SMF/Laboratorium Ilmu Kulit dan Kelamin Refleksi Kasus

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

HERPES ZOSTER

Oleh :

Rizal Lutfi Auliya A.

Bobby Chandra Kusuma

Dwi Akbarina Yahya

Indah Ria Rezeki

Pembimbing :

dr. M. Darwis Toena, Sp. KK, FINSDV, FAADV

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

SMF/Laboratorium Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

RSUD. Abdul Wahab Sjahranie

Samarinda

2015

HERPES ZOSTER

ABSTRAK

Abstrak Latar belakang. Herpes zoster merupakan penyakit kulit yang bercirikan

timbulnya ruam kulit dengan distribusi dermatomal dan disertai rasa nyeri yang

hebat. Insiden herpes zoster meningkat seiring bertambahnya usia, di mana lebih

dari 2/3 kasus terjadi pada usia lebih dari 50 tahun dan kurang dari 10% di bawah

20 tahun. Kasus. Pasien Tn. X berumur 45 tahun dengan muncul bintil di sisi kiri

wajah dan lehernya sejak 4 hari sebelum datang ke rumah sakit. Pertama kali

bintil muncul di daerah pipi kiri kemudian menyebar ke telinga, leher sebelah kiri,

lalu bahu kiri. Bintil dirasakan pasien sangat nyeri dan panas. Bintil berisi cairan

yang jernih. Sebelumnya pasien mengeluhkan adanya demam dan menggigil 2

minggu yang lalu disertai nyeri kepala hebat pada sisi kir Pada pemeriksaan fisik

didapatkan tekanan darah 160/90 mmHg. Status lokalis pada regio colli sinistra

dekstra, regio aurikula sinistra, regio maksilaris sinistra, , dan regio klavikula

sinistra tampak makula dengan dasar kulit yang eritem ukuran lentikuler, tampak

papul multipel ukuran milier, tampak daerah erosi akibat vesikel yang sudah

pecah. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosa dengan

penyakit herpes zoster. terapi asiklovir 6 x 800 mg selama 7 hari, asam

mefenamat 3x500 mg sebagai antinyeri, sefadroksil 3x500 mg untuk

antibiotiknya, metilprednisolon 1x16 mg, alprazolam 1x1 mg, pregabalin 2x150

mg, dan gentamisin salep 2x1. Faktor usia dan penyakit sistemik merupakan

faktor risiko terjadinya herpes zoster

Kata kunci :

Asiklovir, herpes zoster, usia lanjut

ABSTRACT

Background. Shingles is a skin disease that is characterized by the onset of

skin rash with dermatomal distribution and accompanied by great pain. Herpes

zoster incidence increases with age, in which more than two thirds of cases occur

in persons older than 50 years and less than 10% under 20 years old. Case. Mr. X .

45-year-old patient appearing nodule in the left side of the face and neck since 4

days before coming to the hospital. First nodules appear in the left cheek and then

spread to the ear, left neck and left shoulder. Nodule felt by the patient is very

painful and hot. Nodule contains clear fluid. Previous patient complained of fever

and chills 2 weeks ago accompanied by severe headache on the left side On

physical examination found blood pressure 160/90 mmHg. Localist status in the

region of the left colli , region of the left auricle, the left maxillary region, and the

region of the left clavicle looks macula with erythematous skin with lentikuler

size, appear multiple sizes miliary papules, vesicles visible area due to erosion

that has been broken. From the results of the history and physical examination of

patients diagnosed with herpes zoster. acyclovir therapy 6 x 800 mg for 7 days,

mefenamic acid 3x500 mg as antinyeri, cefadroxil 3x500 mg of the antibiotic,

1x16 mg methylprednisolone, alprazolam 1x1 mg, 2x150 mg pregabalin, and

gentamicin ointment 2x1. Age and systemic disease is a risk factor for the

occurrence of herpes zoster

Keywords :

Acyclovir, herpes zoster, elderly

PENDAHULUAN

Herpes zoster telah dikenal sejak zaman Yunani kuno. Herpes zoster

disebabkan oleh virus yang sama dengan varisela, yaitu virus varisela zoster. 1,2

Herpes zoster ditandai dengan adanya nyeri hebat unilateral serta timbulnya lesi

vesikuler yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut saraf spinal

maupun ganglion serabut saraf sensorik dan nervus kranialis.3,4

       Insiden herpes zoster tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan

angka kesakitan antara pria dan wanita. Angka kesakitan meningkat dengan

peningkatan usia. Diperkirakan terdapat antara 1,3-5 per 1000 orang per tahun.

Lebih dari 2/3 kasus berusia di atas 50 tahun dan kurang dari 10% kasus berusia

di bawah 20 tahun. Patogenesis herpes zoster belum seluruhnya diketahui. Selama

terjadi varisela, virus varisela zoster berpindah tempat dari lesi kulit dan

permukaan mukosa ke ujung saraf sensorik dan ditransportasikan secara

sentripetal melalui serabut saraf sensoris ke ganglion sensoris. Pada ganglion

terjadi infeksi laten, virus tersebut tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi,

tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk berubah menjadi infeksius. Herpes

zoster pada umumnya terjadi pada dermatom sesuai dengan lokasi ruam varisela

yang terpadat. Aktivasi virus varisela zoster laten diduga karena keadaan tertentu

yang berhubungan dengan imunosupresi, dan imunitas selular merupakan faktor

penting untuk pertahanan pejamu terhadap infeksi endogen 4.

Komplikasi herpes zoster dapat terjadi pada 10-15% kasus, komplikasi yang

terbanyak adalah neuralgia paska herpetik yaitu berupa rasa nyeri yang persisten

setelah krusta terlepas. Komplikasi jarang terjadi pada usia di bawah 40 tahun,

tetapi hampir 1/3 kasus terjadi pada usia di atas 60 tahun. Penyebaran dari

ganglion yang terkena secara langsung atau lewat aliran darah sehingga terjadi

herpes zoster generalisata. Hal ini dapat terjadi oleh karena defek imunologi

karena keganasan atau pengobatan imunosupresi 3.

Secara umum pengobatan herpes zoster mempunyai 3 tujuan utama yaitu:

mengatasi infeksi virus akut, mengatasi nyeri akut yang ditimbulkan oleh virus

herpes zoster dan mencegah timbulnya neuralgia paska herpetik4.

Herpes zoster adalah radang kulit akut yang bersifat khas seperti gerombolan

vesikel unilateral, sesuai dengan dermatomanya (persyarafannya)4. Herpes zoster

adalah sutau infeksi yang dialami oleh seseorang yang tidak mempunyai

kekebalan terhadap varisella (misalnya seseorang yang sebelumnya tidak

terinfeksi oleh varisella dalam bentuk cacar air)3.

Menurut lokasi lesinya, herpes zoster dibagi menjadi:

1. Herpes zoster oftalmikus

Herpes zoster oftalmikus merupakan infeksi virus herpes zoster

yang mengenai bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari

cabang oftalmikus saraf trigeminus (N.V), ditandai erupsi herpetik

unilateral pada kulit. Infeksi diawali dengan nyeri kulit pada satu sisi

kepala dan wajah disertai gejala konstitusi seperti lesu, demam ringan.

Gejala prodromal berlangsug 1 sampai 4 hari sebelum kelainan kulit

timbul. Fotofobia, banyak kelar air mata, kelopak mata bengkak dan sukar

dibuka 2.

Gambar 1. Herpes zoster oftalmikus sinistra.

2. Herpes zoster fasialis

Herpes zoster fasialis merupakan infeksi virus herpes zoster yang

mengenai bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf fasialis

(N.VII), ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit 2.

Gambar 2. Herpes zoster fasialis dekstra.

3. Herpes zoster brakialis

Herpes zoster brakialis merupakan infeksi virus herpes zoster yang

mengenai pleksus brakialis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada

kulit 2.

Gambar 3. Herpes zoster brakialis sinistra.

4. Herpes zoster torakalis

Herpes zoster torakalis merupakan infeksi virus herpes zoster yang

mengenai pleksus torakalis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada

kulit2.

Gambar 4. Herpes zoster torakalis sinistra.

5. Herpes zoster lumbalis

Herpes zoster lumbalis merupakan infeksi virus herpes zoster yang

mengenai pleksus lumbalis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada

kulit2.

6. Herpes zoster sakralis

Herpes zoster sakralis merupakan infeksi virus herpes zoster yang

mengenai pleksus sakralis yang ditandai erupsi herpetik unilateral pada

kulit2.

Gambar 5. Herpes zoster sakralis dekstra.

Secara umum, seluruh jenis penyakit herpes dapat menular melalui kontak

langsung. Namun pada herpes zoster, seperti yang terjadi pada penyakit cacar,

proses penularan bisa melalui bersin, batuk, pakaian yang tercemar dan sentuhan

keatas gelembung/lepuh yang pecah. Seseorang yang telah mengalami cacar air

kemudian sembuh, sebenarnya virus tidak 100% hilang dari dalam tubuhnya,

melainkan bersembunyi didalam sel ganglion dorsalis sistem saraf sensoris

penderita. Ketika daya tahan tubuh melemah, virus akan kembali menyerang

dalam bentuk herpes zoster dimana gejala yang ditimbulkan sama dengan

penyakit cacar air3. Bagi seseorang yang belum pernah mengalami cacar air,

apabila terserang virus varicella  zoster maka tidak langsung mengalami penyakit

herpes akan tetapi mengalami cacar air telebih dahulu1.

Diagnosis herpes zoster pada anamnesis didapatkan keluhan berupa

neuralgia beberapa hari sebelum atau bersama-sama dengan timbulnya kelainan

kulit. Adakalanya sebelum timbul kelainan kulit didahului gejala prodromal

seperti demam, pusing dan malaise. Kelainan kulit tersebut mula-mula berupa

eritema kemudian berkembang menjadi papula dan vesikula yang dengan cepat

membesar dan menyatu sehingga terbentuk bula. Isi vesikel mula-mula jernih,

setelah beberapa hari menjadi keruh dan dapat pula bercampur darah. Jika

absorbsi terjadi, vesikel dan bula dapat menjadi krusta3.

Dalam stadium pra erupsi, penyakit ini sering dirancukan dengan

penyebab rasa nyeri lainnya, misalnya pleuritis, infark miokard, kolesistitis,

apendisitis, kolik renal, dan sebagainya4. Namun bila erupsi sudah terlihat,

diagnosis mudah ditegakkan. Karakteristik dari erupsi kulit pada herpes zoster

terdiri atas vesikel-vesikel berkelompok, dengan dasar eritematosa, unilateral, dan

mengenai satu dermatom1.

Secara laboratorium, pemeriksaan sediaan apusan tes Tzanck membantu

menegakkan diagnosis dengan menemukan sel datia berinti banyak. Demikian

pula pemeriksaan cairan vesikula atau material biopsi dengan mikroskop elektron,

serta tes serologik4. Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan sebukan sel

limfosit yang mencolok, nekrosis sel dan serabut saraf, proliferasi endotel

pembuluh darah kecil, hemoragi fokal dan inflamasi selaput ganglion. Partikel

virus dapat dilihat dengan mikroskop elektron dan antigen virus herpes zoster

dapat dilihat secara imunofluoresensi. Apabila gejala klinis sangat jelas tidaklah

sulit untuk menegakkan diagnosis2.

Diagnosis banding herpes zoster adalah herpes simpleks. Pada nyeri yang

merupakan gejala prodromal lokal sering salah diagnosis dengan angina pektoris

bila terdapat di daerah setinggi jantung3.

Pengobatan Umum

Selama fase akut, pasien dianjurkan tidak keluar rumah karena dapat

menularkan kepada orang lain yang belum pernah terinfeksi varisela dan orang

dengan defisiensi imun. Usahakan agar vesikel tidak pecah, misalnya jangan

digaruk dan memakai baju yang longgar. Untuk mencegah infeksi sekunder jaga

kebersihan badan2.

Pengobatan Khusus

Sistemik

1. Obat Antivirus

Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan modifikasinya, misalnya

valasiklovir dan famsiklovir. Asiklovir bekerja sebagai inhibitor DNA

polimerase pada virus. Asiklovir dapat diberikan peroral ataupun

intravena. Asiklovir sebaiknya diberikan pada 3 hari pertama sejak lesi

muncul. Dosis asiklovir peroral yang dianjurkan adalah 5×800 mg/hari

selama 7 hari, sedangkan melalui intravena biasanya hanya digunakan

pada pasien yang imunokompromais atau penderita yang tidak bisa minum

obat. Obat lain yang dapat digunakan sebagai terapi herpes zoster adalah

valasiklovir. Valasiklovir diberikan 3×1000 mg/hari selama 7 hari, karena

konsentrasi dalam plasma tinggi. Selain itu famsiklovir juga dapat dipakai.

Famsiklovir juga bekerja sebagai inhibitor DNA polimerase. Famsiklovir

diberikan 3×200 mg/hari selama 7 hari 3.

2. Analgetik

Analgetik diberikan untuk mengurangi neuralgia yang ditimbulkan oleh

virus herpes zoster. Obat yang biasa digunakan adalah asam mefenamat.

Dosis asam mefenamat adalah 1500 mg/hari diberikan sebanyak 3 kali,

atau dapat juga dipakai seperlunya ketika nyeri muncul2.

Contoh analgesik yang sering digunakan adalah krim yang mengandung

senyawa kalamin, kapsaisin, dan xilokain. Antidepresan trisiklik dapat

aktif mengurangi sakit akibat neuralgia paskaherpetik karena menghambat

penyerapan kembali neurotransmiter serotonin dan norepinefrin. Contoh

antidepresan trisiklik yang digunakan untuk perawatan herpes zoster

adalah amitriptilin dan nortriptilin,. Untuk mengontrol sakit neuropatik,

digunakan antikonvulsan seperti fenitoin, karbamazepin, dan gabapentin3.

Menurut FDA, obat pertama yang dapat diterima untuk nyeri neuropatik

ialah pregabalin. Obat tersebut lebih baik daripada obat gaba karena efek

sampingnya lebih sedikit, lebih poten (2-4 kali), kerjanya lebih cepat,serta

pengaturan dosisnya lebih sederhana. Dosis awalnya 2x75 mg bisa

dinaikan menjadi 2x150 mg bila kurang. Maksimum 600 mg sehari3.

3. Kortikosteroid

Indikasi pemberian kortikostreroid ialah untuk Sindrom Ramsay

Hunt. Pemberian harus sedini mungkin untuk mencegah terjadinya

paralisis. Yang biasa diberikan ialah prednison dengan dosis 3×20 mg/hari,

setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Dengan dosis

prednison setinggi itu imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung

dengan obat antivirus4.

Pengobatan topikal

Pengobatan topikal bergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium

vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel

agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosif diberikan kompres terbuka. Kalau

terjadi ulserasi dapat diberikan salep antibiotik4.

Komplikasi

1. Neuralgia paska herpetik

Neuralgia paska herpetik adalah rasa nyeri yang timbul pada

daerah bekas penyembuhan. Neuralgia ini dapat berlangsung selama

berbulan-bulan sampai beberapa tahun. Keadaan ini cenderung timbul

pada umur diatas 40 tahun, persentasenya 10 - 15 % dengan gradasi nyeri

yang bervariasi. Semakin tua umur penderita maka semakin tinggi

persentasenya3.

2. Infeksi sekunder

Pada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas biasanya tanpa

komplikasi. Sebaliknya pada yang disertai defisiensi imunitas, infeksi HIV,

keganasan, atau berusia lanjut dapat disertai komplikasi. Vesikel sering

manjadi ulkus dengan jaringan nekrotik3.

3. Kelainan pada mata

Pada herpes zoster oftatmikus, kelainan yang muncul dapat berupa:

ptosis paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioratinitis dan neuritis optik3.

4. Sindrom Ramsay Hunt

Sindrom Ramsay Hunt terjadi karena gangguan pada nervus

fasialis dan otikus, sehingga memberikan gejala paralisis otot muka

(paralisis Bell), kelainan kulit yang sesuai dengan tingkat persarafan,

tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus, nausea, dan gangguan

pengecapan3.

5. Paralisis motorik

secara kontinuitatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yang

berdekatan. Paralisis ini biasanya muncul dalam 2 minggu sejak

munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi seperti: di wajah,

diafragma, batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria dan anus. Umumnya

akan sembuh spontan.

LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki berusia 45 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan

Kelamin RSUD. A. Wahab Sjahranie Samarinda degan keluhan utama bintil-bintil

cair yang timbul di sisi kiri wajah dan lehernya.

Pasien mengeluhkan muncul bintil di sisi kiri wajah dan lehernya sejak 4

hari sebelum datang ke rumah sakit. Pertama kali bintil muncul di daerah pipi kiri

kemudian menyebar ke telinga, leher sebelah kiri, lalu bahu kiri. Bintil dirasakan

pasien sangat nyeri dan panas. Bintil berisi cairan yang jernih. Sebelumnya pasien

mengeluhkan adanya demam dan menggigil 2 minggu yang lalu disertai nyeri

kepala hebat pada sisi kiri. Pasien mengaku sempat berobat karena nyeri

kepalanya di IGD RSUD A.W. Sjahranie namun pasie memilih pulang karena

keluhan berkurang. Pasien belum pernahmelakukan pengobatan ke Poli Kulit dan

Kelamin RSUD. A. Wahab Sjahranie. Adanya riwayat penyakit serupa

sebelumnya disangkal oleh pasien. Riwayat keluhan serupa pada keluarga dan

teman kantornya juga disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran komposmentis dan keadaan

umum sehat. Pemeriksaan tanda vital dan status generalis pasien dalam batas

normal. Status dermatologis menunjukkan efloresensi berupa vesikel

berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema di regio fasialis

sinistra, aurikula sinstra, dan kolli sinistra.

Foto Klinis Pasien

Pemeriksaan penunjang dengan tes Tzanck tidak dilakukan dikarenakan

ketidaktersediaan alat. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien

didiagnosis sebagai herpes zoster. Diagnosis banding pada pasien ini adalah

herpes simpleks.

Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini berupa terapi asiklovir 6 x

800 mg selama 7 hari, asam mefenamat 3x500 mg sebagai antinyeri, sefadroksil

3x500 mg untuk antibiotiknya, metilprednisolon 1x16 mg, alprazolam 1x1 mg,

pregabalin 2x150 mg, dan gentamisin salep 2x1 untuk penggunaan luar.

Prognosis pada pasien ini secara vitam, sanasionam, dan kosmetikan adalah

bonam.

PEMBAHASAN

PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

1. Martodihardjo S. Penanganan Herpes Zoster dan Herpes Progenitalis. Ilmu

Penyakit kulit dan Kelamin. Surabaya: Airlangga University Press, 2001.

2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Penyakit Virus.

Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ke-3. Jilid 2. Jakarta: Media

Aesculapius. 2000,128-9.

3. DjuandaA,Djuanda S, Hamzah M.,Aisah S.,editor.2010. Ilmu Penyakit

Kulit dan Kelamin.Edisi Kedua. Jakarta : Fakultas Kedokteran Indonesia.

4. Hartadi, Sumaryo S. Infeksi Virus. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta:

Hipokrates, 2000; 92-4.