A. Pendahuluan

ITP adalah singkatan dari Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Idiopathic

berarti tidak diketahui penyebabnya. Thrombocytopenic berarti darah yang tidak

cukup memiliki keping darah (trombosit). Purpura berarti seseorang memiliki luka

memar yang banyak (berlebihan). Istilah ITP ini juga merupakan singkatan dari

Immune Thrombocytopenic Purpura.

Idiophatic (Autoimmune) Trobocytopenic Purpura (ITP/ATP) merupakan

kelainan autoimun dimana autoantibody Ig G dibentuk untuk mengikat trombosit.

Tidak jelas apakah antigen pada permukaan trombosit dibentuk. Meskipun antibodi

antitrombosit dapat mengikat komplemen, trombosit tidak rusak oleh lisis langsung.

Adanya trombositopenia pada ITP ini akan mengakibatkan gangguan pada

system hemostase karena trombosit bersama dengan system vaskulerfaktor koagulasi

darah terlihat secara bersamaan dalam mempertahankan hemostase normal.

Manifestasi klinis ITP sangat bervariasi mulai dari manifestasi perdarahan ringan,

sedang sampai dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang fatal. Kadang juga

simptomatik. Oleh karena merupakan penyakit autoimun maka kortikosteroid

merupakan pilihan konvensional dalam pengobatan ITP. Pengobatan akan sangat

ditentukan oleh keberhasilan mengatasi penyakit yang mendasari ITP sehingga tidak

mengakibatkan keterlambatan penanganan akibat perdarahan fatal, ataupun

penanganan-penanganan pasien yang gagal atau relaps.

Dalam tubuh seseorang yang menderita ITP, sel-sel darahnya kecuali sel darah

merah berada dalam jumlah yang normal. Sel darah merah (Platelets) adalah sel-sel

sangat kecil yang menutupi area tubuh paska luka atau akibat teriris / terpotong dan

kemudian membentuk bekuan darah. Seseorang dengan sel darah merah yang terlalu

sedikit dalam tubuhnya akan sangat mudah mengalami luka memar dan bahkan

mengalami perdarahan dalam periode cukup lama setelah mengalami trauma luka.

Kadang bintik-bintik kecil merah (disebut Petechiae) muncul pula pada permukaan

kulitnya. Jika jumlah sel darah merah ini sangat rendah, penderita ITP bisa juga

mengalami mimisan yang sukar berhenti, atau mengalami perdarahan dalam organ

ususnya.

B. Etiologi

Penyebab dari ITP tidak diketahui secara pasti, mekanisme yang terjadi

melalui pembentukan antibodi yang menyerang sel trombosit, sehingga sel trombosit

1

mati. Penyakit ini diduga melibatkan reaksi autoimun, dimana tubuh menghasilkan

antibodi yang menyerang trombositnya sendiri. Dalam kondisi normal, antibodi

adalah respons tubuh yang sehat terhadap bakteri atau virus yang masuk ke dalam

tubuh. Tetapi untuk penderita ITP, antibodinya bahkan menyerang sel-sel keping

darah ubuhnya sendiri.

Meskipun pembentukan trombosit sumsum tulang meningkat, persediaan

trombosit yang ada tetap tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh. Pada sebagian besar

kasus, diduga bahwa ITP disebabkan oleh sistem imun tubuh. Secara normal sistem

imun membuat antibodi untuk melawan benda asing yang masuk ke dalam tubuh.

Pada ITP, sistem imun melawan platelet dalam tubuh sendiri. Alasan sistem imun

menyerang platelet dalam tubuh masih belum diketahui.

ITP kemungkinan juga disebabkan oleh hipersplenisme, infeksi virus,

intoksikasi makanan atau obat atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, panas),

kekurangan factor pematangan (misalnya malnutrisi), koagulasi intravascular

diseminata (KID), autoimun. Berdasarkan etiologi, ITP dibagi menjadi 2 yaitu primer

(idiopatik) dan sekunder. Berdasarkan awitan penyakit dibedakan tipe akut bila

kejadiannya kurang atau sama dengan 6 bulan (umumnya terjadi pada anak-anak) dan

kronik bila lebih dari 6 bulan (umunnya terjadi pada orang dewasa).

Selain itu, ITP juga terjadi pada pengidap HIV. sedangkan obat-obatan seperti

heparin, minuman keras, quinidine, sulfonamides juga boleh menyebabkan

trombositopenia. Biasanya tanda-tanda penyakit dan faktor-faktor yang berkatan

dengan penyakit ini adalah seperti yang berikut : purpura, pendarahan haid darah yang

banyak dan tempo lama, pendarahan dalam lubang hidung, pendarahan rahang gigi,

immunisasi virus yang terkini, penyakit virus yang terkini dan calar atau lebam.

C. Epidemiologi

Ada dua tipe ITP berdasarkan kalangan penderita. Tipe pertama umumnya

menyerang kalangan anak-anak, sedangkan tipe lainnya menyerang orang dewasa.

Anak-anak berusia 2 hingga 4 tahun yang umumnya menderita penyakit ini.

Sedangkan ITP untuk orang dewasa, sebagian besar dialami oleh wanita muda, tapi

dapat pula terjadi pada siapa saja. ITP bukanlah penyakit keturunan.

ITP juga dapat dibagi menjadi dua, yakni akut ITP dan kronik ITP. Batasan

yang dipakai adalah waktu jika dibawah 6 bulan disebut akut ITP dan diatas 6 bulan

2

disebut kronik ITP. Akut ITP sering terjadi pada anak-anak sedangkan kronik ITP

sering terjadi pada dewasa.

Tabel Perbedaan ITP akut dengan ITP kronik

ITP akut ITP kronik

Awal penyakit 2-6 tahun 20-40 tahun

Rasio L:P 1:1 1:2-3

Trombosit <20.000/mL 30.000-100.000/mL

Lama penyakit 2-6 minggu Beberapa tahun

Perdarahan Berulang Beberapa hari/minggu

D. Patogenesis

Diperkiraan ITP diperantai oleh suatu autoantibody. Trombosit yang

diselimuti oleh autoantibody Ig G akan mengalami percepatan pembersihan di lien

dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag

jaringan. Pada sebagian besar pasien, akan terjadi mekanisme kompensasi dengan

peningkatan produksi trombosit. Pada sebagian kecil yang lain, produksi trombosit

tetap terganggu, sebagian akibat destruksi trombosit yang diselimuti autoantibody

oleh makrofag di dalam sumsum tulang (intramedullary) atau karena hambatan

pembentukan megakariosit (megakaryocytopoiesis), kadar trombopoetin tidak

meningkat, menunjukkan adanya masa megakariosit normal.

Antigen pertama yang berhasil diidentifikasikan berasal dari kegagalan

antibody ITP untuk berikatan dengan trombosit yang secara genetic kekurangan

kompleks glikoprotein Ib/IX, Ia/IIa, IV dan V dan determinan trombosit yang lain.

Juga dijumpai antibody yang bereaksi terhadap berbagai antigen yang berbeda.

Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen diperkirakan dipicu oleh antibody, akan

menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen, yang berakibat produksi antibody

yang cukup untuk menimbulkan trombositopeni.

Dari gambar 1 dapat memperjelas bahwa, factor yang memicu produksi

autoantibody tidak diketahui. Kebanyakan pasien mempunyai antibody terhadap

glikoprotein pada permukaan trombosit pada saat penyakit terdiagnosis secara klinis.

3

Pada awalnya glikoprotein II/IIIa dikenali autoantibody, sedangkan antibody yang

mengenali glikoprotein Ib/IX belum terbentuk pada tahap ini (1). Trombosit yang

diselimuti autoantibodi akan berikatan dengan sel penyaji antigen (makrofag atau sel

dendritik) melalui reseptor Fcg kemudian mengalami proses internalisasi dan

degradasi (2). Sel penyaji antigen yang teraktivasi (4) mengekspresikan peptide baru

pada permuakaan sel dengan bantuan kostimulasi (yang ditunjukkan oleh interaksi

antara CD 154 dan CD 40) dan sitokin yang memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-

positif T cellclone (T-cell clone-1) dan spesifitas tambahan (T-cell clone-2) (5).

Reseptor sel immunoglobulin sel B yang mengenali antigen trombosit (B-cell clone-2)

dengan demikian akan menginduksi proliferasi dan sintesis antiglikoprotein Ib/IX

antibody dan juga meningkatkan produksi anti-glikoprotein IIb/IIIa antibody oeh B-

cell clone 1.

4

E. Diagnosis

Pada umumnya pasien ITP tampak sehat, namun tiba-tiba mengalami

perdarahan pada kulit (petekie atau purpura) atau pada mukosa hidung

(epistaksis).Perlu juga dicari riwayat tentang penggunaan obat atau bahan lain yang

dapat menyebabkan trombositopenia. Riwayat keluarga umumnya tidak didapatkan.

Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya didapatkan bukti adanya perdarahan tipe

trombosit (platelet-type bleeding), yaitu petekie, purpura, perdarahan konjungtiva,

atau perdarahan mukokutaneus lainnya. Perlu dipikirkan kemungkinan suatu penyakit

lain, jika ditemukan adanya pembesaran hati dan atau limpa, meskipun ujung limpa

sedikit teraba pada lebih kurang 10% anak dengan ITP.

Selain trombositopenia, pemeriksaan darah tepi lainnya pada anak dengan ITP

umumnya normal sesuai umurnya. Pada lebih kurang 15% penderita didapatkan

anemia ringan karena perdarahan yang dialaminya. Pemeriksaan hapusan darah tepi

diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pseudotrombositopenia, sindrom

trombosit raksasa yang diturunkan (inherited giant platelet syndrome), dan kelainan

hematologi lainnya. Trombosit yang imatur (megatrombosit) ditemukan pada

sebagian besar penderita. Pada pemeriksaan dengan flow cytometry terlihat trombosit

pada ITP lebih aktif secara metabolik, yang menjelaskan mengapa dengan jumlah

trombosit yang sama, perdarahan lebih jarang didapatkan pada ITP dibanding pada

kegagalan sumsum tulang.

Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang pada anak dengan dugaan ITP, masih

menimbulkan perbedaan pendapat di antara para ahli. Umumnya pemeriksaan ini

dilakukan pada kasus-kasus yang meragukan, namun tidak pada kasus-kasus dengan

manifestasi klinis yang khas. Pemeriksaan sumsum tulang dianjurkan pada kasus-

kasus yang tidak khas misalnya pada :

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang tidak umum, misalnya demam,

penurunan berat badan, kelemahan, nyeri tulang, pembesaran hati dan atau

limpa.

Kelainan eritrosit dan leukosit pada pemeriksaan darah tepi

Kasus yang akan diobati dengan steroid, baik sebagai pengobatan awal atau

yang gagal diterapi dengan imunoglobulin intravena.

5

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan pada penderita ITP adalah mengukur

antibodi yang berhubungan dengan trombosit (platelet-associated antibody) dengan

menggunakan direct assay. Namun pemeriksaan ini juga belum dapat membedakan

ITP primer dengan sekunder, atau anak yang akan sembuh dengan sendirinya dengan

yang akan mengalami perjalanan menjadi kronis.17 Diagnosis ITP ditegakkan dengan

menyingkirkan kemungkinan penyebab trombositopenia yang lain. Bentuk sekunder

kelainan ini didapatkan bersamaan dengan systemic lupus erythematosus (SLE),

sindroma antifosfolipid, leukemia atau limfoma, defisiensi IgA,

hipogamaglobulinemia, infeksi HIV atau hepatitis C, dan pengobatan dengan heparin

atau quinidine.

F. Penatalaksanaan

Terapi ITP lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran

aman sehingga mencegah terjadinya pendarahan mayor. Selain itu, terapi ITP

didasarkan pada berapa banyak dan seberapa sering pasien mengalami pendarahan

dan jumlah platelet. Terapi untuk anak-anak dan dewasa hampir sama. Kortikosteroid

(ex: prednison) sering digunakan untuk terapi ITP. kortikosteroid meningkatkan

jumlah platelet dalam darah dengan cara menurunkan aktivitas sistem imun.

Imunoglobulin dan anti-Rh imunoglobulin D. Pasien yang mengalami pendarahan

parah membutuhkan transfusi platelet dan dirawat dirumah sakit .

a. ITP Akut

Ringan: observasi tanpa pengobatan → sembuh spontan.

Jika trombcosit 30.000-50.000 :berikan prednison atau tidak diterapi.

Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan jumlah trombosit belum naik, maka

berikan kortikosteroid.

Bila tidak berespon terhadap kortikosteroid, maka berikan immunoglobulin

per IV.

Bila keadaan gawat, maka berikan transfuse suspensi trombosit.

6

Transfusi trombosit , Imunoglobulin intravena (1g/kg/hari atau 2-3 hari),

Metilprednisolon (1g/hari atau 3 hari).

b. ITP Menahun

Kortikosteroid diberikan selama 5 bulan.

Contohnya: prednison 2 – 5 mg/kgBB/hari peroral. Bila tidak berespon

terhadap kortikosteroid berikan immunoglobulin (IV).

Imunosupressan: 6 – merkaptopurin 2,5 – 5 mg/kgBB/hari peroral.

Azatioprin 2 – 4 mg/kgBB/hari per oral.

Siklofosfamid 2 mg/kgBB/hari per oral

Immunoglobulin

Preparat Immunoglobulin yang digunakan mengandung lebih dari 95%

gamma-globulin dalam bentuk monomerik. Meskipun kesimpulan akhir mekanisme

kerjanya belum terungkap, tetapi ada beberapa pendapat yang telah dikemukakan

yaitu :

1) Melindungi permukaan trombosit, membungkusnya dengan Immunoglobulin non

spesifik, sehingga PAIgG, antigen spesifik, ataupun antigen-antibodi tidak dapat

melekat pada permukaan trombosit.

2. Menurunkan produksi PAIgG.

3. Memblokade Fc reseptor di RES.

4. Dapat mengatasi penekanan trombopoetik yang disebabkan oleh kortikosteroid

apabila pengobatan konservatif sebelumnya telah menggunakan preparat ini.

Indikasi:

1) PTI kronik atau berulang pada anak.

2) PTI kronik dengan indikasi-kontra splenektomi.

3)Penderita PTI yang telah menjalani splenektomi, ataupun pengobatan

konservatif dimana remisi sempuma tidak tercapai.

7

4) Sebagai persiapan pra bedah terutama bila sebelumnya didapati perdarahan

berat. Dalam hal ini diberikan ± 3 minggu sebelum splenektomi

dilaksanakan.

5) Dapat diberikan pada penderita berobat jalan.

Splenektomi

1) Mekanisme kerja: Seperti telah diketahui, limpa merupakan salah satu organ

pembentuk PAIgG, dan sebaliknya juga merupakan tempat penghancuran PAIgG

tersebut. Dengan diangkatnya limpa diharapkan pembentukan PAIgG berkurang,

dan penghancuran PAIgG atau trombosit di limpa tidak ada lagi; akibatnya

trombosit meningkat, dan permeabilitas kapiler mengalami perbaikan.

2) Indikasi:

PTI kronik yang sedang dan berat.

PTI kronik yang diobati secara konservatif ternyata gagal mencapai remisi

setelah 6-12 bulan, atau mengalami relaps 23 kali dalam setahun, atau tidak

memberi respons terhadap pengobatan konservatif.

3) Indikasi-kontra

Penderita PTI kronik yang juga menderita penyakit akut atau berat

lainnya.

Penderita PTI kronik disertai penyakit jantung atau hal lain yang merupakan

indikasi-kontra bagi setiap tindakan bedah.

Usia kurang dari 2 tahun, sebab kemungkinan terjadinya infeksi berat atau

sepsis sangat besar.

Non-Medikamentosa

Berikan informasi tentang ITP. Diskusikan kenyataan bahwa terapi tergantung

pada tipe dan beratnya ITP. Tujuannya yaitu untuk memberikan dasar

pengetahuan sehingga keluarga / pasien dapat membuat pilihan yang tepat.

Tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksaan diagnostik.

Jelaskan bahwa darah yang diambil untuk pemeriksaan laboratorium tidak

akan memperburuk ITP.

8

9

10

G. Penutup

ITP (Immune Thrombocytopenic Purpura) adalah suatu gangguan autoimun

yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer

kurang dari 150.000/μL) akibat autoantibody yang mengikat antigen trombosit

menyebabkan destruksi premature trombosit dalam system retikuloendotel terutama di

limpa. Penyebab ITP ini sendiri tidak diketahui.

Ada 2 tipe ITP, antara lain: umumnya menyerang kalangan anak-anak berusia

2 hingga 4 tahun dan menyerang orang dewasa sebagian besar dialami oleh wanita

muda awitan. Sementara itu pengobatannya dilakukan dengan farmakologi dan

tindakan operatif yaitu splenektomi.

11

Daftar Pustaka

1. Aru. W. S., et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi VI. Jakarta: Departemen Penyakit Dalam FK UI ;

2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Hematologi-onkologi anak. Jakarta : Badan

Penerbit IDAI ; 2012.

3. Berhman, RE; Kliegman, Geme, J. Nelson Text Book of Pediatrics. Edisi 19. Philadelphia : WB Saunders company ; 2011.

4. Suryanto, B.P., et al. Buku Ajar Hematologi- Onkologi Anak. Jakarta : Badan

Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. ; 2010.

5. Hoffbrand, A. V. Kapita Selekta Hematologi. Edisi 6. Jakarta : EGC ; 2013.

6. Permono, Sutaryo; Windiastuti, Endang; Abdulsalam, Maria. Buku Ajar

Hematologi-Onkologi Anak. Cetakan keempat. Jakarta : Penerbit Badan Penerbit

IDAI ; 2012.

12