Herpes Zooster Lapsus

BAB I

BAB I

PENDAHULUANPenyakit infeksi merupakan salah satu penyakit yang banyak di Indonesia. Penyakit infeksi sendiri dibagi berdasarkan agen penyebabnya, seperti bakteri, virus, jamur, dan parasit. Dibandingkan dengan agen penyebab lainnya, virus merupakan satu-satunya penyebab yang belum bisa dieliminasi sampai saat ini. Salah satu penyakit infeksi virus yang menunjukkan manifestasi ke kulit salah satunya adalah herpes zoster. Varicella-zoster virus (VZV) adalah salah satu agen yang menyebabkan cacar air (chickenpox), suatu infeksi yang umum terjadi saat kecil. Aktivasi kembali dari virus ini yang disebabkan karena turunnya sistem imun penjamu (host), akan menimbulkan suatu penyakit yang disebut herpes zoster. Setelah masa resolusi cacar air, VZV diam pada ganglion spinal dorsal sampai reaktivasi kembali menghasilkan herpes zoster (shingles). Shingles adalah suatu sindrom yang dikarakteristikkan oleh nyeri, rash (kemerahan) yang unilateral, biasanya terbatas pada dermatom. Pada suatu waktu, khususnya pada pasien imunokompresi, infeksi akan menyebar dan melibatkan beberapa organ viseral dan dermatom multipel (zoster diseminata). Shingles biasanya memiliki manifestasi jinak tetapi komplikasi bisa terjadi, mulai dari ringan sampai mengancam nyawa. Herpes zoster terkomplikasi merujuk pada infeksi yang terjadi pada pasien imunokompresi atau manifestasi yang melibatkan okuler.(1)Walaupun Herpes Zoster bersifat self limited tetapi penanganan yang tidak tepat terutama pada pasien usia diatas 40 tahun dan pasien imunokompresi dapat menimbulkan komplikasi yang tidak diinginkan seperti neuralgia pasca herpetika, paralisis, dan kebutaan yang tentunya akan menurunkan kualitas hidup pasien. Peran komunikasi antar dokter dan pasien yang baik juga diharapkan dapat mencegah terjadinya herpes zoster berulang yang kemungkinan dapat menimbulkan komplikasi yang lebih berat.(1,2)BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiHerpes Zoster adalah radang kulit akut, mempunyai sifat khas yaitu vesikel-vesikel yang tersusun berkelompok sepanjang persyarafan sensorik kulit sesuai peta dermatom.(2)2.2 EtiologiDisebabkan oleh infeksi virus varisela-zoster (VZV), kelompok virus herpes termasuk virus berukuran 140-200 dan berinti DNA. Virus ini menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivitas virus yang terjadi setelah infeksi primer.(2,3,4)

2.3 EpidemiologiHerpes zoster dapat muncul disepanjang tahun karena tidak dipengaruhi oleh musim dan tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan morbiditas antara laki-laki dan perempuan, angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia. Di negara maju seperti Amerika, penyakit ini dilaporkan sekitar 6% setahun, di Inggris 0,34% setahun sedangkan di Indonesia lebih kurang 1% per tahun. Herpes zoster terjadi pada orang yang pernah menderita varisela sebelumnya. Setelah sembuh dari varisela,virus yang ada di ganglion sensoris tetap hidup dalam keadaan tidak aktif dan aktif kembali jika daya tahan tubuh menurun. Lebih dari 2/3 usia di atas 50 tahun dan kurang dari 10% usia dibawah 20 tahun.(1,2) 2.4 PatofisiologiVirus Varisela zoster masuk melalui mukosa dan saluran nafas atas. Setelah masuk virus tersebut berkembang biak serta disebarkan ke berbagai organ terutama ke kulit dan selaput mukosa melalui sistem peredaran darah. Saat pertama virus masuk ke dalam tubuh, terjadi infeksi primer pada kulit dan selaput mukosa, gejala yang tampak pada kulit sering disebut sebagai cacar air atau varisela. Setelah infeksi primer mereda, virus tidak hilang dari tubuh, melainkan masuk ke ujung saraf sensoris dan menuju ke ganglion dorsalis saraf tepi dan bersembunyi di sana dalam jangka waktu yang sangat lama. Pada saat ini orang immunokompeten yang pernah mengalami cacar air menjadi kebal terhadap serangan cacar air untuk kali yang kedua. Namun bila kekebalan tubuh kita menurun maka virus ini mengalami reaktivasi. Virus varisela zoster berkembang biak, merusak, menyebabkan peradangan dan kemudian menyebar menuju kulit serta menimbulkan gangguan kulit yang lebih parah. Kondisi ini dikategorikan sebagai herpes zoster. Alasan pasti mengapa VZV bisa reaktivasi kembali dari fase latennya masih belum dimengerti sepenuhnya. Namun, dikatakan bahwa VZV- cell mediated specific memiliki faktor mayor dalam kaitannya dengan reaktivasi VZV. Cell mediated VZV specific menurun seiring umur dan pasien dengan keganansan. Kelompok ini memiliki risiko yang lebih tinggi terhadap herpes zoster. (3,4)2.5 Gejala KlinisNyeri prodormal biasanya terjadi sebelum kemerahan pada 75% pasien, pada dermatom yang sama. Kebanyakan pasien mendeskripsikan nyeri sebagai nyeri terbakar atau tertusuk-tusuk. Nyeri bisa berat, ringan, atau tidak ada. Durasi nyeri bervariasi tetapi biasanya kurang dari 1 bulan. Area yang terkena bisa tegang saat palpasi, kemerahan ini bisa terasa gatal. Masa inkubasi antara 7-12 hari, biasanya didahului gejala prodormal berupa malaise dan demam. Dalam 1-2 hari dapat diikuti rasa gatal, rasa terbakar atau nyeri. Selanjutnya timbul kemerahan setempat yang disertai edema pada daerah dermatom disusul timbulnya vesikel yang berkelompok diatas kulit eritema dan bersifat unilateral. Vesikel mula-mula berisi cairan jernih tetapi beberapa hari kemudian akan menjadi purulen dan bila pecah akan membentuk krusta. Kelenjar limpe regional membengkak dan nyeri. Zoster biasanya terbatas pada 1 dermatome atau 2 sampai 3 pada host yang normal ( tidak imunokompromis). Dermatom toraks paling sering terkena diikuti oleh lumbar.(1)

Gambar 1. Herpes Zoster Thorakalis

Gambar 2. Herpes Zoster ServikalisPada zoster oftalmika lesi timbul pada kulit dari setinggi mata sampai ke verteks dan unilateral. Bila cabang nasosiliaris terkena yaitu adanya lesi di ujung hidung kemungkinan mata akan terkena.

Gambar 3. Herpes Zoster Oftalmika

Pada herpes zoster generalisata kelainan berupa vesikel yang soliter dan ada umbilikasi. Kasus ini terutama terjadi pada orang tua atau pada orang yang kondisi fisiknya sangat lemah.

Gambar 4. Herpes Zoster Generalisata2.6 DiagnosisDiagnosis herpes zoster biasanya ditegakkan dari temuan klinis khususnya karakteristik dari lokasi dan penampakan dari lesi pada kulit yang dihubungkan dengan nyeri terlokalisir. Walaupun beberapa pasien terutama imunokompresi, gambaran dari herpes zoster bisa atipikal dan memerlukan pemeriksaan tambahan.

Klinis : Berupa vesikel berkelompok diatas kulit eritema mengikuti peta dermatom, unilateral, disertai gejala predormal pada anamnesis. (1,2,3) Sitologi : Pemeriksaan Tzanck smear didapatkan hasil positif yang menunjukkan adanya sel raksasa (giant cell) dengan inti yang banyak (multipel).(2,3,4)2.7 KomplikasiNeurologi pasca herpetik, yaitu nyeri menetap setidaknya 1 bulan setelah lesi menghilang. Nyeri ini biasanya membaik setelah 6 bulan. Namun disebutkan bahwa 1% pasien berlanjut sampai 1 tahun atau lebih Herpes zoster dapat dihubungkan dengan infeksi sekunder bakteri pada daerah lesi (biasanya streptococcal atau staphylococcal). Komplikasi yang melibatkan cabang ofttalmikus dari saraf trigeminal akan menunjukkan gejala konjungtivitis, keratitis, ulkus kornea, iriosislitis, glukoma, dan kebutaan. Komplikasi yang melibatkan saraf kranial V, IX, dan X atau disebut Ramsay-Hunt syndrom dapat menyebabkan terjadinya paralisis saraf fasial dan tuli.(1,2)2.8 Diagnosis Banding Herpes Simplek : hanya dapat dibedakan dengan mencari virus herpes simpleks dalam embrio ayam, kelinci, dan tikus.

Varisela : biasanya lesi menyebar sentrifugal, selalu disertai demam.(1,2)2.9 Penatalaksanaan Istirahat dan cukup nutrisi

Kompres basah bila terjadi erosi

Analgetik, seperti asam mafenamat, antalgin untuk mengurangi rasa sakit.

Vitamin neurotropik, vitamin B1,B6,B12

Bila keadaan berat atau terdapat defisiensi imun seluler, herpes zoster oftalmika, herpes zoster generalisata atau sindrom Ramsay Hunt dapat diberikan acyclovir per oral 5 x 800 mg/hari selama 7 hari. Herpes zoster ofthalmika di konsulkan ke bagian mata.

Pada sindorm Ramsay Hunt dapat diberikan prednison 20-30 mg/hari selama 3-5 hari untuk mencegah terjadinya paralisis. Di konsulkan bagian saraf.

Antibiotika, seperti amoksisilin atau eritromisin diberikan bila terinfeksi sekunder.(1,2,3) Terapi topikal dapat diberikan bedak yang mengandung asam salisilat 1%.

2.10 PrognosisUmumnya baik. Lesi biasanya hilang pada 14-21 hari. Pada herpes zoster oftalmika bergantung pada tindakan perawatan sejak dini. Penyakit ini bisa bersifat self limited.(4,5)BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama

: M WTTL

: Karangasem, 1 Oktober 1963Umur

: 48 tahunJenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Jl. Gatsu I gang Mertasari B/6 DenpasarAgama

: Hindu

Pekerjaan

: SwastaTanggal Pemeriksaan: 9 April 2012II. AnamnesisKeluhan Utama:

Nyeri dan rasa panas disertai bintik-bintik berisi air berwarna kemerahan di lengan kiri sejak seminggu.Perjalanan Penyakit:

Penderita datang sendiri ke poliklinik Kulit dan Kelamin RS Indera karena mengeluh terdapat bintik-bintik berisi air yang berrwarna kemerahan terasa sangat nyeri dan panas pada lengan kiri sejak seminggu yang lalu (2 April 2012). Selain di lengan kiri juga muncul beberapa lesi di dada, legan kanan, dan punggung. Bintik-bintik ini awalnya berupa kemerahan di kulit lalu berbentuk bintik-bintik dan dengan cepat membesar dan menyebar membentuk bintik-bintik berisi seperti air. Pasien mengatakan beberapa hari sebelum muncul gejala, pasien mengeluhkan meriang (demam yang tidak terlalu tinggi).

Riwayat penyakit sebelumnya:

Penderita tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti ini sebelumnya tetapi pasien mengatakan pernah menderita cacar air saat masih kecil.Riwayat pengobatan:

Sebelumnya pasien pernah berobat ke balai pengobatan Anugerah di diagnosis suspek Pemphigus Vulgaris dan diberikan Acepid.Riwayat penyakit keluarga:Di keluarga penderita ,semuanya tidak ada yang menderita penyakit yg sama. Di dalam keluarga penderita hanya penderitalah yang memiliki penyakit seperti itu. Riwayat alergi dalam anggota keluarga dikatakan tidak ada.Riwayat SosialPenderita bekerja sebagai pegawai swasta. Di lingkungan kantornya tidak ada yang menderita keluhan yang sama.III. Pemeriksaan Fisik:Status Present:

KU

: Baik

Tensi

: tidak dikerjakanNadi

: 84 X/ menit

Respirasi : 18 X/ menitStatus Generalis:

Kepala : Normocephali.

Mata

: Anemis (-/-), ikterus (-/-), Reflek pupil (+/+)

Thorax

: Cor: S1S2 tunggal reguler, murmur (-)Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen: dalam batas normal

Extremitas: dalam batas normal

Status Dermatologis

Lokasi

: Regio Ante Brachii SinistraEfloresensi: vesikel bergerombol di atas kulit eritema, berisi serous, berbentuk bulat dengan ukuran bervariasi (diameter = 0,1 0,3 cm), berbatas tegas, tersebar unilateral pada regio antebrachii dextra sesuai dengan dermatom, beberapa ditutupi krusta keputihan dan tampak erosi di sekitar vesikel dan kulit sekitar dalam batas normal.Gambar 5. Efloresensi Herpes Zoster sesuai Dermatom C5

Lokasi : Regio Ante Brachii Dextra, Thoracal Anterior dan Posterior

Efloresensi: Papul eritema,berbentuk bulat, jumlah multiple (5-10), ukuran bervariasi (diameter 0,2 0,3 cm), berbatas tegas, diskret.

Gambar 6. Lesi di Luar Dermatom

Mukosa : dalam batas normal

Rambut : dalam batas normal

Kuku

: dalam batas normal

Fungsi kelenjar keringat: dalam batas normal

Saraf


Pembesaran KGB: dalam batas normal

IV. Resume:

Penderita datang sendiri ke poliklinik Kulit dan Kelamin RS Indera karena mengeluh terdapat bintik-bintik berisi air yang berrwarna kemerahan terasa sangat nyeri dan panas pada lengan kiri sejak seminggu yang lalu. Selain di lengan kiri juga muncul beberapa lesi di dada, legan kanan, dan punggung. Bintik-bintik ini awalnya berupa kemerahan di kulit lalu bertambah banyak dan menyebar membentuk bintik-bintik berisi seperti air. Pasien mengatakan beberapa hari sebelum muncul gejala, pasien mengeluhkan meriang (demam yang tidak terlalu tinggi). Pasien pernah menderita cacar air saat masih kecil. Sebelumnya pasien pernah berobat ke balai pengobatan Anugerah di diagnosis suspek Pemphigus Vulgaris dan diberikan Acepid.Pemeriksaan Fisik:

1.Status Present


2.Status General


3Status Dermatologis Lokasi

: Regio Ante Brachii SinistraEfloresensi: vesikel bergerombol di atas kulit eritema, berisi serous, berbentuk bulat dengan ukuran bervariasi (diameter = 0,1 0,3 cm), berbatas tegas, tersebar unilateral pada regio antebrachii dextra sesuai dengan dermatom, beberapa ditutupi krusta dan tampak erosi di sekitar vesikel dan kulit sekitar dalam batas normal.Lokasi : Regio Ante Brachii Dextra, Thoracal Anterior dan Posterior


V. Diagnosis banding:

1. Herpes Zoster Generalisata2. Herpes Simpleks3. Varisela

VI. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah Lengkap : semua dalam batas Normal

2. Pemeriksaan Urine Lengkap : semua dalam batas Normal

3. Tzanc Smear ( namun tidak tersedia)

VII. Diagnosis Kerja:

Herpes Zoster GeneralisataVIII. Penatalaksanaan

Sistemik : Antiviral : Asiklovir 5 x 800 mg selama 7 hari Analgetic : Asam Mefenamat3 x 500 mg Vitamin : Vitamin B1, B6, B12 Topikal : Asam salisilat 2% IX. Prognosis

BaikX. KIE

Kontrol Poliklinik

Istirahat yang cukup, makan yang bergizi, dan minum obat secara teratur Lesi jangan digaruk agar tidak meninggalkan bekas Tetap menjaga kebersihan badanBAB IVPEMBAHASAN

Dari anamnesa pasien mengeluh terdapat bintik-bintik berisi air yang berrwarna kemerahan terasa sangat nyeri dan panas pada lengan kiri sejak seminggu yang lalu (2 April 2012). Selain di lengan kiri juga muncul beberapa lesi di dada, legan kanan, dan punggung. Bintik-bintik ini awalnya berupa kemerahan di kulit lalu berbentuk bintik-bintik dan dengan cepat membesar dan menyebar membentuk bintik-bintik berisi seperti air. Pasien mengatakan beberapa hari sebelum muncul gejala, pasien mengeluhkan meriang (demam yang tidak terlalu tinggi).

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik yang dilakukan gejala yang dikeluhkan pasien dan lesi yang tampak sesuai dengan kepustaan yang ada. Rasa gatal, rasa panas seperti terbakar atau nyeri dan selanjutnya timbul kemerahan setempat yang disertai edema pada daerah dermatom disusul timbulnya vesikel yang berkelompok diatas kulit eritema dan bersifat unilateral. Vesikel mula-mula berisi cairan jernih tetapi karena sudah 7 hari vesikel tersebut ada beberapa menjadi purulen dan bila pecah akan membentuk krusta. Pasien juga pernah mengalami varicella pada masa kecilnya yang dapat mendukung diagnosis herpes zoster. Selain di lengan kanan, di dapatkan juga papul eritema di luar dermatom yang jumlahnya 20 25, hal ini mendukung diagnosis herpes zoster generalisata. Dari lokasi dan efloresensi didapatkan sebagai berikut :

Lokasi

: Regio Ante Brachii SinistraEfloresensi : vesikel bergerombol di atas kulit eritema, berisi serous, berbentuk bulat dengan ukuran bervariasi (diameter = 0,1 0,3 cm), berbatas tegas, tersebar unilateral pada regio antebrachii dextra sesuai dengan dermatom, beberapa ditutupi krusta dan tampak erosi di sekitar vesikel dan kulit sekitar dalam batas normal.Lokasi

: Regio Ante Brachii Dextra, Thoracal Anterior dan Posterior


Dari kepustakaan disebutkan bahwa lokasi tersering terkena herpes zoster adalah daerah thorakal dan lumbal, namun tak jarang pula virus ini menginfeksi daerah persyarafan lain seperti pada daerah ante brachii seperti pada pasien ini dengan gambaran klinis berupa lesi berbentuk vesikel diatas kulit eritema yang berkelompok-kelompok dengan lesi bersifat unilateral sesuai peta dermatom C5. Dari efloresensi yang tampak pada kulit berupa vesikel yang bergerombol diatas kulit eritema, bersifat unilateral sesuai peta dermatom walaupun beberapa bagian tampak erosi dengan krusta karena proses yang sudah terjadi selama 7 hari, sangat mendukung ke arah diagnosa herpes zoster. Selain distribusi sesuai dermatom, juga terdapat beberapa lesi di luar dermatom dan pada beberapa lesi terdapat umbilikasi yang mendukung diagnosis herpes zoster generalisata.Kami mendiagnosis banding dengan herpes simpleks dan varisela karena hal sebagai berikut : Herpes Simplek : Pada herpes simplek distribusi vesikel tidak sesuai dermatom, bisa unilateral maupun bilateral. Predileksi paling sering adalah pada mukosa mulut dan genitalia dengan efloresensi berupa vesikel miliar berkelompok dengan membentuk ulkus dangkal dengan eritema disekitarnya.(1) Varisela : biasanya lesi menyebar sentrifugal, selalu disertai demam. Lokalisasi terutama pada badan, wajah dan ekstremitas dengan efloresensi berupa vesikel miliar sampai lentikuler disekitar daerah eritema dan biasanya ditemui beberapa stadium perkembangan vesikel mulai dari eritema, vesikula, pustula, skuama hingga skiatrik.(1,2)Dalam kepustaan, pemeriksaan darah lengkap, urin rutin, dan fungsi hati tidak membantu dan tidak diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Umumnya leukopenia terjadi pada 72 jam pertama diikuti dengan limfositosis. Pemeriksaan penunjang diagnosis dikerjakan untuk mengetahui apakah terdapat suatu infeksi sekunder dan untuk mengetahui apakah pasien imunokompremise. Pada pemeriksaaan menunjukan semua dalam batas normal. Diagnosis dengan herpes zoster generalisata karena dari gejala klinis mendukung diagnosa kearah herpes zoster sementara lokalisasi dari herpes zoster pada penderita ini di daerah anthe brachii yang sesuai dengan peta dermatom C5 dan adanya 20 25 lesi di luar dermatom dan didapatkan lesi dengan umbilikasi sehingga kami mendiagnosa dengan herpes zoster servikalis.

Pada terapi, pemberian acyclovir 5 x 800 mg selama 7 hari sebenarnya perlu dipertimbangkan. Karena pasien datang 7 hari setelah gejala timbul dimana tidak ada lesi baru dan tidak terjadi replikasi virus sudah tidak terjadi. Pemberian acyclovir sebaiknya diberikan dalam 3 hari pertama sejak munculnya lesi. Pemberian acyclovir pada 24 72 jam awal dapat mencegah meluasnya lesi dan mempercepat penyembuhan. Pemberian analgetik bertujuan mengurangi rasa nyeri yang dikeluhkan oleh pasien, sementara pemberian vitamin bertujuan untuk meningkatkan daya tahan tubuh pasien dan untuk neurotropik. Pemberian bedak salisil 2% secara topikal bertujuan untuk protektif untuk mencegah vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder.Pada pasien ini kami sarankan kontrol poliklinik jika obat habis, minum obat teratur, istirahat dan makan makanan yang bergizi, lesi jangan digaruk, lesi boleh dibersihkan dengan air, tapi jangan digosok agar vesikel tidak pecah.BAB V

RINGKASAN

Penderita laki-laki, 48 tahun, datang sendiri ke poliklinik Kulit dan Kelamin RS Indera karena mengeluh terdapat bintik-bintik berisi air yang berrwarna kemerahan terasa sangat nyeri dan panas pada lengan kiri sejak seminggu yang lalu. Selain di lengan kiri juga muncul beberapa lesi di dada, legan kanan, dan punggung. Bintik-bintik ini awalnya berupa kemerahan di kulit lalu bertambah banyak dan menyebar membentuk bintik-bintik berisi seperti air. Pasien mengatakan beberapa hari sebelum muncul gejala, pasien mengeluhkan meriang (demam yang tidak terlalu tinggi). Pasien pernah menderita cacar air saat masih kecil. Sebelumnya pasien pernah berobat ke balai pengobatan Anugerah di diagnosis suspek Pemphigus Vulgaris dan diberikan Acepid.Pemeriksaan Fisik:

1.Status Present: dalam batas normal

2.Status General: dalam batas normal

3Status DermatologisLokasi

: Regio Ante Brachii SinistraEfloresensi : vesikel bergerombol di atas kulit eritema, berisi serous, berbentuk bulat dengan ukuran bervariasi (diameter = 0,1 0,3 cm), berbatas tegas, tersebar unilateral pada regio antebrachii dextra sesuai dengan dermatom, beberapa ditutupi krusta keputihan dan tampak erosi di sekitar vesikel dan kulit sekitar dalam batas normal.Lokasi

: Regio Ante Brachii Dextra, Thoracal Anterior dan Posterior

Efloresensi : Papul eritema,berbentuk bulat, jumlah multiple (5-10), ukuran bervariasi (diameter 0,2 0,3 cm), berbatas tegas, diskret.

Mukosa : dalam batas normal

Rambut : dalam batas normal

Kuku


Fungsi kelenjar keringat: dalam batas normal

Saraf


Pembesaran KGB: dalam batas normal

Diagnosis banding:1. Herpes Zoster Servikalis

2. Herpes Simpleks

3. VariselaPemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Darah Lengkap : semua dalam batas Normal

2. Pemeriksaan Urine Lengkap : semua dalam batas Normal3. Tzanc Smear ( namun tidak tersedia)

Diagnosis Kerja:

Herpes Zoster GeneralisataPenatalaksanaan

Sistemik : Antiviral : Asiklovir 5 x 800 mg selama 7 hari Analgetic : Asam Mefenamat3 x 500 mg Vitamin : Vitamin B1, B6, B12Topikal : Asam salisilat 2% Prognosis

BaikKIE

Kontrol Poliklinik Istirahat yang cukup, makan yang bergizi, dan minum obat secara teratur Lesi jangan digaruk agar tidak meninggalkan bekas Tetap menjaga kebersihan badan

DAFTAR PUSTAKA1. Krause, R. (2011), Herpes Zoster, available at: http://emedicine.medscape.com/article/788310 ( diakses: 9 April 2012)2. Siregar RS, Herpes Zoster : Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Edisi Kedua, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2002 : 84-86

3. Handoko RP, Penyakit Virus : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Ketiga, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2002 : 107-1094. Herpes Zoster : Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin, Lab/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Udayana/RSUP Sanglah Bali , 2000 : 25-26

5. Brown R, Burns T, Herpes Zoster : Lecture Note Dermatologi, Edisi Kedelapan, Penerbit Erlangga, 2005 : 29-31

PAGE 18

Herpes Zooster Lapsus

Documents

Transcript of Herpes Zooster Lapsus