibat alkohol,

koagulasi vaskular diseminata (DIC) dan sindrom mielodisplastik (11).

29

2.1.9 Komplikasi

Penyebab utama perdarahan fatal pada pasien PTI adalah terjadinya

perdarahan intrakranial. Resiko terbesar terjadi pada pasien usia lanjut dengan

riwayat perdarahan dan tidak ada respon terapi, inisden terjadi pada usia di

bawah 40 sebesar 2 % dan 47 % pada usia di atas 60 tahun (3).

2.1.10 Terapi Awal pada PTI

2.1.10.1 Kortikosteroid

Kortikosteroid diberikan dengan dosis 1-2 mg/kg/bb selama 2

minggu dan kemudian dilakukan penurunan dosis secara bertahap.

Mekanieme kortikosteroid adalah menghambat kerusakan trombosit di

sumsum tulang dan mengurangi jumlah autoantibodi di tubuh. Kriteria

respon awal adalah dengan meningkatnya jumlah trombosit lebih dari

30.000/µL, lebih dari 50.000/µL setelah 10 hari terapi awal, dan

berhentinya perdarahan. Respon menetap bila jumlah trombosit tetap lebih

dari 50.000/µL setelah 6 bulan pemantauan. Bila respon baik kortikosteroid

dilanjutkan sampai 1 bulan, kemudian dilakukan penurunan dosis secara

bertahap dengan mengurangi dosis sebesar 50% setiap minggunya (10).

Terapi menggunakan kortikosteroid cukup efektif dalam menjaga

rentang trombosit dalam keadaan aman, tetapi pada beberapa pasien respon

ini tidak didapatkan hingga 6-12 bulan yang berakibat menjadi purpura

trombositopenia imun (PTI) kronik dan terjadi efek samping pemakaian

30

kortikosteroid seperti moon face, buffalo hump, dan insufisiensi adrenal

(10).

2.1.10.2 Imunoglobulin Intravena (IgIV)

Imunoglobulin intravena (IgIV) digunakan dengan dosis 0,5-2

g/kg selama 2 sampai 5 hari. IgIV mempunyai respon lebih baik daripada

kortikosteroid dengan peningkatan jumlah trombosit diatas 100 x 109/L

pada 65 % pasien, dan 50 x 109/L pada 85% pasien. Mekanisme IgIV pada

PTI dengan menghambat ikatan fcγ reseptor yang berikatan dengan

trombosit. Tetapi respon pada IgIV hanya bersifat sementara dan

menimbulkan banyak efek samping (9).

Efek samping yang biasanya terjadi ialah trombosis, insufisiensi

ginjal, sakit kepala, dan reaksi anafilatik pada orang dengan defisiensi IgA.

Penggunaan IgIV tidak dapat dijadikan sebagai terapi jangka panjang, IgIV

meningkatkan jumlah trombosit secara cepat dengan indikasi PTI berat

dengan perdarahan (11).

2.1.10.3 Splenektomi

Splenektomi pada penderita purpura trombositopenia imun (PTI)

digunakan sebagai terapi lini kedua yang gagal berespon dengan terapi

kortikosteroid. Efek splenektomi dengan menghilangkan tempat-tempat

autoantibodi yang terikat dengan trombosit dan menghilangkan produksi

antibodi anti trombin. Indikasi dilakukan splenektomi adalah tidak respon

31

terhadap terapi medis selama 4 minggu dengan jumlah trombosit kurang

dari 50.000/µL, terjadinya relaps setelah pemberian kortikosteroid,

besarnya efek samping dari kortikosteroid dan jumlah trombosit tidak

menjadi normal dalam 6-8 minggu (6).

Splenektomi mempunyai efek samping cukup besar, seperti

perdarahan pasca operasi dan infeksi pneumococcal. Respon pasca

splenektomi disebut tidak ada respon bila gagal mempertahankan trombosit

kurang dari 50.000/µL dan relaps bila jumlah trombosit turun kurang dari

50.000/µL. Setelah adanya beberapa terapi terbaru dengan efek samping

yang lebih ringan dan tidak invasif, splenektomi tidak lagi diindikasikan

sebagai terapi PTI (3).

2.1.10.4 Antibodi Monoklonal Anti-CD20 (Rituximab)

Rituximab merupakan suatu antibodi monoklonal anti-CD20 yang

mendeplesi CD20 sel B. CD20 merupakan sebuah molekul protein yang

berfungsi sebagai inisiasi dan diferensiasi pada sel B dan berfungsi seperti

kanal kalsium pada permukaan sel b (1).

Rituximab digunakan sebagai terapi limfoma non hodgkin, namun

dapat juga diberikan pada PTI. Rituximab diberikan selama 1 minggu

sekali selama 4 minggu secara intravena, dengan dosis 375 mg/m2 atau

dengan menggunakan dosis rendah 100 mg per minggu selama 4 minggu

dapat menunjukan respon yang signifikan dan bertahan lama akibat dari

32

deplesi sel B. Namun adanya pertimbangan biaya dan besarnya angka

relaps menyebabkan rituximab jarang diberikan (1).

2.2 Terapi Trombopoietin (TPO)

2.2.1 Struktur Trombopoietin

Trombopoietin (TPO) adalah sebuah sel sitokin yang memproduksi

megakariosit, dengan reseptor Mpl, merupakan pilihan terapi terbaru pada PTI

yang tidak respon dengan kortikosteroid, imunoglobulin atau dengan

splenektomi. Berbeda dari mekanisme pengobatan sebelumnya yang

menghambat penghancuran trombosit, TPO berfungsi meningkatkan

pembentukan trombosit. Kegagalan sumsum tulang menyebabkan jumlah

trombosit rendah dan tingginya kadar tromobopoietin serum pada darah,

sementara pada purpura trombositopenia imun (PTI) kadar trombopoietin

mendekati normal atau tidak meningkat secara signifikan. Kemungkinan terbesar

terjadi akibat peningkatan eliminasi trombopoietin saat berikatan dengan

trombosit yang telah terikat autoantibodi (9).

Trombopoietin dalam tubuh berupa protein sebesar 95 kDa mengandung

332 asam amino dan 23 persen identik dengan eritropoietin. Meskipun identik

dengan eritropoietin, trombopoietin tidak berikatan dengan reseptor eritopoietin

begitu juga sebaliknya. Molekul TPO mempunyai 2 area reseptor penting yang

akan berikatan dengan reseptor TPO, sehingga memungkinkan satu TPO

berikatan dengan dua reseptor TPO (8)

33

2.2.2 Fisiologi Trombopoietin

TPO dalam tubuh diproduksi secara konstan dalam hati dan tidak ada

bentuk penyimpanan dan dilepaskan melalui sel hepatosit ke sirkulasi darah. Di

dalam sirkulasi darah TPO tidak berikatan dengan protein karier, tetapi

mempunyai afinitas tinggi terhadap reseptor TPO pada trombosit dan jaringan

sumsum tulang (megakariosit dan prekusor megakariosit). TPO dieliminasi oleh

trombosit dan megakariosit melalui ikatan dengan reseptor TPO. Mekanisme ini

menyebabkan kadar TPO dalam darah dipengaruhi oleh jumlah produksi

trombosit. Bila jumlah produksi trombosit rendah (trombositopenia), sedikit TPO

yang dieliminasi maka kadar TPO meningkat. Produksi trombosit meningkat,

lebih banyak TPO dieliminasi dan kadar TPO menjadi rendah (8).

Gambar 3. Regulasi TPO terhadap jumlah trombosit

34

(4)

TPO yang telah berikatan dengan TPO reseptor pada megakariosit dan

prekusor megakariosit meningkatkan pertumbuhan, endomitosis, maturasi

megakariosit dan mencegah proses apoptosis. Mekanisme diatas diperantarai

oleh fosforilasi dari JAK2, STAT5, MAP Kinase, dan PI-3 kinase (8).

35

Gambar 4. Mekanisme pengaktifan reseptor TPO pada sumsum tulang

(8)

Efek anti apoptosis dari TPO penting dalam pasien dengann purpura

trombositopenia imun (PTI), karena memungkinkan untuk mencegah

penghancuran megakariosit yang diperantarai autoantibodi dan meningkatkan

produksi trombosit (8).

2.2.3 Jenis Trombopoietin

2.2.3.1 Romiplostim

Romiplostim adalah sebuah badan peptida yang terdiri dari 14 asam

amino, dan telah identifikasi sebagai trombopoietin mimetik yang berikatan

dengan trombopoietin reseptor. Romiplostim berkompetisi dengan

36

trombopoietin endogen dalam berikatan dengan TPO reseptor. Setelah

romiplostim berikatan dengan TPO reseptor, romiplostim secara cepat

memproduksi fosforilasi dari TPO reseptor dan mengaktifkan JAK2 dan

STAT5 seperti pada TPO endogen (8) .

Gambar 5. Struktur romiplostim

(8)

Romiplostim mempunyai waktu paruh disirkulasi darah selama

120-160 jam dan akan dieliminasi oleh sistem retikuloendotelial.

Romiplostim dapat diberikan secara intravena maupun injeksi subkutan dan

tidak menyebabkan agregasi trombosit (8).

37

2.2.3.2 Eltrombopag

Suatu trombopoietin mimetik yang berfungsi mengaktifkan TPO

reseptor melalui mekanisme TPO-dependen lusiferase. Termasuk dalam

kelas bioarylhydrazone dengan rumus kimia C25H22N4O4, eltrombopag

menginduksi fosforilase dari TPO reseptor dengan mengaktifasi

JAK2,STAT5,PI-3 kinase dan MAP. Eltrombopag mempunyai waktu paruh

dalam darah selama 21-32 jam dan absorbsi dari eltrombopag dipengaruhi

oleh Fe, kalsium, magnesium dan zinc, dimana zat tersebut dapat

mengurangi absorbsi dari eltrombopag. Eltrombopag dieliminasi dalam

feses sebesar 59% dan urin 31% (8).

Gambar 6. Struktur eltrombopag

38

(8).

2.2.4 Penggunaan Trombopoietin

Purpura trombositopenia imun (PTI) telah diketahui sebagai penyakit yang

menyebabkan penghancuran trombosit atau mengurangi jumlah produksi

trombosit. Pengobatan lini terbaru dengan romiplostim atau eltrombopag

diketahui dapat meningkatkan jumlah trombosit. Pemberian romiplostim secara

injeksi subkutan atau intravena sebesar 0,1-10 mcg/kg. Trombosit tidak secara

langsung meningkat hingga hari ke lima, peningkatan jumlah trombosit terjadi

pada hari ke 12 hingga 16. Romiplostim tidak mempengaruhi jumlah sel darah

putih maupun sel darah merah. Romiplostim tersedia dalam dosis 250-500mcg

per ampul, untuk penderita PTI diberikan injeksi subkutaneus dengan dosis 1-

10mcg/kg setiap minggunya (8).

Eltrombopag merupakan trombopoietin mimetik oral pertama yang dapat

digunakan sebagai terapi terbaru pada PTI. Sama seperti romiplostim pemberian

dosis tunggal tidak menaikan jumlah produksi trombosit, jumlah trombosit

meningkat pada hari 8 dan 16. Eltrombopag tersedia dalam sediaan 25 dan 50

mg, diberikan 1 jam sebelum atau 2 jam sesudah makan dan diberikan selama 30

hari pengobatan (8).

Romiplostim dan eltrombopag telah diakui oleh Food and Drug

Administration (FDA) sebagai trombopoietin mimetik yang berfungsi

meningkatkan jumlah trombosit pada purpura trombositopenia imun (PTI), bila

39

dibandingkan dengan terapi PTI kronik lainnya, romiplostim dan eltrombopag

mempunyai efek samping yang ringan (8).

2.2.5 Efek Samping Trombopoietin Mimetik

Trombopoietin diketahui mempunyai beberapa efek samping diantaranya

rebound trombositopenia, terjadi pada 10% pasien pada pengobatan romiplsotim

maupun eltrombopag. Kejadian ini didefinisikan sebagai jumlah trombosit yang

kembali turun setelah pengobatan selesai. Oleh karena itu kadar trombosit harus

dipantau secara ketat setelah mendapatkan terapi trombopoietin untuk

mengurangi insiden terjadinya trombositopenia kembali. Kelainan lainnya yaitu,

fibrosis sumsum tulang yang terjadi akibat peningkatan jumlah retikulin dalam

sumsum tulang. Pemeriksaan apus darah tepi menunjukan terdapatnya

abnormalitas dari morfologi sel darah seperti teardrop sel atau nucleated sel

darah merah dan mungkin fibrosis ini bersifat reversible. Trombosis dapat terjadi

pada pasien dengan pemberian trombopoietin yang tidak sesuai indikasi

pemberian. Trombopoietin hanya direkomendasikan untuk meningkatkan jumlah

trombosit pada rentang 50-200 x 109/L. Efek samping terakhir yang harus

dikontrol yaitu hepatotoksik terutama pada pemberian eltrombopag. Efek

samping ini hilang bila terapi dihentikan (9).

40

DISKUSI

Dilaporkan perempuan berumur 17tahun yang dirawat di ruang dalam RSUD

Arjawinangun, di diagnosa ITP (idiopatik trombositopenia purpura)

Diagnosis ITP didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik serta

pemeriksaan penunjang. Pada kasus ini diagnosa ITP , ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesis

Onsetnya kronik, sebelumnya telah ada hematom dan petekia yang terjadi pada

waktu pasien SMP dan keluhan disertai tanpa demam.dan terjadinya epistaksis serta

perdarahan gusi. Hal ini sesuai dengan anamnesis . Kelainan yang paling sering

ditemukan ialah petekie dan kemudian ekimosis yang dapat tersebar di seluruh tubuh

(5).

Dari hasil anamnesis pada kasus ini, ditemukan gejala yang mendukung

diagnosis ITP, yaitu:

Terdapat petekie di seluruh tubuh tanpa disertai manifestasi perdarahan lain

yang dirasakan lebih dari 6 bulan

Pemeriksaan Fisik

Gejala lainnya ialah perdarahan traktus genitourinarius menoragi pada wanita,

pada mata (konjungtiva, retina) dan yang terberat namun agak jarang terjadi ialah

perdarahan pada SSP (perdarahan subdural dan lain-lain). Pada pemeriksaan fisis

41

umumnya tidak banyak dijumpai kelainan kecuali adanya petekie dan ekimosis. Pada

sebagian kasus terdapat splenomegali dan hepatomegali, pada kasus ini tidak

ditemukan splenomegali. Tetapi adanya hepatomegali. (5).

2. Pemeriksaan Penunjang

Pada ITP dapat dijumpai kelainan laboratorium berupa :

- Darah tepi : trombosit paling sering antara 10.000-50.000/mm.(1)

- Sumsum tulang: jumlah megakariosit meningkat disertai inti banyak

(multinuclearity) disertai lobulasi.

- Imunologi: adanya antiplatelet Ig G pada permukaan trombosit atau

dalam serum. Yang lebih spesifik adalah antibodi terhadap gpHb/IIIa

atau gpIb (1)

- anemia normositik, bila lama dapat berjenis mikrositik hipokromik(7).

Pemeriksaan laboratorium yang khas pada ITP ialah trombositopenia.. Pada

pasien ini dilakukan pemeriksaan laboratorium menunjukkan trombositopenia

(52.000 ribu/ul) yang mendukung diagnosis. Hasil laboratorium juga menunjukkan

anemia hipokrom mikrositik menunjukan telah berlangsung lama sesuai teori.

Pemeriksaan punksi sumsum tulang merupakan pemeriksaan yang penting untuk

membedakan dengan penyebab trombositopenia lain, seperti Anemia Aplastik,

Leukemia Limfatik Akut, dan Purpura Trombositopenik Trombotik (1). Tetapi pada

pasien ini tidak dilakukan BMP dan tidak ada indikasi untuk BMP. Dilakukan test

42

ANA dan DS DNA untuk menyingkirkan diagnosis SLE, dan untuk meyakinkan

diagnosis ITP dilakukan tes anti trombosit immunoglobulin G.

Diagnosis banding disingkirkan berdasarkan anamnesa. Dari anamnesa pasien

tidak ada demam dan gejala prodromal lain yang menyingkirkan DBD yang

berdasarkan kriteria WHO 1997 harus memenuhi kriteria dibawah ini (1):

- Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.

- Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: uji bendung

positif, petekie, ekimosis, atau purpura, perdarahan mukosa (tersering

epistaksis atauperdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain,

hematemesis atau melena.

- Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ml)

- Terdapat minimal satu tanda-tansa plasma leakage (kebocoran plasma)

sebagai berikut: peningkatan hematokrit > 20 % dibandingkan standar

sesuai dengan umur dan jenis kelamin, penurunanhematokrit > 20 %

setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit

sebelumnya, tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, ascites,

hipoproteinemia, atau hiponatremia.

Pada kasus, kriteria WHO hanya terpenuhi dua yaitu manifestasi

perdarahan berupa trombositopenia dan demam.

43

DAFTAR PUSTAKA

1. Brah, S et all, 2011, ‘Efficacy Of Rituximab In Immune Thrombocytopenic Purpura: A Restrospective Survey’, Ann Hematol, 91:279-285.

2. Bussel, JB., 2007, ‘Eltrombopag Fot Treatment Of Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura’, N Engl J Med, 357: 2237-2247.

3. Cines DB., and Blanchette VS., ‘Immune Thrombocytopenic Purpura’, N Engl J Med. 2002, 346: 995-1008.

4. De Graaf, AC., and Metcalf D., 2011, ‘Thrombopoietin And Hematopoietic Stem Cells’, Landes Bioscience, Volume 10, issue 10, p.1582-1589.

5. Ganong, W.F, 2005, The MacGraw-Hill Companies, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 22, EGC, Jakarta

6. Han, J.J et all, , ‘Long-Term Outcomes Of A 5 Year Follow Up Of Patients With Immune Thrombocytopenic Purpura After Splenectomy’, The Korean Journal Of Hematology, volume 45, number 3, 2010. p.197-204.

7. Jawa, V., et all, 2010, ‘Assesment Of Immunogenicity Of Romiplostim In Clinical Studies With ITP Subjects’, Ann Hematol, 89:S75-S85.

8. Kuter, D.J., ‘Biology And Chemistry Of Thrombopoietic Agents’, Semin Hematol, 2011,47(3): 243-248

9. McCrae, K., ‘Immune Thrombocytopenia: No Longer Idiopathic’, Cleve Clin J Med, Volume 78, 2011, p.358-373.

10. Purwanto, I., Bab 184: Purpura Trombositopenia Imun, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5, editor Sudoyo A.W dkk, 2009, p.1165-1173. Interna Publishing, Jakarta.

11. Warrier, R., and Chauhan, A., ‘Management Of Immune Thrombocytopenic Purpura: An Update’, The Ochsner Journal, 2012. 12: 221-227.

44

Presus Husein Itp

Documents

Transcript of Presus Husein Itp