referat distonia.doc

8/11/2019 referat distonia.doc

1/20

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Kata digunakan untuk mendeskripsikan suatu sindrom dan bukan penyakit,berbagai etiologi dapat memberikan gambaran yang sama dengan distonia.

Distonia adalah kelainan gerakan dimana kontraksi otot yang terus menerus

menyebabkan gerakan berputar dan berulang atau menyebabkan sikap tubuh yang

abnormal. Gerakan tersebut tidak disadari dan kadang menimbulkan nyeri, bisa

mengenai satu otot, sekelompok otot (misalnya otot lengan, tungkai atau leher)

atau seluruh tubuh. Pada beberapa penderita, gejala distonia muncul pada masa

kanakkanak (!"# tahun), biasanya mengenai kaki atau tangan. $eberapa

penderita lainnya baru menunjukkan gejala pada akhir masa remaja atau pada

a%al masa de%asa. Distonia adalah gangguan pergerakan yang paling sulit

dikenali. Karena terjadinya kontraksi otot dengan gambaran dan kecepatan yang

berbedabeda, distonia sering dibingungkan dengan chorea, tremor dan

myoklonus. ",&,'

$. pidemiologi


2/20

Due to the ariability of associated symptoms and disease seerity and the fact that some

patients %ith mild cases may remain undiagnosed, it is difficult to determine the specific

fre*uency of primary dystonia in the general population. +o%eer, according to a "-study conducted in ochester, /innesota, the fre*uency %as estimated to be &.!

indiiduals per "00,000 for focal dystonias and '.1 per "00,000 for generali2ed dystonias.

As mentioned earlier, earlyonset primary dystonia is most common among indiiduals ofuropean Ashkena2i 3e%ish descent. 4t has been estimated that the fre*uency is

appro5imately 0.! to 1 indiiduals per "00,000 in the non3e%ish population, %ith some

e5perts suggesting that indiiduals of Ashkena2i 3e%ish ancestry may be affected about 'to ! times as fre*uently. +o%eer, a recent inestigation has reported an een higher

fre*uency of appro5imately &0 to '0 indiiduals per "00,000 in the Ashkena2i 3e%ish

population. idence indicates that the lateonset primary dystonias do not appear to hae

a higher fre*uency among those of Ashkena2i 3e%ish descent as compared %ith the non3e%ish population.

6here are fe% epidemiological studies on dystonia and its arious forms. A large

uropean study, reported in the literature in &000, estimated the crude annual periodprealence rate for primary dystonia (for "#"7) at "!& per million. 8f the primary

dystonias, focal dystonia had the highest relatie rate at ""7 per million. 6he prealence

rates for the other dystonias %ere estimated as follo%s9 !7 per million for cerical

dystonia: '# per million for blepharospasm: and "1 per million for %riter;s cramp. 6herelatie rates, adjusted for age, %ere substantially higher in %omen than in men for the

segmental and focal dystonias. 6he e5ception to this %as %riter;s cramp. 6he authors

(. Klasifikasi$eberapa penklasifikasin distonia di antaranya dibagi berdasarkan distribusi

topografi, onset usia dan etiologi. Klasifikasi berdasarkan onset usia penting

karena ketika distonia muncul pada pada usia anakanak atau de%asa muda, ini

biasanya merupakan progresifitas dari focal limb dystonia ke bentuk seere

generali2ed. Distonia yang muncul pada usia &! tahun biasanya melibatkan otot

craniocerical, hampir selalu lokal atau segmental dan nonprogresif. Klasifikasi

etiologi terdiri dari distonia primer, distonia sekunder, sindrom distoniaplus dan

paroksismal distonia.(?3/)


3/20

Klasifkasi menurut distribusi lokasi

Focal Dystonias

6here are seeral forms of focal dystonia as %ell as other dystonias that may be limited toone area of the body. @ocal dystonias often become apparent during the fourth or fifth

decade, so called adult onset.+o%eer, symptoms may become obious earlier in life.8erall, %omen are affected appro5imately ' times more fre*uently than men.

6he symptoms associated %ith the focal dystonias are ariable and depend upon the

intensity and seerity of the spasms and the specific body region and muscle groups

inoled. 6he rate of progression from symptom onset to difficulties in actiities of dailyliing and disability are e5tremely ariable, ranging from rapid deelopment oer days or

%eeks to a gradual progression oer a decade or more.

ymptoms of focal dystonias may initially be periodic, occurring only during stressfulperiods or randomly. At first, symptoms tend to appear %hen the affected body partperforms certain moements: they typically disappear %hen the affected area is at rest.

+o%eer, as the disease progresses, dystonic spasms begin to deelop %ith other

actiities of the affected region. ymptoms may occur %ith oluntary actions inolingother bodily areas. 6his phenomenon is kno%n as oerflo%. entually, dystonia may be

present %hen the affected part is at rest. Gradually, the affected area may assume an

unusual and sometimes painful posture.

4n up to '0 percent of patients, focal dystonias may e5tend to inole nearby areas,resulting in segmental dystonia. Bess commonly, symptoms may begin to affect certain

nonadjacent regions (multifocal dystonia).

@ocal dystonias often stabili2e %ithin a fe% years and may gradually slightly improe. 4n

addition, some patients may e5perience a temporary diminishing or complete remissionof symptoms for days or months, usually %ithin & to ' years follo%ing disease onset.

idence suggests that remissions most fre*uently occur in patients %ith cerical

dystonia, as compared %ith other focal dystonias.

@ocal dystonias are usually consideredprimary (idiopathic) dystonias,meaning that

dystonia is the only sign, %ith the possible e5ception oftremor, and secondary causes are

e5cluded. Adultonset focal dystonias usually occur sporadically, in the absence of a

family history. +o%eer, in some relatiely rare cases, more than one family membermay be affected. (@or further information, see the section entitled =tiologyC Primary

Dystonia=)

>ommonly described forms of focal dystonia include...

Cervical dystonia (spasmodic torticollis)

Blepharospasm
http://launch%28%27idiopathic%27%29/http://launch%28%27tremor%27%29/http://launch%28%27tremor%27%29/http://launch%28%27tremor%27%29/http://launch%28%27idiopathic%27%29/


4/20

Oromandibular dystonia

Laryngeal dystonia (spasmodic dysphonia)

Limb dystonia

Segmental Dystonia

As many as '0 percent of patients %ith a primary focal dystonia e5perience dystonic

spasms in areas ne5t to the primary site.


5/20

onset). =Primary dystonia= indicates that dystonia is the essential or principal finding,

%ith the possible e5ception of tremor, and that a secondary cause is e5cluded.

Dystonia" Age of #nset

6he age at symptom onset of primary dystonia is an important indicator of %hether the

dystonia %ill potentially progress to inole other body regions. Generally, the younger

the patient at symptom onset, the greater the likelihood that dystonia %ill gradually affectmultiple areas of the body. 4n patients %ith earlyonset primary dystonia, the dystonia

usually starts in a leg or arm and progresses to affect other limbs and the trunk. 4n

addition, early onset %ith initial inolement of a leg is also considered an importantindicator suggesting eentual progression to generali2ed dystonia.

4n contrast, the older the patient at symptom onset, the greater the likelihood that the

dystonia %ill remain locali2ed , potentially %ith limited inolement of adjacent regions.

4n patients %ith primary lateonset dystonia, the dystonia often begins in the upper body,such as the neck, head andCor neck, or an arm.

Dystonia may be classified based upon age of onset as follo%s9

Childhood onsetE0 to "& years

Adolescent onsetE"' to &0 years

Adult onsetEolder than &0 years

6he broader term early onsetgenerally refers to dystonia that deelops before age &":

ho%eer, the late t%enties hae also been suggested to be early onset. "Late onset"

indicates symptom onset later than age &0 or the late t%enties.

Dystonia" $ause

Dystonia may be further classified based upon its cause. /ore specifically, dystonia may

be categori2ed according to its causes as follo%s9

rimary (idiopathic) dystoniaEdystonia is the only sign and a secondary cause is

ruled out. !econdary (symptomatic) dystoniaEdystonia results primarily from

enironmental causes, underlying disease, %hich may or may not be genetic, or

injury to the brain.

ystonia#plus syndromesEthis classification refers to nondegeneratie,

neurochemicaldisorders in %hich dystonia is associated %ith other neurologic

features, such as myoclonusor parkinsonism.
http://launch%28%27tremor%27%29/http://launch%28%27idiopathic%27%29/http://launch%28%27neurochemical%27%29/http://launch%28%27myoclonus%27%29/http://launch%28%27tremor%27%29/http://launch%28%27idiopathic%27%29/http://launch%28%27neurochemical%27%29/http://launch%28%27myoclonus%27%29/


6/20

$eredodegenerativedystoniaEthis category refers to usually hereditary,

neurodegeneratiedisorders in %hich other neurologic symptoms are present in

addition to dystonia.

/anifestasi Klinis

Gejala ringan pada penderita antara lain leher berputar di luar kesadaran,

tremor, atau kesulitan berbicara. Gejalagejala distonik bisa disebabkan oleh9 -,

>edera ketika lahir (terutama karena kekurangan oksigen) 4nfeksi tertentu

eaksi terhadap obat tertentu, logam berat atau keracunan karbon monoksida

6rauma troke.

ekitar !0F kasus tidak memiliki hubungan dengan penyakit maupun

cedera, dan disebut distonia primer atau distonia idiopatik. elebihnya merupakan

distonia keturunan yang sifatnya dominan. Distonia juga bisa merupakan gejala

dari penyakit lainnya, yang beberapa diantaranya diturunkan (misalnya penyakit


7/20

setelah olah raga berat, stres atau karena lelah. Bamalama gejalanya menjadi

semakin jelas dan menyebar serta tak tertahankan."0

Ge%ala &'ta(iamidal )&PS*

4stilah gejala ekstrapiramidal (P) mengacu pada suatu kelompok atau

reaksi yang ditimbulkan oleh penggunaan jangka pendek atau panjang dari

medikasi antipsikotik. 4stilah ini mungkin dibuat karena banyak gejala

bermanifestasikan sebagai gerakan otot skelet, spasme atau rigitas, tetapi gejala

gejala itu diluar kendali traktus kortikospinal (piramidal). ?amun, nama ini agak

menyesatkan karena beberapa gejala (contohnya akatisia) kemungkinan sama

sekali tidak merupakan masalah motorik. $eberapa gejala ekstrapiramidal dapat

ditemukan bersamaan pada seorang pasien dan saling menutupi satu dengan yang

lainnya.-

Gejala ktrapiramidal merupakan efek samping yang sering terjadi pada

pemberian obat antipsikotik. Antipsikotik adalah obat yang digunakan untuk


8/20

mengobati kelainan psikotik seperti ski2ofrenia dan gangguan ski2oafektif.Gejala

ekstrapiramidal sering di bagi dalam beberapa kategori yaitu reaksi distonia akut,

tardi diskinesia, akatisia, dan parkinsonism (indrom Parkinson).+

a. eaksi Distonia Akut (AD)

Keadaan ini merupakan spasme atau kontraksi inolunter, akut dari satu

atau lebih kelompok otot skelet yang la2imnya timbul dalam beberapa menit.Kelompok otot yang paling sering terlibat adalah otot %ajah, leher, lidah atau

otot ekstraokuler, bermanifestasi sebagai tortikolis, disastria bicara, krisis

okulogirik dan sikap badan yang tidak biasa. uatu AD la2imnya

mengganggu sekali bagi pasien. Dapat nyeri atau bahkan dapat mengancam

kehidupan dengan gejalagejala seperti distonia laring atau diafragmatik.

eaksi distonia akut sering sekali terjadi dalam satu atau dua hari setelah

pengobatan dimulai, tetapi dapat terjadi kapan saja. Keadaan ini terjadi pada

kirakira "0F pasien, lebih la2im pada pria muda, dan lebih sering dengan

neuroleptik dosis tinggi yang berpotensi lebih tinggi, seperti haloperidol dan

flufena2ine. eaksi distonia akut dapat merupakan penyebab utama dari

ketidakpatuhan dengan neuroleptik karena pandangan pasien mengenai


9/20

medikasi secara permanent dapat memudar oleh suatu reaksi distonik yang

menyusahkan.,-.,,

b. Akatisia

ejauh ini P ini merupakan yang paling sering terjadi. Kemungkinan

terjadi pada sebagian besar pasien yang diobati dengan medikasi neuroleptik,

terutama pada populasi pasien lebih muda. 6erdiri dari perasaan dalam yang

gelisah, gugup atau suatu keinginan untuk tetap bergerak. 3uga telah dilaporkan

sebagai rasa gatal pada otot. Pasien dapat mengeluh karena an5ietas atau

kesukaran tidur yang dapat disalah tafsirkan sebagai gejala psikotik yang

memburuk. ebaliknya, akatisia dapat menyebabkan eksaserbasi gejala psikotik

akibat perasaan tidak nyaman yang ekstrim. Agitasi, pemacuan yang nyata, atau

manifestasi fisik lain dari akatisisa hanya dapat ditemukan pada kasus yang berat.

3uga, akinesis yang ditemukan pada parkinsonisme yang ditimbulkan neuroleptik

dapat menutupi setiap gejala objektif akatisia. Akatisia sering timbul segera

setelah memulai medikasi neuroleptikdan pasien sudah pada tempatnya

mengkaitkan perasaan tidak nyaman. ang dirasakan ini dengan medikasi

sehingga menimbulkan masalah ketidakpatuhan pasien. "","&

b. indrom Parkinson


10/20

/erupakan P lain yang agak la2im yang dapat dimulai berjamjam

setelah dosis pertama neuroleptik atau dimulai secara berangsurangsur setelah

pengobatan bertahuntahun. /anifestasinya meliputi berikut 9"&

A'inesia " yang meliputi %ajah topeng. kejedaan dari gerakan spontan,

penurunan ayunan lengan pada saat berjalan, penurunan kedipan, dan penurunan

mengunyahyang dapat menimbulkan pengeluaran air liur. Pada bentuk yang yang

lebih ringan, akinesia hanya terbukti sebagai suatu status perilaku dengan jeda

bicara, penurunan spontanitas, apati dan kesukaran untuk memulai aktifitas

normal, kesemuanya dapat dikelirukan dengan gejala negatie ski2ofrenia."'

Temo "khususnya saat istiraha, secara klasik dari tipe penggulung pil. 6remor

dapat mengenai rahang yang kadangkadang disebut sebagai Hsindrom kelinciI.

Keadaan ini dapat dikelirukan dengan diskenisia tardi, tapi dapat dibedakan

melalui karakter lebih ritmik, kecerendungan untuk mengenai rahang daripada

lidah dan responya terhadap medikasi antikolinergik."'

Gaya /e%alan mem/ung'u' "menyeret kaki dengan putaran huruf en cetak dan

hilangnya ayunan lengan.

Ke'uan otot "terutama dari tipe cog%heeling

c. 6ardie Diskinesia

Dari namanya sudah dapat diketahui merupakan sindrom yang terjadi

lambat dalam bentuk gerakan koreoatetoid abnormal, gerakan otot abnormal,

inolunter, menghentak, balistik, atau seperti tik. 4ni merupakan efek yang

tidak dikehendaki dari obat antipsikotik .hal ini disebabkan defisiensi

kolinergik yang relatif akibat supersensitif reseptor dopamine di puntamen

kaudatus.


11/20

dan hanya sekitar !F pasien memperlihatkan gerakan berat nyata. ?amun,

kasuskasus berat sangat melemahkan sekali, yaitu mempengaruhi berjalan,

berbicara, bernapas, dan makan. @actor predisposisi dapat meliputi umur lanjut,

jenis kelamin %anita, dan pengobatan berdosis tinggi atau jangka panjang.

Pasien dengan gangguan afektif atau organikjuga lebih berkemungkinan untuk

mengalami diskinesia tardie. Gejala hilang dengan tidur, dapat hilang timbul

dengan berjalannya %aktu dan umumnya memburuk dengan penarikan

neuroleptik. Diagnosis banding jika mempertimbangkan diskinesia tardie

meliputi penyakit +utington, Khorea indenham, diskinesia spontan, tik dan

diskinesia yang ditimbulkan obat (contohnya leodopa, stimulant dan lain

lain). Perlu dicatat bah%a diskinesia tardie yang diduga disebabkan oleh

kesupersensitiitasan reseptor dopamine pasca sinaptik akibat blockade kronik

dapat ditemukan bersama dengan sindrom Parkinson yang diduga disebabkan

karena aktifitas dopaminergik yang tidak mencukupi. Pengenalan a%al perlu

karena kasus lanjut sulit di obati. $anyak terapi yang diajukan tetapi

ealuasinya sulit karena perjalanan penyakit sangat beragam dan kadang

kadang terbatas. Diskinesia tardie dini atau ringan mudah terle%atkan dan

beberapa merasa bah%a ealuasi sistemik, kala Gerakan 4nolunter Abnormal

(A4/) harus dicatat setiap enam bulan untuk pasien yang mendapatkan

pengobatan neuroleptik jangka panjang."1


12/20

$0 #/at Anti(si'osis yang Mem(unyai &fe' Sam(ing Ge%ala

&'sta(iamidal

8bat antispikosis dengan efek samping gejala ekstrapiramidalnya sebagai

berikut 9

Pemilihan obat antipsikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan

efek samping obat.

DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejalagejalanya. "!, "#


13/20

Penatalaksanaan

/eskipun tak ada pengobatan khusus untuk distonia, berbagai macam

pengobatan mungkin sesuai. ebabnya, setiap penderita memiliki distonia yang

unik, pengobatan harus menyesuaikan kondisi penderita. 6ak pengobatan tunggal

yang berlaku untuk semua penderita. 6ujuan pengobatan untuk distonia adalah

untuk membantu mengurangi derita gejala."7,"-,"

ejumlah tindakan dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan kejang otot

dan nyeri9

#/at1o/atan0


14/20

6elah digunakan beberapa jenis obat yang membantu memperbaiki

ketidakseimbangan neurotransmiter. 8bat yang diberikan merupakan sekumpulan

obat yang mengurangi kadar neurotransmiter asetilkolin, yaitu triheksifenidil,

ben2tropin dan prosiklidin +>l. 8bat yang mengatur neurotransmiter GA$A bisa

digunakan bersama dengan obat diatas atau diberikan tersendiri (pada penderita

dengan gejala yang ringan), yaitu dia2epam, lora2epam, klona2epam dan

baklofen. 8bat lainnya memberikan efek terhadap neurotransmiter dopamin. 8bat

yang meningkatkan efek dopamin adalah leodopaCkarbidopa dan bromokriptin.

8bat yang mengurangi efek dopamin adalah reserpin atau tetrabena2in. ntuk

mengendalikan epilepsi diberikan obat anti kejang karbama2epin. &0

acun botulinum. ejumlah kecil racun ini bisa disuntikkan ke dalam ototyang terkena untuk mengurangi distonia fokal. Pada a%alnya racun ini digunakan

untuk mengobati blefarospasme. acun menghentikan kejang otot dengan

menghambat pelepasan neurotransmiter asetilkolin. feknya bertahan selama

beberapa bulan sebelum suntikan ulangan dilakukan. Pembedahan dan

pengobatan lainnya. 3ika pemberian obat tidak berhasil atau efek sampingnya

terlalu berat, maka dilakukan pembedahan. Distonia generalisata stadium lanjut

telah berhasil diatasi dengan pembedahan yang menghancurkan sebagian dari

talamus. esiko dari pembedahan ini adalah gangguan berbicara, karena talamus

terletak di dekat struktur otak yang mengendalikan proses berbicara. Pada distonia

fokal (termasuk blefarospasme, disfonia spasmodik dan tortikolis) dilakukan

pembedahan untuk memotong atau mengangkat saraf dari otot yang terkena.

$eberapa penderita disfonia spasmodik bisa menjalani pengobatan oleh ahli

patologi berbicaraberbahasa. 6erapi fisik, pembidaian, penatalaksanaan stres dan

biofeedback juga bisa membantu penderita distonia jenis tertentu.&0

Penanganan Ge%ala &'ta(iamidal )&PS*


15/20

Pedoman umum 9&"

". Gejala ekstrapiramidal dapat sangat menekan sehingga banyak ahli

menganjurkan terapi profilaktik. Gejala ini penting terutama pada pasien dengan

ri%ayat P atau para pasien yang mendapat neuroleptik poten dosis tinggi.

&. /edikasi antiP mempunyai efek sampingnya sendiri yang dapat

menyebabkan komplians yang buruk. Antikolinergik umumnya menyebabkan

mulut kering, penglihatan kabur, gangguan ingatan, konstipasi dan retensi urine.

Amantadin dapat mengeksaserbasi gejala psikotik.

'. mumnya disarankan bah%a suatu usaha dilakukan setiap enam bulan untuk

menarik medikasi antiP pasien dengan penga%asan seksama terhadap

kembalinya gejala.

a. eaksi Distonia Akut (AD)

/edikasi antikolinergik merupakan terapi AD bentuk primer dan

praterapi dengan salah satu obatobat ini biasanya mencegah terjadinya

penyakit. Paduan obat yang umum meliputi ben2tropin (>ongentin) 0,!& mg

dua kali sehari ($4D) sampai tiga kali sehari (64D) atau triheksiphenidil

(Artane) &! mg 64D. $en2tropin mungkin lebih efektif daripada

triheksiphenidil pada pengobatan AD dan pada beberapa penyalah guna obat

triheksiphenidil karena Hrasa melayangI yang mereka dapat daripadanya.


16/20

eorang pasien yang ditemukan dengan AD berat, akut harus diobati dengan

cepat dan secara agresif. $ila dilakukan jalur intraena (4J) dapat diberikan

ben2tropin " mg dengan dorongan 4J. mumnya lebih praktis untuk

memberikan difenhidramin ($enadryl) !0 mg intramuskuler (4/) atau bila obat

ini tidak tersedia gunakan ben2tropin & mg 4/. emisi AD dramatis terjadi

dalam %aktu ! menit.&&

b. Akatisia

Pengobatan akatisia mungkin sangat sulit dan sering kali memerlukan

banyak eksperimen. Agen yang paling umum dipakai adalah antikolinergik dan

amantadin (ymmetrel): obat ini dapat juga dipakai bersama. Penelitian

terakhir bah%a propanolol (4nderal) sangat efektif dan ben2odia2epine,

khususnya klona2epam (klonopin) dan lora2epam (Atian) mungkin sangat

membantu.&&


17/20

c. indrom Parkinson

Aliran utama pengobatan sindrom Parkinson terinduksi neuroleptik

terdiri atas agen antikolinergik. Amantadin juga sering digunakan . Beodopa

yang dipakai pada pengobatan penyakit Parkinson idiopatik umumnya tidak

efektif akibat efek sampingnya yang berat.&&,&!,

d. 6ardie Diskinesia

Pencegahan melalui pemakaian medikasi neuroleptik yang bijaksana

merupakan pengobatan sindrom ini yang lebih disukai. Ketika ditemukan

pergerakan inolunter dapat berkurang dengan peningkatan dosis medikasi

antipsikotik tetapi ini hanya mengeksaserbasi masalah yang mendasarinya.

etelah permulaan memburuk, pergerakan paling inolunter akan menghilangatau sangat berkurang, tetapi keadaan ini memerlukan %aktu sampai dua tahun.

$en2odia2epine dapat mengurangi pergerakan inolunter pada banyak pasien,

kemungkinan melalui mekanisme asam gammaaminobutiratergik. $aclofen

(lioresal) dan propanolol dapat juga membantu pada beberapa kasus. eserpin

(serpasil) dapat juga digambarkan sebagai efektif tetapi depresi dan hipotensi


18/20

merupakan efek samping yang umum. Besitin lemak kaya kolin sangat

bermanfaat menurut beberapa peneliti, tetapi kegunaannya masih

diperdebatkan. Pengurangan dosis umumnya merupakan perjalanan kerja

terbaik bagi pasien yang tampaknya mengalami diskinesia tardie tetapi masih

memerlukan pengobatan. Penghentian pengobatan dapat memacu timbulnya

dekompensasi yang berat, sementara pengobatan pada dosis efektif terendah

dapat mempertahankan pasien sementara meminimumkan risiko, tetapi kita

harus pasti terhadap dokumen yang diperlukan untuk penghentian

pengobatan.&',&1,&-

Antipsikosis Dosis (mgChr) Gej. ekstrapiramidal

>hlorproma2ine

6hiorida2ine

Perphena2ine

trifluopera2ine

@luphena2ine

+aloperidol

Pimo2ide

>lo2apine

otepine

ulpride

isperidon

Luetapine

"!0"#00

"0000

-1-

!#0

!#0

&"00

&!"00

7!"00

&00"#00

&

!0100

MM

M

MMM

MMM

MMM

MMMM

MM

M

M

M

M


19/20

8lan2apine

Aripipra2ole

"0&0

"0&0

M

M


20/20

referat distonia.doc

Documents

Transcript of referat distonia.doc