A. Pendahuluan

Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) merupakan suatu kelainan didapat yang berupa

gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran

trombosit secara dini dalam system retikuloendotel akibat adanya autoantibody terhadap

trombosit yang biasanya berasal dari immunoglobulin G. (1,2,3,4)

Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) akut, merupakan trombositopeni yang paling

sering pada masa anak, dihubungkan dengan petekie, perdarahan mukokutan, dan kadang –

kadang perdarahan dalam jaringan. Ada penurunan berat pada trombosit sirkulasi, meskipun

terdapat cukup jumlah megakariosit dalam sumsum tulang.(1,2,3)

ITP adalah kelainan akibat trombositopenia yang tidak diketahui penyebabnya

(idiopatik), tetapi sekarang diketahui bahwa sebagian besar kelainan ini disebabkan proses

imun karena itu disebut juga sebagai autoimmune thrombocytopenic purpura. Secara klinik

dan etiologi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu : (1,2,3,4,5)

1. ITP akut

ITP akut lebih sering terjadi pada anak, setelah infeksi virus akut atau vaksinasi,

sebagian besar sembuh spontan, tetapi 5 -10% berkembang menjadi kronik (berlangsung

lebih dari 6 bulan).

2. ITP kronik

ITP kronik terutama dijumpai pada wanita umur 15-50 tahun. Perjalanan penyakit

bersifat kronik, hilang timbul berbulan – bulan.

Diperkirakan insidensi ITP terjadi pada 100 kasus per 1juta penduduk per tahun,

dan kira – kira setengahnya terjadi pada anak – anak. Idiopathic Thrombocytopenic

Purpura terjadi bila destruksi secara prematur sebagai hasil dari deposisi autoantibodi

atau kompleks imun dalam membran sistem retikuloendotel limpa dan umumnya di hati.(1,4,6)

1

B. Defenisi

Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP) adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai

dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari

150.000/µl) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi

prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama di limpa.(1,2,3,4,5,6,7)

B. Epidemiologi

Purpura trombositopenia idiopatik (PTI) adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai

dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari

150.000/µL) akibat autoantibody yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi

premature trombosit dalam system retikuloendotel terutama di limpa.

Insiden PTI pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000, PTI akut umumnya terjadi pada anak –

anak usia antara 2- 6 tahun. 7 – 28 % anak – anak dengan PTI akut berkembang menjadi

kronik pada beberapa kasus menyerupai PTI dewasa yang khas. Insidensi PTI kronis pada

anak diperkirakan 0,46 per 100.000 anak per tahun.

ITP lebih sering dijumpai pada anak dan dewasa muda. Pada anak yang tersering ialah

diantara umur 2-8 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita daripada laki – laki (perbandingan

berkisar di antara 4:3 dan 2:1 serta akan menjadi lebih nyata setelah pubertas), tapi dapat pula

tejadi pada siapa saja. ITP bukanlah penyakit keturunan.

ITP juga dapat dibagi menjadi dua, yakni ITP akut dan ITP kronik. Batasan yang dipakai

adalah waktu jika dibawah 6 bulan disebut ITP akut dan diatas 6 bulan disebut ITP kronik.

ITP akut sering terjadi pada anak – anak sedangkan kronik ITP sering terjadi pada dewasa.

ITP akut ITP kronik

Awal penyakit 2-6 tahun 20-40 tahun

Rasio Jenis Kelamin 1:1 1:2-3

Trombosit <20.000/mL 30.000-100.00/mL

Lama Penyakit 2-6 minggu Beberapa tahun

2

Perdarahan Berulang Beberapa hari / minggu

Tabel 1.Perbedaan ITP akut dan ITP kronik

D. Etiologi

Penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi dikemukakan berbagai kemungkinan

diantaranya ialah hiperspenisme, infeksi virus (demam berdarah, morbili, varisela, dan

sebagainya), intoksikasi makanan atau obat (asetosal, PAS, fenilbutazon, diamox, kina,

sedormid) atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi panas), kekurangan faktor

pematangan (misalnya malnutrisi), DIC (misalnya pada DSS, leukemia, respiratory

distress syndrome pada neonatus) dan terakhir dikemukakan bahwa ITP ini terutama

yang menahun merupakan penyakit autoimun. Hal ini diketahui dengan ditemukannya zat

anti terhadap trombosit dalam darah penderita. Pada neonates kadang – kadang

ditemukan trombositopenia neonatal yang disebabkan inkompatibilitas golongan darah

trombosit antara ibu dan bayi (isoimunisasi). Prinsip patogenesisnya sama dengan

inkompatibilitas rhesus atau ABO.

Jenis antibodi trombosit yang paling sering ditemukan pada kasus yang

mempunyai dasar imunologis ialah anti P1E1 dan anti P1E2. Mencari kemungkinan

penyebab ITP ini penting untuk menentukan pengobatan, penilaian pengobatan dan

prognosis.

E. Patofisiologi

Kerusakan trombosit pada ITP melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein

yang terdapat pada membran trombosit. Penghancuran terjadi terhadap trombosit yang

diselimutii antibodi (antibody-coated platelets) tersebut dilakukan oleh makrofag yang

terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya.

Megakariosit dalam sumsum tulang bisa normal atau meningkat pada ITP.

Sedangkan kadar trombopoetin dalam plasma, yang merupakan progenitor proliferasi dan

maturasi dari trombosit mengalami penurunan yang berarti, terutama pada ITP kronis.

Adanya perbedaan secara klinis maupun epidemiologis antara ITP akut dan

kronis, menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme patofisiologi terjadinya

3

trombositopenia diantara keduanya. Pada ITP akut, telah dipercaya bahwa penghancuran

trombosit meningkat karena adanya antibodi yang dibentuk saat terjadi respons imun

terhadap infeksi bakteri/ virus atau pada imunisasi, yang bereaksi silang dengan antigen

dari trombosit. Mediator – mediator lain yang meningkat selama terjadinya rspons imun

terhadap infeksi, dapat berperan dalam terjadinya penekanan terhadap produksi

trombosit. Sedangkan pada ITP kronis mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi

sistem imun seperti pada penyakit autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya

antibodi spesifik terhadap trombosit.

Saat ini telah diidentifikasi beberapa jenis glikoprotein (GP) permukaan trombosit

pada ITP diantaranya GP IIb-IIa, GP Ib, dan GP V. Namun bagaimana antibodi

antitrombosit meningkat pada ITP, perbedaan secara pasti patofisologi ITP akut dan

kronis, serta komponen yang terlibat dalam regulasinya masih belum diketahui.

F. Diagnosis

Biasanya pasien ITP merupakan anak sehat yang tiba – tiba mengalami

perdarahan baik pada kulit, petekie, purpurabatau perdarahan pada mukosa hidung

(epitaksis).

Lama terjadinya perdarahan pada ITP dapat membantu membedakan antara ITP

akut dan kronis. Tidak didapatkannya gejala sistemik dapat membantu menyingkirkan

kemungkinan suatu bentuk sekunder dan diagnosis lainnya. Perlu juga dicari riwayat

tentang penggunaan obat atau bahan lain yang dapat menyebabkan trombositopenia.

Riwayat keluarga umumnya tidak didapatkan.

Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya didapatkan bukti adanya perdarahan tipe

trombosit (platelet – type bleeding), yaitu petekie, purpura, perdarahan konjungtiva, atau

perdarahan mukokutaneus lainnya. Perlu dipikirkan kemungkinan suatu penyakit lain,

jika ditemukan adanya pembesaran hati dan atau limpa, meskipun ujung limpa sedikit

teraba pada lebih kurang 10% anak dengan ITP.

Selain trombositopenia, pemeriksaan darah tepi lainnya pada anak dengan ITP

umumnya normal sesuai dengan umurnya. Pada lebih kurang 15% pasien didapatkan

4

anemia ringan karena perdarahan yang dialaminya. Pemeriksaan hapusan darah tepi

diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pseudotrombositopenia, sindroma

trombosit raksasa yang diturunkan (Inherited giant platelet syndrome), dan kelainan

hematologi lainnya. Trombosit yang imatur (megatrombosit) ditemukan pada sebagian

besar pasien. Pada pemeriksaan dengan flow cytometry terlihat trombosit pada ITP lebh

aktif secara metabolik, yang menjelaskan mengapa dengan jumlah trombosit yang sama,

perdarahan lebih jarang didapatkan pada ITP dibanding pada kegagalan sumsung tulang.

Pemeriksaan laboratorium sebaiknya dibatasi terutama pada saat terjadinya perdarahan

dan jika secara klinis ditemukan kelainan yang khas.

Perlu tidaknya pemeriksaan aspirasi sumsum tulang secara rutin dilakukan pada

anak dengan dugaan ITP, masih menimbulkan perbedaan pendapat diantara para ahli.

Umumnya pemeriksaan ini dilakukan pada kasus yang meragukan, namun tidak pada

kasus- kasus dengan manifestasi klinis yang khas. Beberapa ahli berpendapat bahwa

leukemia tidak pernah nampak dengan trobositopenia saja, tapi tidak semua rumah sakit

berpengalaman dalam pemeriksaan hapusan darah pada anak. Pemeriksaan sumsum

tulang dianjurkan pada kasus – kasus yang tidak khas, misalnya pada :

1. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang tidak umum, misalnya panas,

penurunan berat badan, kelemahan, nyeri tulang, pembesaran hati dan atau limpa.

2. Kelainan eritrosit dan leukosit pada pemeriksaan darah tepi.

3. Kasus yang akan diterapi dengan steroid, baik sebagai pengobatan awal atau gagal

diterapi dengan immunoglobulin intravena.

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan pada pasien ITP adalah mengukur antibodi

yang berhubungan dengan trombosit (platelet-associated anibody) dengan menggunakan

direct assay. Namun pemeriksaan ini juga belum dapat membedakan ITP primer dengan

sekunder, atau anak yang akan sembuh dengan sendirinya dengan yang akan mengalami

perjalanan menjadi kronis.

Diagnosis ITP ditegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab

trombositopenia yang lain. Bentuk sekunder kelainan ini didapatkan bersamaan dengan

eritematosus lupus sistemik (SLE), sindroma antifosfolipid, leukemia atau limfoma,

5

defisiensi IgA, hipogammaglobulinemia, infeksi HIV atau hepatitis C, dan pengobatan

dengan heparin atau quinidin.

Pada anak yang berumur kurang dari tiga bulan, kemungkinan suatu trombositopenia

kongenital perlu disingkirkan. Pada sindrom Bernard- Soulier perdarahan sering lebih

hebat dari jumlah trombosit yang diduga (contohnya, perdarahan yang nyata pada jumlah

trombosit 30.000/mm). pada sindrom Wiskott-Aldrich didapatkan trombosit yang lebih

kecil dari normal, sedangkan pada ITP biasanya lebih besar dari bentuk trombosit normal.

Kelainan kongenital lain yang dapat menyebabkan perdarahan pada bayi dan terdiagnosa

ITP adalah penyakit von Willebrand’s tipe IIb, yang disebabkan faktor von Willebrands

abnormal agregasi trombosit dan trombositopenia.

Anak yang lebih tua dan mereka yang mengalami perjalanan menjadi kronis, perlu

dipikirkan adanya kelainan autoimun yang lebih luas, serta perlu dicari adanya tanda –

tanda dan atau gejala – gejala dari SLE atau sindrom antifosfolipid.

Pada anak yang menderita varisela yang disertai trombositopenia perlu dilakukan

pemeriksaan yang lebih teliti, sebab meskipun jarang namun dapat mengancam jiwa

berhubungan dengan kekurangan protein S yang didapat dan trombosis mikrovaskuler.

G. Gambaran Klinik

Dapat timbul mendadak, terutama pada anak, tetapi dapat pula hanya berupa

kebiruan atau epistaksis selama jangka waktu yang berbeda – beda. Tidak jarang terjadi

gejala timbul setelah suatu peradangan atau infeksi saluran napas bagian atas akut yang

disebabkan oleh virus merupakan 90% dari kasus pediatric trombositopenia imunologik.

Virus yang paling banyak diidentifikasi adalah varisella zoster dan Ebstein barr.(1,6)

Kelainan yang paling sering ditemukan ialah petekia dan kemudian ekimosis yang

dapat tersebar di seluruh tubuh. Keadaan ini kadang – kadang dapat dijumpai pada

selaput lendir terutama hidung dan mulut sehingga dapat terjadi epitaksis dan perdarahan

gusi dan bahkan dapat timbul tanpa kelainan kulit.

Pada ITP akut dan berat dapat timbul pula pada selaput lendir yang berisi darah

(bulla hemoragik). Gejala lainnya ialah perdarahan traktus genitourinarius (menorargia,

6

hematuria), traktus digestivus (hematemesis, melena), pada mata (konjungtiva, retina)

dan yang terberat namun agak jarang terjadi ialah perdarahan pada SSP (perdarahan

subdural dan lain-lain). Pada pemeriksaan fisis umumnya tidak banyak dijumpai kelainan

kecuali adanya petekia dan ekimosis. Pada kira – kira seperlima kasus dapat dijumpai

splenomegali ringan (terutama pada hiperslpenisme). Mungkin pula ditemukan demam

ringan bila terdapat perdarahan berat atau perdarahan traktus gastrointestinalis. Renjatan

(shock) dapat terjadi bila kehilangan darah banyak.

Pada ITP menahun, umumnya hanya ditemukan kebiruan atau perdarahan

abnormal lain dengan remisi spontan dan eksaserbasi. Remisi yang terjadi umumnya

tidaklah sempurna. Harus waspada terhadap kemungkinan ITP menahun sebagai gejala

stadium praleukemia.

H. Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari ITP antara lain (1,2,3,4,6,8) :

- Anemia Aplastik

- Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)

- DHF

- Leukemia akut

- Dissaminated Intravascular Coagulation (DIC)

- Antiphospolipid Antibody Syndrome (APS)

- Hiperspelinsme

- Alcoholic liver disease

- Pseudotrombositopenia karena EDTA

7

DD Gambaran Klinis Laboratorium

1. Penurunan Produksi trombosit

a. Kongenital

Thrombocytopenic Absent Radius

(TAR) Syndrome

- Tidak ada tulang radius

saat lahir

- Ada kelainan skeletal

yang lain

- Ada penyakit jantung

bawaan (1/3 kasus)

- Hitung trombosit

15.000-30.000/mm3

Trombositopenia amegakariositik - Tidak ada kelainan

skeletal seperti pada

sindrom TAR

- Trombositopenia pada

periode neonatal

Anemia Fanconi - Perawakan pendek

- Hiperpigmentasi kulit

- Hipoplasia ibu jari dan

radius

- Kealinan ginjal

- Mikrosefali

- Mikroftalmi

- Pansitopenia karena

anemia aplastik

b. Didapat (Acquired)

Leukemia - Riwayat kelelahan,

demam, berat badan

turun, pucat, nyeri

tulang.

- Limfadenopati

- Splenomegali

- Hepatomegali

(mungkin)

- Leukosit meningkat

- Anemia

- Sel blas pada

hapusan darah tepi

(leukoeritoblastosis)

Anemia aplastik - Riwayat lelah,

perdarahan atau infeksi

- Pansitopenia

- Neutropenia berat

8

berulang

- Pemeriksaan fisik non

spesifik

- Tidak ada

spelenomegali

- Hitung retikulosit

rendah

Neuroblastoma - Massa di abdomen

- Ada sindrom

paraneoplastik

- Gejala neurologik dari

korda spinalis

- Trombositopenia

karena metastasis ke

sumsum tulang

Defisieinsi Nutrisi - Riwayat nutrisi buruk

atau diet khusus

- Pucat, lemah, lelah

- Defisit neurologik

karena defisiensi vit

B12

- Anemia

megaloblastik

- Hipersegmentasi

neutrofil

- Retikulosit rendah

- Kadar vitamin B12

dan asam folat

rendah

Obat – obatan - Riwayat penggunaan

obat atau perubahan

dosis obat.

2. Peningkatan Destruksi Trombosit

a. Imun

Neonatal allomimune

trombositopenia

- Petekie menyeluruh

beberapa jam setelah

lahir

- Hitung trombosit ibu

normal

- Obat – Obatan - Riwayat penggunaan

obat atau perubahan

dalam dosis

- Infeksi HIV (Human - Gejala dan tanda - Kelainan sebagian atau

9

Immunodeficiency virus) infeksi sistemik HIV seluruh deret sel

- Konfirmasi diagnostik

serologi HIV

- Purpura pasca transfuse - Riwayat transfusi

trombosit beberapa jam

sebelum

trombositopenia

- Trombositopenia akut

- Penyakit kolagen vaskular /

autoimun

- Gejala sistemik,

termasuk nyeri/

pembengkakan sendi

- Ada anemia karena

penyakit kronik

- Leukosit kadang

abnormal

b. Non Imun

- Sindrom uremik hemolitik - Riwayat diare berdarah

(Escherichia coli

O157:H7, Shigella sp )

- Gagal ginjal

- Ada anemia karena

penyakit kronik

- Leukosit kadang

abnormal

- DIC (Disseminated

intravascular coagulation)

- Tanda / gejala sepsis

(demam,takikardi,

hipotensi)

- PPT dan APTT

meningkat

- Anemia mikrositik

mikroangiopati

- Kadar fibrinogen

menurun

- D - dimer

- Penyakit jantung sianotik - Sianosis

- Gagal jantung

- Polisitemia

kompensasi

Gangguan kualitas trombosit

- Sindrom wiskott – Aldrich - Menurun secara X-link

- Eksema

- Infeksi berulang karena

defisiensi imun

- Trombosit 20.000 –

100.000/mcL

- Trombosit sangat kecil

10

- Sindrom Bernard – Soulier - Menurun secara

dominan autosom

- Sering ada ekimosis,

perdarahan gusi dan

gastrointestinal

- Ukuran trombosit

besar, kadang lebih

besar dari limfosit

- Anomali May – Heggin - Menurun secara

dominan autosom

- Kebanyakan pasien

asimptomatik

- Ukuran trombosit

raksasa (Giant Platelet)

- Ada inclusion bodies

pada leukosit

- Sindrom Gray platelet - Perdarahan ringan - Trombosit kelihatan

oval dan pucat

Sekuestrasi

- Hiperspelnisme - Riwayat penyakit hepar /

hipertensi portal

- Splenomegali

- Ada anemia dan hitung

leukosit (tergantung

penyakit)

- Dihubungkan dengan

leukemia dan penyakit

infiltratif lainnya.

Sindrom Kasabach – Merritt - Peningkatan ukuran

hemangiendhelioma

pada periode neonatal

- Ada anemia dan hitung

leukosit abnormal

(tergantung)

I. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ITP pada anak meliputi tindakan suportif dan terapi farmakologis.

Tindakan suportif merupakan hal penting dalam penatalaksanaan ITP pada anak,

diantaranya membatasi aktivitas fisik, mencegah perdarahan akibat trauma, menghindari

obat yang dapat menekan produksi trombosit atau merubah fungsinya, dan yang penting

juga adalah memberi pengertian pada pasien dan atau orang tua tentang penyakitnya.

1. ITP akut

11

a. Tanpa pengobatan, karena dapat sembuh secara spontan.

b. Pada keadaan yang berat dapat diberikan kortikosteroid (prednison) peroral dengan

atau tanpa transfusi darah. Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan belum terlihat

tanda kenaikan jumlah trombosit, dapat dianjurkan pemberian kortikosteroid karena

biasanya perjalanan penyakit sudah menjurus ke ITP menahun.

c. Pada trombositopenia yang disebabkan oleh DIC, dapat diberikan heparin intravena.

Pada pemberian heparin ini sebaiknya selalu disiapkan antidotumnya yaitu protamin

sulfat.

d. Bila keadaan sangat gawat (perdarahan otak) hendaknya diberikan transfusi suspensi

trombosit.

2. ITP menahun

a. Kortikosteroid, diberikan selama 6 bulan.

b. Obat imunosupresif (misal 6-merkaptopurin, azatioprin, siklofosfamid).

Pemberian obat golongan ini didasarkan atas adanya peranan proses imunologis

pada ITP menahun.

c. Splenektomi dianjurkan bila tidak diperoleh hasil dengan pemberian obat

imunosupresif selama 2-3 bulan. Kasus seperti ini dianggap telah resisten

terhadap prednisone dan obat imunosupresif, sebagai akibat produksi antibodi

terhadap trombosit yang berlebihan oleh limpa. Splenektomi seharusnya

dikerjakan dalam waktu 1 tahun sejak permulaan timbulnya penyakit, karena akan

memberkan angka remisi sebesar 60-80%. Spelenktomi yang dilakukan terlambat

hanya memberikan angka remisi sebesar 50%.

Indikasi Splenektomi :

- Resisten setelah pemberian kombinasi kortikosteroid dan obat imunosupresif

selama 2-3 bulan.

- Remisi spontan tidak terjadi dalam waktu 6 bulan pemberian kortikosteroid

saja dengan gambaran klinis sedang sampai berat.

- Penderita yang menunjukkan respon terhadap kortikosteroid namun

memerlukan dosis yang tinggi untuk mempertahankan keadaan klinis yang

baik tanpa adanya perdarahan.

12

Kontra Indikasi :

Sebaiknya spelenektomi dilakukan setelah anak berumur lebih dari 2

tahun. Karena sebelum umur 2 tahun fungsi limpa terhadap infeksi belum dapat

diambil alih oleh alat tubuh yang lain (hati, kelenjar getah bening, timus). Hal ini

hendaknya diperhatikan, terutama dinegeri yang sedang berkembang karena

mortalitas dan morbiditas akibat infeksi masih tinggi.

J. Prognosis

Pada ITP akut bergantung kepada penyakit primernya. Bila penyakit primernya

ringan, 90% akan sembuh secara spontan. Prognosis ITP menahun kurang baik, terutama

bila merupakan stadium praleukemia karena akan berakibat fatal. Pada ITP menahun

yang bukan merupakan stadium praleukemia, bila dilakukan splenektomi pada waktunya

akan didapatkan angka remisi sekitar 90%.(1,

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdoerachman, M.H, Affandi, M.B, Agusman S, Alatas. H, dkk. Idiopathic

thrombocytopenic purpura. Buku kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak oleh staf

pengajar ilmu kesehatan anak fakultas kedokteran universitas indonesia.

Percetakan Infomedika. Jakarta; 2007. Hal 479-82.

2. Bakta, I Made. Purpura Thrombositopenik Idiopatik. Hematologi Klinik Ringkas.

Penerbit Buku Kedokteran : EGC, Jakarta. 2007. Hal 241-44.

3. Sudoyo W,A, Setiyohadi B, Sedana M,P, Setiati S, Alwi I, Simadibrata K,M.

Purpura Trombositopenia Idiopatik (ITP) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II

edisi IV. Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Jakarta : 2007. Hal 659 - 666.

4. Nelson WE, ed. Ilmu Kesehatan anak. 15th ed. Alih bahasa, Samik Wahab. Jakarta

EGC, 2007 : vol (2) : Hal 1-

5. Permono, B. Sutaryo, Ugrasena, IDG. Endang,W. Gangguan kelainan jumlah

trombosit purpura trombositopenik imun. Buku Ajar Hematologi – Onkologi

Anak edisi kedua. Badan Penerbit IDAI : 2005. Hal 133-146.

6. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Dalam Buku ajar pediatric Rudolph

ed.20, vol 2: EGC, Jakarta : 2007.

7. Lecture Note

8. Sandler, S. Gerald. MD. FACP. FACP. (October 2009). “Immune

Thrombocytopenic Purpura”. http://www.emedicine.com

9. Silverman, Michael A. MD. (January 2009). “Idiopathic Thrombocytopenic

Purpura”. http://www.emedicine.com

10. Nadarul Handawan, dr, http://www.medicastore.com/, Kelainan Darah, CBN

Head Office, Jakarta 2003. 

14