BAB I

LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RS BUDHI ASIH

PERIODE 19 OKTOBER – 26 DESEMBER 2015

Ruang rawat : 702

Tanggal masuk RS : 29 Oktober 2015

1.1 Identitas Pasien

RM : 01.00.2x.xx

Nama : Ny.E

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 40 th

Alamat : Tegal parang IV no 9 Jakata Selatan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Pernikahan : Menikah

1.2 Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di ruang 702 lantai 7 RS

Budhi Asih pada 10 November 2015 pukul 17.30

Keluhan Utama :

Lemas sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang ke RS Budhi Asih pada tanggal 29 Oktober 2015 dengan keluhan badan

terasa lemas sejak 1 minggu SMRS . Pasien mengatakan sudah makan namum badan

selalu terasa lemas dan ingin pingsan. Pasien mengaku BAB berwarna hitam dengan

konsistensi yang padat frekkuensi 2x/hari, namun pasien tidak mengetahui pasti sejak

kapan BAB nya berarna hitam. Pasien mengaku ini pertama kalinya terjadi dan pasien

menyankal bahwa terdapat bintikbintik merah di tubuhnya, mudah memar atau terjadi

perdarahan seperti haid yang terlalu lama, mimisan. Pasien hanya mengaku nafsu

makannya menurun. Demam, Nyeri kepala, pusing berputar, mual muntah, serta keringat

dingin disangkal. Pasien juga tidak mengeluhkan gusi berdarah serta BAK dalam batas

normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal pernah terkena penyakit serupa sebelumnya. Riwayat tekanan

darah tinggi, kencing manis, alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal bahwa di keluarganya ada yang mengalami hal serupa. Keluarga

tidak ada yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, dan alergi.

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak dalam konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu yang lama

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol. Pasien memiliki kebiasaan

minum jamu

Anamnesis menurut sistem :

Umum : Pasien sadar, tampak sakit sedang

Kulit : tidak ada keluhan

Kepala : Nyeri kepala (-)

Mata : Nyeri di sekitar bola mata (-), penglihatan double (-)

THT : Mimisan (-), batuk pilek (-), nyeri menelan (-)

Leher : Benjolan (-)

Thoraks : Batuk (-), sesak (-)

Abdomen : Nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-)

Saluran kemih : BAK lancar, darah (-) BAB berwarna hitam (+)

Genital : Tidak ada keluhan

Ekstremitas : Tidak ada keluhan

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Tampak Sakit Sedang

Kesadaran Compos Mentis

Tanda Vital

TD : 110/80 mmHg

HR : 84 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 35,8◦C

Status Generalis

Kepala Normochepal

Mata Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-),

pupil isokor (+/+), refleks cahaya langsung dan tidak

langsung (+/+)

Hidung Bentuk normal, sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (-/-),

deviasi septum (-/-), hipertrofi konka (-/-)

Telinga Bentuk normal, nyeri tarik (-/-), nyeri tekan (-/-), sekret

(-/-), serumen (-/-)

Mulut Mukosa bibir merah muda, sianosis (-), pucat (+), oral

hygine baik, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, dendritus

(-), uvula di tengah, coated tongue (-)

Leher Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Thoraks Inspeksi

Bentuk dinding dada :

Efloresensi bermakna (-)

Simetris kanan/kiri saat inspirasi maupun ekspirasi

Retraksi sela iga (-)

Ictus cordis di ICS IV garis midklavikula sinistra

Palpasi

Paru : Vocal fremitus kanan/kiri sama kuat

Jantung : Ictus cordis teraba pada ICS IV 1 cm medial

garis midklavicularis sinistra

Perkusi

Paru kanan/kiri sonor

Batas paru - hepar : ICS VI garis midclavicularis

dextra, peranjakan pada ICS VII garis midclavicularis

dextra

Batas paru - jantung kanan : ICS II-ICS IV linea para

sternalis dextra

Batas paru - jantung kiri : ICS VI linea midclavicularis

sinistra

Batas paru - atas jantung : ICS II linea parasternalis

sinistra

Auskultasi

Paru : Suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing

-/-

Jantung : S1&S2 irama regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi

Perut datar, sagging of the flanks (-)

Warna kulit sawo matang, tidak ada kemerahan,

efloresensi yang bermakna (-)

Auskultasi

Bising usus terdengar, 2x/menit

Perkusi :

Timpani pada keempat kuadran abdomen

Palpasi

Dinding perut supel

Nyeri tekan pada regio epigastrium (-), nyeri

hipokondrium sinsitra dan dextra, serta region

umbilical (-)

Tidak terdapat pembesaran hepar maupun lien

Genitalia Tidak dinilai

Ekstremitas Inspeksi

Warna kulit putih langsat, hematom bekas suntikan

pada kedua lengan (+)

Tidak terdapat deformitas pada ekstremitas atas dan

bawah

Oedem (-)

Palpasi

Akral teraba hangat

Oedem (-)

Nyeri tekan (-)

CRT < 2s

1.4 Pemeriksaan Penunjang

29 Oktober 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi Rutin

Leukosit 1.0* ribu/dL 3.8 – 10.6

Eritrosit 1.0 * juta/mcL 4.7 – 5.9

Hb 3.1* g/dL 13.2 – 17.3

Hematokrit 9 * % 40 – 52

Trombosit 11* ribu/mcL 150 – 440

MCV 87.0 fL 80 – 100

MCH 30.1 Pg 26 – 34

MCHC 34.7 g/dL 32 – 36

RDW 17.1 % <14

METABOLISME

KARBOHIDRAT

Glukosa darah sewaktu 131* mg/dl <110

ELEKTROLIT

Natrium 142 mmol/L 135-155

Kalium 4.3 mmol/L 3.6-5.5

Chlorida 110* mmol/L 98-109

KIMIA KLINIK

HATI

Bilirubin total 0.23 U/L <1

Bilirubin direk 0.06 U/L <0.3

Billirubin indirek 0.17 mg/dL <0.6

Protein total 6.2* g/dL 6.4-8.3

Albumin 3.7 g/dL 3.5-5-2

Globulin 2.5 g/Dl 1.8-3.5

HEMATOLOGI

Bei (Fe/Iron) 103 µg/dL 50-170

TIBC- Besi daya ikat total 383 µg/dL 240-400

SADT

Eritrosit : normositik normokrom

Leukosit : kurang (morfologi : normal)

Trombosit : kurang (morfologi : normal)

Morfologi : normal

Kesan : pansitopeni, limfositosis relatif

1.5 Ringkasan

Pasien datang ke RS Budhi Asih pada tanggal 29 Oktober 2015 dengan keluhan badan

terasa lemas sejak 1 minggu yang lalu smrs. Pasien mengatakan sudah makan namum

badan selalu terasa lemas dan ingin pingsan. Pasien mengaku BAB berwarna hitam

dengan konsistensi yang padat frekkuensi 2x/hari Pada pemeriksaan fisik ditemukan

hematom pada kedua lengan pasien bekas suntikan dan konjungtiva dan bibir yang

anemis. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 1000/dL eritrosit 1,0 juta/mcL

Hb 3.1g/dL t rombosit 11.000/mcL, Gula darah sewaktu 131 mg/dL, chlorida 110

mmol/L, protein total 6.2 g/dL.

1.6 Analisis Masalah

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang masalah pada

pasien ini adalah ITP. Pada anamnesis didapatkan adanya keluhan badan terasa lemas

sejak 1 minggu yang lalu dan pasien mengaku BAB berwarna hitam dengan konsistensi

yang padat frekkuensi 2x/hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan hematom pada kedua

lengan pasien bekas suntikan dan konjungtiva dan bibir yang anemis. Pada pemeriksaan

penunjang didapatkan leukosit 1000/dL eritrosit 1,0 juta/mcL Hb 3.1g/dL t rombosit

11.000/mcL, Gula darah sewaktu 131 mg/dL, chlorida 110 mmol/L, protein total 6.2

g/dL.Rencana tatalaksana pada pasien ini adalah tirah baring, konsumsi makanan lunak,

banyak minum air putih, membersihkan gigi tidak menggunakan sikat, sempat di berikan

PRC 5 kantong darah dan pemasanggan NGT, saat ini pasien meggunakan obat-obatan

seperti kalbamin/12 jam, vit k 3x1, transamin 3x1, pumpicel 2x1, metil prednisolon

1x62,5mg, ulsaat syrup 4x1, lactulac 2x1 dan call cept 2x500 .

1.7 Follow Up

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Purpura Trombositopenia Idiopatik (PTI) adalah suatu gangguan autoimun yang

ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari

150.000/n.L) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi

prematur dari trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama di limpa.1

Purpura Trombositopenia Idiopatik (PTI) adalah suatu gangguan autoimun yang

ditandai dengan jumlah trombosit yang rendah dan perdarahan mukokutan.2

3.2 Epidemiologi

Perkiraan insiden adalah 100 kasus per 1 juta orang per tahun, dan sekitar setengah

dari kasus-kasus ini terjadi pada anak-anak. Insiden PTI pada anak antara 4,0-5,3 per

100.000, PTI akut umumnya terjadi pada anak-anak usia antara 2-6 tahun. 7-28 % anak-anak

dengan PTI akut berkembang menjadi kronik 15-20%. Purpura Trombositopenia Idiopatik

(PTI) pada anak berkembang menjadi bentuk PTI kronik pada beberapa kasus menyerupai

PTI dewasa yang khas. Insidensi PTI kronis pada anak diperkirakan 0,46 per 100.000 anak

per tahun.1,2

Insidensi PTI kronis dewasa adalah 58-66 kasus baru per satu juta populasi pertahun

(5,8-6,6 per 100.000) di Amerika dan serupa yang ditemukan di Inggris. Purpura

Trombositopenia Idiopatik (PTI) kronikpada umumnya terdapat pada orang dewasa dengan

median rata-rata usia 40-45 tahun. Rasio antara perempuan dan laki-laki adalah 1:1 pada

pasien PTI akut sedangkan pada PTI kronik adalah 2-3:1.1

Pasien PTI refrakter didefinisikan sebagai suatu PTI yang gagal diterapi dengan

kortikosteroid dosis standar dan splenektomi yang selanjutnya mendapat terapi karena angka

trombosit di bawah normal atau ada perdarahan. Pasien PTI refrakter ditemukan kira-kira 25-

30 persen dari jumlah pasien PTI. Kelompok ini mempunyai respon jelek terhadap pemberian

terapi dengan morbiditas yang cukup bermakna dan mortalitas kira-kira 16%.1

3.3 Patofisiologi

Sindrom PTI disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yakni berikatan dengan

trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit

mononuklir melalui reseptor Fc makrofag. Pada tahun 1982 Van Leeuwen pertama

mengidentifikasi membran trombosit glikoprotein Ilb/IIIa (CD41) sebagai antigen yang

dominan dengan mendemostrasikan bahwa elusi autoantibodi dari trombosit pasien PTI

berikatan dengan trombosit normal.1,3,5

Diperkirakan bahwa PTI diperantarai oleh suatu autoantibodi, mengingat kejadian

transient trombositopeni pada neonatus yang lahir dari ibu yang menderita PTI, dan perkiraan

ini didukung oleh kejadian transient trombositopeni pada orang sehat yang menerima

transfuse plasma kaya IgG, dari seorang pasien PTI. Trombosit yang diselimuti oleh

autoantibodi IgG akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan di hati setelah

berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Pada sebagian

besar pasien, akan terjadi mekanisme kompensasi dengan peningkatan produksi trombosit.

Pada sebagian kecil yang lain, produksi trombosit tetap terganggu, sebagian akibat destruksi

trombosit yang diselimuti autoantibodi oleh makrofag di dalam sumsum tulang

(intramedullary), atau karena hambatan pembentukan megakariosit (megakaryocytopoiesis),

kadar trombopoetin tidak meningkat, menunjukkan adanya masa megakariosit normal.1,2,3

Antigen pertama yang berhasil diidentifikasi berasal dari kegagalan antibodi PTI

untuk berikatan dengan trombosit yang secara genetic kekurangan kompleks glikoprotein

IIb/IIIa. Kemudian berhasil diidentifikasi antibodi yang bereaksi dengan glikoprotein Ib/X,

Ia/ITa, IV dan V dan determinan trombosit yang lain. Juga dijumpai antibodi yang bereaksi

terhadap berbagai antigen yang berbeda. Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen yang

diperkirakan dipicu oleh antibodi, akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen, yang

berakibat produksi antibodi yang cukup untuk menimbulkan trombositopenia.1,2

Secara alamiah, antibodi terhadap kompleks glikoprotein Ilb/IIIa memperlihatkan

restriksi penggunaan rantai ringan, sedangkan antibody yang berasal dari displai phage

menunjukkan penggunaan gen VH. Pelacakan pada daerah yang berikatan dengan antigen

dari antibodi-antibodi ini menunjukkan bahwa antibodi tersebut berasal dari klon sel B yang

mengalami seleksi afinitas yang diperantarai antigen dan melalui mutasi somatik. Pasien PTI

dewasa sering menunjukkan peningkatan jumlah HLA-DR + T cells, peningkatan jumlah

reseptor interleukin 2 dan peningkatan profil sitokin yang menunjukkan aktivasi prekursor sel

T helper dan sel T helper tipe 1. Pada pasien-pasien ini, sel T akan merangsang sintesis

antibodi setelah terpapar fragmen glikoprotein IIb/IIIa tetapi bukan karena terpapar oleh

protein alami. Penurunan epitop kriptik ini secara in vivo dan alasan aktivasi sel T yang

bertahan lama tidak dapat dikethui dengan pasti.1,3

Kebanyakan pasien mempunyai antibody terhadap glikoprotein pada permukaan

trombosit pada saat penyakit terdiagnosis secara klinis. Pada awalnya glikoprotein IIb/IIIa

dikenali oleh autoantibodi, sedangkan antibodi yang mengenali glikoprotein Ib/IX belum

terbentuk pada tahap ini. (1)

Trombosit yang diselimuti autoantibodi akan berikatan dengan sel penyaji antigen

(makrofag atau sel dendritik) melalui reseptor Fcg kemudian mengalami proses intenalisasi

dan degradasi (2). Sel penyaji antigen tidak hanya merusak glikoprotein Ilb/IIIa, tetapi juga

memproduksi epitop kriptik dari glikoprotein trombosit yang lain (3). Sel penyaji antigen

yang teraktivasi (4) mengekspresikan peptida baru pada permukaan sel dengan bantuan

kostimulasi (yang ditunjukkan oleh interaksi antara CD 154 dan CD 40) dan sitokin yang

berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD-4 positif antiglikoprotein 1b/IX antibody T-

cell clone I dan T cell clone II (5) Reseptor imunoglobulin sel-B yang mengenali platelet

antigen tambahan (B-cell clone 2) dengan demikian juga terdorong untuk berkembang biak

dan mensintesis antibodi anti-glikoprotein Ib / IX (hijau) Selain memperkuat produksi anti-

glikoprotein IIb / IIIA antibodi (oranye) oleh B-1 cell clone (6).1

Metode yang saat ini digunakan untuk penatalaksanaan PTI diarahkan secara

langsung pada berbagai aspek berbeda dari lingkaran produksi antibody dan sensitasi, klirens

dan produksi trombosit .1

Pada umumnya obat yang dipakai pada awal PTI menghambat terjadinya klirens anti

bodi yang menyelimuti trombosit oleh ekspresi reseptor FcG pada makrofag jaringan (1).

Splenektomi sedikitnya bekerja pada sebagian kecil mekanisme ini namun mungkin pula

mengganggu interaksi sel-T dan sel-B yang terlibat dalam sintesis antibody pada beberapa

pasien. Kortikosteroid dapat pula meningkatkan produksi trombosit dengan cara menghalangi

kemampuan makrofag dalam sumsum tulang untuk menghancurkan trombosit, sedangkan

trobopoietin berperan merangsang progenitor megakariosit (2). Beberapa imunosupresan

nonspesifik seperti azathioprin dan siklosforin, bekerja pada tingkat sel T (3). Antibodi

monoclonal terhadap CD 154 yang saat ini menjadi target uji klinik, merupakan kostimulasi

molekul yang diperlukan untuk mengoptimalkan sel T makrofag dan interaksi sel T dan sel B

yang terlibat dalam produksi antibody dan pertukaran klas (4). Immunoglobulin IV

mengandung antiidiotypic antibody yang dapat menghambat produksi antibody. Antibody

monoclonal yang mengenali ekspresi CD 20 pada sel-sel B juga masih dalam penelitian (5).

Plasmafaresis dapat mengeluarkan antibody sementara dari dalam plasma (6). Transfusi

trombosit diperlukan pada kondisi darurat untuk terapi perdarahan (7).1,2,3,4,5

Genetik

PTI telah didiagnosis pada kembar monozigot dan pada beberapa keluarga, serta telah

diketahui adanya kecenderungan menghasilkan autoantibody pada anggota keluarga yang

sama. Adanya peningkatan prevalensi HLA-DRW2 dan DRB*0410 dihubungkan dengan

respon yang menguntungkan dan merugikan terhadap kortikosteroid, dan HLA-DRB1*1501

dihubungkan dengan respon yang tidak menguntungkan terhadap splenektomi. Meskipun

demikian, banyak penelitian gagal menunjukkan hubungan yang konsisten antara PTI dan

kompleks HLA kelas I dan II.1

3.4 Manifestasi Klinik

PTI Akut

PTI akut lebih sering dijumpai pada anak, jarang pada umur dewasa, awitan penyakit

biasanya mendadak, riwayat infeksi sering mengawali terjadinya perdarahan berulang, sering

dijumpai eksantem pada anak-anak (rubeola dan rubella) dan penyakit saluran napas yang

disebabkan oleh virus merupakan 90% dari kasus pediatrik trombositopenia imunologik.

Virus yang paling banyak diidentifikasi adalah varisella zooster dan Ebstein barr.

Manifestasi perdarahan PTI akut pada anak biasanya ringan, perdarahan intrakranial

terjadi kurang dari 1% pasien. Pada PTI dewasa, bentuk akut jarang terjadi, namun umumnya

terjadi bentuk yang kronis. PTI akut pada anak biasanya self limiting, remisi spontan teijadi

pada 90% pasien, 60% sembuh dalam 4-6 minggu dan lebih dari 90% sembuh dalam 3-6

bulan.1,2,3

PTI Kronik

Awitan PTI kronik biasanya tidak menentu, riwayat perdarahan sering dari ringan

sampai sedang, infeksi dan pembesaran lien jarang terjadi, serta memiliki perjalanan klinis

yang fluktuatif. Episode perdarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa

minggu, mungkin intermitten atau bahkan terus menerus. Remisi spontan jarang terjadi dan

tampaknya remisi tidak lengkap.1,4,5

Manifestasi perdarahan PTI berupa ekimosis, petekie, purpura, pada umumnya berat

dan frekuensi perdarahan berkorelasi dengan jumlah trombosit. Secara umum hubungan

antara jumlah trombosit dan gejala antara lain bila pasien dengan AT >50.000/µL maka

biasanya asimptomatik, AT 30.000-50.000 /µL terdapat luka memar/hematom, AT 10.000-

30.000/µL terdapat perdarahan spontan, menoragia dan perdarahan memanjang bila ada luka,

AT <10.000/µl.1,3

Pasien secara sistemik baik dan biasanya tidak demam. Gejala yang dikeluhkan

berupa perdarahan pada mukosa atau kulit. Jenis-jenis perdarahan seperti hidung berdarah,

mulut perdarahan, menoragia, purpura, dan petechiae. Perdarahan gusi dan epistaksis sering

terjadi, ini dapat berasal dari lesi petekie pada mukosa nasal, juga dapat ditemukan pada

tenggorokan dan mulut. Traktus genitourinaria merupakan tempat perdarahan yang paling

sering, menoragia dapat merupakan gejala satu-satunya dari PTI dan mungkin tampak

pertama kali pada pubertas. Hematuria juga merupakan gejala yang sering. Perdarahan

gastrointestinal bisanya bermanifestasi melena dan lebih jarang lagi dengan hematemesis.

Perdarahan intracranial dapat terjadi, hal ini dapat mengenai 1% pasien dengan

trombositopenia berat.1,2,3,5

Pada pemeriksaan, pasien tampak normal, dan tidak ada temuan abnormal selain yang

berkaitan dengan pendarahan. Pembesaran limpa harus mengarah pada mempertanyakan

diagnosis. Tampak tanda-tanda perdarahan yang sering muncul seperti purpura, petechiae,

dan perdarahan bula di mulut. 3

3.5 Diagnosis

Lamanya perdarahan dapat membantu untuk membedakan PTI akut dan kronik, serta

tidak terdapatnya gejala sistemik dapat membantu dokter untuk menyingkirkan bentuk

sekunder dan diagnosis lain. Penting untuk anamnesis pemakaian obat-obatan yang dapat

menyebabkan trombositopenia dan pemeriksaan fisik hanya didapatkan perdarahan karena

trombosit yang rendah (petekie, purpura, perdarahan konjungtiva, dan perdarahan selaput

lendir yang lain). 1,2,3,5

Splenomegali ringan (hanya ruang traube yang terisi), tidak ada limfadenopati. Selain

trombositopenia hitung darah yang lain normal. Pemeriksaan darah tepi diperlukan untuk

menyingkirkan pseudotrombositopenia dan kelainan hematologi yang lain. Megatrombosit

sering terlihat pada pemeriksaan darah tepi, trombosit muda ini bisa dideteksi oleh flow

sitometri berdasarkan messenger RNA yang menerangkan bahwa perdarahan pada PTI tidak

sejelas gambaran pada kegagalan sumsum tulang pada hitung trombosit yang serupa. Salah

satu diagnosis penting adalah pungsi sumsum tulang. Pada sumsum tulang dijumpai banyak

megakariosit dan agranuler atau tidak mengandung trombosit.2,3,4

Secara praktis pemeriksaan sumsum tulang dilakukan pada pasien lebih dari 40 tahun,

pasien dengan gambaran tidak khas (misalnya dengan gambaran sitopenia) atau pasien yang

tidak berespon baik dengan terapi. Meskipun tidak dianjurkan, banyak ahli pediatri

hematologi merekomendasikan dilakukan pemeriksaan sumsum tulang sebelum mulai terapi

kortikosteroid untuk menyingkirkan kasus leukemia akut. Pengukuran trombosit

dihubungkan dengan antibodi secara uji langsung untuk mengukur trombosit yang berikatan

dengan antibodi yakni dengan Monoclonal-Antigen-Capture Assay, sensitivitasnya 45-66%,

spesifisitasnya 78-92% dan diperkirakan bernilai positif 80-83 %. Uji negatif tidak

menyingkirkan diagnosis deteksi yang tanpa ikatan antibody plasma tidak digunakan. Uji ini

tidak membedakan bentuk primer maupun sekunder PTI. 2,3

3.6 Diagnosis Banding

Trombositopenia dapat dihasilkan baik oleh sumsum tulang yang berfungsi abnormal

atau kerusakan perifer. Meskipun sebagian besar gangguan sumsum tulang menghasilkan

kelainan di samping adanya trombositopenia, diagnosa seperti myelodysplasia baru dapat

dihilangkan hanya setelah dengan memeriksakan sumsum tulang. Sebagian besar penyebab

trombositopenia akibat kerusakan perifer dapat dikesampingkan oleh evaluasi awal. Kelainan

seperti DIC, trombotik trombositopenia purpura, sindrom hemolitik-uremic, hypersplenisme,

dan sepsis mudah dihilangkan oleh tidak adanya penyakit sistemik. Pasien harus ditanya

mengenai penggunaan narkoba, terutama sulfonamid, kina, thiazides, simetidin, emas, dan

heparin. Heparin sekarang merupakan penyebab paling umum obat yang menginduksi

trombositopenia pada pasien yang dirawat. Sistemik lupus erythematosus dan CLL

merupakan penyebab yang sering trombositopenia purpura sekunder, yang secara

hematologis identik dengan PTI.1,3,4,5

3.7 Penatalaksanaan

Terapi PTI lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman

sehingga mencegah terjadinya perdarahan mayor. Terapi umum meliputi menghindari

aktivitas fisik berlebihan untuk mencegah trauma terutama trauma kepala, hindari pemakaian

obat-obatan yang mempengaruhi fungsi trombosit. Terapi khusus yakni terapi farmakologis. 1

Terapi Awal PTI (Standar)

Prednison

Prednison, terapi awal PTI dengan prednisolon atau prednison dosis 1,0 - 1,5

mg/kgBB/hari selama 2 minggu. Respons terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada

umumnya terjadi dalam minggu pertama, bila respon baik kortikosteroid dilanjutkan sampai 1

bulan , kemudian tapering. Kriteria respon awal adalah peningkatan AT<30.000 mL,

AT>50.000/µL setelah 10 hari terapi awal, terhentinya perdarahan. Tidak berespons bila

peningkatan AT <30.000µL/ AT≤50.000/ µL terapi 10 hari. Respon menetap bila AT

menetap >50.000/mL setelah 6 bulan follow up. Pasien yang simtomatik persisten dan

trombositopenia berat (AT <10.000/µL) setelah mendapat terapi prednisone perlu

dipertimbangkan untuk splenektomi.1

Imunoglobulin Intravena

Imunoglobulin intravena (IglV) dosis 1 g/kg/ hari selama 2-3 hari berturut-turut

digunakan bila terjadi perdarahan internal, saat AT <5000/mL meskipun telah mendapat

terapi kortikosteroid dalam beberapa hari atau adanya purpura yang progresif. Hampir 80%

pasien berespon baik dengan cepat meningkatkan AT namun perlu pertimbangan biaya.

Gagal ginjal dan insufisiensi paru dapat terjadi serta syok anafilaktik pada pasien yang

mempunyai defisiensi IgA Kongenital.

Mekanisme kerja IglV pada PTI masih belum banyak diketahui namun meliputi

blockade fc reseptor, anti-idiotype antibodies pada IgIV yang menghambat ikatan

autoantibodi dengan trombosit yang bersirkulasi dan imunosupresi. 1

Splenektomi

Splenektomi adalah pengobatan yang paling definitif untuk PTI, dan kebanyakan

pasien dewasa pada akhirnya akan menjalani splenektomi. Terapi prednison dosis tinggi tidak

boleh berlanjut terus dalam upaya untuk menghindari operasi. Splenektomi diindikasikan jika

pasien tidak merespon pada prednison awal atau memerlukan prednison dosis tinggi yang

tidak masuk akal untuk mempertahankan jumlah platelet yang memadai. Pasien lain mungkin

tidak toleran terhadap prednison atau mungkin hanya lebih memilih terapi bedah alternatif .

Splenektomi dapat dilakukan dengan aman bahkan dengan menghitung trombosit kurang dari

10.000 / MCL. 80 % pasien mendapatkan manfaat dari splenektomi baik dengan remisi

lengkap atau parsial, dan angka kekambuhan ialah 15-25%.1,3

Penanganan Relaps Pertama

Splenektomi perlu bagi orang dewasa pada umumnya yang relaps atau yang tidak

berespons dengan kortikostroid, imunoglobulin iv dan Imunoglobulin anti-D.

Penggunaan imunoglobulin anti-D sebagai terapi awal masih dalam penelitian dan hanya

cocok untuk pasien Rh-positif. Apakah penggunaan IglV atau imunoglobulin anti-D sebagai

terapi awal tergantung pada beratnya trombositopenia dan luasnya perdarahan mukokutaneus.

Untuk memutuskan apakah terapi pasien yang mempunyai AT 30.000 /µL sampai 50.000/µL

bergantung pada ada tidaknya faktor risiko perdarahan yang menyertai dan ada tidaknya

risiko tinggi untuk trauma. Pada AT >50.000/µL perlu diberi IglV sebelum pembedahan atau

setelah trauma pada beberapa pasien. Pada pasien PTI kronik dan AT <30.000/µl IglV atau

metilprednisolon dapat membantu meningkatkan AT dengan segera sebelum splenektomi.1,3

Terapi PTI Kronik Refrakter

Pasien refrakter (±25%-30% pada PTI) didefinisikan sebagai kegagalan terapi

kortikosteroid dosis standar dan splenektomi serta membutuhkan terapi lebih lanjut karena

AT yang rendah atau terjadi perdarahan klinis. Kelompok ini memiliki respons terapi yang

rendah, mempunyai morbiditas yang bermakna terhadap penyakit ini dan terapinya serta

memiliki mortalitas sekitar 16%. PTI refrakter kronik ditegakkan bila ditemukan 3 kriteria

sebagai berikut: a). PTI menetap lebih dari 3 bulan; b). Pasien gagal berespon dengan

splenektomi; c). AT <30.000/mL.1

Pendekatan Terapi Konvensional Lini Kedua

Untuk pasien yang dengan terapi standar kortikosterpid tidak membaik, ada beberapa

pilihan terapi lain. Luasnya variasi terapi untuk terapi lini kedua menggambarkan relatif

kurangnya efikasi dan terapi bersifat individual. 1

Steroid Dosis Tinggi

Terapi pasien PTI refrakter selain prednisolon dapat digunakan deksametason oral

dosis tinggi. Deksametason 40 mg/hari selama 4 hari, diulang setiap 28 hari untuk 6 siklus.

Dari 10 pasien dalam penelitian kecil ini semua memberi respons yang baik (dengan AT

>100.000/mL) bertahan sekurang-kurangnya dalam 6 bulan. Pasien yang tidak berespon

dengan deksametason dosis tinggi segera diganti obat lainnya. 1

Metilprednisolon

Steroid parenteral seperti metilprednisolon digunakan sebagai terapi lini kedua dan

ketiga pada PTI refrakter. Metilprednisolon dosis tinggi dapat diberikan pada PTI anak dan

dewasa yang resisten terhadap terapi prednison dosis konvensional. Dari penelitian Weil pada

pasien PTI berat menggunakan dosis tinggi metilprednisolon 30 mg/kg iv kemudian dosis

diturunkan tiap 3 hari sampai 1 mg/kg sekali sehari dibandingkan dengan pasien PTI klinis

ringan yang telah mendapat terapi prednison dosis konvensional. Pasien yang mendapat

terapi metilprednisolon dosis tinggi mempunyai respon lebih cepat (4,7 vs 8,4 hari) dan

mempunyai angka respons (80% vs 53%). Respons steroid intravena bersifat sementara pada

semua pasien dan memerlukan steroid oral untuk menjaga agar AT tetap adekuat. 1

IglV Dosis Tinggi

Imunoglobulin intravena dosis tinggi 1 mg/kg/hari selama 2 hari berturut-turut, sering

dikombinasi dengan kortikosteroid, akan meningkatkan AT dengan cepat. Efek samping,

terutama sakit kepala, namun jika berhasil maka dapat diberikan secara intermiten atau

disubtitusi dengan anti-D intravena. 1

Anti-D Intravena

Anti-D intravena telah menunjukkan peningkatan AT 79-90% pada orang dewasa.

Dosis anti-D 50-75 mg/kg perhari IV. Mekanisme kerja anti-D yakni destruksi sel darah

merah rhesus D-positif yang secara khusus dibersihkan oleh RES terutama di lien, jadi

bersaing dengan autoantibodi yang menyelimuti trombosit melalui Fc reseptor blockade. 1

Alkaloid Vinka

Semua terapi golongan alkaloid vinka jarang digunakan, meskipun mungkin bernilai

ketika terapi lainnya gagal dan ini diperlukan untuk meningkatkan AT dengan cepat,

misalnya vinkristin 1 mg atau 2 mg iv, vinblastin 5-10 ing, setiap minggu selama 4-6 minggu. 1

Danazol

Dosis danazol 200 mg p.o 4x sehari selama sedikitnya 6 bulan karena respon sering

lambat. Fungsi hati harus diperiksa setiap bulan. Bila respons terjadi, dosis diteruskan sampai

dosis maksimal sekurang-kurangnya 1 tahun dan kemudian diturunkan 200 mg/hari setiap 4

bulan. 1

Immunosupresif dan Kemoterapi Kombinasi

Immunosupresif diperlukan pada pasien yang gagal berespons dengan terapi lainnya.

Terapi dengan azatioprin (2 mg/kg maksimal 150 mg/hari) atau siklofosfamid sebagai obat

tunggal dapat dipertimbangkan dan responnya bertahan sampai 25%. Pada pasien yang berat,

simptomatik, PTI kronik refrakter terhadap berbagai terapi sebelumnya. Pemakaian

siklofosfaraid, vinkristin dan prednisolon sebagai kombinasi telah efektif digunakan seperti

pada limfoma. Siklofosfamid 50-100 mg p.o atau 200 mg/iv/bulan selama 3 bulan. Azatioprin

50-100 mg p.o, bila 3 bulan tidak ada respon obat dihentikan, bila ada respons sampai 3 bulan

turunkan sampai dosis terkecil. 1

Dapsone

Dapson dosis 75 mg p.o. per hari, respons terjadi dalam 2 bulan. Pasien-pasien harus

diperiksa G6PD, karena pasien dengan kadar G6PD yang rendah mempunyai risiko hemolisis

yang serius. 1

Pendekatan Pasien yang Gagal Terapi Standar dan Terapi Lini Kedua

Sekitar 25% PTI refrakter dewasa gagal berespon dengan terapi lini pertama atau

kedua dan memberi masalah besar. Beberapa di antaranya mengalami perdarahan aktif

namun lebih banyak yang berpotensi untuk perdaraihan serta masalah penanganannya. Pada

umumnya PTI refrakter kronis bisa mentoleransi trombositopenia dengan baik dan bisa

mempunyai kualitas hidup normal atau mendekati normal. Bagi mereka yang gagal dengan

terapi lini pertama dan kedua hanya memilih terapi yang terbatas meliputi: (i) interferon-,

(ii) anti-CD20, (iii) Campath-1H, (iv) mikofonelat mofetil, (vi) terapi lainnya. 1

Rekomendasi Terapi PTI Yang Gagal Terapi Lini Pertama dan Kedua

Susunan terapi lini ketiga tersedia untuk pasien dengan kemunduran splenektomi dan

bagi mereka yang tidak dapat atau harus menunda operasi. Rituximab, suatu antibodi

monoklonal terhadap CD20 + B sel, memiliki tingkat respons keseluruhan 25 - 50%, dan

memiliki respon yang tahan lama, dengan efek samping yang relatif sedikit.6

Campath-IH dan rituximab adalah obat yang mungkin bermanfaat pada pasien tidak

berespon dengan terapi lain dan dibutuhkan untuk meningkatkan AT (misalnya. perdarahan

aktif). Mikofenolat mofetil tampak efektif pada beberapa pasien PTI refrakter tetapi studi

lebih besar diperlukan untuk mengkonfirmasikan efikasi dan keamanannya. Dalam hal

pertimbangan resiko: rasio manfaat, terapi dengan interferon-, protein A columns,

plasmafaresis dan liposomal doksorubisin tidaklah direkemoendasikan. 6

Kesulitan utama dengan obat lini ketiga ialah tingkat respons yang sederhana dan,

seringnya, mempunyai onset yang lambat sehingga efek dapat tidak jelas selama beberapa

bulan. Selain itu, supresi sumsum tulang dan peningkatan risiko infeksi menyulitkan

pengobatan dengan menggunakan obat yang imunosupresif. 6

Obat trombopoietik mewakili strategi terapi baru yang menjanjikan untuk ITP yang

refrakter untuk terapi lini kedua dan ketiga. Obat ini mungkin juga dapat sebagai alternatif

bagi pasien yang tidak dapat mentolerir terapi imunosupresif atau pada calon yang tidak

dapat menggunakan untuk itu. Tempat agen ini pada armamentarium dari terapi ITP,

bagaimanapun, tetap ditentukan. Penggunaannya akan dipandu oleh uji klinis lebih lanjut

dengan durasi yang lebih lama dan pemahaman yang lebih baik dari kontribusi relatif

penghancuran platelet dan gangguan produksi trombosit pada masing-masing pasien dengan

ITP.6

3.8 Prognosis

Respons terapi dapat mencapai 50%-70% dengan kortikosteroid. Pasien PTI dewasa

hanya sebagian kecil dapat mengalami remisi spontan penyebab kematian pada PTI biasanya

disebabkan oleh perdarahan intracranial yang berakibat fatal berkisar 2,2% untuk usia lebih

dari 40 tahun dan sampai 47,8% untuk usia lebih dari 60 tahun.

DAFTAR PUSTAKA

1. Purwanto Ibnu . Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV 2006, Ed : Sudoyo AW,

Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S.Purpura Trombositopenia idiopatik,

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, Jakarta.

2. Hoffbrand, A.V.2005. Kapita Selekta Hematologi Edisi 4. Jakarta: EGC

3. Thrombocytopenic idiopatik purpura (ITP). (Online). (Available at 2 http://www.nejm.org .diakses 18 Juni 2012)

4. Idiopatik Trombositopeni Purpura. 2010. http://www.scribd.com/doc/32269892/Idiopatik-

trombositopenia-akut Diunduh 18 juni 2012.

5. Anonim. Idiopathic Trombocytopenic Purpura (ITP) http://emedicine.medscape.com/article/202158-overview Diunduh 18 juni 2011

6. http://referensikedokteran.blogspot.com/2012/03/referat-purpurae-trombositopenia.html