ITP DalamKehamilanImmun Trombositopenia Purpura ( ITP)

Immun Trombositopenia Purpura (ITP) adalah kelainan hematologis dimana ditemukan adanya penurunan jumlah trombosis di bawah normal ( trombositopenia), dengan disertai manifestasi klinis berupa perdarahan di kulit (purpura) dan kadang disertai manifestasi perdarahan lain (misal epistaksis) tanpa ditemukan sebab sistemik atau toksisitas yang jelas. ITP merupakan proses autoimun.1Epidemiologi

Di Amerika Serikat kasus ITP dalam kehamilan meliputi 1-2 kasus per 1000 kehamilan. ITP kadang terdiagnosa selama kehamilan, tetapi sebagian besar kasus telah terdiagnosa sebelum kehamilan, dimana wanita telah memiliki riwayat ITP. Di Finlandia prevalensi ITP dalam kehamilan juga mencapai 1.8 kasus dari 1000 kehamilan, sedangkan untuk prevalensi dunia sampai sekarang belum ada data yang adekuat. ITP meliputi 3% kasus trombositopenia pada wanita melahirkan. 2,3,4

ITP dapat terjadi pada semua ras, dan terutama menyerang wanita dengan ratio 3:1. ITP seringkali terdiagnosa pada usia reproduksi terutama decade 2-3 (usia remaja dan dewasa muda). 3,5

Risiko ITP pada kehamilan terutama adalah terjadinya perdarahan, terutama bila kadar trombosit < 20.000/mL. Akan tetapi di Amerika sampai sekarang belum dilaporkan adanya kasus kematian pada pasien ITP yang hamil selama 20 tahun terakhir, dengan morbiditas minimal bila diberikan terapi yang adekuat selama kehamilan dan persalinan. Adapun risiko terjadinya trombositopenia neonatal juga jarang terjadi kecuali pada kasus dengan splenektomi. 2,3Patofisiologi

Trombositopenia pada ITP merupakan proses autoimun dimana terjadi perusakan trombosit yang dimediasi oleh autoantibodi antitrombosit yang terikat pada antigen permukaan sel. Trombosit yang telah memiliki kompleks antigen antibodi ini kemudian akan dihancurkan oleh sistem retikuloendotelial. Autoantibodi antitrombosit tersebut dapat melewati sawar darah plasenta, sehingga dapat mempengaruhi ibu dan janinnya. 2,3Diagnosis

Immun Trombositopenia Purpura adalah diagnosis eksklusi, yaitu diagnosis setelah diagnosis diferensial lain telah tersingkirkan. Immun trombositopenia purpura sendiri ditegakkan bila ditemukan antara lain adanya purpura pada kulit, uji tourniquete positif, jumlah trombosit kurang dari 100.000/mL, adanya perpanjangan masa perdarahan, waktu pembekuan, serta gangguan koagulasi lainnya, dengan jumlah megakariosit dalam sumsum tulang lebih banyak, dengan tanpa ditemukan adanya kelainan sistemik maupun toksisitas obat atau racun, dan tidak ditemukan pula splenomegali. Lebih dari 80% kasus ITP berhubungan dengan antibodi antiplatelet, tetapi adanya antibodi antiplatelet ini bukan merupakan kriteria diagnosis untuk ITP. 3,6ITP juga bisa terlihat dan terdiagnosa pada saat kehamilan. Karena sangat sulit membedakan diagnosis antara ITP dan trombositopenia gestational Bahkan dengan pemeriksaan antibodi antitrombosit, kecuali bila terdapat penurunan trombosit yang drastik tanpa ditemukan penyebab lain untuk trombositopenia. pun tidak. ITP ringan sampai sedang merupakan kondisi yang sering ditemui pada akhir kehamilan, tanpa ditemui manifestasi klinis yang berarti. Akan tetapi untuk mendiagnosis ITP hendaknya dilakukan pemeriksaan dan evaluasi ulang post partum. 3,6,7KlasifikasiBerdasar derajat trombositopenia, Immun Trombositopenia Purpura (ITP) dapat dibagi menjadi: 3,81. Ringan bila kadar trombosit dalam darah > 50.000/mL, dan berhubungan dengan risiko perdarahan bila terjadi trauma.

2. Sedang adalah trombositopenia dengan kadar 10-50.000/mL, dapat menyebabkan perdarahan spontan, tetapi biasanya tidak serius dan tidak begitu banyak.

3. Berat bila kadar trombosit < 10.000/mL Perdarahan massif spontan dapat terjadi.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ITP harus dilakukan menyeluruh dengan melibatkan wanita hamil dan keluarga. Terapi dapat berupa terapi medikamentosa dan terapi pembedahan. Terapi medikamentoda merupakan terapi jangka panjang dengan efek samping yang harus dimonitor dengan baik terutama pada kehamilan sehingga tidak terjadi efek yang merugikan ibu maupun janinnya. Antenatal Care yang baik dan teratur, dengan pemeriksaan darah rutin, disertai kepatuhan ibu serta ketelitian dokter dan tenaga kesehatan akan memberikan hasil terapi yang optimal.9 1. Medikamentosa

Terapi medikamentosa terutama ditujukan untuk menekan proses imunologis yang terjadi ndalam tubuh serta mengatasi/mengkoreksi jumlah trombosit bila terjadi perdarahan atau defisiensi hebat.1,3,9a. Kortikosteroid

Terapi utama ITP adalah kortikosteroid, immunoglobulin intravena (IV Ig), dan splenectomy. Masih terdapat kontroversi mengenai efek kortikosteroid terutama terhadap terjadinya malformasi kongenital. Akan tetapi steroid memiliki efek samping yang cukup membahayakan antara lain hiperglikemia, hipertensi, dan osteoporosis.

Tetapi sampai saat ini pemberian prednisolon dengan dosis 1mg/kg/hari masih merupakan obat lini pertama untuk ITP yang direkomendasikan, akan tetapi dalam penggunaan jangka pendek. Penggunaan ini dapat ditappering off setelah terjadi respon positif. Dosis steroid tinggi dapat diberikan lagi pada minggu-minggu akhir mendekati persalinan. Kortikosteroid lain yang digunakan adalah dexamethasone 40mg/hari selama 4 bulan.

b. Immunoglobulin

Alternatif lain adalah pemderian Ig IV dengan dosis 0.4 g/kg/hari selama lima hari. Terapi ini akan menyebabkan remisi pada sekitar 75% pasien, dan dapat berlangsung selama tiga sampai empat minggu. Imunoglobulin tersebut dapat menembus sawar plasenta akan berefek yang sama dalam darah janin, yaitu dengan memblokade reseptor Fc dalam sistem makrofag monosit. Karena kadang ditemui reaksi alergi, maka sebaiknya penggunaan Ig IV hanya diberikan pada kasus yang serius, misalnya bila sudah terjadi perdarahan, dan tidak diberikan sebagai profilaksis bila sudah mendekati persalinan.

c. Anti D Intra Vena

Anti D intra vena sudah mulai digunakan untuk terapi ITP pada anak dan dewasa, dimana anak menunjukkan respon yang lebih baik daripada anak, dimana 70% menunjukkan respon positif. Dosis yang direkomendasikan adalah 25-200 mcg/kg/hari. Akan tetapi pemakaian Anti D intra vena pada kehamilan sampai sekarang belum ada data mengenai efektivitas dan keamanannya. Karena adanya kekhawatiran terjadinya hemolisis janin karena molekul IgG yang melewati sawar plasenta.

d. Tranfusi trombosit

Sebaiknya hanya dilakukan sebagai terapi dan bukan profilaksis. Karena adanya antibodi antiplatelet maternal menyebabkan destruksi trombosit yang ditranfusikan, sehingga terjadi penurunan trombosit dengan cepat. Tranfusi trombosit hanya direkomendasikan bila jumlah trombosit < 10.000/mL atau terjadi perdarahan maternal. Biasanya diberikan 6-10 unit trombosit bila akan dilakukan section cesaria pada wanita dengan jumlah trombosit < 50.000/mL untuk mencegah perdarahan intra atau post partum.

e. ImmunosupresanObat-obatan lain yang juga sering digunakan dalam kasus ITP antara lain imunosupresan seperti siklofosfamid, vincristine, danazole, dan siklosporon. Akan tetapi tidak digunakan untuk kehamilan karena dianggap memiliki efek teratogenik.

2. Pembedahan1,3

Splenectomi merupakan terapi paling permanen untuk ITP. Akan tetapi biasanya tidak dilakukan sebelum diberikan terapi dengan kortikosteroid, atau setelah terapi kortikosteroid tidak menunjukkan hasil yang diharapkan. Akan tetapi, dilakukannya splenektomi yang merupakan operasi besar selama kehamilan juga memiliki efek samping yang serius, terutama bagi janin, dan juga bagi ibu, misalnya perdarahan, memperberat anemia, aborsi, dan persalinan premature. Splenektomi selama kehamilan masih merupakan kontroversi. Sampai saat ini belum diperoleh data yang cukup mengenai terapi lain untuk ITP dalam kehamilan.

Komplikasi

Komplikasi akibat ITP sebagian besar merupakan akibat trombositopenia serta masuknya autoantibodi antitrombosit dari ibu yang dapat menembus sawar plasenta hingga beredar dalam sirkulasi janin, sehingga menyebabkan trombositopenia janin bahkan neonatus.3,4,5,8,9Komplikasi maternal

Komplikasi ibu yang paling sering terjadi adalah perdarahan, baik perdarahan antepartum, perdarahan intra partum, maupun perdarahan post partum. Dari berbagai penelitian yang telah dilakukan metode persalinan tidak memiliki korelasi langsung dengan risiko perdarahan asal dilakukan dengan penanganan tepat. 3,9

Hitung trombosit > 50.000/mL masih aman untuk persalinan, bahkan beberapa ahli mengatakan sampai level 30-50.000/mL masih dapat melahirkan dengan normal tanpa komplikasi. Wanita dengan ITP yang mengalami perdarahan intra-partum memiliki jumlah trombosit < 30.000/mL. Penatalaksanaan ITP dalam kehamilan haruslah mengacu pada hal tersebut.3,8

Tidak direkomendasikan untuk melakukan pengambilan sampling darah janin untuk mengetahui hitung trombosit janin. Akan tetapi bila data tersebut sudah tersedia, maka dianjurkan untuk melakukan sectio cesaria bila kadar trombosit janin < 20.000/mL. Riwayat melahirkan bayi dengan jumlah trombosit yang rendah ( 30.000/mm3. Pada literatur dikatakan bahwa wanita tanpa adanya manifestasi pendarahan dan nilai trombosit > 30.000/mm3 tidak membutuhkan terapi hingga masa gestasi 36 minggu.11American Society of Hematology dalam 2013 Clinical Practice Guide on Trombocytopenia in Pregnancy merekomendasikan bahwa target trombosit pada Ibu hamil dengan ITP adalah 50 x 109/L sebelum persalinan karena setiap persalinan mempunyai risiko terjadinya persalinan dengan cara Sectio caesaria.11

Diagnosis anemia ringan normositik normokrom ec pendarahan akut ini ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat bercak-bercak kebiruan pada kulit, pendarahan di gusi serta adanya pendarahan pervaginam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan nilai Hb 8,9 gr/dL dan gambaran darah tepi normositik normokrom.

Diagnosis asidosis tubular ginjal (RTA) didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Pada anamnesis didapatkan adanya riwayat anggota gerak bawah yang tiba-tiba terasa berat dan muncul mendadak dan mengalami perbaikan dengan cepat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kekuatan motorik otot yang baik dimana pada saat dilakukan pemeriksaan keluhan anggota gerak bawah tersebut tidak ada, Pada hasil laboratorium didapatkan nilai kalium, kalsium dan magnesium darah yang rendah serta analisa gas darah darah asidosis metabolic. Asidosis tubular ginjal pada pasien merupakan asidosis tubular ginjal tipe 1 dimana tipe 1 lebih sering ditemukan pada usia dewasa, kadar Kalium darah yang rendah dan kadar bikarbonat di bawah 10 meq/L.12,13

Konsekuensi yang harus ditanggulangi pada kasus RTA adalah rendahnya nilai kalium di darah dimana kalium berfungsi mengatur kerja otot, saraf serta denyut jantung. Apabila hal ini dibiarkan akan mengakibatkan gangguan pada saraf, otot, paralisis, gangguan irama jantung bahkan kematian. Pada pasien dilakukan koreksi elektrolit kalium, kalsium dan magnesium serta terapi alkalinisasi dengan menggunakan sodium bikarbonat. Penyakit renal tubular acidosis harus ditatalaksana oleh karena dapat berujung pada suatu penyakit ginjal kronik.12,13DAFTAR PUSTAKA

1. Harrison C, Machin S. 2006. Idiopathic Thrombocytopenia Purpurae(ITP), dari http://www.netdoctor.co.uk/diseases/facts/itp.htm2. Abdul Rahim Gari-Bai.1997. Thrombocytopenia during Pregnancy. Dari http://www.kfshrc.edu.sa/annals/182/97-160.html3. Millar Lynnae. 2006. Immune Thrombocytopenia and Pregnancy. Dari www.emedicine.com4. PayneSD, Resnik R, Moore TR, Hedriana HL, Kelly TF.1997. Maternal Characteristics And Risk Of Severe Neonatal Thrombocytopenia And Intracranial Hemorrhage In Pregnancies Complicated By Autoimmune Thrombocytopenia. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 177 No 1

5. Fischer R, Hageboutros A. 2006. Thrombocytopenia in Pregnancy. Dari: www.emedicine.com6. Suwito Tjondro Hudono. 1999. Penyakit Darah. Dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo:Jakarta. Hal 448-4887. Lescale KB, Eddleman KA, Cines DB, Samuels P, Lesser ML, McFarland JG, Bussel JB. 1996. Antiplatelet Antibody Testing In Thrombocytopenic Pregnant Women.American Journal of Obstetrics and Gynecology.Volume 174 No 3

8. Peleg D, Hunter SK. 1999. Perinatal Management Of Women With Immune Thrombocytopenic Purpura: Survey Of United States Perinatologists, American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 180 No 3.9. Cines DB, Bussel JB. 2005. How I Treat Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP). In Blood Journal, Vol. 106, No. 7, pp. 2244-225110. Cines, DB. 2003. ITP and Pregnancy. In Blood Journal, Vol. 102 No. 13. Pp 4250-425111. Rajasekhar A, et al. 2013. The American Society of Hematology 2013 Clinical Practice Guide on Trombocytopenia in Pregnancy. The American Society of Hematology.

12. Anonymous. 2008. Renal Tubular Acidosis. National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse.13. John C, Domingo A. 2014. Renal Tubular Acidosis. Nutrition in Health and Disease. University of the Philippines.1