Referat Herpes Zooster - Nia utari

7/23/2019 Referat Herpes Zooster - Nia utari

1/17

BAB I

PENDAHULUAN

Herpes Zooster telah dikenal sejak zaman Yunani kuno. Herpes Zooster

disebabkan oleh virus yang sama dengan varisela, yaitu virus varisela Zooster. Herpes

Zooster ditandai dengan adanya nyeri hebat unilateral serta timbulnya lesi vesikuler

yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut saraf spinal maupun ganglion

serabut saraf sensorik dan nervus kranialis.

Insiden Herpes Zooster tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan

angka kesakitan antara pria dan wanita. Angka kesakitan meningkat dengan

peningkatan usia. iperkirakan terdapat antara !,"#$ per !%%% orang per tahun. &ebih

dari '(" kasus berusia di atas $% tahun dan kurang dari !%) kasus berusia di bawah '%

tahun.

*atogenesis Herpes Zooster belum seluruhnya diketahui. +elama terjadi

varisela, virus varisela Zooster berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan

mukosa ke ujung saraf sensorik dan ditransportasikan seara sentripetal melalui

serabut saraf sensoris ke ganglion sensoris. *ada ganglion terjadi infeksi laten, virus

tersebut tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai

kemampuan untuk berubah menjadi infeksius. Herpes Zooster pada umumnya terjadi

pada dermatom sesuai dengan lokasi ruam varisela yang terpadat. Aktivasi virus

varisela Zooster laten diduga karena keadaan tertentu yang berhubungan dengan

imunosupresi, dan imunitas selular merupakan faktor penting untuk pertahanan

pejamu terhadap infeksi endogen.

-omplikasi Herpes Zooster dapat terjadi pada !%#!$) kasus, komplikasi yangterbanyak adalah neuralgia paska herpetik yaitu berupa rasa nyeri yang persisten

setelah krusta terlepas. -omplikasi jarang terjadi pada usia di bawah % tahun, tetapi

hampir sepertiga kasus terjadi pada usia di atas /% tahun. *enyebaran dari ganglion

yang terkena seara langsung atau lewat aliran darah sehingga terjadi Herpes Zooster

generalisata. Hal ini dapat terjadi oleh karena defek imunologi karena keganasan atau

pengobatan imunosupresi.

!


2/17

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Herpes Zooster adalah infeksi viral kutaneus pada umumnya melibatkan kulit

dengan dermatom tunggal atau yang berdekatan.Herpes Zooster merupakan hasil dari

reaktivasi virus varisela Zooster yang memasuki saraf kutaneus selama episode awal

hiken po0.1irus ini tidak hilang tuntas dari tubuh setelah infeksi primernya dalam

bentuk varisela melainkan dorman pada sel ganglion dorsalis sistem saraf sensoris

yang kemudian pada saat tertentu mengalami reaktivasi dan bermanifestasi sebagai

Herpes Zooster.

2.2 EPIDEMIOLOGI

Herpes Zooster terjadi seara sporadis sepanjang tahun tanpa prevalensi

musiman. 2erjadinya Herpes Zooster tidak tergantung pada prevalensi varisela, dan

tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa Herpes Zooster dapat diperoleh oleh kontak

dengan orang lain dengan varisela atau herpes. +ebaliknya, kejadian Herpes Zooster

ditentukan oleh faktor#faktor yang mempengaruhi hubungan host#virus.

3aktor resiko utama adalah disfungsi imun selular. *asien imunosupresif

memiliki resiko '% sampai !%% kali lebih besar terserang Herpes Zooster daripada

individu imunokompeten pada usia yang sama. Immunosupresif kondisi yang

berhubungan dengan risiko tinggi dari Herpes Zooster termasuk 4humanimmunodeficiency virus5HI16, transplantasi sumsum tulang, leukimia dan limfoma,

'


3/17

penggunaan kemoterapi pada kanker, dan penggunaan kortikosteroid. Herpes Zooster

adalah infeksi oportunistik terkemuka dan awal pada orang yang terinfeksi dengan

HI1, dimana awalnya sering ditandai dengan defisiensi imun. Herpes Zooster

mungkin merupakan tanda paling awal dari perkembangan penyakit AI+ pada

individual dengan resiko tinggi. engan demikian, infeksi HI1 harus

dipertimbangkan pada individu yang terkena Herpes Zooster.

3aktor lain melaporkan meningkatnya resiko Herpes Zooster termasuk jenis

kelamin perempuan, trauma fisik pada dermatom yang terkena, gen interleukin !%

polimorfisme, dan ras kulit hitam.7pisode kedua dari Herpes Zooster jarang terjadi

pada orang imunokompeten dan serangan ketiga sangat jarang terjadi. 8rang yang

menderita lebih dari satu episode mungkin akan mengalami immunocompromised.

*asien imunokompeten yang menderita beberapa episode seperti penyakit Herpes

Zooster mungkin menderita infeksi virus herpes simpleks Zoosteriform 5H+16 yang

berulang.

1irus penyebab Herpes Zooster dapat diisolasi dari vesikel dan pustula pada

Herpes Zooster tanpa komplikasi sampai 9 hari setelah munulnya ruam, dan untuk

waktu yang lebih lama pada individu dengan immunocompromised. *asien dengan

Herpes Zooster tanpa komplikasi dermatomal munul untuk menyebarkan infeksi

melalui kontak langsung dengan lesi. *asien dengan Herpes Zooster dapat

menularkan infeksi seara aerosol, sehingga tindakan penegahan penularan melalui

udara, serta penegahan kontak diperlukan untuk pasien tersebut.

2.3 PATOGENESIS

1arisela sangat menular dan biasanya menyebar melalui droplet respiratori.

1irus 1arisela Zooster bereplikasi dan menyebar ke seluruh tubuh selama kurang

lebih ' minggu sebelum perkembangan kulit yang erupsi. *asien infeksius sampai

semua lesi dari kulit menjadi krusta. +elama terjadi kulit yang erupsi, 1irus 1arisela

Zooster menyebar dan menyerang saraf seara retrograde untuk melibatkan ganglion

akar dorsalis di mana ia menjadi laten. 1irus berjalan sepanjang saraf sensorik ke

area kulit yang dipersarafinya dan menimbulkan vesikel dengan ara yang sama

dengan aar air. 1irus 1arisela Zooster terjadi dari reaktivasi dan replikasi 1irus

1arisela Zooster pada ganglion akar dorsal saraf sensorik. &atensi adalah tanda utama

virus 1arisela Zooster dan tidak diragukan lagi peranannya dalam patogenitas. +ifat

latensi ini menandakan virus dapat bertahan seumur hidup pada hospes dan pada suatu

"


4/17

saat masuk dalam fase reaktivasi yang mampu sebagai media transmisi penularan

kepada seseorang yang rentan. :eaktivasi mungkin karena stres, sakit immunosupresi,

atau mungkin terjadi seara spontan. 1irus kemudian menyebar ke saraf sensorik

menyebabkan gejala prodormal dan erupsi kutaneus dengan karakteristik yang

dermatomal. Infeksi primer 1irus 1arisela Zooster memiu imunitas humoral dan

seluler, namun dalam mempertahankan latensi, imunitas seluler lebih penting pada

Herpes Zooster. -eadaan ini terbukti dengan insidensi Herpes Zooster meningkat

pada pasien HI1 dengan jumlah ; menurun, dibandingkan dengan orang normal.


5/17

*enyebab reaktivasi tidak diketahui pasti tetapi biasanya munul pada keadaan

imunosupresi. Insidensi Herpes Zooster berhubungan dengan menurunnya imunitas

terhadap 1irus 1arisela Zooster seara spesifik.

*ada masa reaktivasi virus bereplikasi kemudian merusak dan terjadi

peradangan ganglion sensoris.1irus menyebar ke sumsum tulang belakang dan batang

otak, dari saraf sensoris menuju kulit dan menimbulkan erupsi kulit vesikuler yang

khas. *ada daerah dengan lesi terbanyak mengalami keadaan laten dan merupakan

daerah terbesar kemungkinannya mengalami Herpes Zooster.

+elama proses varisela berlangsung, 1irus 1arisela Zooster lewat dari lesi

pada kulit dan permukaan mukosa ke ujung saraf sensorik menular dan dikirim seara

sentripetal, naik ke serabut sensoris ke ganglia sensoris. i ganglion, virus

membentuk infeksi laten yang menetap selama kehidupan. Herpes Zooster terjadi

paling sering pada dermatom dimana ruam dari varisela menapai densitas tertinggi

yang diinervasi oleh bagian 5oftalmik6 pertama dari saraf trigeminal ganglion sensoris

dan tulang belakang dari 2! sampai &'. epresi imunitas selular akibat usia lanjut,

penyakit, atau obat#obatan mempermudah terjadinya reaktivasi.

unulnya lenting#lenting keil yang berkelompok.

'. &enting#lenting tersebut berubah menjadi bula#bula.

". ?ula#bula terisi dengan airan limfe, bisa peah.

. 2erbentuknya krusta 5akibat bula#bula yang peah6.

$. &esi menghilang.

$


6/17

sekelompok vesikel @ vesikel dalam bentuk bervariasi

vesikel berumbilikasi dan membentuk krusta

sekelompok vesikel @ vesikel berkonfluens pada kasus inflamasi berat

vesikel peah menjadi krusta dan mungkin dapat menjadi 4sar jika inflamasi berat

/


7/17

2.4 GEJALA KLINIS

1arisela biasanya dimulai dengan demam prodromal virus, nyeri otot, dan

kelelahan selama ! sampai ' hari sebelum erupsi kulit. Inisial lesi kutaneus sangat

gatal, makula dan papula eritematosa pruritus yang dimulai pada wajah dan menyebar

ke bawah. *apula ini kemudian berkembang epat menjadi vesikel keil yang

dikelilingi oleh halo eritematosa, yang dikenal sebagai 4tetesan embun pada kelopak

mawar 5 dew drop on rose petal 6. +etelah vesikel matang, peah membentuk

krusta. &esi pada beberapa tahapan evolusi merupakan karakteristik dari varisela.

>anifestasi dari Herpes Zooster biasanya ditandai dengan rasa sakit yang

sangat dan pruritus selama beberapa hari sebelum mengembangkan karakteristik

erupsi kulit dari vesikel berkelompok pada dasar yang eritematosa.


8/17

lebih berat dan bertahan lama pada orang yang lebih tua., dan lebih ringan dan

berdurasi pendek pada anak @ anak.

ermatom yang terlibat biasanya tunggal dermatom, dorsolumbal merupakan

lokasi yang paling sering terlibat 5$%)6, diikuti oleh trigeminal oftalmika, kemudian

servikal dan sakral. 7kstremitas merupakan lokasi yang paling jarang terkena.

-eterlibatan saraf kranial ke $ berhubungan dengan kornea. *asien seperti ini

harus dievaluasi oleh dokter spesialis mata. 1arian lain adalah Herpes Zooster yang

melibatkan telinga atau mangkuk konkhal yaitu sindrom Ramsay-Hunt.+indrom ini

harus dipertimbangkan pada pasien dengan kelumpuhan nervus fasialis, hilangnya

rasa pengeapan, dan mulut kering dan sebagai tambahan lesi Zoosteriform di telinga.

+eara klasik, erupsi terlokalisir ke dermatom tunggal, namun keterlibatan dermatom

yang berdekatan dapat terjadi, seperti lesi meluas dalam kasus Zooster-diseminata.

Zooster bilateral jarang terjadi, dan harus meningkatkan keurigaan pada

imunodefisiensi seperti HI1 ( AI+.

1arian dari herpes zoster =

!. Herpes zoster oftalmius, disebabkan oleh infeksi abang pertama nervus

trigeminus,sehingga menimbulkan kelainan pada mata, disamping itu juga

abang kedua dan ketiga menyebabkan kelainan kulit pada daerah

persyarafannya.

'. Herpes zoster abortif, artinya penyakit ini berlangsung dalam waktu yang

singkat dan kelainan kulitnya hanya berupa beberapa vesikel dan eritem

". Herpes zoster generalisata, kelainan kulitnya unilateral dan segmental

ditambah kelainan kulit yang menyebar seara generalisata berupa vesikel

yang solitary dan ada umbilikasi. -asus ini terutama terjadi pada orang tua

yang kondisi fisiknya sangat lemah,misalnya pada penderita limfoma

malignum.

Menurut lo!"# le"#n$!% Her&e" 'oo"ter (#)!*# +en,!(#-

1. Herpes Zooster oftalmikus

Herpes Zooster oftalmikus merupakan infeksi virus Herpes Zooster yang mengenai

bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari abang ophtalmius saraf

trigeminus 5B.16, ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

Infeksi diawali dengan nyeri kulit pada satu sisi kepala dan wajah disertai gejala

konstitusi seperti lesu, demam ringan.


9/17

sebelum kelainan kulit timbul. 3otofobia, banyak kelar air mata, kelopak mata

bengkak dan sukar dibuka.

Herpes Zooster oftalmikus sinistra.

2. Herpes Zooster fasialis

Herpes Zooster fasialis merupakan infeksi virus Herpes Zooster yang mengenai

bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf fasialis 5B.1II6, ditandai erupsi

herpetik unilateral pada kulit.

Herpes Zooster fasialis dekstra.

3. Herpes Zooster rakialis

Herpes Zooster brakialis merupakan infeksi virus Herpes Zooster yang mengenai

pleksus brakialis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

Herpes Zooster brakialis sinistra.

!. Herpes Zooster torakalis

Herpes Zooster torakalis merupakan infeksi virus Herpes Zooster yang mengenai

pleksus torakalis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

D


10/17

Herpes Zooster torakalis sinistra.

". Herpes Zooster lumalis

Herpes Zooster lumbalis merupakan infeksi virus Herpes Zooster yang mengenai

pleksus lumbalis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

#. Herpes Zooster sakralis

Herpes Zooster sakralis merupakan infeksi virus Herpes Zooster yang mengenaipleksus sakralis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

Herpes Zooster sakralis dekstra.

2. DIAGNOSIS

iagnosis Herpes Zooster pada anamnesis didapatkan keluhan berupa

neuralgia beberapa hari sebelum atau bersama#sama dengan timbulnya kelainan kulit.

Adakalanya sebelum timbul kelainan kulit didahului gejala prodromal seperti demam,

pusing dan malaise. -elainan kulit tersebut mula#mula berupa eritema kemudian

berkembang menjadi papula dan vesikula yang dengan epat membesar dan menyatu

sehingga terbentuk bula. Isi vesikel mula#mula jernih, setelah beberapa hari menjadi

keruh dan dapat pula berampur darah. Eika absorbsi terjadi, vesikel dan bula dapat

menjadi krusta.

alam stadium pra erupsi, penyakit ini sering diranukan dengan penyebab

rasa nyeri lainnya, misalnya pleuritis, infark miokard, kolesistitis, apendisitis, kolik

renal, dan sebagainya. Bamun bila erupsi sudah terlihat, diagnosis mudah ditegakkan.

-arakteristik dari erupsi kulit pada Herpes Zooster terdiri atas vesikel#vesikel

!%


11/17

berkelompok, dengan dasar eritematosa, unilateral, dan mengenai satu dermatom.

+eara laboratorium, pemeriksaan sediaan apus tes 2zank membantu

menegakkan diagnosis dengan menemukan sel datia berinti banyak. emikian pula

pemeriksaan airan vesikula atau material biopsi dengan mikroskop elektron, serta tes

serologik. *ada pemeriksaan histopatologi ditemukan sebukan sel limfosit yang

menolok, nekrosis sel dan serabut saraf, proliferasi endotel pembuluh darah keil,

hemoragi fokal dan inflamasi bungkus ganglion. *artikel virus dapat dilihat dengan

mikroskop elektron dan antigen virus Herpes Zooster dapat dilihat seara

imunofluoresensi.

Apabila gejala klinis sangat jelas tidaklah sulit untuk menegakkan diagnosis.

Akan tetapi pada keadaan yang meragukan diperlukan pemeriksaan penunjang antara

lain=

!. Isolasi virus dengan kultur jaringan dan identifikasi morfologi dengan

mikroskop elektron.

'. *emeriksaan antigen dengan imunofluoresen

". 2est serologi dengan mengukur imunoglobulin spesifik

2./ DIANOSIS BANDING

!. Herpes simpleks Zoosteriform = karena Herpes Zooster dapat munul di daerah

genital.

'. *emphigus dan bulosa lainnya yang melepuh tapi tidak ada distribusi

dermatomal klasik.

". >ollusum ontagiosum dengan papul putih atau kuning dengan umbilikasi

sentral yang disebabkan oleh po0 virus. &esinya lebih lunak dan tidak ada

dasar eritem seperti Zooster.

. +abies dapat munul dengan rash pustul yang tidak tebatas pada dermatom

dan mengikuti jaringan laba @ laba.

$.


12/17

2.0 KOMPLIKASI

!. Beuralgia paska herpeti

Beuralgia paska herpetik adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas

penyembuhan. Beuralgia ini dapat berlangsung selama berbulan#bulan sampai

beberapa tahun. -eadaan ini enderung timbul pada umur diatas % tahun,

persentasenya !% # !$ ) dengan gradasi nyeri yang bervariasi. +emakin tua

umur penderita maka semakin tinggi persentasenya.

'. Infeksi sekunder

*ada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi.

+ebaliknya pada yang disertai defisiensi imunitas, infeksi HI1, keganasan,

atau berusia lanjut dapat disertai komplikasi. 1esikel sering manjadi ulkus

dengan jaringan nekrotik.

". Zooster trigeminalis

Herpes Zooster bisa menyerang setiap bagian dari saraf trigeminus, tetapi

paling sering terkena adalah bagian oftalmika.


13/17

$. +indrom :amsay Hunt

+indrom :amsay Hunt terjadi karena gangguan pada nervus fasialis dan

otikus, sehingga memberikan gejala paralisis otot muka 5paralisis ?ell6,

kelainan kulit yang sesuai dengan tingkat persarafan, tinitus, vertigo,

gangguan pendengaran, nistagmus, nausea, dan gangguan pengeapan.

/. *aralisis motorik

*aralisis motorik dapat terjadi pada !#$) kasus, yang terjadi akibat perjalanan

virus seara kontinuitatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yang

berdekatan. *aralisis ini biasanya munul dalam ' minggu sejak munulnya

lesi. ?erbagai paralisis dapat terjadi seperti= di wajah, diafragma, batang

tubuh, ekstremitas, vesika urinaria dan anus. Fmumnya akan sembuh spontan.

2. PENATALAKSANAAN

Pen*o)!t!n U+u+

+elama fase akut, pasien dianjurkan tidak keluar rumah, karena dapat menularkan

kepada orang lain yang belum pernah terinfeksi varisela dan orang dengan defisiensi

imun.

Fsahakan agar vesikel tidak peah, misalnya jangan digaruk dan pakai baju yang

longgar. Fntuk menegah infeksi sekunder jaga kebersihan badan.

Pen*o)!t!n Ku"u"

A.S#"te+#

A.!. 8bat Antivirus

8bat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan modifikasinya, misalnya

valasiklovir dan famsiklovir. Asiklovir bekerja sebagai inhibitor BA

polimerase pada virus. Asiklovir dapat diberikan peroral ataupun

intravena. Asiklovir +ebaiknya pada " hari pertama sejak lesi munul.

osis asiklovir peroral yang dianjurkan adalah $GC%% mg(hari selama 9

hari, sedangkan melalui intravena biasanya hanya digunakan pada pasien

yang imunokompromise atau penderita yang tidak bisa minum obat. 8bat

lain yang dapat digunakan sebagai terapi Herpes Zooster adalah

!"


14/17

valasiklovir. 1alasiklovir diberikan "G!%%% mg(hari selama 9 hari, karena

konsentrasi dalam plasma tinggi. +elain itu famsiklovir juga dapat

dipakai. 3amsiklovir juga bekerja sebagai inhibitor BA polimerase.

3amsiklovir diberikan "G'%% mg(hari selama 9 hari.

Fntuk neuralgia pasaherpetik belum ada obat pilihan, dapat dioba

dengan akupungtur

>enurut 3A, obat pertama yang dapat digunakan untuk nyeri

neuropatik pada neuropati perifer diabeti dan neuralgia pasaherpetik

ialah pregabalin. osis awalnya ialah ' 0 9$ mg sehari,setelah "#9 hari

bila responnya kurang dapat dinaikkan menjadi ' 0 !$% mg sehari. osis

maksimumnya /%% mg sehari

A.'. Analgetik

Analgetik diberikan untuk mengurangi neuralgia yang ditimbulkan oleh

virus Herpes Zooster. 8bat yang biasa digunakan adalah asam

mefenamat. osis asam mefenamat adalah !$%% mg(hari diberikan

sebanyak " kali, atau dapat juga dipakai seperlunya ketika nyeri munul.

A.". -ortikosteroid

Indikasi pemberian kortikostreroid ialah untuk +indrom :amsay Hunt.

*emberian harus sedini mungkin untuk menegah terjadinya paralisis.

Yang biasa diberikan ialah prednison dengan dosis "G'% mg(hari, setelah

seminggu dosis diturunkan seara bertahap. engan dosis prednison

setinggi itu imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan

obat antivirus.

B. Pen*o)!t!n to!l

2erapi topikal seperti krim 7>&A, lidokain pathes, dan krim apsaiin

dapat digunakan untuk neuralgia paska herpes. +olutio ?urrow dapat

digunakan untuk kompres basah. -ompres diletakkan selama '% menit

beberapa kali sehari, untuk maserasi dari vesikel, membersihkan serum dan

krusta, dan menekan pertumbuhan bakteri. +olutio *ovidone# iodine sangat

membantu membersihkan krusta dan serum yang munul pada erupsi berat

!


15/17

dari orang tua.Aylovir topikal ointment diberikan kali sehari selama !%

hari untuk pasien imunokompromised yang memerlukan waktu

penyembuhan jangka pendek.

2. POGNOSIS

Infeksi primer herpes virus merupakan penyakit yang dapat sembuh

spontan,biasanya berlangsung selama !#' minggu. -ematian dapat terjadi pada masa

neonates, anak dengan malnutrisi berat, kasus meningo#ensefalitis, dan eksema

herpetikum yang berat, diluar keadaan ini biasanya prognosis baik. >ungkin sering

ditemukan serangan berulang,tetapi serangan ulang tersebut jarang berat, keuali

serangan ulang pada mata yang dapat menyebabkan timbulnya jaringan parut pada

kornea dan menimbulkan kebutaan.

!$


16/17

BAB III

KESIMPULAN

Herpes Zooster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varisela#

Zooster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus

yang terjadi setelah infeksi primer.

?erdasarkan lokasi lesi, Herpes Zooster dibagi atas= Herpes Zooster

oftalmikus, fasialis, brakialis, torakalis, lumbalis, dan sakralis. >anifestasi klinis

Herpes Zooster dapat berupa kelompok#kelompok vesikel sampai bula di atas daerah

yang eritematosa. &esi yang khas bersifat unilateral pada dermatom yang sesuai

dengan letak syaraf yang terinfeksi virus.

iagnosa Herpes Zooster dapat ditegakkan dengan mudah melalui anamnesis

dan pemeriksaan fisik. Eika diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium

sederhana, yaitu tes 2zank dengan menemukan sel datia berinti banyak.

*ada umumnya penyakit Herpes Zooster dapat sembuh sendiri 5self limiting

disease6, tetapi pada beberapa kasus dapat timbul komplikasi. +emakin lanjut usia,

semakin tinggi frekuensi timbulnya komplikasi.

!/


17/17

DAFTA PUSTAKA

Aisah, +iti. '%%C.Herpes Zoster' Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 7disi ke #$.

3akultas kedokteran Indonesia. Eakarta = ?alai penerbit 3- FI. Hal !!%#!!'

Ali Asra. 1ariella Zooster virus 51Z16. In = ermatology a *itorial :eview. Bew

York = >

Referat Herpes Zooster - Nia utari

Documents

Transcript of Referat Herpes Zooster - Nia utari