CR AUB ITP

download CR AUB ITP

of 19

  • date post

    09-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    230
  • download

    1

Embed Size (px)

description

CASE REPORT

Transcript of CR AUB ITP

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas PasienNama:Nn. WEUmur:15 tahunJenis Kelamin:PerempuanAgama:HinduPekerjaan:PelajarAlamat:Restu Rahayu Kec. Raman Utara

3.2 AnamnesisKeluhan utama : haid lama dan banyak

Anamnesis umum Pasien datang dengan keluhan haid lama dan banyak sejak 2 bulan yang lalu. Darah yang keluar merupakan darah segar dan bergumpal-gumpal sehingga pasien harus ganti pembalut 6-9 kali dalam sehari. Pasien juga sering mengeluh pusing dan lemas dan terkadang pingsan saat beraktivitas. Pasien juga mengeluh perdarahan dari gusi yang baru terjadi +- 3 hari yang lalu. Perdarahan yang dialami pasien tanpa disertai nyeri perut, BAB/BAK normal. Keluhan ini berlangsung semakin berat hingga akhirnya pasien memutuskan untuk datang ke IGD RSAY.

Anamnesis khususRiwayat menstruasiPasien menarche umur 14 tahun, dengan siklus haid yang tidak teratur. Sejak pasien berumur 15 tahun pasien mendapat haid dalam waktu lebih lama (2 bulan) dengan jumlah yang lebih banyak hingga harus mengganti pembalut 6-9 kali dalam sehari. Pada saat menstruasi pasien tidak mengalami nyeri perut yang bermakna, namun pasien mengeluhkan kehilangan nafsu makan dan mengeluh lemas.Riwayat obstetriPasien belum memiliki riwayat kehamilanRiwayat pernikahanPasien belum menikahRiwayat KBPasien tidak sedang memakai KBRiwayat penyakit terdahuluPasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahuluRiwayat penyakit dalam keluargaTidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama, namun pasien memiliki seorang tante yang mengalami penyakit kanker serviks dan telah mendapatkan terapiRiwayat alergi obatPasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat sebelumnya3.3 Pemeriksaan FisikStatus PresentKU: tidak baikKesadaran : compos mentis (E4V5M6)TD: 100/60 mmHgN: 120x/menitRR: 24x/menitTax: 38 C

Status generalMata: konjungtiva anemisTHT: tampak tenangThorax: Cor: Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5 MCLS Perkusi : dullness, batas jantung tidak ada kelainan Auskultasi: S1S2 tunggal regular murmur (-) Pulmo: Inspeksi: simetris pada saat statis dan dinamis Palpasi : VF N/N Perkusi : Sonor / sonor Auskultasi: Vesikuler +/+ Rhonki-/- Wheezing -/-Abdomen : sesuai status ginekologiExtremitas: dingin, edema(-) purpura (+) pada paha kiri

Status Ginekologi Abdomen: Inspeksi : distensi (-) Auskultasi: bising usus normal Palpasi : tinggi fundus uteri tak teraba Perkusi : timfaniRT : TSA baik, mukosa licin, ampulla kosong, CUT sesuai normal, AP ka/ki lemas, normal, himen intak

3.4 Pemeriksaan LaboratoriumLeukosit= 3.820/mm3 Eritrosit= 1,01 x 106/mm3Trombosit= 8.000/mm3Hemoglobin= 3,6 mg/dlHematokrit= 9,6%MCV= 95 um3MCH= 35,6 PG3

3.5 Pemeriksaan USGUSG tidak tampak adanya massa pada uterus dan adneksa

3.6 ResumePasien perempuan umur 15 tahun suku Bali datang dengan keluhan haid lama dan banyak sejak 2 bulan yang lalu. Darah yang keluar selama menstruasi merupakan darah segar dengan jumlah yang banyak sehingga pasien harus ganti pembalut hingga 6-9 kali. Ini merupakan kejadian pertama yang pernah dialami pasien. Selain itu pasien juga mengeluh pusing dan lemas dan pernah sampai pingsan terutama pada saat menstruasi. Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama, namu tante pasien mengidap penyakit kanker serviks.Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 120x/menit, respirasi 24x/menit, suhu badan 38C. Status general menunjukkan konjungtiva pasien pucat dan terdapat purpura pada paha kiri pasien, sedangkan untuk status general yang lain dalam batas normal. Status ginekologi pasien menunjukkan distensi (-), bising usus normal, tinggi fundus uteri tak teraba, perkusi abdomen timfani. Hasil RT menunjukkan TSA baik, mukosa licin, ampulla kosong, CUT sesuai normal, AP ka/ki lemas, normal, himen intak. Hasil lab menunjukkan leukosit 3.820/mm3 Eritrosit 1,01 x 106/mm3, Trombosit8.000/mm3, Hemoglobin 3,6 mg/dl, Hematokrit 9,6%, MCV 95 um3, MCH 35,6 PG3. Pada USG tidak tampak adanya massa pada uterus dan adneksa.

3.7 Diagnosis kerja PUA + anemia berat + Susp. ITP

3.8. Diagnosis Banding- PUA- ITP- Anemia Aplastik- von Willbrend disease

3. 9. PrognosisQuo ad vitam : dubiaQuo ad functionam : dubia

3.10. Rencana KerjaMRS (bed rest)Perbaiki KUTransfusi PRC sampai Hb > 10g/dLAsam TraneksamatAntibiotikHB VitR/ cek lab: SADT, CT, BT

Follow up (24 Maret 2015) S: Keluhan : Pusing, LemasO: Status Present :KU: tidak baikKesadaran : compos mentis (E4V5M6)TD: 100/60 mmHgN: 112x/menitRR: 24x/menitSuhu: 38,2 C

Status general :Mata: konjungtiva anemisTHT: tampak tenangThorax: Cor: Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis teraba di ICS 5 MCLS Perkusi: dullness, batas jantung tidak ada kelainan Auskultasi: S1S2 tunggal regular murmur (-) Pulmo: Inspeksi: simetris pada saat statis dan dinamis Palpasi : VF N/N Perkusi : Sonor / sonor Auskultasi: Vesikuler +/+ Rhonki-/- Wheezing -/-Abdomen : sesuai status ginekologiExtremitas: dingin, edema(-), purpura (+) pada tungkai kiri

Status Ginekologi :Abdomen: Inspeksi : distensi (-) Auskultasi: bising usus normal Palpasi : tinggi fundus uteri tak teraba Perkusi : timfani

Laboratorium :Asdfghjkl sadt ct bt

A: D/ PUA e.c ITPP: Konsul Dokter Spesialis Penyakit DalamTh/ Bed rest Transfusi PRC 2 kolf Asam Tranexamat AntibiotikSaran dr. Ronald, Sp.PD : Anjuran pemeriksaan SADT, CT. BT, PT, APTT, INR, Tes agregsi trombosit. Transfusi Trombosit 8 kolf. Kortikosteroid 2 x 125 gr. IVFG (bila keluarga bersedia).

Follow up (25 Maret 2015) S: Keluhan : -O: Status Present :KU: BaikKesadaran : compos mentis (E4V5M6)TD: 100/70 mmHgN: 104x/menitRR: 24x/menitSuhu: 38 CStatus general :Mata: konjungtiva anemisTHT: tampak tenangThorax: Cor: Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis teraba di ICS 5 MCLS Perkusi: dullness, batas jantung tidak ada kelainan Auskultasi: S1S2 tunggal regular murmur (-) Pulmo: Inspeksi: simetris pada saat statis dan dinamis Palpasi : VF N/N Perkusi : Sonor / sonor Auskultasi: Vesikuler +/+ Rhonki-/- Wheezing -/-Abdomen : sesuai status ginekologiExtremitas: dingin, edema(-), purpura (+) pada tungkai kiri

Status Ginekologi :Abdomen: Inspeksi : distensi (-) Auskultasi: bising usus normal Palpasi : tinggi fundus uteri tak teraba Perkusi : timfani

A: D/ PUA + Anemia Berat + Susp. ITPP: Rencana Alih Rawat ke Penyakit DalamTh/ Bed rest Transfusi PRC 1 kolf Asam Tranexamat Antibiotik

Follow up (26 Maret 2015) Pasien sudah di Ruang Penyakit Dalam

KASUSI. IdentitasSeorang nona 15 tahun datang dengan perdarahan dari kemaluan sejak 2 bulan yang lalu, disertai dengan perdarahan pada gusi, pusing dan lemas. Pasien juga mengeluh sempat pingsan sebelum masuk RSAY.

II. Permasalahan1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang sudah sesuai?2. Apakah diagnosa sudah tepat?3. Apakah penatalaksanaan sudah tepat?4. Apa faktor penyebab,atau predisposisi?

III. Analisa Kasus1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang sudah sesuai?

2.1 DefinisiPerdarahan uterus abnormal termasuk didalamnya adalah perdarahan menstruasi abnormal, dan perdarahan akibat penyebab lain seperti kehamilan, penyakit sistemik, atau kanker. Diagnosis dan manajemen dari perdarahan uterus abnormal saat ini menjadi sesuatu yang sulit dalam bidang ginekologi. Pasien mungkin tidak bisa melokalisir sumber perdarahan berasal dari vagina, uretra, atau rektum. Pada wanita menyusui, komplikasi kehamilan harus selalu dipikirkan, dan perlu diingat adanya dua keadaan sangat mungkin terjadi secara bersamaan (misal mioma uteri dan kanker leher rahim).3Pola dari perdarahan uterus abnormalPenggolongan standar dari perdarahan abnormal dibedakan menjadi 7 pola:1) Menoragia (hipermenorea) adalah perdarahan menstruasi yang banyak dan memanjang. Adanya bekuan-bekuan darah tidak selalu abnormal, tetapi dapat menandakan adanya perdarahan yang banyak. Perdarahan yang gushing dan open-faucet selalu menandakan sesuatu yang tidak lazim. Mioma submukosa, komplikasi kehamilan, adenomiosis, IUD, hiperplasia endometrium, tumor ganas, dan perdarahan disfungsional adalah penyebab tersering dari menoragia.2) Hipomenorea (kriptomenorea) adalah perdarahan menstruasi yang sedikit, dan terkadang hanya berupa bercak darah. Obstruksi seperti pada stenosis himen atau serviks mungkin sebagai penyebab. Sinekia uterus (Ashermans Syndrome) dapat menjadi penyebab dan diagnosis ditegakkan dengan histerogram dan histeroskopi. Pasien yang menjalani kontrasepsi oral terkadang mengeluh seperti ini, dan dapat dipastikan ini tidak apa-apa.3) Metroragia (perdarahan intermenstrual) adalah perdarahan yang terjadi pada waktu-waktu diantara periode menstruasi. Perdarahan ovulatoar terjadi di tengah-tengah siklus ditandai dengan bercak darah, dan dapat dilacak dengan memantau suhu tubuh basal. Polip endometrium, karsinoma endometrium, dan karsinoma serviks adalah penyebab yang patologis. Pada beberapa tahun administrasi estrogen eksogen menjadi penyebab umum pada perdarahan tipe ini.4) Polimenorea berarti periode menstruasi yang terjadi terlalu sering. Hal ini biasanya berhubungan dengan anovulasi dan pemendekan fase luteal pada siklus menstruasi.5) Menometroragia adalah perdarahan yang terjadi pada interval yang iregular. Jumlah dan durasi perdarahan juga bervariasi. Kondisi apapun yang menyebabkan perdarahan intermenstrual dapat menyebabkan menometroragia. Onset yang tiba-tiba dari episode perdarahan dapat mengindikasikan adanya keganasan atau komplikasi dari kehamilan.6) Oligomenorea adalah periode menstruasi yang terjadi lebih dari 35 hari. Amenorea didiagnosis bila tidak ada menstruasi selama lebih