PENUGASAN

BLOK 11: HEMATOPOETIK DAN LIMFORETIKULER

“IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA”

OLEH :

YAUMIL AGISNA SARI

H1A 012 063

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

NUSA TENGGARA BARAT

2015

1

BAB I

PENDAHULUAN

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) merupakan suatu penyakit yang belum

diketahui pasti penyebabnya. Penyakit ITP itu termasuk ke dalam Trombocytopenia Akuisita.

Kelainan ini dahulu dianggap merupakan suatu golongan panyakit dan disebut dengan berbagai

nama misalnya morbus makulosus werlhofi, syndrome hemogenic, purpura trombocytolitic.1,2

Dikatakan Idiophatic untuk membedakan kelainan trombosit yang dapat diketahui

penyebabnya dan biasanya disertai dengan kelainan hematologis lain seperti anemia, kelainan

leukosit. Pada ITP biasanya tidak disertai anemia atau kelainan lainnya kecuali bila banyak darah

yang hilang karena perdarahan.2

Perjalanan penyakit ITP dapat bersifat akut dan kemudian akan hilang sendiri (self limited)

atau menahun dengan atau tanpa remisi dan kambuh. Pada penelitian diketahui bahwa ITP

merupakan suatu kelompok keadaan dengan gejala yang sama tetapi berbeda patogenesisnya. 2

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. DEFINISI

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai

dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari

150.000/mL) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi

prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama limpa.1

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura adalah kelainan akibat trombositopenia yang tidak

diketahui penyebabnya (idiopatik), tetapi sekarang diketahui bahwa sebagian besar kelainan

ini disebabkan oleh proses imun karena itu disebut juga sebagai autoimmune

thrombocytopenic purpura.2

Kata trombositopenia menunjukan bahwa terdapat angka trombosit yang rendah,

sedangkan kata purpura berasal dari suatu deskripsi akan kulit yang berwarna lebam karena

simptom penyakit, warna ungu pada kulit ini disebabkan oleh merembesnya darah di bawah

kulit.

2.2. ETIOLOGI

Dalam kebanyakan kasus, penyebab ITP tidak diketahui. Seringkali pasien yang

sebelumnya terinfeksi oleh virus (rubella, rubeola, varisela) atau, sekitar tiga minggu menjadi

ITP. Hal ini diyakini bahwa tubuh, ketika membuat antibodi terhadap virus, "sengaja" juga

membuat antibodi yang dapat menempel pada sel-sel platelet. Tubuh mengenali setiap sel

dengan antibodi sebagai sel asing dan menghancurkan mereka. Itulah sebabnya ITP juga

disebut sebagai imuno thrombocytopenic purpura.1

Sumsum tulang adalah jaringan lembut, kenyal yang berada di tengah tulang panjang dan

bertanggung jawab untuk membuat sel-sel darah, termasuk trombosit. Sumsum tulang

merespon rendahnya jumlah trombosit dan menghasilkan lebih banyak untuk mengirim ke

tubuh. Sel-sel di sumsum tulang pada pasien dengan ITP, akan banyak trombosit muda yang

telah dihasilkan. Namun, hasil tes darah dari sirkulasi darah akan menunjukkan jumlah

trombosit yang sangat rendah. Tubuh memproduksi sel-sel normal, tetapi tubuh juga

3

menghancurkan mereka. Dalam kebanyakan kasus, tes darah lainnya normal kecuali untuk

rendahnya jumlah trombosit. Pada pasien ITP, trombosit biasanya bertahan hanya beberapa

jam, dibandingkan dengan trombosit yang normal yang memiliki umur 7 sampai 10 hari.

Trombosit sangat penting untuk pembentukan bekuan darah.1

2.3. EPIDEMIOLOGI

Insiden ITP pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000, ITP akut umunya terjadi pada anak-

anak usia antara 2-6 tahun. 7-28% anak-anak dengan ITP akut berkembang menjadi kronik.

Purpura Trombosit Idiopatik pada anak berkembang menjadi bentuk ITP kronik pada

beberapa kasus menyerupai ITP dewasa yang khas. Insidensi ITP kronis pada anak

diperkirakan 0,46 per 100.000 anak pertahun.

Insidensi ITP kronis dewasa adalah 58-66 kasus baru per satu juta populasi pertahun (5,8-

6,6 per 100.000) di Amerika dan serupa yang ditemukan di Inggris. Idiopathic

Thrombocytopenic Purpura kronik pada umumnya terdapat pada orang dewasa median rata-

rata usia 40-45 tahun. Ratio antara perempuan dan laki-laki adalah 1:1 pada penderita ITP

akut sedangkan pada ITP kronik adalah 2-3:1.1

Jumlah insiden ITP yang sebenarnya, tidak diketahui, karena individu dengan penyakit

ringan mungkin asimtomatik sehingga tidak terdiagnosis. Di Amerika Serikat, penyakit

gejala terjadi pada sekitar 70 dewasa / 1.000.000 dan 50 anak / 1.000.000. Penderita ITP

refrakter didefinisikan sebagai suatu ITP yang gagal diterapi dengan kortikosteroid dosis

standar dan splenektomi yang selanjutnya mendapat terapi karena angka trombosit dibawah

normal atau ada perdarahan. Penderita ITP refrakter ditemukan kira-kira 25-30 persen dari

jumlah penderita ITP. Kelompok ini mempunyai respon jelek terhadap pemberian terapi

dengan morbiditas yang cukup bermakna dan mortalitas kira-kira 16%. 1,4

2.4. PATOFISIOLOGI

ITP disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan dengan trombosit

autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklear

melalui reseptor Fc makrofag. Diperkirakan bahwa ITP diperantai oleh suatu autoantibodi,

mengingat kejadian transient trombositopenia pada neonatus yang lahir dari ibu yang

menderita ITP, dan perkiraan ini didukung oleh kejadian transient trombositopenia pada

orang sehat yang menerima transfusi plasma kaya IgG, dari seorang penderita ITP.

4

Trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi IgG akan mengalami percepatan pembersihan di

lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag

jaringan. Pada sebagian besar penderita akan terjadi mekanisme kompensasi dengan

peningkatan produksi trombosit. Sebagian kecil yang lain, produksi trombosit tetap

terganggu, sebagian akibat destruksi trombosit yang diselimuti autoantibodi oleh makrofag

didalam sumsum tulang (intramedullary), atau karena hambatan pembentukan megakariosit,

kadar trombopoetin tidak meningkat, menunjukan adanya masa megakariosit normal. 5

Untuk sebagian kasus ITP yang ringan, hanya trombosit yang diserang, dan megakariosit

mampu untuk mengkompensasi parsial dengan meningkatkan produksi trombosit. Penderita

ITP dengan tipe ini dapat dikatakan menderita ITP kronik tetapi stabil dengan jumlah

trombosit yang rendah pada tingkat aman. Pada kasus berat, auto antibodi dapat langsung

meyerang antigen yang terdapat pada trombosit dan juga megakariosit. Pada tipe ini produksi

trombosit terhenti dan penderita harus menjalani pengobatan untuk menghindari resiko

perdarahan internal atau organ dalam. 1

Antigen pertama yang berhasil diidentifikasi berasal dari kegagalan antibodi ITP untuk

berikatan dengan trombosit yang secara genetik kekurang kompleks glikoprotein IIb/IIIa.

Kemudian berhasil diidentifikasi antibodi yang bereaksi dengan glikoprotein Ib/IX,Ia/IIa,IV

dan V dan determinasi trombosit yang lain. Juga dijumpai antibodi yang bereaksi terhadap

berbagai antigen yang berbeda. Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen yang

diperkirakan dipicu oleh antibodi, akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen, yang

berakibat produksi antibodi yang cukup untuk menimbulkan trombositopenia.

5

Gambar tersebut dapat menjelaskan bahwa faktor yang memicu produksi autoantibodi

tidak diketahui. Kebanyakan penderita mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada

permukaan trombosit pada saat penyakit terdiagnosis secara klinis. Pada awalnya

glikoprotein IIb/IIIa dikenali oleh autoantibodi, sedangkan antibodi yang mengenali

glikoprotein Ib/IX belum terbentuk pada tahap ini.

1. Trombosit yang diselimuti autoantibodi akan berikatan dengan sel penyaji antigen

(makrofag atau sel dendritik) melalui reseptor Fcg kemudian mengalami proses

internalisasi dan degradasi.

2. Sel penyaji antigen tidak hanya merusak glikoprotein IIb/IIIa, tetapi juga

memproduksi epitop kriITPk dari glikoprotein trombosit yang lain.

3. Sel penyaji antigen yang teraktifasi

4. Mengekspresikan peITPda baru pada permukaan sel dengan bantuan kostimulasi

(yang ditunjukkan oleh interaksi antara CD 154 dan CD 40) dan sitokin yang

berfungsi menfasilitasi proliferasi inisiasi CD4 positif Tcell clone (Tcell clone 1)

dan spesifitas tambahan (Tcell clone 2)

6

5. Reseptor sel imunoglobulin sel B yang mengenali antigen trombosit (Bcell clone

2) dengan demikian akan menginduksi proliferasi dan sintesis antiglikoprotein

Ib/IX antibodi dan juga meningkatkan produksi antiglikoprotein IIb/IIIa antibodi

oleh B cell clone 1. 1,3,5

2.5. MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala dari idipatik trombositosis purpura adalah meningkatnya perdarahan

akibat menurunnya jumlah platelet. Bentuk perdarahan dalam:

1. Purpura. Perdarahan yang terjadi pada kulit dan membran mukosa (seperti di

dalam mulut) yang berwarna keunguan. Lebam yang tidak jelas penyebabnya.

2. Petekie. Bintik-bintik merah di kulit. Terkadang bintik merah saling menyatu dan

mungkin terlihat seperti ruam. Bintik merah merupakan perdarahan di bawah kulit

3. Perdarahan yang sulit berhenti

4. Perdarahan dari gusi

5. Mimisan

6. Menstruasi yang berkepanjangan pada wanita

7. Hematuria

8. Perdarahan saluran cerna

Perdarahan intrakranial merupakan komplikasi yang palin serius pada ITP. Hal ini

mengenai hampir 1% penderita dengan trombositopenia berat. Perdarahan biasanya di

subarachnoid, sering multipel dan ukuran bervariasi dari petekie sampai ekstravasasi darah

yang luas.1

2.6. KLASIFIKASI

Berdasarkan onset penyakit ITP dibedakan tipe akut dan kronik

a. ITP akut.

Kejadiaannya kurang atau sama dengan 6 bulan. ITP akut sering dijumpai

pada anak, jarang pada dewasa. Onset penyakit biasanya mendadak, riwayat

infeksi mengawali terjadinya perdarahan berulang, sering dijumpai eksantem pada

anak-anak (rubeola dan rubella) dan penyakit saluran napas yang disebabkan oleh

virus. Virus yang paling banyak diindetifikasi adalah varicella zooster dan

ebstein barr. Manifestasi perdarahan ITP akut pada anak biasanya ringan,

7

perdarahn intrakranial terjadi kurang dari 1% pasien. Pada ITP dewasa bentuk

akut jarang terjadi, namun dapat mengalami perdarahan dan perjalanan penyakit

lebih fulminan. ITP akut pada anak biasanya self limiting, remisi spontan terjadi

pada 90% penderita, 60% sembuh dalam 4-6 minggu dan lebih dari 90% sembuh

dalam 3-6 bulan.

b. ITP kronik

Kejadiaannya lebih dari 6 bulan. Onset ITP kronik biasanya tidak

menentu, riwayat perdarahan sering ringan sampai sedang, infeksi dan

pembesaran lien jarang terjadi dan perjalanan klinis yang fluktuatif. Episode

perdarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, mungkin

intermitten atau terus menerus. Manifestasi perdarahan ITP berupa ekimosis,

petekie, purpura. Pada umumnya berat dan frekuensi perdarahan berkorelasi

dengan jumlah trombosit. Secara umum bila pasien dengan AT > 50.000/ml maka

biasanya asimptomatik, AT 30.000-50.000/ml terdapat luka memar/hematom, AT

10.000-30.000/ml terdapat perdarahan spontan, menoragi dan perdarahan

memanjang bila ada luka, AT < 10.000/ml terjadi perdarahan mukosa (epistaksis,

perdarahan gastrointestinal dan genitourinaria) dan resiko perdarahan sistem saraf

pusat. 1

2.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk memastikan diagnosis Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, dilakukan dengan

pemeriksaan laboratorium yang tepat. Pemeriksaan dapat dilakukan antara lain dengan

pemeriksaan:

1. Pemeriksaan darah rutin, akan didapatkan nilai trombosit yang rendah (<

150.000) dengan jumlah eritrosit (apabila tidak terjadi perdarahan yang berat)

dan leukosit dalam batas normal.

2. Pemeriksaan darah tepi, akan didapatkan trombositopenia dengan eritrosit dan

leukosit dengan morfologi normal. Dijumpai trombosit muda dengan ukuran

yang lebih besar (megatrombosit).

3. Pemeriksaan PT dan APTT dalam batas normal, fibrinogen normal.

8

4. Monoclonal antigen capture assay. Pengukuran trombosit dihubungkan

dengan antibodi, secara langsung untuk mengukur trombosit yang berkaitan

dengan antibodi.

5. Pemeriksaan sumsum tulang normal atau peningkatan jumlah megakariosit

dan agranuler, serta tidak mengandung trombosit. 4,6 Pedoman dari america

society of hematology menyatakan pemeriksaan sumsum tulang tidak

diperlukan pada usia > 40 tahun, pasien dengan gambaran tidak khas

( gambaran sitopeni) atau pasien yang tidak berespon baik dengan terapi.

Meskipun tidak dianjurkan, banyak ahli pediatrik hematologi

merekomendasikan dilakukan pemeriksaan sumsum tulang sebelum memulai

pemberian kortikosteroid untuk menyingkirkan kasus leukemia akut. 1

2.8. DIAGNOSIS

Anamnesis yang lengkap termasuk risiko, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium,

perlu dilakukan pada setiap pasien saat kunjungan pertama kali ke saranakesehatan. Hal ini

dimaksudkan untuk menegakkan diagnosis, diperolehnya data dasar mengenai pemeriksaan

fisik dan laboratorium, dan untuk menentukan tata laksana selanjutnya.

Dari Anamnesis, perlu digali tanda-tanda perdarahan dan faktor resiko. Tanda

perdarahan seperti munculnya petekie, purpura, perdarahan yang sulit berhenti, perdarahan

pada gusi, mimisan spontan, perdarahan konjungtiva, perdarahan saluran cerna seperti

melena, hematuria, dan menstruasi yang berkepanjangan pada wanita.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya purpura dan petekie, perdarahan mukokutan,

mungkin bisa ditemukan adanya splenomegali (10% pada anak) yang jarang terjadi.

Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium darah lengkap dapat ditemukan

adanya penurunan jumlah trombosit dengan leukosit dan eritrosit dalam batas normal (tidak

terjadi perdarahan masif), pemeriksaan darah tepi ditemukan penurunan sel trombosit dengan

atau tanpa megatrombosit, pemeriksaan sumsum tulang didapatkan peningkatan

megakariosit. Pada pemeriksaan PT dan APTT dalam batas normal.

9

2.9. PENATALAKSANAAN

Terapi ITP lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman

sehinggamencegah terjadinya perdarahan mayor. Terapi umum meliputi menghindari

aktivitas fisik berlebihan untuk mencegah trauma terutama trauma kepala, hindari pemakaian

obat-obatan yangmempengaruhi fungsi trombosit. Terapi khusus yakni terapi farmakologis.

Terapi Awal ITP (Standar)

Prednison

Prednison, terapi awal ITP dengan prednisolon atau prednison dosis

1,0-1,5mg/kgBB/hari selama 2 minggu. Respons terapi prednison terjadi dalam 2 minggu

dan pada umumnya terjadi dalam minggu pertama, bila respon baik kortikosteroid

dilanjutkan sampai 1 bulan , kemudian tapering. Kriteria respon awal adalah peningkatan AT

<30.000/µL, AT>50.000/µL setelah 10 hari terapi awal, terhentinya perdarahan. Tidak

berespons bila peningkatan AT <30.000µL/ AT ≤50.000/µ L terapi 10 hari. Respon menetap

bila AT menetap>50.000/mL setelah 6 bulan follow up. Pasien yang simtomatik persisten

dan trombositopenia berat (AT <10.000/µL) setelah mendapat terapi prednisone perlu

dipertimbangkan untuk splenektomi.

Imunoglobulin Intravena

Imunoglobulin intravena (IglV) dosis 1 g/kg/ hari selama 2-3 hari berturut-

turutdigunakan bila terjadi perdarahan internal, saat AT <5000/mL meskipun telah mendapat

terapi kortikosteroid dalam beberapa hari atau adanya purpura yang progresif. Hampir 80%

pasien berespon baik dengan cepat meningkatkan AT namun perlu pertimbangan biaya.

Gagal ginjal dan insufisiensi paru dapat terjadi serta syok anafilaktik pada pasien yang

mempunyai defisiensi IgA Kongenital. Mekanisme kerja IglV pada ITP masih belum banyak

diketahui namun meliputi blockade Fc reseptor, anti-idiotype antibodies pada IgIV yang

menghambat ikatan autoantibodi dengan trombosit yang bersirkulasi dan imunosupresi.

Splenektomi

Splenektomi adalah pengobatan yang paling definitif untuk ITP, dan kebanyakan pasiend

ewasa pada akhirnya akan menjalani splenektomi. Terapi prednison dosis tinggi tidak boleh

berlanjut terus dalam upaya untuk menghindari operasi. Splenektomi diindikasikan jika

pasien tidak merespon pada prednison awal atau memerlukan prednison dosis tinggi yang

tidak masuk akal untuk mempertahankan jumlah platelet yang memadai. Pasien lain

10

mungkin tidak toleran terhadap prednison atau mungkin hanya lebih memilih terapi bedah

alternatif. Splenektomidapat dilakukan dengan aman bahkan dengan menghitung trombosit

kurang dari 10.000 / MCL.80 % pasien mendapatkan manfaat dari splenektomi baik dengan

remisi lengkap atau parsial, dan angka kekambuhan ialah 15-25%.

Penanganan Rileps pertama

Splenektomi perlu bagi orang dewasa pada umumnya yang relaps atau yang tidak

berespons dengan kortikostroid, imunoglobulin iv dan Imunoglobulin anti-D.Penggunaan

imunoglobulin anti-D sebagai terapi awal masih dalam penelitian dan hanya cocok untuk

pasien Rh-positif. Apakah penggunaan IglV atau imunoglobulin anti-D sebagai terapi awal

tergantung pada beratnya trombositopenia dan luasnya perdarahan mukokutaneus. Untuk

memutuskan apakah terapi pasien yang mempunyai AT 30.000 /µL sampai 50.000/µL

bergantung pada ada tidaknya faktor risiko perdarahan yang menyertai dan ada tidaknya

risikotinggi untuk trauma. Pada AT >50.000/µL perlu diberi IglV sebelum pembedahan atau

setelahtrauma pada beberapa pasien. Pada pasien ITP kronik dan AT <30.000/µl IglV atau

metil prednisolon dapat membantu meningkatkan AT dengan segera sebelum splenektomi.

Terapi ITP Kronik Refrakter

Pasien refrakter (±25%-30% pada ITP) didefinisikan sebagai kegagalan

terapikortikosteroid dosis standar dan splenektomi serta membutuhkan terapi lebih lanjut

karena ATyang rendah atau terjadi perdarahan klinis. Kelompok ini memiliki respons terapi

yang rendah,mempunyai morbiditas yang bermakna terhadap penyakit ini dan terapinya serta

memilikimortalitas sekitar 16%. ITP refrakter kronik ditegakkan bila ditemukan 3 kriteria

sebagai berikut: a). ITP menetap lebih dari 3 bulan; b). Pasien gagal berespon dengan

splenektomi; c). AT<30.000/mL.

Pendekatan Terapi Konvensional Lini Kedua

Untuk pasien yang dengan terapi standar kortikosterpid tidak membaik, ada beberapa

pilihan terapi lain. Luasnya variasi terapi untuk terapi lini kedua menggambarkan relatif

kurangnya efikasi dan terapi bersifat individual.

Steroid Dosis Tinggi

Terapi pasien ITP refrakter selain prednisolon dapat digunakan deksametason oral dosis

tinggi. Deksametason 40 mg/hari selama 4 hari, diulang setiap 28 hari untuk 6 siklus. Dari 10

pasien dalam penelitian kecil ini semua memberi respons yang baik (dengan AT

11

>100.000/mL) bertahan sekurang-kurangnya dalam 6 bulan. Pasien yang tidak berespon

dengan deksametason dosis tinggi segera diganti obat lainnya.

Metil prednisolon

Steroid parenteral seperti metilprednisolon digunakan sebagai terapi lini kedua dan ketiga

pada ITP refrakter. Metilprednisolon dosis tinggi dapat diberikan pada ITP anak dan dewasa

yang resisten terhadap terapi prednison dosis konvensional. Dari penelitian Weil pada pasien

ITP berat menggunakan dosis tinggi metil prednisolon 30 mg/kg iv kemudian dosis

diturunkan tiap 3hari sampai 1 mg/kg sekali sehari dibandingkan dengan pasien ITP klinis

ringan yang telah mendapat terapi prednison dosis konvensional.

Pasien yang mendapat terapi metilprednisolondosis tinggi mempunyai respon lebih cepat

(4,7 vs 8,4 hari) dan mempunyai angka respons (80%vs 53%). Respons steroid intravena

bersifat sementara pada semua pasien dan memerlukan steroid oral untuk menjaga agar AT

tetap adekuat.

IglV Dosis Tinggi

Imunoglobulin intravena dosis tinggi 1 mg/kg/hari selama 2 hari berturut-turut,

seringdikombinasi dengan kortikosteroid, akan meningkatkan AT dengan cepat. Efek

samping,terutama sakit kepala, namun jika berhasil maka dapat diberikan secara intermiten

ataudisubtitusi dengan anti-D intravena.

Anti-D Intravena

Anti-D intravena telah menunjukkan peningkatan AT 79-90% pada orang dewasa.

Dosisanti-D 50-75 mg/kg perhari IV. Mekanisme kerja anti-D yakni destruksi sel darah

merah rhesusD-positif yang secara khusus dibersihkan oleh RES terutama di lien, jadi

bersaing denganautoantibodi yang menyelimuti trombosit melalui Fc reseptor blockade.

Alkaloid Vinka

Semua terapi golongan alkaloid vinka jarang digunakan, meskipun mungkin

bernilaiketika terapi lainnya gagal dan ini diperlukan untuk meningkatkan AT dengan cepat,

misalnya vinkristin 1 mg atau 2 mg iv, vinblastin 5-10 mg, setiap minggu selama 4-6

minggu.

Danazol

Dosis danazol 200 mg p.o 4x sehari selama sedikitnya 6 bulan karena respon

seringlambat. Fungsi hati harus diperiksa setiap bulan. Bila respons terjadi, dosis diteruskan

12

sampaidosis maksimal sekurang-kurangnya 1 tahun dan kemudian diturunkan 200 mg/hari

setiap 4 bulan.

Immunosupresif dan Kemoterapi Kombinasi

Immunosupresif diperlukan pada pasien yang gagal berespons dengan terapi

lainnya.Terapi dengan azatioprin (2 mg/kg maksimal 150 mg/hari) atau siklofosfamid

sebagai obat tunggal dapat dipertimbangkan dan responnya bertahan sampai 25%. Pada

pasien yang berat,simptomatik, ITP kronik refrakter terhadap berbagai terapis ebelumnya.

Pemakaian siklofosfaraid, vinkristin dan prednisolon sebagai kombinasi telah efektif

digunakan seperti padalimfoma.

Siklofosfamid 50-100 mg p.o atau 200 mg/iv/bulan selama 3 bulan. Azatioprin 50-100

mg p.o, bila 3 bulan tidak ada respon obat dihentikan, bila ada respons sampai 3 bulan

turunkan sampai dosis terkecil.

Dapsone

Dapson dosis 75 mg p.o. per hari, respons terjadi dalam 2 bulan. Pasien- pasien

harusdiperiksa G6PD, karena pasien dengan kadar G6PD yang rendah mempunyai risiko

hemolisisyang serius. Pendekatan Pasien yang Gagal Terapi Standar dan Terapi Lini Kedua

Sekitar 25% ITP refrakter dewasa gagal berespon dengan terapi lini pertama atau keduadan

memberi masalah besar. Beberapa di antaranya mengalami perdarahan aktif namun lebih

banyak yang berpotensi untuk perdaraihan serta masalah penanganannya. Pada umumnya

ITP refrakter kronis bisa mentoleransi trombositopenia dengan baik dan bisa mempunyai

kualitashidup normal atau mendekati normal. Bagi mereka yang gagal dengan terapi lini

pertama dankedua hanya memilih terapi yang terbatas meliputi: (i) interferon-α, (ii) anti-

CD20, (iii)Campath-1H,(iv) mikofonelat mofetil,(vi)terapi lainnya.

Rekomendasi Terapi ITP Yang Gagal Terapi Lini Pertama dan Kedua

Susunan terapi lini ketiga tersedia untuk pasien dengan kemunduran splenektomi dan

bagi mereka yang tidak dapat atau harus menunda operasi. Rituximab, suatu

antibodimonoklonal terhadap CD20 + B sel, memiliki tingkat respons keseluruhan 25 - 50%,

danmemiliki respon yang tahan lama, dengan efek samping yang relatif sedikit.

13

Campath-IH dan rituximab adalah obat yang mungkin bermanfaat pada pasien tidak berespon

dengan terapi lain dan dibutuhkan untuk meningkatkan AT (misalnya. Perdarahan aktif).

Mikofenolat mofetil tampak efektif pada beberapa pasien ITP refrakter tetapi studi lebih.

2.10. PROGNOSIS

Respon terapi dapat mencapai 50%-70% dengan kortikosteroid. Pasien ITP dewasa hanya

sebagian kecil dapat mengalami remisi spontan penyebab kematian pada ITP biasanya

disebabkan oleh perdarahan intracranial yang berakibat fatal berkisar 2,2% untuk usia lebih

dari 40 tahun dan sampai 47,8% untuk usia lebih dari 60 tahun.

14

BAB III

PENUTUP

1. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai

dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari

150.000/mL) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi

prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama limpa.

2. Insidensi ITP pada anak diperkirakan 4,0-5,3 per 100.000 anak pertahun. Insidensi ITP

kronis dewasa adalah 58-66 kasus baru per satu juta populasi pertahun (5,8-6,6 per 100.000)

dengan jumlah pasien wanita lebih banyak dibandingkan laki-laki.

3. Penyebab ITP yang pasti sampai saat ini masih belum diketahui pasti namun penyebab ITP

dikaitkan dengan infeksi rubela, rubeola,varisella pada pasien ITP yang sebelumnya

terinfeksi.

4. ITP disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan dengan trombosit

autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklear

melalui reseptor Fc makrofag

5. Pada pemeriksaan darah lengkap di dapatkannya penurunan jumlah trombosit dengan

adanya tanda perdarahan berupa petekie, purpura, epistaksis, subkonjungtiva bleeding,

melena, hematuria.

6. Standar penatalaksanaan pasien ITP dengan pemberian kortikosteroid.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Purwanto I. Purpura Trombositopenia Idiopatik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. FKUI, 2010; Hal. 659-664.

2. George, James N. Definition, Diagnosis and Treatment of Immune Thrombocytopenic Purpura. Oklahoma City, OK, USA. University of Oklahoma Health Sciences Center, 2009; Hal.759-761.Tersedia di: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2688564/pdf/0940759.pdf [Diakses 15 April 2015].

3. Alvina. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: Laboratory Diagnosis And Management. Universa Medicina, Vol.30, No.2. Jakarta: Department of Clinical Pathology Medical Faculty. Trisakti University Jakarta, 2011. Tersedia di: http://www.univmed.org/wp-content/uploads/2011/08/Alvina.pdf [Diakses 15 April 2015].

4. Neunert Cindy, et al. The American Society of Hematology 2011 Evidence-based Practice Guideline for Immune Thrombocytopenia. In : Blood, Vol. 117, No. 16. The American Society of Hematology, 2011. Tersedia di: http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/117/16/4190.full.pdf [Diakses 15 April 2015].

5. Michel M, et al. Characteristics and Outcome of Immune Thrombocytopenia in Elderly: Results From a Single Center Case-Controlled Study. 2011. Tersedia di: http://reference.medscape.com/medline/abstract/21956157 [Diakses 15 April 2015].

16